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Hemorragias 2ª mitad del embarazo

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Hemorragias 2ª mitad del embarazo

  1. 1. HEMORRAGIAS DE LA 2ª. MITAD DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO ALUMNA: HERNÁNDEZ ESTRADA ELIZABETH GRUPO: 9CM2 FECHA: 26/03/2015 INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA TITULAR DEL CURSO: DR. SERGIO E. MARTINEZ MONSALVO MATERIA: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA II
  2. 2. INTRODUCCIÓN Asociado a morbimortalidad materna y fetal. El sangrado durante el tercer trimestre complica del 2% al 6% de todos los embarazos.
  3. 3. PLACENTA PREVIA Definición Es la complicación obstétrica consistente en la implantación anormal placentaria la cual ocurre a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto. GPC Diagnóstico y tratamiento oportuno de la placenta previa en el 2º y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención. ISSSTE-124-08
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia: 1 : 250 embarazos Varía con la paridad: • Nulíparas: 1 : 1,000-1,500 • Multíparas: 1 : 20 Cesárea previa: % Placenta completa 5%
  5. 5. FACTORES DE RIESGO • Edad avanzada. • Multiparidad • Gestaciones múltiples • Cesáreas previas y/o cicatrices uterinas • Aborto previo • Tabaquismo
  6. 6. CLASIFICACIÓN • COMPLETA O PREVIA TOTAL • PREVIA PARCIAL • PREVIA MARGINAL • IMPLANTACIÓN BAJA Johns Hopkins. Ginecología y Obstetricia. Sección II, Capítulo 10: Hemorragia en el tercer trimestre.
  7. 7. GPC Diagnóstico y tratamiento oportuno de la placenta previa en el 2º y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención. ISSSTE-124-08 PLACENTA PREVIA
  8. 8. PLACENTA PREVIA Ronald S. Gibbs, et al. Obstetricia y Ginecología de Danfoth. Capítulo 21: Placenta previa y desprendimiento de placenta. Editorial Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins. 10ª edición.
  9. 9. FISIOPATOLOGÍA Desconocida. Implantación anormal Embrión atraído hacia la región más sana. Alteraciones del tejido endometrial, con mala vascularización, adelgazamiento del miometrio y una localización menos valorable para la implantación.
  10. 10.  Sangrado transvaginal - Silencioso y en forma brusca sin contracciones y/o dolor abdominal - Es roja rutilante, líquida, habitualmente menor de 500 ml, - Se detiene espontáneamente. - Sangrados intermitentes CLINICA  El 35% de las pacientes con placenta previa presentan el primer episodio de hemorragia genital antes de la semana 30,  33% entre las semanas 30 y 35,  32% después de la semana 36.
  11. 11. Diagnostico  Historia clínica, detectar los factores de riesgo  Debe evitarse el tacto vaginal.  La evaluación abdominal :  Soplo placentario bajo  Posición fetal anómala  Situación fetal longitudinal  Presentación no estará encajada  Podrán percibirse los movimientos fetales, debido a la ausencia de SFA en esta patología.
  12. 12.  Establece con exactitud el diagnóstico en un 98%. Se sugiere que se realice el ultrasonido a la semana 30- 32 de gestación, si es que antes no ha presentado sangrado.  Transabominal  El diagnóstico final lo determina la ecografía del III trimestre.
  13. 13. Otros métodos de diagnostico  Resonancia magnetica  Migración placentaria hacia el fundus.
  14. 14. LABORATORIO • BH • GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR Rh Y COMPATIBILIDAD SANGUÍNEA • TIEMPOS DE COAGULACIÓN Y FIBRINÓGENO
  15. 15. MANEJO DE LA PACIENTE • Hospitalización • Reposo absoluto • NO tactos • Determinar gravedad de la hemorragia • Monitoreo de actividad uterina
  16. 16. Tratamiento  Deben de ser consideradas 1. Aquellas en quienes el feto es prematuro, pero no hay necesidad apremiante de parto 2. Aquellas en que el feto es razonablemente maduro 3. La que están en trabajo de parto 4. Aquellas en que la hemorragia es tan intensa, que exige el parto a pesar de inmadurez fetal
  17. 17. Tratamiento  Método mas aceptado  Situada posterior- incisión transversa.  Situada anterior- incision uterina vertical.  Cesárea
  18. 18. COMPLICACIONES • Parto por cesárea • Desprendimiento de placenta • Hemorragia posparto • Mala presentación fetal • Muerte de la madre por hemorragia uterina • CID
  19. 19. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI) Abruptio placentae
  20. 20. Cuando una parte de la placenta se separa de forma prematura del útero. Principal causa de muerte fetal y neonatal. INCIDENCIA 0.5% - 1% Ocasiona entre el 10% y 15% de todas las muertes perinatales.
