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Hemorragias ii mitad del embarazo

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  1. 1. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dra. Gladys Ma Lovo C Ginecoobstetra HECAM- Matagalpa- 2013
  2. 2. Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo 1.Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo inserta 2.Placenta Previa 3.Vasa Previa 4.Rotura Uterina 5.Rotura del Seno Marginal
  3. 3. Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo 1. Cervicitis 2. Erosiones cervicales 3. Pólipos Endocervicales 4. Infecciones Vaginales 5. Cuerpos Extraños 6. Laceraciones Genitales 7. Cáncer Cervicouterino 8. Várices Vaginales y/o Vulvares
  4. 4. PLACENTA PREVIA
  5. 5. PLACENTA PREVIA Definición • Es la implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero, donde la placenta se encuentra cerca o incluso cubriendo el orificio cervical interno (OCI). Frecuencia: 0.5 % de 1/200 partos. Multíparas 15 – 20%
  6. 6. PLACENTA PREVIA ETIOLOGIA La mayoría de las PP no tiene una etiología específica. Mas frecuente en pacientes con  Cicatrices uterinas de cesáreas, miomectomias  Legrados  Multíparas  Gestaciones con placentas de gran tamaño como embarazos múltiples,  Eritroblastosis fetal  Diabetes.
  7. 7. PLACENTA PREVIA Anatomia Patologica • Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto. • Capacidad de fijación del endometrio disminuida. • Alteraciones endometriales. • Placenta de mayor tamaño, más delgada y más irregular (con variaciones de su forma habitual), y con algunos cotiledones atróficos entre el resto de carácter normal. • Membranas gruesas, frágiles y rugosas.
  8. 8. PLACENTA PREVIA FACTORES PREDISPONENTES – Lesiones del endometrio – Anemia (endometritis – Periodos crónica, atrofia, Intergenesicos Corto esclerosis, LU – Antecedente de repetidos). P.Previa Tabaquismo – Patología del Consumo de cocaína, miometrio Eritroblastosis. (miomectomías), – Gestantes > de 35 cesáreas. años. – Multiparidad – Embarazos múltiples
  9. 9. PLACENTA PREVIA Marginal Lateral Oclusiva Oclusiva parcial total
  10. 10. PLACENTA PREVIA
  11. 11. PLACENTA PREVIA Síntomas y Signos Hemorragia indolora que aparece cerca del final del 2do trimestre o después. Inicio sin aviso y sin dolor Cesa espontáneamente. Recurrente. En la placenta implantada cerca OCI hemorragia aparece hasta inicio de parto. Se relaciona con placenta acreta.
  12. 12. PLACENTA PREVIA
  13. 13. PLACENTA PREVIA Útero: tono normal Auscultación: feto vivo con FCF normal. Especuloscopía: Se observa la procedencia del sangrado El tacto vaginal está contraindicado. Se pueden asociar RPM y Prolapso de Cordón y Sangrado Catastrófico
  14. 14. PLACENTA PREVIA Diagnostico • Historia clínica • ECOGRAFIA: el diagnóstico contundente se hace a través de este examen (95 a 98%). ECO TV.
  15. 15. PLACENTA PREVIA Decisión 1. Feto es pretérmino y no hay indicación para parto. 2. Feto se encuentra razonablemente maduro. 3. Pacientes en trabajo de parto. 4. Hemorragia es tan copiosa que exige parto a pesar de la inmadurez del feto. 5. Condiciones de la paciente
  16. 16. PLACENTA PREVIA
  17. 17. PLACENTA PREVIA • Reposo absoluto. • Vía EV con aguja 18. • Valoración de la cantidad de SV y reposición de la sangre si fuera necesario. • Análisis de rutina, perfil de coagulación • Evitar las contracciones uterinas. • Uso de útero inhibidores debe considerarse. • Si fuera feto prematuro < 34 semanas usar Corticoterapia. • Terminación del embarazo según las condiciones.
  18. 18. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
  19. 19. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae) • Es la separación, parcial o total de la placenta normalmente inserta, después de las 22 sem y antes del nacimiento del feto. • Frecuencia: 1/1000 (grave) 1/100 (leve). • Causa incremento de la mortalidad fetal (50 a 80%) y materna (0.5 a 5%).
