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Embriología anomalías de implantación

  1. Instituto Politécnico Nacional Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía Embriología Médica Dra. María del Pilar González Enciso Anomalías de Implantación Por: Rodríguez Fuentes Emerik Eduardo 1HM1 Acretismo placentario
  2. La implantación del blastocisto en el útero femenino o implantación del embrión humano es la adhesión a la pared del útero del denominado blastocisto -una de las fases de la embriogénesis humana-. La implatación comienza al final de la primera semana -séptimo u octavo día- después de la fecundación del óvulo por el espermatozoide y se extiende hasta el final de la segunda semana -14 días después de la fecundación
  3. La placenta previa es la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero En clínica se exige además que la paciente tenga hemorragia genital para establecer el diagnóstico. 1/400 partos y causa el 20% de las metrorragias del tercer trimestre de la gestación.
  4. Surgen de la relación entre el borde inferior de la placenta y el orificio interno del cuello uterino. Para su definición se considera el cuello uterino sin dilatar, es decir, antes del comienzo del parto.
  5. Placenta lateral o inserción baja. El borde inferior de la placenta no llega al orificio cervical uterino. La distancia que lo separa de éste es inferior a 10 cm. Placenta marginal. El borde placentario toma contacto con el orificio interno, pero no lo rebasa. Placenta oclusiva. La placenta ocluye parcial o totalmente el orificio cervical interno. En el primer caso se denomina placenta oclusiva parcial y en el segundo caso oclusiva total.
  6. Placenta lateral o inserción baja de Placenta placenta marginal Placenta oclusiva parcial Placenta oclusiva total
  7. Causas ovulares Un retardo en la actividad histolítica del trofoblasto podría ser causa de la anidación en el segmento inferior. Placenta capsular Desarrollo anormalmente grande de la placenta por aumento de necesidades fetales (gemelos) o por procesos específicos que afectan a los vasos vellositarios interfiriendo en la nutrición fetal (diabetes, lúes, EHP).
  8. Causas maternas (más frecuentes) Multíparas Cicatrices uterinas producidas por operaciones anteriores (miomectomía, cesáreas anteriores…) Abortos de repetición o legrados uterinos enérgicos Miomas submucosos y pólipos endometriales
  9. TABAQUISMO • COCAÍNA • RAZAS NEGRA Y ASIÁTICA • SEXO MASCULINO DEL FETO E HISTORIA PREVIA DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA (DPPNI)
  10. • Segmento inferior. Las vellosidades invaden en ocasiones su pared, que se hace así menos elástica y más frágil. • Placenta. Con frecuencia está adelgazada y más extendida en superficie. • Cordón umbilical. Suele tener una implantación excéntrica y en ocasiones adoptar la forma de inserción velamentosa. • Membranas. Son espesas y rugosas en la vecindad de los cotiledones y su elasticidad es menor.
  11. Membranas en la placenta Membranas en la placenta normoinserta previa
  12. • Metrorragia con las siguientes características: • Aparece en el 3er trimestre, preferentemente en los meses 7- 8 de la gestación. • Aparición brusca, inesperada, a veces en el más absoluto reposo. • Sangre líquida y roja; su cuantía es moderada, excepcionalmente sobrepasa los 500 ml). • Existe tendencia a la hemostasia espontánea.
  13. • Posible hipotensión • Taquicardia • Palidez, etc. Dependerán de la intensidad y repetición de las metrorragias. Igual sucede con la afectación de los valores de glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito.
  14. Queda reducido a 2 posibilidades: Vía abdominal mediante operación cesárea: El objetivo es detener la hemorragia por vaciamiento rápido del útero. No todas las placentas previas deben resolverse por esta vía. Vía vaginal: limitada en la actualidad a la amniorrexis artificial. Su objetivo es tratar de detener la hemorragia por descenso de la presentación y compresión de los cotiledones desprendidos contra la pared del útero.
