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DRA: EBONNY SHEYLA SANCHEZ DE LA CRUZ
TUTORA: DRA LIDIA FIGUEROA
La bronquiolitis generalmente ocurre con una infección primaria
o reinfección con un patógeno viral, pero ocasionalmente es
causada por bacterias (p. ej., Mycoplasma pneumoniae).
Síndrome clínico de dificultad respiratoria que se presenta en
niños <2 años de edad y se caracteriza por síntomas de las vías
respiratorias superiores (p. ej., rinorrea) seguidos de infección de
las vías respiratorias inferiores (p. ej., vías respiratorias
pequeñas/bronquiolos) con inflamación, que produce sibilancias
y/o crepitaciones (estertores).
En los niños pequeños, el síndrome clínico de bronquiolitis puede
superponerse con sibilancias recurrentes inducidas por virus y
asma aguda provocada por virus.
DEFINICION
Pedro A Piedra Dr. Ann R Stark. (s/f). UpToDate. Uptodate.com. Recuperado el 6 de octubre de 2023, de
https://www.uptodate.com/contents/bronchiolitis-in-infants-and-children-clinical-features-and-
diagnosis?search=BRONQUIOLITIS&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank
=2
LOCALIZACION ANATOMICA DE LAS ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
EN ESTUDIO DE ANIMALES, los cambios patológicos comienzan de
18 a 24 horas después de la infección e incluyen necrosis de células
bronquiolares, disrupción ciliar e infiltración linfocítica
peribronquiolar.
Virus infectan las células epiteliales bronquiolares
terminales, causando daño directo e inflamación en los
bronquios pequeños y los bronquiolos.
El edema, el exceso de mucosidad y el desprendimiento
de células epiteliales conducen a la obstrucción de las vías
respiratorias pequeñas y a la atelectasia.
PATOGENIA
Pedro A Piedra Dr. Ann R Stark. (s/f). UpToDate. Uptodate.com. Recuperado el 6 de octubre de
2023, de
https://www.uptodate.com/contents/bronchiolitis-in-infants-and-children-clinical-features-
and-
diagnosis?search=BRONQUIOLITIS&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type
=default&display_rank=2
ETIOLOGIA
MICROBIOLOGÍA
La infección del tracto respiratorio inferior y los episodios de sibilancias en
lactantes se asocian con poca frecuencia con Mycoplasma
pneumoniae y Bordetella pertussis.
Con el diagnóstico molecular, >95 por ciento de los casos se detectan dos
o más virus en aproximadamente un tercio de los niños pequeños
hospitalizados con bronquiolitis.
El virus específicos varía según la estación y el año, el virus respiratorio
sincitial (VRS) es la causa más común, seguido del rinovirus.
• Afecta a lactantes y niños menores de dos años, principalmente durante el otoño y el invierno.
• La hospitalización tiene un pico de incidencia entre los dos y los seis meses de edad y sigue siendo una
causa importante de enfermedad respiratoria durante los primeros cinco años de vida.
• Es una de las principales causas de hospitalización en lactantes y niños pequeños.
• La epidemiología de la bronquiolitis es similar a la de la infección por el virus respiratorio sincitial (VRS)
porque la mayoría de los casos de bronquiolitis son causados por el VRS.
EPIDEMIOLOGÍA
• Rinovirus: los rinovirus humanos son la principal causa del
resfriado común.
• El rinovirus se asocia con la infección del tracto respiratorio
inferior en niños pequeños y en personas con enfermedad
pulmonar crónica.
• A menudo se detectan infecciones virales duales. El
rinovirus a menudo se asocia con bronquiolitis en la
primavera y el otoño .
Virus de la parainfluenza: el virus de la
parainfluenza tipo 3, que se asocia con
epidemias a principios de la primavera
y el otoño, es otra causa de
bronquiolitis.
Los tipos 1 y 2 del virus de la
parainfluenza también pueden causar
bronquiolitis, aunque el crup es la
presentación más común.
VRS: Es omnipresente en todo el mundo y causa brotes
estacionales, se detecta con mayor frecuencia como el
único patógeno.
En climas templados, las epidemias de bronquiolitis a
finales de otoño e invierno suelen estar relacionadas con
el VRS.
En climas tropicales y semitropicales, los brotes
estacionales suelen estar asociados a la temporada de
lluvias.
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD GRAVE
Los factores de riesgo de bronquiolitis grave o complicada incluyen:
●Prematuridad (edad gestacional ≤36 semanas)
●Bajo peso al nacer
●Edad inferior a 12 semanas
●Enfermedad pulmonar crónica, particularmente displasia broncopulmonar (también conocida como
enfermedad pulmonar crónica)
●Defectos anatómicos de las vías respiratorias
●Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa
●Inmunodeficiencia
●Enfermedad neurológica
Los factores de riesgo ambientales y de otro tipo, como el tabaquismo pasivo, el hacinamiento en el hogar, la
asistencia a guarderías, el nacimiento aproximadamente dos meses antes o después del inicio de la epidemia,
los hermanos biológicos simultáneos, los hermanos mayores y la altitud (>2500 metros), también pueden
contribuir a una enfermedad más grave.
A grandes altitudes, el aire es más frío, menos denso y contiene menos
moléculas de oxígeno. Esto quiere decir que debes respirar más veces para
obtener la misma cantidad de oxígeno que en altitudes menores. A mayor
altura, mayor dificultad para respirar.
CUADRO CLÍNICO
Signos y Síntomas
El cuadro clínico inicia con 3 a 5 días de síntomas de vías respiratorias superiores (por ejemplo, rinorrea)
seguido por tos persistente con o sin fiebre, la cual puede agravarse en los siguientes días, sobre todo en
los niños más pequeños.
Entre los hallazgos del examen físico se incluyen: taquipnea, retracciones subcostales, intercostales,
supraclaviculares, sibilancias o estertores.
En niños menores de 2 meses la presencia de apnea puede ser el signo cardinal.