  21. 21. ETIOLOGÍA Asociado con: • Hipertensión materna • Edad materna avanzada • Multiparidad • Consumo de cocaína • Tabaquismo • Corioamnioitis • Traumatismo. • Dinámica uterina intensa en un útero sobredistendido (rara) • Polihidramnios.
  22. 22. Fisiopatologia Lesión vascular Rotura de los vasos en la decidua basal, hemorragia y hematoma Desgarra vasos denudados adyacentes Hemorragia adicional Aumento del area de desprendimiento Aumento brusco de la presión venosa uterina transmitida al espacio intervelloso Congestión del lecho venoso y desprendimiento total o parcial de este
  23. 23. Factores mecánicos  Traumatismo transabdominales  Descomprensión súbita del útero (nacimiento del primer gemelo o la rotura de las membrana en el hidramnios o tracción del cordon umbilical).
  24. 24. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Cantidad de sangrado variable. • Dolor abdominal
  25. 25. TIPOS DE DESPRENDIMIENTO • RETROPLACENTARIO* • MARGINAL • PREPLACENTARIO “Oculto” Entre placenta y miometrio. Grave si: afectada un 30% - 40% Subcoriónico, entre la placenta y las membranas. Subamniótico, entre la placenta y líquido amniotico, sin importancia clínica.
  26. 26. Ronald S. Gibbs, et al. Obstetricia y Ginecología de Danfoth. Capítulo 21: Placenta previa y desprendimiento de placenta. Editorial Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins. 10ª edición.
  27. 27. Charles R.B. Beckmann, et al. OBSTETRICS AND GINECOLOGY. Chapter 21: Third-trimester bleeding. Sixth edition.
  28. 28. Netter’s obstetrics and ginecology
  29. 29. DIAGNÓSTICO Si la forma es de presentación sospechosa de AP: • Recuento sanguíneo completo con Hto. • Recuento plaquetario • TPT • TP Test de Apt.
  30. 30. Diagnóstico de gabinete ECOGRAFIA: Facilita la identificación de formación de hematomas retro placentario y grado de desprendimiento
  31. 31.  DIAGNÓTICO DIFERENCIAL Característica Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Sangrado Espontáneo y claro Oscuro Episodios Intermitentes Continuo Dolor No Difuso a específico (sitio del desprendimiento) Contracciones uterinas No Presentes Tono y sensibilidad uterina Normal Hipertonía Palpación fetal Fácil Difícil Sufrimiento fetal Solo cuando el sangrado es cuantioso Presentes
  32. 32. Complicaciones  La hemorragia puede provocar:  Cuadro de choque hipovolémico  Debido a la hipoperfusión, una coagulopatía de consumo e incluso la muerte fetal  Trombocitopenias  Coagulación intravascular  Insuficiencia renal (casos graves)  Disminución de volumen urinario  Infiltración miometral  Origina la incapacidad de contracción, esto da origen al útero de couvelaire.
  33. 33. • Hemorragia en miometrio y por debajo de la serosa del utero. • Color violáceo oscuro “ATIGRADO” • Edema de capa muscular ÚTERO DE COUVELAIRE:
  34. 34. FETAL Hipoxia Sufrimiento fetal Muerte fetal Crecimiento IU retardado Prematuridad Anemia Malformaciones
  35. 35. TRATAMIENTO • Depende de la gravedad y edad gestacional del feto. • estado de la madre • Hemorragia externa masiva: Terapeutica intensiva con sangre y soluciones electrolíticas, junto con el parto sin demora para intentar controlar la hemorragia.
  36. 36. Tx CONSERVADOR: “DPP Leve con feto pretérmino y ausencia de compromiso materno-fetal” • Reposo absoluto • Cardiotocograma continuo o cada 8-12 horas si no hay alteraciones • Control ecográfico de hematoma cada 12-24 horas • Maduración pulmonar con glucocorticoides según pautas establecidas
  37. 37.  Definir la vía de nacimiento del producto Parto vaginal: • Se recomienda si el desprendimiento es limitado • Cuando el feto esta muerto • Contraindicado si la hemorragia es rápida Cesárea: • Se sugiere en caso de feto viable • Si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal rápido. • Desprendimiento progresivo y grave • Dilatación cervical menor a 4 cm. • Útero en expansión • Útero refractario
  38. 38. RUPTURA UTERINA Presencia de cualquier desgarro del útero. Es la complicación más grave de una prueba de trabajo de parto o después de una cesárea. Completa separación del miometrio con o sin expulsión de las partes fetales en la cavidad uterina y peritoneal y requiere de una cesárea de emergencia o de una laparotomía.