  20. 20. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae) Puede ser: - Total - Parcial Dos grandes manifestaciones: - Hemorragia externa - Hemorragia oculta
  21. 21. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA Epidemiología NORMOINSERTA (Abruptio placentae) Epidemiología • Aproximadamente 1% de los partos. • 30% Hemorragia en la II mitad del Embarazo. • Incidencia 1/200 – 300. Formas severas 1/500 – 750. • Mortalidad materna: 0.5 – 5% y mortalidad fetal 50 – 80%. • El 50% ocurre en embarazos SHE
  22. 22. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae) FISIOPATOLOGIA • El DPPNI ocurre después de ruptura espontánea de un vaso de la decidua basal que provoca la formación de un hematoma. • Este comprime la placenta y sus vasos produciendo necrosis isquémica.
  23. 23. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae) FISIOPATOLOGIA Si el proceso continúa, el hematoma puede disecar toda la placenta y puede pasar a través de las membranas al LA, dándole un color rojo vinoso
  24. 24. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA FISIOPATOLOGIA NORMOINSERTA (Abruptio placentae) • Desde el hematoma inicial, puede haber extravasación sanguínea hacia miometrio y superficie peritoneal (útero de Couvelaire) y pueden verterse restos placentarios ricos en tromboplastina a la circulación materna provocando CID.
  25. 25. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA
  26. 26. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA Se desconoce la causa primaria, pero se relaciona con varios padecimientos: • Edad materna. • Multiparidad. • Raza. • Hipertensión. • Rotura de membranas pretérmino. • Gestación multifetal. • Hidramnios. • Tabaquismo. • Trombofilias. • Consumo de cocaína. • Traumas externos. • Antecedentes y leiomiomatosis uterina.
  27. 27. LEVE MODERADO SEVERO Grado I Grado II Grado III Leve o SANGRADO leve moderado Profuso negativo Tetania Tetania MIOMETRIO Ligero moderada extrema. No existe/ Shock No existe. Presente Hipotension Taquicardia Negativo Normales Presente Sufrimiento Sufrimiento fetal o Muerte FETAL FCF+ fetal a) Con CID b) Sin CID Patológico Test de Existe lisis del Normal NO COAGULA WINNER coágulo la sangre
  28. 28. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA DIAGNOSTICO • Hemorragia externa que no guarda relación con el estado general de la paciente. • Dolor uterino severo, intolerable. • Utero duro, doloroso (leñoso). • AU sin relación con la EG. • Feto muerto. • Trastornos de la coagulación y shock de rápido progreso.
  29. 29. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA • El DPP oculto (20%) de casos, no da sangrado externo y puede tener toda la placenta desprendida, sus complicaciones son graves. • El DPP externo (80%) da sangrado externo, generalmente es desprendimiento parcial y sus complicaciones son menos graves que en el oculto.
  30. 30. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA • Los Hallazgos negativos en la ECOGRAFIA no excluyen un desprendimiento de la placenta potencialmente fatal. • La Ecografía tiene una utilidad limitada en el Dx del DPP. • El Dx es básicamente clínico.
  31. 31. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA MANEJO: MEDIDAS GENERALES: 1. Hospitalización 2. Cuidadoso examen abdominal sensibilidad e irritabilidad del útero. 3.Examen vaginal (con espéculo) para excluir causa local del sangrado.
  32. 32. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA 4. Controlar la hemorragia y la hipovolemia. 5. Monitorización fetal, si el feto está vivo. 6. Monitorización materna. Hb, Hto, perfil de coagulación 7. Tratar el shock, traslado a la UCI. 8. Si hay trastornos de la coagulación dar tratamiento adecuado.
  33. 33. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA • Canalizar 1 ó 2 venas con catéteres gruesos. • Sangre preparada , independientemente de la clinica ya que la magnitud de la hipovolemia es frecuentemente subestimada. • Preparar plasma fresco congelado por cada 4 U de GR para evitar una coagulopatía por hemodilución. • Oxígenoterapia.
  34. 34. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA MANEJO ESPECIFICO Con feto vivo o no viable: 1. Medidas generales. 2. Inducción del parto, tratando que sea vaginal si paciente está estable hemodinámicamente 3. Contar con banco de sangre adecuado. 4. Si durante la inducción se incrementa el sangrado y empeora el cuadro clinico se realizará cesárea. 5. Amniotomía, si el cuello lo permite.
  35. 35. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA MANEJO ESPECIFICO COMPLICACIONES: Hipovolemia materna Shock CID Utero de couvelaire no responde a oxitócicos requerirá de Histerectomía Abdominal Isquemia y necrosis de órganos como el riñón y la hipófisis materna.
  36. 36. Es una condición de alto riesgo obstétrico en la cual los vasos fetales o placentarios cruzan el segmento uterino por debajo de la presentación.