  15. En los casos de hemorragia masiva y persistente se realizará de inmediato cesárea. En los demás casos, las medidas son las siguientes:  Reposo en cama y administración de sedantes del miometrio (beta- adrenérgicos)  Valoración de la pérdida sanguínea (Hb y HCT) y tipificación de la sangre.  Constatación de la vitalidad y estado fetal  No practicar tactos vaginales  Localización de la placenta por ecografía  Antes de las semanas 33 – 34 de embarazo, la conducta expectante es la habitual, tratando de ganar 3 – 4 semanas. Están indicados los corticoides  Después de la semana 37, ante cualquier pérdida hemorrágica importante se impone la cesárea.
  16. • Complicación rara pero peligrosa del embarazo por una adherencia anormal de una parte de la placenta a la pared uterina. • Ausencia parcial o completa de decidua basal (capa esponjosa) y decidua verdadera defectuosa con vellosidades coriónicas que se incluyen en el miometrio.
  17. • Entre 1:540 a 1:93000 partos • Media de 1:7000 • Mortalidad 10%
  18. • Placenta ácreta (80%) • Insertada al miometrio sin invadirlo. • Placenta íncreta (15%) • Las vellosidades invaden al miometrio. • Placenta pércreta (5%) • Las vellosidades penetran en la pared uterina.
  19. • Focal • Pequeñas áreas • Parcial • Uno o más cotiledones involucrados • Total • Toda la superficie está adherida
  20.  Lesión de endometrio  Traumatismo  Infección • Placenta previa  Cirugía ginecológica • Cesáreas anteriores • Cirugías uterinas previas  Trastornos ginecológicos • Legrados uterinos  Desequilibrio endocrino • Edad materna avanzada  Implantación en zonas de • Multiparidad insuficiencia del endometrio • Alfa-feto-proteina aumentada  Leiomiomas  Cicatrices uterinas  Segmento uterino inferior  Anomalía uterina
  21. No hay cuadro clínico • Sangrado (no siempre) • Posparto (retención de placenta) • Hematuria durante la gestación
  22. • Hemorragia intraoperatoria incontrolable (mortalidad del 10%) • Coagulación intravascular diseminada (CID) • Reacciones transfusionales • Aloinmunización • Sobrecarga de líquidos • Infección
  23. Alto índice de sospecha por medio de Historia Clínica. • INTERROGAR • Ecografía • Estudio anatomopatológico del útero
  24. • Histerectomía Reacción transfusional Hematoma de l. infundibulopélvico • Hemorragia preparto Lesión vesical • Hemorragia intraparto y Hematoma o absceso de la cúpula posparto Sepsis puerperal • Transfusión sanguínea CID • Septicemia Atonía uterina Transfusiones • Tromboflebitis Hemorragia posparto DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999. Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.
  25. • Quirúrgico: histerectomía • Incisión de piel: mediana infraumbilical • Incisión uterina: fúndica • Remoción de placenta: Evitar todo intento de alumbramiento, siempre que sea obvio el AP. • La histerectomía deberá ser rápida y mientras se administran ocitócicos generosamente.
  26. • AP parcial: • Remover la mayor parte de la placenta por electrocoagulación con argón. • Sutura hemostática profunda en la zona del acretismo circunferencial de la superficie serosa uterina. • Torniquete en el segmento inferior • Tratamiento con metotrexate DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición
  27. • Compresión aórtica infrarrenal manual • Disección y clampeo instrumental por encima de su bifurcación • Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia • Ligadura u oclusión con globo de las hipogástricas • Vasopresina subendotelial • Pack de presión transvaginal DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición
  28. • Prevención primaria: • Evitar cesáreas innecesarias • Evaluar los factores de riesgo • Prevención secundaria: • Asegurar los recursos • Informar a la familia y obtener el consentimiento • Derivar a la paciente • Prevención terciaria: • Documentar este hallazgo en HC como emergencia obstétrica • Informar a la familia y/o paciente y obtener el consentimiento • Adecuar nuestra conducta a nuestras reales posibilidades • Realizar seguimiento en el posoperatorio e interconsultas al equipo multidisciplinario.
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