  39. 39. FACTORES DE RIESGO Se considera una mujer embarazada con mayor riesgo para presentarlo cuando existe: • Cirugía uterina previa • Miomectomía • Plastía uterina • Periodo intergenésico de 18-24 meses de una cesárea anterior. • Ruptura uterina previa • Cesárea corporal o segmento corporal • Uso de prostaglandina E2 (dinoprostona) con cesárea previa • Uso de prostaglandinas E1 (misoprostol) con cesárea previa. • Tener más de una cesárea.
  40. 40. DIAGNÓSTICO No existe síntoma patognomónico. La presencia de alguno de los siguientes datos debe poner alerta a la posibilidad de este evento: • Registro cardiotocográfico anormal 55-87 % • Dolor abdominal severo, especialmente si existe entre contracciones. • Dolor en el pecho u hombro y repentina pérdida del aliento. • Sangrado transvaginal anormal o hematuria. • Cese de actividad uterina, previa eficiencia. • Taquicardia materna, hipotensión o choque. • Se confirma: cesárea de emergencia o laparotomía posparto.
  41. 41. TRATAMIENTO SOSPECHA LAPAROTOMÍA EXPLORADORA DESPUÉS DE LA ESTABILIZACIÓN HEMORRAGIA INCOERCIBLE HISTERECTOMÍA
  42. 42. VASA PREVIA • Trastorno con elevada mortalidad fetal,, del 33% - 100% • 1 por cada 1000-5000 gestaciones Los vasos sanguíneos fetales cruzan por encima del orificio cervical interno y son el resultado de una inserción velamentosa del cordón umbilical.
  43. 43. FACTORES DE RIESGO • Placentas bilobuladas • Placentas succenturiatas • Placentas de inserción baja • Embarazos por fecundación in vitro • Gestaciones múltiples
  44. 44. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • HEMORRAGIA VAGINAL DE COMIENZO AGUDO • Alteración en el patrón de la FCF. • Taquicardia fetal  progresa a bradicardia.
  45. 45. DIAGNÓSTICO Sospecha de hemorragia fetal. Determinación de Hemoglobina fetal.  resistente al pH alcalino Pruebas de desnaturalización alcalina: • Apt (sangre fetal o materna) • Ogita • Loendersloot Todas requieren menos de 10 min.
  46. 46. TRATAMIENTO Indicada cesárea urgente  rotura de VP  distrés fetal. Dx VP prenatal  Cesárea electiva bajo control a las 37 a 38 sdg para evitar mortalidad fetal.
  47. 47. ACRETISMO PLACENTARIO 2ª causa de hemorragia. • Alude al tipo de inserción de la placenta por un crecimiento anómalo. • Ausencia parcial o completa de decidua basal (capa esponjosa) y decidua verdadera defectuosa con vellosidades coriónicas que se incluyen en el miometrio
  48. 48. TIPOS • Placenta ácreta (80%) – Insertada al miometrio sin invadirlo. • Placenta íncreta (15%) – Las vellosidades invaden al miometrio. • Placenta pércreta (5%) – Las vellosidades penetran en la pared uterina.
  49. 49. • Focal – Pequeñas áreas • Parcial – Uno o más cotiledones involucrados • Total – Toda la superficie está adherida CLASIFICACIÓN POR SU EXTENSIÓN
  50. 50. Factores de riesgo  Placenta previa  Cesáreas anteriores  Cirugías uterinas previas  Legrados uterinos  Edad materna avanzada  Multiparidad  Alfa-feto-proteina aumentada Lesión de endometrio Traumatismo Infección Cirugía ginecológica Trastornos ginecológicos Desequilibrio endocrino Implantación en zonas de insuficiencia del endometrio Leiomiomas Cicatrices uterinas Segmento uterino inferior Anomalía uterina
  51. 51.  El antecedente de mayor relevancia es la cesárea previa. Número de cesáreas Porcentaje de riesgo con placenta previa 1 23% 2 35% 3 51% 4 67% La placenta previa está relacionada con el número de cesáreas previas. Sin cesáreas y con placenta previa, el riesgo es de 5% Factores de riesgo
  52. 52. Cuadro clínico  No hay cuadro clínico  Sangrado  Posparto (retención de placenta)  Hematuria durante la gestación
  53. 53. COMPLICACIONES  Hemorragia intraoperatoria incontrolable (mortalidad del 10%)  Coagulación intravascular diseminada (CID)  Reacciones transfusionales  Aloinmunización  Sobrecarga de líquidos  Infección
  54. 54. DIAGNÓSTICO  Alto índice de sospecha por medio de Historia Clínica.  Ecografía  Estudio anatomo patológico del útero
  55. 55. TRATAMIENTO  Quirúrgico: histerectomía  deberá ser rápida  mientras se administran oxitócicos generosamente.
