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Choque hipovolemico en embarazo

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Choque hipovolemico en embarazo

  1. 1. CHOQUE HIPOVOLÉMICO Y EMBARAZO OBSTETRICIA SARA ELISABET MORENO LÓPEZ
  2. 2. INTRODUCCIÓN En el presente tema, abordaremos el concepto de choque hipovolémico como afección de emergencia causado por perdidas masivas de sangre y liquido, cuadro clínico y exámenes de gabinete que ayudan a la orientación del diagnostico adecuado. El tratamiento deberá ser un factor de importancia para evitar complicaciones posteriores, así que se exponen las condiciones presentes que indican la clasificación de choque que presente según características clínicas manifiestas.
  3. 3. DEFINICIÓN CHOQUE Es un síndrome clínico que se produce como consecuencia de una perfusión inadecuada de los tejidos. Con independencia de la causa, el desequilibrio entre el aporte y las necesidades de oxigeno y sustratos inducido por la hipoperfusión provoca disfunción celular. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e pp. 1688
  4. 4. DEFINICIÓN CHOQUE HIPOVOLÉMICO Esta forma de choque, es consecuencia de la disminución de la masa de hematíes y de plasma por hemorragia o de la pérdida de volumen plasmático. CHOQUE HEMORRAGICO OBSTÉTRICO Estado de choque asociado a una pérdida aguda y masiva de sangre. Con fines prácticos, PA sistólica menor de 90 mmHg, taquicardia persistente mayor de 120 l x m, sensación intensa de sed y ansiedad o sopor, frialdad en extremidades y oliguria, asociados a una hemorragia de origen obstétrico. Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e pp 1689
  5. 5. CLASIFICACIÓN CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV PERDIDA SANGUINEA < 1000 cc 1000-1500 cc 1500-2000cc > 2000 cc FC (lpm) <100 >100 >120 >140 LLENADO CAPILAR NORMAL = 2 seg >2 seg >2 seg PA NORMAL HIPOTENSO BAJA BAJA GASTO URINARIO (ml/h) >30 20-30 15-20 ANURIA ESTADO MENTAL NORMAL AGITADO CONFUSO LETARGICO Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
  6. 6. GPC, Diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio IMSS-162-09
  7. 7. EPIDEMIOLOGIA Datos de la OMS muestra que la hemorragia obstétrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo Cada día mueren aproximadamente casi 830 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto. La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de mortalidad materna en nuestro país La mortalidad materna mundial se ha reducido en alrededor del 44% entre 1990 y 2015. Manual de atención, Urgencias Obstétricas en Unidades de primer nivel OMS, Mortalidad materna, Nota descriptiva N°348 Noviembre de 2015
  8. 8. FACTORES DE RIESGO Purpura trombocito- penica Enfermedad de Von Willebrand Hemofilia Síndrome de HELLP Hígado graso agudo del embarazo Embarazo ectópico Uso de anticoagu- lantes Desprendimiento de placenta, Placenta previa Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
  9. 9. CUADRO CLÍNICO *Taquicardia >90lpm *Hipotensión <90 mmHg *Oliguria <30 cc/hr *Signos de hipoperfusión tisular: llenado capilar >2seg *Cianosis y frialdad cutánea *Alteración del estado sensorio: confuso, letárgico Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
  10. 10. FISIOPATOLOGÍA Williams Obstetricia 23° edición , Mc Graw Hill ,Hemorragia Obstétrica, pág. 791 Flujo sanguíneo hacia lechos capilares en diversos órganos esta controlado por arteriolas La liberación de catecolaminas durante la hemorragia Causa aumento generalizado del tono vénular SNC Estos cambios se acompañan de aumentos compensadores de FC, resistencia vascular sistémica y pulmonar y contractilidad miocárdica Redistribución del gasto cardiaco y volumen sanguíneo
  11. 11. DIAGNOSTICO Criterios Clínicos Taquicardia Alteración del estado sensorial Taquipnea Frialdad distal Oliguria Criterios Hemodinámicos Hipotensión Taquicardia Llenado capilar lento Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