La evolución clínica de una bronquiolitis aguda sin factores de riesgo es favorable.
El tiempo medio de resolución de la tos varía de 8 a 21 días, la frecuencia respiratoria disminuye por lo
general de 2 a 5 días; sin embargo, los hallazgos físicos al examen de las vías respiratorias bajas persisten
en algunos lactantes durante una semana o más.
El curso puede prolongarse en niños menores de seis meses (en particular los menores de 3 meses) y
aquellos con comorbilidades, los cuales son gravemente afectados y pueden requerir ventilación asistida
Interacción cronológica
La presentación clásica de una bronquiolitis aguda inicia tras un periodo de incubación de 3 a 6 días,
con la presencia de rinorrea y/o dificultad para la lactancia.
Luego de 3 a 5 días, se agregan síntomas respiratorios bajos: tos, dificultad respiratoria progresiva y
sibilancias y/o estertores a la auscultación pulmonar.
La duración promedio de los síntomas suele ser de 2 semanas, aunque el 20% de los pacientes pueden
tener síntomas durante tres semanas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DIAGNOSTICO
El diagnostico es mayormente clínico.
CONSIDERAR:
A niños menores de 2 años de edad con pródromo de rinitis aguda o catarro de 3 a 5 días, seguido signos de
esfuerzo respiratorio: tos persistente, taquipnea, retracciones, sibilancias y/o estertores (crepitantes).
Auscultación del tórax:
- Los lactantes menores de 6 meses con bronquiolitis pueden no presentar signos al auscultar pulmones.
- Los lactantes, especialmente los menores a 6 semanas de edad, pueden presentar apnea sin otros signos
clínicos.
• Se presenta comúnmente en el primer año de vida, con mayor incidencia en los lactantes menores de 6
meses de edad.
• Son síntomas comunes la fiebre (Temperatura <39ºC) y dificultad para alimentarse (generalmente 3 a 5
días de iniciado el cuadro clínico).
• Los síntomas se exacerban de 3 a 5 días luego de iniciado el cuadro; la tos se resuelve a las 3 semanas
en el 90% de los casos.
• Si la tos persiste más de 3 semanas, reevaluar para considerar otra condición asociada.
• Los niños con bronquiolitis que presentaron signos y síntomas de severidad con mejoría clínica
significativa, deben mantenerse en observación y reevaluación estricta.
EXPLORACIÓN FISICA
Se debe
realizar una
exploración
completa por
aparatos,
prestando
especial
atención al
estado de
hidratación y a
los signos de
dificultad
respiratoria.
En la auscultación pulmonar podemos escuchar espiración alargada, sibilancias,
subcrepitantes e incluso zonas de hipoventilación.
• Ante un niño con bronquiolitis se debe establecer inicialmente la gravedad del cuadro
clínico utilizando un score o escala lo más objetiva posible.
Se han propuesto varias escalas de valoración clínica, aunque ninguna de ellas ha sido
validada ni universalmente aceptada por su gran variabilidad interobservador.
La realización del score se realizará siempre tras la aspiración de secreciones de vías altas ya
que la obstrucción de vías altas empeora artificialmente la valoración de la gravedad.
• Además, los siguientes datos clínicos son indicadores de gravedad:
– El rechazo del alimento o intolerancia digestiva.
– La presencia de letargia.
– La historia de apnea.
– La taquipnea para su edad.
– El aleteo nasal, el tiraje grave, la presencia de quejido y la cianosis.
Complicaciones:
• Los bebés previamente sanos, la bronquiolitis se resuelve sin complicaciones.
• Los pacientes gravemente afectados:
• Los nacidos prematuramente, <12 semanas de edad, o que tienen enfermedad cardiopulmonar subyacente
o inmunodeficiencia, tienen un mayor riesgo de complicaciones, las más graves de las cuales son la apnea y
la insuficiencia respiratoria .
• Los bebés que requieren ventilación mecánica por apnea o insuficiencia respiratoria pueden desarrollar
fugas de aire, como neumotórax o neumomediastino.
Deshidratación:
Los bebés con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al
aumento de las necesidades de líquidos (relacionado con la fiebre y la taquipnea), la disminución de la
ingesta oral (relacionada con la taquipnea y la dificultad respiratoria) y/o los vómitos.
Deben ser monitoreados para detectar deshidratación (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca, mucosa
seca, fontanela hundida, disminución de la producción de orina .
Neumonía por aspiración :
La bronquiolitis puede complicarse con la neumonía por aspiración. El riesgo de aspiración aumenta durante
la bronquiolitis activa y se resuelve semanas después a medida que disminuyen la taquipnea y el trabajo
respiratorio.
Apnea: la bronquiolitis puede complicarse con la apnea, particularmente en bebés nacidos prematuramente y
menores de dos meses (es decir, aquellos con edad posmenstrual <48 semanas). El riesgo de apnea no es
específico de un patógeno en particular. La presentación de apnea es un factor de riesgo para la insuficiencia
respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica.
Estos hallazgos sugieren que la baja frecuencia respiratoria (es decir, <30 respiraciones/minuto) en niños con
bronquiolitis no es necesariamente tranquilizadora y que los resultados de los estudios virológicos no son útiles
para determinar el riesgo de apnea entre los lactantes hospitalizados.
Insuficiencia respiratoria : la insuficiencia respiratoria es otra complicación grave de la bronquiolitis.
Sin embargo, la necesidad de cuidados intensivos varió según la presencia y el tipo de factores de riesgo
de enfermedad grave:
●Sin factores de riesgo conocidos: 7 %
●Cardiopatía congénita, displasia broncopulmonar o inmunosupresión: del 19 al 37%
●Edad <6 semanas – 29 %
La hipoxemia, asociada con taponamiento de moco y atelectasia, es común en niños con bronquiolitis.
Puede responder solo al oxígeno suplementario, aunque a veces requiere soporte respiratorio adicional.