  37. 37. Los vasos umbilicales discurren desprotegidos de la gelatina de Wharton en el cordón umbilical lo que los hace altamente vulnerables a la ruptura en cualquier momento del embarazo, principalmente en el momento del parto.
  38. 38. Tipos. • Vasa Previa tipo I – Cruzan por el segmento uterino debido a una inserción velamentosa del cordón (inserción en las membranas).
  39. 39. • Vasa Previa tipo II – Cruce de vasos fetales entre uno o mas lóbulos accesorios de la placenta (placentas bilobuladas).
  40. 40. Diagnóstico • Diagnóstico: . ECO TV + el doppler : Dx antenatal. – Se debe practicar a partir de las 11-14 semanas.
  41. 41. Diagnóstico. • El diagnóstico antenatal es de vital importancia. Si se hace el diagnóstico antenatal se debe planificar una cesárea electiva entre las 36 -38 semanas para reducir la mortalidad fetal, o antes en caso de madurez pulmonar comprobada.
  42. 42. Rotura uterina
  43. 43. ROTURA UTERINA • Accidente que puede producirse durante el embarazo o más frecuentemente durante el parto • Grave repercusión sobre la madre y el feto • Formas: Espontánea Traumática Operatoria
  44. 44. • Completa: ruptura de todo el grosor de pared uterina, en comunicación con cavidad abdominal. • Incompleta abarca toda la pared uterina, pero no hay comunicación directa con cavidad abdominal, el peritoneo permanece íntegro. En pacientes con cesárea previa: Rotura completa, separación de la antigua incisión, con ruptura de membranas fetales. Dehiscencia de sutura o ruptura incompleta, separación de la antigua incisión, preservando las membranas fetales integras.
  45. 45. ROTURA UTERINA CLASIFICACIÓN: • Rotura incidental: Varie dad asintomática de rotura espontánea. puede abarcar toda o una parte de una cicatriz anterior (Rotura silenciosa u oculta). • Rotura traumática : asociada a fármacos oxitócicos, manipulación intrauterina, presión externa o maniobras instrumentales. • Rotura espontánea : en ausencia de traumatismos iatrogénicos. Ej: la ruptura uterina en trabajo de parto obstruido, no estimulado.
  46. 46. ROTURA UTERINA FACTORES DE RIESGO: • Cirugía uterina previa. • Pelvis estrecha. • Desproporción céfalo pélvica. • Gran multiparidad. • Legrados uterinos repetidos. • Malas situaciones o presentaciones. • Feto muerto. • Edad avanzada. • Anomalías congénitas. • Infecciones uterinas previas
  47. 47. ROTURA UTERINA FACTORES DE RIESGO: • Traumatismo. • Mal uso de oxitócicos o prostaglandinas. • Distocias del trabajo de parto. • Parto precipitado. • Sobredistensión uterina. • Parto instrumentado. • Malas maniobras obstétricas. • Acretismo placentario.
  48. 48. ROTURA UTERINA DIAGNOSTICO Ruptura inminente: • Contracciones uterinas intensas. • Abdomen doloroso. • Distensión del segmento uterino (anillo de Bandl Fronmel Pinard • Sangrado rojo oscuro. • Agitación sin signos de anemia o shock.
  49. 49. ROTURA UTERINA DIAGNOSTICO SINTOMAS Y SIGNOS • Dolor abdominal súbito. • Cese de contracciones uterinas durante el trabajo de parto. • Hemorragia vaginal o hematuria. • Signos maternos de shock. • Partes fetales fácilmente palpables bajo la pared abdominal materna. • Ausencia de LCF, con inmovilidad fetal o aparición de un patrón ominoso de FCF en MEF.
  50. 50. ROTURA UTERINA MANEJO MEDIDAS GENERALES • Cateterizar dos venas con catéter N°18. • Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas cruzadas. • Solicitar paquete globular. • Colocar expansores plasmáticos. • Referir a la paciente a centro asistencial con capacidad resolutiva.
  51. 51. ROTURA UTERINA MANEJO TRATAMIENTO ESPECIFICO • Ante la sospecha de ruptura inminente proceder a cesárea de emergencia. • Ante la sospecha de ruptura consumada proceder a una laparotomía. • Si hay riesgo de vida de la madre realizar histerectomía dejando los ovarios. • Si no hay riesgo de vida y la mujer desea aún, tener más hijos, intentar sutura del desgarro.
  52. 52. Y esto q no ha Nacido

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