  12. 12. EXÁMENES AUXILIARES Laboratorio • Hemograma completo • Grupo y Rh • Perfil de coagulación: TP, TPT, fibrinógeno, plaquetas • Pruebas cruzadas • Glucosa, urea, creatinina • Electrolitos séricos Imágenes • Ecografía abdomino - pélvica • Radiografía de tórax • Radiografía de abdomen Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
  13. 13. Sustitución de liquido • Reabastecimiento expedido y adecuado del comportamiento intravascular • Soluciones cristaloides suelen usarse para reanimación inicial con vol. Sustitución de sangre • Administración rápida de sangre si el hematocrito es de menos de 25 volúmenes % • Depende de si hay intervención quirúrgica inminente, perdida quirúrgica aguda de sangre, hipoxia, colapso vascular u otros factores • La sangre entera compatible es ideal para el tratamiento de la hipovolemia por hemorragia aguda catastrófica • Coagulopatía por dilución Williams Obstetricia 23° edición , Hemorragia Obstétrica, pág. 793 TRATAMIENTO
  14. 14. TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento inicial • Frecuencia cardiaca <90lpm • Presión sistólica > 90mmHg • Estado sensorial normal • Gasto urinario > 0,5 cc/kg/h Manejo de la pérdida sanguínea masiva • Abrir dos vías venosas con catéteres N° 14 o N° 16 e iniciar infusión rápida de soluciones cristaloides o coloides. • Asegurar la permeabilidad de la vía aérea • Administrar oxigeno por catéter nasal ( 3 L x m ) • Colocar sonda Foley e iniciar control de diuresis • Control estricto de funciones vitales cada 10 min • Interconsulta a UCIM Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
  15. 15. MEDIDAS ESPECIFICAS Medidas específicas • 1. Fluido terapia administrar a goteo rápido 2000 cc de solución salina y 1000 cc de coloides, repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones: • 1,1 La paciente se encuentra con taquicardia >120 / min • 1,2 Refiera sed o se observen extremidades frías • 1,3 Persista una diuresis menor de 0,5 cc/kilo/ hr • 1,4 Si tiene una presión arterial media, menor o igual a 65 mmHg • Proporción de 3:1 con relación a las pérdidas medidas o estimadas Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
  16. 16. Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología • Debe considerarse sangrado activo • Mantener reposición agresiva de fluidos: manteniendo flujo urinario >0,5cc x k x h Mientras hay taquicardia que no mejore o transitoria.. • Proceder a la paracentesis diagnostica • En caso de ser positivo  manejo quirúrgico urgente Sospecha de hemoperitoneo.. • Deberá iniciarse la reanimación con paquetes globulares, desde el inicio Si hay oliguria, sed, palidez marcada o depresión sensorial..
  17. 17. Realizar transfusión de paquete globular cuándo las concentraciones de hemoglobina sean <6 g/dL, o menores a 10 g/dL y exista una perdida rápida de sangre Se recomienda la transfusión de plaquetas en un paciente con sangrado y cuenta de plaquetas de 75 x 109 /L La dosis recomendada de plaquetas es: Una unidad de plaquetas por cada 10 Kg de peso corpora Considerar la transfusión de plasma fresco congelado, después de que se ha perdido un volumen sanguíneo 2.HEMODERIVADOS Williams Obstetricia 23° edición , Mc Graw Hill ,Hemorragia Obstétrica, pág. 792
  18. 18. AGENTES OXITÓCICOS • Estimula el segmento superior uterino para contraerlo rítmicamente, disminuyendo el flujo sanguíneo a través del útero. Oxitocina Pitocin, Syntocinon • Son alcaloides del ergot que causan contracción generalizada de la musculatura lisa, por lo que tanto el segmento superior e inferior del útero se contraen . Dosis ergometrina 0,25 mg IM Metilergonovina (Metergin) y Ergometrina (Ergonovina) • Usualmente controlarán la hemorragia post parto que no es controlada por el masaje uterino, la oxitocina o los derivados del ergot *Precauciones. Prostaglandinas • Prostaglandina que por VO o rectal ha demostrado disminución de la hemorragia post parto. Dosis 800- 1000 mcg por vía rectal Misoprostol Cytotec Estimulación de contracciones uterinas ALSO , Apoyo Avanzado para la Vida en Obstetricia Comité de Consejo, 2001 – 2002 pagina 232