La insuficiencia respiratoria hipercápnica, asociada a fatiga, suele requerir soporte respiratorio adicional
(p. ej., intubación y ventilación mecánica).
Infección bacteriana secundaria : con la excepción de la otitis media, la infección bacteriana secundaria es poco
común entre los bebés y niños pequeños con bronquiolitis o infección por VRS.
El riesgo de neumonía bacteriana secundaria es mayor entre los niños que requieren ingreso en la unidad de
cuidados intensivos, particularmente aquellos que requieren intubación
Pulsioximetría transcutánea (SatO2 )
Se debe utilizar en la valoración inicial de todos los pacientes y en el control
de los cambios clínicos en los niños con compromiso respiratorio.
No está justificada su monitorización rutinaria continua.
A pesar de su reconocida utilidad, es posible que la prescripción de
oxigenoterapia en los pacientes ingresados, basada en la SatO2 , pueda
prolongar la hospitalización, así como el ingreso en Cuidados
indicación de ventilación mecánica.
Gasometría capilar
No se recomienda realizar de forma rutinaria una gasometría en los niños
con bronquiolitis. Habría que considerarla en la valoración de los pacientes
con dificultad respiratoria grave, que puedan estar iniciando fallo
respiratorio, ya que en estos casos es necesario conocer la pCO2 y el pH.
Obligada en pacientes con SatO2 < 90% con FiO2 > 40%.
PRUEBAS COMPLEMETARIAS
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax en la bronquiolitis leve suele ser
normal o mostrar signos de atrapamiento aéreo,
atelectasias laminares, segmentarias e incluso lobares en
las formas más evolucionadas.
Sin embargo, no existe una adecuada correlación entre los
hallazgos radiológicos y la gravedad de la enfermedad,
por lo que no se recomienda su uso de forma rutinaria.
Únicamente estaría indicada en los niños con afectación
grave, mala evolución o si existen dudas diagnósticas.
Es importante tener en cuenta que la consolidación
radiológica no implica necesariamente sobreinfección
bacteriana.
Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y/o
hemocultivo
No se recomienda realizar analítica sanguínea en el
paciente con una bronquiolitis aguda típica, ya que sus
resultados son inespecíficos y no modifican la actitud
terapéutica.
La determinación de proteína C reactiva (PCR) y/o de
procalcitonina podría ser de utilidad en los pacientes con
bronquiolitis aguda y fiebre elevada, en los que se
sospeche una infección bacteriana potencialmente grave.
Sedimento y/o urocultivo
Aunque no se recomienda realizar exploraciones
complementarias de rutina en una bronquiolitis aguda
típica, dado que se ha observado mayor incidencia
infección urinaria en los lactantes menores de 60 días con
bronquiolitis aguda y fiebre elevada, se recomienda
descartar esta entidad en este grupo de pacientes
Test virológicos
A pesar de que el conocimiento del virus causal de la bronquiolitis tiene
un indudable interés epidemiológico y de que probablemente la
evolución y la gravedad sean diferentes en función de la etiología, esta
información tiene escasa utilidad en el manejo clínico de los pacientes
con bronquiolitis aguda.
Por tanto, solo debería solicitarse su determinación en los pacientes
que requieren ingreso hospitalario.
Con respecto al tipo de prueba a emplear, aunque los métodos
moleculares son más sensibles que los test rápidos basados en la
detección de antígenos, son también más caros, más lentos y no están
disponibles en todos los centros.
En cambio, los test basados en detección de antígenos suelen estar
disponibles, son fáciles de usar, dan resultados casi inmediatos, son
baratos y son coste-efectivos, por lo que son los recomendados en la
práctica clínica diaria
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sibilancias recurrentes provocadas por virus:
Los antecedentes de sibilancias recurrentes y los antecedentes familiares o personales de asma, eccema y
atopia ayudan a respaldar el diagnóstico de asma. Sin embargo, durante el primer episodio de sibilancias, es
difícil distinguir la bronquiolitis del asma.
●Neumonía bacteriana:
Los niños con neumonía bacteriana pueden tener una apariencia más enferma (p. ej., fiebre más alta), pero
las características clínicas no pueden diferenciar de manera confiable la infección bacteriana de la viral del
tracto respiratorio inferior.
●Infección por B. pertussis:
La presentación clínica de la infección por B. pertussis en bebés puede ser similar a la de la bronquiolitis. Los
Enfermedad pulmonar crónica:
PENSAR EN niños con síntomas prolongados o recurrentes, como sibilancias recurrentes, aumento de peso
deficiente, aspiración recurrente, estridor o infección respiratoria recurrente.
El curso clínico de la bronquiolitis en niños con trastornos pulmonares subyacentes tiende a ser grave y puede
requerir hospitalización prolongada.
●Aspiración de cuerpo extraño:
Antecedentes de asfixia (no siempre presente), sibilancias monofónicas focales, disminución de la entrada de aire
o variación regional en la aireación. Se debe mantener un alto índice de sospecha para la aspiración de cuerpo
extraño para que se pueda proporcionar un tratamiento definitivo.
●Neumonía por aspiración:
La neumonía por aspiración puede ocurrir secundaria a la enfermedad por reflujo gastroesofágico y/o a la
disfunción de la deglución. También puede ocurrir como una complicación de la bronquiolitis.
• En el curso de bronquiolitis severa en menores
de 1 año, se puede usar el score clínico: Escala de
Severidad de Bronquiolitis Aguda (ESBA) como
ayuda clínica para la valoración de severidad ya
que un puntaje >10 implica una mayor
probabilidad de ingreso a Unidad de Cuidados
Intensivos .
• Asegurar que la valoración de la frecuencia
cardiaca y respiratoria, se realice sin fiebre
Evaluación de severidad
Criterios de Internamiento/ Hospitalización
En niños menores de dos años con diagnóstico de bronquiolitis, hospitalizar si se observa cualquiera de
las siguientes características:
• Edad menor de 3 meses.