  56. 56. Desgarros del canal de parto
  57. 57. • Comprende: • Mucosa vaginal • Horquilla • Piel del periné. • No afecta aponeurosis y el musculo Primer grado • Lesionando el músculo transverso del periné y exponiendo el esfínter, pero no lo afecta • Extienden longitudinalmente a uno o ambos lados de la vagina, lesion triangular irregular Segundo grado • Abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los músculos perineales profundos. • Incompletos: Si sólo lesionan el esfínter • Completos, si el recto se encuentra abierto se les considera. Tercer grado
  58. 58. Factores de riesgo  Macrosomía fetal.  Atención de parto en presentación pélvica.  Aplicación de fórceps.  Parto precipitado.
  59. 59. PERINEALES  Lesión de la parte inferior de la vagina, pueden alcanzar suficiente profundidad como para afectar el esfínter anal y se pueden extender hasta profundidades variables a través de las paredes de la vagina.
  60. 60. VAGINALES  Afectan el tercio medio y superior pero no se relacionan con los perineales o del cuello uterino. Regularmente son longitudinales y suelen depender de lesiones sufridas durante el parto con fórceps o vacío.
  61. 61.  ELEVADOR DEL ANO. Por distensión excesiva del conducto del parto.  CUELLO UTERINO. Casi todos los desgarros son de menos de 0.5cm, estos no se reparan, existen datos similares a desgarro cervical en las comisuras, se debe valorar si estos están sangrando y si son > 4 cm los cuales se deben reparar
  62. 62.  Siempre se debe sospechar un desgarro cervicouterino profundo con hemorragia profusa durante la tercera etapa del trabajo de parto y después si hay contracción excesiva del útero.  Se deben reparar los desgarros con sangrado activo o > 4cm
  63. 63. DX.  Hemorragia profusa en el 3er periodo del TP + contracción firme del útero. Sospecha de desgarro  Examen digital  Exposición e Inspección visual
  64. 64. TX  Qx.  Hemorragia proviene del ángulo sup.de la herida, la 1ra sutura se coloca proximal a él.  La colocación de los puntos procede hacia afuera, hacia el operador  Puntos de sutura interrumpidos o corredizos son idóneos.
  65. 65. ATONÍA UTERINA 90 % de los casos de hemorragia posparto. Es la incapacidad del útero para contraerse después del parto. El sangrado uterino posparto se detiene por la compresión de los vasos al contraerse el útero.
  66. 66. Factores de riesgo  Útero sobre distendido--- feto grande, fetos múltiples, etc.  Actividad uterina muy vigorosa  Trabajo de parto iniciado o aumentado con oxitócico  Paridad alta  Antecedentes de hemorragia posparto  Esfuerzos por acelerar el alumbramiento  Retencion de fragmentos placentarios
  67. 67. TRATAMIENTO  Compresión bimanual  Solicitar ayuda  Colocar 2do catéter iv. de calibre grande  Transfundir  Exploración de la cavidad uterina  inspeccionar cuello y vagina  Sonda Foley  Reanimación con vol.
  68. 68. TRATAMIENTO a) Masaje bimanual del útero, con evacuación de los coágulos del segmento uterino inferior. b) Agentes contráctiles uterinos c) Legrado (extraer los productos de la concepción) • OXITOCINA • MALEATO DE METILERGONOVINA • 15- metil PGF2 • DINOPROSTONA • MISOPROSTOL CONTRAINDICADA EN HIPERTENSIÓN O PREECLAMPSIA CONTRAINDICADA: ASMA
  69. 69. TRATAMIENTO
  70. 70. TRATAMIENTO  Empaquetamiento uterino: hemorragia resiste + AU + conservar la fecundidad------ hemorragia e infección oculta  Técnica de B-Lynch…… en torno al útero un par puntos verticales.
  71. 71. GRACIAS

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