  19. 19. GPC, Diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio IMSS-162-09 Dosis máxima de 60 UI
  20. 20. Gluconato de Calcio Presentación: cada ampolleta de 10 ml contiene gluconato de calcio 9.76 GPC, Diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio IMSS-162-09
  21. 21. • Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploración quirúrgica en casos de hemorragia • En caso de paciente obstétrica toda hemorragia que lleve a un estado de choque es de necesidad quirúrgica 3.Cirugía Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
  22. 22. • Ligadura de la arteria uterina • Sutura de compresión uterina • Ligadura de la arteria iliaca interna • Embolizacion angiográfica Tratamiento quirúrgico de la hemorragia Williams Obstetricia 23° edición , Mc Graw Hill ,Hemorragia Obstétrica, pág. 795
  23. 23. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO A toda paciente que haya presentado hemorragia obstétrica se le debe vigilar continuamente  Signos vitales  Cantidad de perdida sanguínea  Volumen urinario  Tono uterino, en caso de haberse conservado el útero. Posterior al manejo quirúrgico:  Deberá de continuar control y manejo en la unidad d cuidados intensivos, de no contar con el recurso trasladarla estable a donde corresponda  Deberá de llevar resumen completo o nota de envió que cumpla con la NOM 168 SSA de expediente clínico GPC, Diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio IMSS-162-09
  24. 24. COMPLICACIONES Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología Anemia Severa • Producto de la perdida sanguínea Coagulopatía de consumo • Producto de la perdida sanguínea generara perdida de elementos de la coagulación llevando a la prolongación de tiempos de coagulación , plaquetas y consumo de fibrinógeno Complicaciones de la transfusión de sangre *Riesgo de exposición de infecciones
  25. 25. COMPLICACIONES Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología Insuficiencia Renal • Producto de la perdida sanguínea el riñón hecha a andar mecanismos de defensa con el objetivo del ahorro hídrico Alteración del estado sensorial • Producto de la perdida sanguínea Sx comparta mental abdominal • Incremento de la presión intraabdominal con disfunción de órganos
  26. 26. ACTUALIDADES En la actualidad el monitoreo cardiopulmonar mínimamente invasivo ofrece un sin fin de ventajas para un adecuado abordaje de esta patología y, mientras se va guiando el tratamiento para lograr alcanzar la estabilización , tal vez se cuente con la posibilidad de iniciar monitoreo hemodinámico invasivo y así replantear en cada hora el plan terapéutico para conducirnos en el escenario clínico con precisión. Obstetric Postpartum Hemorrhage: Resucitation Guide by Goals. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191
  27. 27. CONCLUSIÓN • El choque hemorrágico obstétrico es un proceso evolutivo, en el cual durante las primeras etapas de este, se presentan cambios hemodinámicos claramente establecidos, que deben ser identificados precozmente para evitar mayores complicaciones. • En el choque hemorrágico agudo, la supervivencia se reduce cuando se administra sangre sola, en comparación con sangre y soluciones cristaloides. • El pronostico puede variar según las los síntomas presentes y la gravedad de estos, la cantidad de volumen perdido, la enfermedad o lesión causante de la perdida y el tipo de manejo establecido.

Notas del editor

  • Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)
  • Hematocrito normal 36,1 % a 44,3% carencia relativa de plaquetas y de factores de coagulación soluble
  • Administración inmediata de oxitócicos y reposición de volumen con cristaloides, coloides y derivados hemáticos. Los agentes uterotonicos deben ser la primera línea de tratamiento para la hemorragia postparto por atonía uterina:

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