• Apnea (observada o reportada).
• Saturación de oxígeno ≤92% (de 0 a 2500 msnm), ≤85% (a más de 2500 msnm).
• Inadecuada tolerancia oral a líquidos (50% del volumen usual).
•Dificultad respiratoria: tirajes o taquipnea (ver Anexo N° 1).
• Mal estado general (evaluado en estado afebril)
Criterios de severidad
• Irritabilidad
• Letargia
• Frecuencia respiratoria marcadamente incrementada o
disminuida
• Dificultad respiratoria marcada
• Aleteo nasal
• Apnea recurrente
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Medidas generales y preventiva
Medidas generales
• No utilizar la aspiración de secreciones de manera rutinaria.
• Limpiar las secreciones de vías respiratorias altas en niños con
evidencia de dificultad respiratoria, dificultad para alimentarse y antes
de valorar la gravedad.
• Aplicar medidas posturales (elevación de la cabecera de la cuna).
• La alimentación por sonda nasogástrica (u orogástrica en niños
pequeños) puede ser una opción en los niños en riesgo de
deshidratación o con dificultad respiratoria.
• Canalizar una vía endovenosa e hidratar a través de ésta en niños con
evolución desfavorable y/o pobre tolerancia oral.
Medidas preventivas
• Adecuada práctica de higiene de manos, la cual se debe realizar antes de
dar de lactar y antes de las preparaciones de alimentos, después de ir al
baño, cambio de pañales, estar en contacto con animales o personas con
problemas de salud.
• Lactancia materna exclusiva, hasta los 6 meses de edad
FR > 60
SONDA O VÍA
Fisioterapia respiratoria:
Al no demostrarse beneficio
clínico, no está indicada su
utilización en la fase aguda. Se
podría considerar su uso en
pacientes con enfermedades
asociadas (atrofia muscular
espinal, traqueomalacia grave)
que requieran, adicionalmente,
un drenaje de las secreciones.
• Se debe realizar 6 acciones claves para el manejo del paciente con Bronquiolitis, las cuales
están descritas en el siguiente cuadro, bajo el acrónimo “FALTAN”, los cuales deben indicarse
a los cuidadores de los niños con Bronquiolitis.
•
TERAPÉUTICA
El tratamiento está supeditado a un buen diagnóstico médico posterior a la adecuada y oportuna evaluación
integral del paciente.
PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
• El soporte respiratorio se da mediante diferentes dispositivos, aportando oxigeno suplementario tibio, húmedo
y mezclado, para lo cual se debe contar con mezcladores de oxígeno (blenders) y aire comprimido.
• Administre oxigeno suplementario si se presentan:
- Saturación de oxígeno ≤92% (de 0 a 2500 msnm), ≤85% (a más de 2500 msnm)
- Dificultad respiratoria.
- Cianosis.
- Quejido
- Si el establecimiento de salud no cuenta con pulsioxímetro, y sensor adecuado para la edad o existiera la
dificultad para la toma de la saturación de oxígeno evaluar criterios clínicos para hospitalización y/o
referencia.
- Mantenga la saturación arterial >92% (de 0 a 2500 msnm) y >85% (a más de 2500 msnm), administrando
oxígeno según la necesidad de cada paciente.
NICE: <=90%
CANADA:<= 92%
Solución salina:
En niños menores de 2 años con diagnóstico de bronquiolitis, utilizar solución
salina al 0.9% en nebulización o en instilación nasal con el objetivo de mantener
permeable las vías aéreas según requerimiento del paciente de acuerdo a
valoración médica. No se recomienda el uso de solución hipertónica en
nebulización sobre la solución salina 0.9%
Corticoides: En niños menores de 2 años con diagnóstico de bronquiolitis, no
utilizar corticoides sistémicos (dexametasona, prednisona o prednisolona) para el
manejo de bronquiolitis en la emergencia o durante la hospitalización.
Broncodilatadores :En niños menores de 2 años con diagnóstico de bronquiolitis,
no utilizar nebulización con Beta 2-Agonistas para el manejo de bronquiolitis en
la emergencia o durante la hospitalización.
En caso de que el evaluador considere utilizar un broncodilatador inhalado (si
presenta factores de riesgo para asma), realizar prueba terapéutica y sólo
continuar si se evidencia respuesta clínica, con vigilancia estricta del paciente. La
prueba terapéutica consistirá en: el uso de salbutamol inhalado 2 puff cada
10 minutos por 1 hora, pudiéndose extender a 2 puff cada 20 minutos por 2
horas con aerocámara.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA
RECOMENDACIONES:
1. En relación a los β2 -agonistas (salbutamol), algunos estudios han mostrado cierto efecto beneficioso cuando
se valora como medida principal del efecto la mejoría clínica a través de una escala clínica. Su uso no afecta a
la resolución del proceso, no modificando la tasa de ingresos ni los días de hospitalización.
2. La adrenalina nebulizada se ha utilizado también como broncodilatador, algunos estudios han observado una
cierta mejoría clínica (escala de síntomas) en pacientes no ingresados, así como una ligera disminución de la
tasa de ingresos, pero no han observado diferencias en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria. Por
tanto, no hay datos suficientes que apoyen el uso rutinario de adrenalina en pacientes hospitalizados ni
ambulatorios, salvo en casos graves como medicación de rescate.
3. Con respecto al bromuro de ipratropio, no se ha encontrado ningún beneficio, ni administrado solo ni en
combinación con salbutamol.
4. Suero salino hipertónico (SSH), SSH al 3%, asociado o no a broncodilatadores, y su utilización sigue siendo
motivo de amplio debate, los primeros estudios apuntaban cierta eficacia, disminuyendo la estancia
hospitalaria, mejorando la situación clínica y reducir la tasa de ingresos en pacientes ambulatorios,
posteriormente no ha sido así. Una reciente revisión Cochrane NO encontró un efecto beneficioso del SSH
sobre la duración de la estancia hospitalaria.
• La AAP, en su actualización de 2014, deja la opción de su utilización en los pacientes ingresados en centros
con estancias superiores a tres días, en los que puede reducir un día la duración del ingreso.
• La mayor parte de los estudios han utilizado SSH asociado a broncodilatadores, pero no parece que su uso
reduzca la tasa de eventos adversos atribuidos a la hiperreactividad bronquial provocada por el SSH.
• No se recomienda utilizar antibióticos de forma rutinaria en la bronquiolitis aguda salvo que se documente
una sobreinfección bacteriana. Cuando existe una infección bacteriana (otitis, infección urinaria, etc.) se debe
tratar igual que sin la presencia de bronquiolitis.
• En los pacientes con bronquiolitis aguda grave, que requiere ventilación mecánica, se encuentra un
porcentaje importante de coinfección bacteriana pulmonar. Se recomienda valorar en estos pacientes el uso
de antibióticos. En cambio, en los pacientes con bronquiolitis con atelectasias u ocupación alveolar no se
recomienda el uso rutinario de antibióticos.
• Ribavirina: Se trata de un agente antiviral de amplio espectro utilizado en casos graves de bronquiolitis y en
lactantes con factores de riesgo. Es necesario realizar un ensayo amplio, controlado, aleatorio, de la ribavirina
en pacientes con asistencia respiratoria y alto riesgo
El Heliox, una mezcla gaseosa de helio y oxígeno de menor densidad que el aire, se ha empleado como
mediación de rescate y puede tener utilidad en las bronquiolitis graves que requieren cuidados intensivos,
aunque no hay pruebas de que reduzca la necesidad de intubación ni de ventilación mecánica.
El surfactante, administrado en unidades de cuidados intensivos a pacientes que requieren ventilación
mecánica, disminuye la duración de la misma y el tiempo de estancia en cuidados intensivos.
Oxigenoterapia
• La corrección de la hipoxia es el principal objetivo del
tratamiento.
• Para ello hay que aportar oxígeno mediante gafas nasales o
mascarillas faciales, con el fin de disminuir el trabajo respiratorio
y mantener saturaciones de oxígeno adecuadas.
De bajo flujo:
Se recomienda iniciar la oxigenoterapia con gafas nasales
hasta un flujo aproximado de 2 l/ min, por encima del cual
debemos pasar a utilizar la mascarilla, que nos permite
flujos superiores (con o sin reservorio)
La OAF Indicada cuando exista empeoramiento de la
clínica o de la SatO2 a pesar de oxigenoterapia de bajo
flujo, o directamente en el paciente grave con importante
trabajo respiratorio.
También se debe considerar en pacientes con apneas o
insuficiencia respiratoria aguda con SatO2 < 92% con O2
> 40% o 2 l y/o FR > 60 rpm.
DISMINUYE INGRESO A UCI
Se debe considerar esta opción terapéutica en el
caso de fallo respiratorio inminente (signos de
agotamiento, disminución de esfuerzo
respiratorio, apnea, fracaso para mantener
saturaciones adecuadas a pesar de
oxigenoterapia).
CPAP
MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO, RECOMENDACIÓN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
PEDIATRIA
Si, por el contrario, el estado general está afectado, no es
capaz de alimentarse y los síntomas respiratorios son más
intensos, con saturaciones menores del 92%, hay que
derivar al hospital.
Si el paciente presenta un buen estado general,
síntomas leves y una SatO2 > 92% se
recomienda tratamiento domiciliario con
medidas generales y control en 24-48 horas,
explicando a los padres la enfermedad y los
signos de alarma.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE BRONQUIOLITIS EN NIÑOS
MENORES DE DOS AÑOS". (era edición: Diciembre 2019). http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4930.pdf
Pedro A Piedra Dr. Ann R Stark. (s/f). UpToDate. Uptodate.com. Recuperado el 6 de octubre de 2023, de
https://www.uptodate.com/contents/bronchiolitis-in-infants-and-children-clinical-features-and-
diagnosis?search=BRONQUIOLITIS&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&dis
play_rank=2
Orthomyxoviridae, I., Arn, O., Picornaviridae, R., Arn, R., & Adenoviridae, A. (2017). Bronquiolitis aguda
viral. Aeped.es.
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/06_bronquiolitis_aguda_viral_0.pdf

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  • 1. DRA: EBONNY SHEYLA SANCHEZ DE LA CRUZ TUTORA: DRA LIDIA FIGUEROA
  • 2. La bronquiolitis generalmente ocurre con una infección primaria o reinfección con un patógeno viral, pero ocasionalmente es causada por bacterias (p. ej., Mycoplasma pneumoniae). Síndrome clínico de dificultad respiratoria que se presenta en niños <2 años de edad y se caracteriza por síntomas de las vías respiratorias superiores (p. ej., rinorrea) seguidos de infección de las vías respiratorias inferiores (p. ej., vías respiratorias pequeñas/bronquiolos) con inflamación, que produce sibilancias y/o crepitaciones (estertores). En los niños pequeños, el síndrome clínico de bronquiolitis puede superponerse con sibilancias recurrentes inducidas por virus y asma aguda provocada por virus. DEFINICION Pedro A Piedra Dr. Ann R Stark. (s/f). UpToDate. Uptodate.com. Recuperado el 6 de octubre de 2023, de https://www.uptodate.com/contents/bronchiolitis-in-infants-and-children-clinical-features-and- diagnosis?search=BRONQUIOLITIS&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank =2
  • 3. LOCALIZACION ANATOMICA DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
  • 4.
  • 5. EN ESTUDIO DE ANIMALES, los cambios patológicos comienzan de 18 a 24 horas después de la infección e incluyen necrosis de células bronquiolares, disrupción ciliar e infiltración linfocítica peribronquiolar. Virus infectan las células epiteliales bronquiolares terminales, causando daño directo e inflamación en los bronquios pequeños y los bronquiolos. El edema, el exceso de mucosidad y el desprendimiento de células epiteliales conducen a la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas y a la atelectasia. PATOGENIA Pedro A Piedra Dr. Ann R Stark. (s/f). UpToDate. Uptodate.com. Recuperado el 6 de octubre de 2023, de https://www.uptodate.com/contents/bronchiolitis-in-infants-and-children-clinical-features- and- diagnosis?search=BRONQUIOLITIS&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type =default&display_rank=2
  • 7. MICROBIOLOGÍA La infección del tracto respiratorio inferior y los episodios de sibilancias en lactantes se asocian con poca frecuencia con Mycoplasma pneumoniae y Bordetella pertussis. Con el diagnóstico molecular, >95 por ciento de los casos se detectan dos o más virus en aproximadamente un tercio de los niños pequeños hospitalizados con bronquiolitis. El virus específicos varía según la estación y el año, el virus respiratorio sincitial (VRS) es la causa más común, seguido del rinovirus. • Afecta a lactantes y niños menores de dos años, principalmente durante el otoño y el invierno. • La hospitalización tiene un pico de incidencia entre los dos y los seis meses de edad y sigue siendo una causa importante de enfermedad respiratoria durante los primeros cinco años de vida. • Es una de las principales causas de hospitalización en lactantes y niños pequeños. • La epidemiología de la bronquiolitis es similar a la de la infección por el virus respiratorio sincitial (VRS) porque la mayoría de los casos de bronquiolitis son causados por el VRS. EPIDEMIOLOGÍA
  • 8. • Rinovirus: los rinovirus humanos son la principal causa del resfriado común. • El rinovirus se asocia con la infección del tracto respiratorio inferior en niños pequeños y en personas con enfermedad pulmonar crónica. • A menudo se detectan infecciones virales duales. El rinovirus a menudo se asocia con bronquiolitis en la primavera y el otoño . Virus de la parainfluenza: el virus de la parainfluenza tipo 3, que se asocia con epidemias a principios de la primavera y el otoño, es otra causa de bronquiolitis. Los tipos 1 y 2 del virus de la parainfluenza también pueden causar bronquiolitis, aunque el crup es la presentación más común. VRS: Es omnipresente en todo el mundo y causa brotes estacionales, se detecta con mayor frecuencia como el único patógeno. En climas templados, las epidemias de bronquiolitis a finales de otoño e invierno suelen estar relacionadas con el VRS. En climas tropicales y semitropicales, los brotes estacionales suelen estar asociados a la temporada de lluvias.
  • 9. FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD GRAVE Los factores de riesgo de bronquiolitis grave o complicada incluyen: ●Prematuridad (edad gestacional ≤36 semanas) ●Bajo peso al nacer ●Edad inferior a 12 semanas ●Enfermedad pulmonar crónica, particularmente displasia broncopulmonar (también conocida como enfermedad pulmonar crónica) ●Defectos anatómicos de las vías respiratorias ●Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa ●Inmunodeficiencia ●Enfermedad neurológica Los factores de riesgo ambientales y de otro tipo, como el tabaquismo pasivo, el hacinamiento en el hogar, la asistencia a guarderías, el nacimiento aproximadamente dos meses antes o después del inicio de la epidemia, los hermanos biológicos simultáneos, los hermanos mayores y la altitud (>2500 metros), también pueden contribuir a una enfermedad más grave. A grandes altitudes, el aire es más frío, menos denso y contiene menos moléculas de oxígeno. Esto quiere decir que debes respirar más veces para obtener la misma cantidad de oxígeno que en altitudes menores. A mayor altura, mayor dificultad para respirar.
  • 10. CUADRO CLÍNICO Signos y Síntomas El cuadro clínico inicia con 3 a 5 días de síntomas de vías respiratorias superiores (por ejemplo, rinorrea) seguido por tos persistente con o sin fiebre, la cual puede agravarse en los siguientes días, sobre todo en los niños más pequeños. Entre los hallazgos del examen físico se incluyen: taquipnea, retracciones subcostales, intercostales, supraclaviculares, sibilancias o estertores. En niños menores de 2 meses la presencia de apnea puede ser el signo cardinal. La evolución clínica de una bronquiolitis aguda sin factores de riesgo es favorable. El tiempo medio de resolución de la tos varía de 8 a 21 días, la frecuencia respiratoria disminuye por lo general de 2 a 5 días; sin embargo, los hallazgos físicos al examen de las vías respiratorias bajas persisten en algunos lactantes durante una semana o más. El curso puede prolongarse en niños menores de seis meses (en particular los menores de 3 meses) y aquellos con comorbilidades, los cuales son gravemente afectados y pueden requerir ventilación asistida
  • 11. Interacción cronológica La presentación clásica de una bronquiolitis aguda inicia tras un periodo de incubación de 3 a 6 días, con la presencia de rinorrea y/o dificultad para la lactancia. Luego de 3 a 5 días, se agregan síntomas respiratorios bajos: tos, dificultad respiratoria progresiva y sibilancias y/o estertores a la auscultación pulmonar. La duración promedio de los síntomas suele ser de 2 semanas, aunque el 20% de los pacientes pueden tener síntomas durante tres semanas.
  • 12. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DIAGNOSTICO El diagnostico es mayormente clínico. CONSIDERAR: A niños menores de 2 años de edad con pródromo de rinitis aguda o catarro de 3 a 5 días, seguido signos de esfuerzo respiratorio: tos persistente, taquipnea, retracciones, sibilancias y/o estertores (crepitantes). Auscultación del tórax: - Los lactantes menores de 6 meses con bronquiolitis pueden no presentar signos al auscultar pulmones. - Los lactantes, especialmente los menores a 6 semanas de edad, pueden presentar apnea sin otros signos clínicos.
  • 13. • Se presenta comúnmente en el primer año de vida, con mayor incidencia en los lactantes menores de 6 meses de edad. • Son síntomas comunes la fiebre (Temperatura <39ºC) y dificultad para alimentarse (generalmente 3 a 5 días de iniciado el cuadro clínico). • Los síntomas se exacerban de 3 a 5 días luego de iniciado el cuadro; la tos se resuelve a las 3 semanas en el 90% de los casos. • Si la tos persiste más de 3 semanas, reevaluar para considerar otra condición asociada. • Los niños con bronquiolitis que presentaron signos y síntomas de severidad con mejoría clínica significativa, deben mantenerse en observación y reevaluación estricta.
  • 14. EXPLORACIÓN FISICA Se debe realizar una exploración completa por aparatos, prestando especial atención al estado de hidratación y a los signos de dificultad respiratoria. En la auscultación pulmonar podemos escuchar espiración alargada, sibilancias, subcrepitantes e incluso zonas de hipoventilación. • Ante un niño con bronquiolitis se debe establecer inicialmente la gravedad del cuadro clínico utilizando un score o escala lo más objetiva posible. Se han propuesto varias escalas de valoración clínica, aunque ninguna de ellas ha sido validada ni universalmente aceptada por su gran variabilidad interobservador. La realización del score se realizará siempre tras la aspiración de secreciones de vías altas ya que la obstrucción de vías altas empeora artificialmente la valoración de la gravedad. • Además, los siguientes datos clínicos son indicadores de gravedad: – El rechazo del alimento o intolerancia digestiva. – La presencia de letargia. – La historia de apnea. – La taquipnea para su edad. – El aleteo nasal, el tiraje grave, la presencia de quejido y la cianosis.
  • 15.
  • 16. Complicaciones: • Los bebés previamente sanos, la bronquiolitis se resuelve sin complicaciones. • Los pacientes gravemente afectados: • Los nacidos prematuramente, <12 semanas de edad, o que tienen enfermedad cardiopulmonar subyacente o inmunodeficiencia, tienen un mayor riesgo de complicaciones, las más graves de las cuales son la apnea y la insuficiencia respiratoria . • Los bebés que requieren ventilación mecánica por apnea o insuficiencia respiratoria pueden desarrollar fugas de aire, como neumotórax o neumomediastino. Deshidratación: Los bebés con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades de líquidos (relacionado con la fiebre y la taquipnea), la disminución de la ingesta oral (relacionada con la taquipnea y la dificultad respiratoria) y/o los vómitos. Deben ser monitoreados para detectar deshidratación (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca, mucosa seca, fontanela hundida, disminución de la producción de orina .
  • 17. Neumonía por aspiración : La bronquiolitis puede complicarse con la neumonía por aspiración. El riesgo de aspiración aumenta durante la bronquiolitis activa y se resuelve semanas después a medida que disminuyen la taquipnea y el trabajo respiratorio. Apnea: la bronquiolitis puede complicarse con la apnea, particularmente en bebés nacidos prematuramente y menores de dos meses (es decir, aquellos con edad posmenstrual <48 semanas). El riesgo de apnea no es específico de un patógeno en particular. La presentación de apnea es un factor de riesgo para la insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica. Estos hallazgos sugieren que la baja frecuencia respiratoria (es decir, <30 respiraciones/minuto) en niños con bronquiolitis no es necesariamente tranquilizadora y que los resultados de los estudios virológicos no son útiles para determinar el riesgo de apnea entre los lactantes hospitalizados.
  • 18. Insuficiencia respiratoria : la insuficiencia respiratoria es otra complicación grave de la bronquiolitis. Sin embargo, la necesidad de cuidados intensivos varió según la presencia y el tipo de factores de riesgo de enfermedad grave: ●Sin factores de riesgo conocidos: 7 % ●Cardiopatía congénita, displasia broncopulmonar o inmunosupresión: del 19 al 37% ●Edad <6 semanas – 29 % La hipoxemia, asociada con taponamiento de moco y atelectasia, es común en niños con bronquiolitis. Puede responder solo al oxígeno suplementario, aunque a veces requiere soporte respiratorio adicional. La insuficiencia respiratoria hipercápnica, asociada a fatiga, suele requerir soporte respiratorio adicional (p. ej., intubación y ventilación mecánica). Infección bacteriana secundaria : con la excepción de la otitis media, la infección bacteriana secundaria es poco común entre los bebés y niños pequeños con bronquiolitis o infección por VRS. El riesgo de neumonía bacteriana secundaria es mayor entre los niños que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos, particularmente aquellos que requieren intubación
  • 19. Pulsioximetría transcutánea (SatO2 ) Se debe utilizar en la valoración inicial de todos los pacientes y en el control de los cambios clínicos en los niños con compromiso respiratorio. No está justificada su monitorización rutinaria continua. A pesar de su reconocida utilidad, es posible que la prescripción de oxigenoterapia en los pacientes ingresados, basada en la SatO2 , pueda prolongar la hospitalización, así como el ingreso en Cuidados indicación de ventilación mecánica. Gasometría capilar No se recomienda realizar de forma rutinaria una gasometría en los niños con bronquiolitis. Habría que considerarla en la valoración de los pacientes con dificultad respiratoria grave, que puedan estar iniciando fallo respiratorio, ya que en estos casos es necesario conocer la pCO2 y el pH. Obligada en pacientes con SatO2 < 90% con FiO2 > 40%. PRUEBAS COMPLEMETARIAS
  • 20. Radiografía de tórax La radiografía de tórax en la bronquiolitis leve suele ser normal o mostrar signos de atrapamiento aéreo, atelectasias laminares, segmentarias e incluso lobares en las formas más evolucionadas. Sin embargo, no existe una adecuada correlación entre los hallazgos radiológicos y la gravedad de la enfermedad, por lo que no se recomienda su uso de forma rutinaria. Únicamente estaría indicada en los niños con afectación grave, mala evolución o si existen dudas diagnósticas. Es importante tener en cuenta que la consolidación radiológica no implica necesariamente sobreinfección bacteriana.
  • 21. Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y/o hemocultivo No se recomienda realizar analítica sanguínea en el paciente con una bronquiolitis aguda típica, ya que sus resultados son inespecíficos y no modifican la actitud terapéutica. La determinación de proteína C reactiva (PCR) y/o de procalcitonina podría ser de utilidad en los pacientes con bronquiolitis aguda y fiebre elevada, en los que se sospeche una infección bacteriana potencialmente grave. Sedimento y/o urocultivo Aunque no se recomienda realizar exploraciones complementarias de rutina en una bronquiolitis aguda típica, dado que se ha observado mayor incidencia infección urinaria en los lactantes menores de 60 días con bronquiolitis aguda y fiebre elevada, se recomienda descartar esta entidad en este grupo de pacientes
  • 22. Test virológicos A pesar de que el conocimiento del virus causal de la bronquiolitis tiene un indudable interés epidemiológico y de que probablemente la evolución y la gravedad sean diferentes en función de la etiología, esta información tiene escasa utilidad en el manejo clínico de los pacientes con bronquiolitis aguda. Por tanto, solo debería solicitarse su determinación en los pacientes que requieren ingreso hospitalario. Con respecto al tipo de prueba a emplear, aunque los métodos moleculares son más sensibles que los test rápidos basados en la detección de antígenos, son también más caros, más lentos y no están disponibles en todos los centros. En cambio, los test basados en detección de antígenos suelen estar disponibles, son fáciles de usar, dan resultados casi inmediatos, son baratos y son coste-efectivos, por lo que son los recomendados en la práctica clínica diaria
  • 23. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Sibilancias recurrentes provocadas por virus: Los antecedentes de sibilancias recurrentes y los antecedentes familiares o personales de asma, eccema y atopia ayudan a respaldar el diagnóstico de asma. Sin embargo, durante el primer episodio de sibilancias, es difícil distinguir la bronquiolitis del asma. ●Neumonía bacteriana: Los niños con neumonía bacteriana pueden tener una apariencia más enferma (p. ej., fiebre más alta), pero las características clínicas no pueden diferenciar de manera confiable la infección bacteriana de la viral del tracto respiratorio inferior. ●Infección por B. pertussis: La presentación clínica de la infección por B. pertussis en bebés puede ser similar a la de la bronquiolitis. Los
  • 24. Enfermedad pulmonar crónica: PENSAR EN niños con síntomas prolongados o recurrentes, como sibilancias recurrentes, aumento de peso deficiente, aspiración recurrente, estridor o infección respiratoria recurrente. El curso clínico de la bronquiolitis en niños con trastornos pulmonares subyacentes tiende a ser grave y puede requerir hospitalización prolongada. ●Aspiración de cuerpo extraño: Antecedentes de asfixia (no siempre presente), sibilancias monofónicas focales, disminución de la entrada de aire o variación regional en la aireación. Se debe mantener un alto índice de sospecha para la aspiración de cuerpo extraño para que se pueda proporcionar un tratamiento definitivo. ●Neumonía por aspiración: La neumonía por aspiración puede ocurrir secundaria a la enfermedad por reflujo gastroesofágico y/o a la disfunción de la deglución. También puede ocurrir como una complicación de la bronquiolitis.
  • 25. • En el curso de bronquiolitis severa en menores de 1 año, se puede usar el score clínico: Escala de Severidad de Bronquiolitis Aguda (ESBA) como ayuda clínica para la valoración de severidad ya que un puntaje >10 implica una mayor probabilidad de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos . • Asegurar que la valoración de la frecuencia cardiaca y respiratoria, se realice sin fiebre Evaluación de severidad
  • 26. Criterios de Internamiento/ Hospitalización En niños menores de dos años con diagnóstico de bronquiolitis, hospitalizar si se observa cualquiera de las siguientes características: • Edad menor de 3 meses. • Apnea (observada o reportada). • Saturación de oxígeno ≤92% (de 0 a 2500 msnm), ≤85% (a más de 2500 msnm). • Inadecuada tolerancia oral a líquidos (50% del volumen usual). •Dificultad respiratoria: tirajes o taquipnea (ver Anexo N° 1). • Mal estado general (evaluado en estado afebril) Criterios de severidad • Irritabilidad • Letargia • Frecuencia respiratoria marcadamente incrementada o disminuida • Dificultad respiratoria marcada • Aleteo nasal • Apnea recurrente
  • 27. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas generales y preventiva Medidas generales • No utilizar la aspiración de secreciones de manera rutinaria. • Limpiar las secreciones de vías respiratorias altas en niños con evidencia de dificultad respiratoria, dificultad para alimentarse y antes de valorar la gravedad. • Aplicar medidas posturales (elevación de la cabecera de la cuna). • La alimentación por sonda nasogástrica (u orogástrica en niños pequeños) puede ser una opción en los niños en riesgo de deshidratación o con dificultad respiratoria. • Canalizar una vía endovenosa e hidratar a través de ésta en niños con evolución desfavorable y/o pobre tolerancia oral. Medidas preventivas • Adecuada práctica de higiene de manos, la cual se debe realizar antes de dar de lactar y antes de las preparaciones de alimentos, después de ir al baño, cambio de pañales, estar en contacto con animales o personas con problemas de salud. • Lactancia materna exclusiva, hasta los 6 meses de edad FR > 60 SONDA O VÍA Fisioterapia respiratoria: Al no demostrarse beneficio clínico, no está indicada su utilización en la fase aguda. Se podría considerar su uso en pacientes con enfermedades asociadas (atrofia muscular espinal, traqueomalacia grave) que requieran, adicionalmente, un drenaje de las secreciones.
  • 28. • Se debe realizar 6 acciones claves para el manejo del paciente con Bronquiolitis, las cuales están descritas en el siguiente cuadro, bajo el acrónimo “FALTAN”, los cuales deben indicarse a los cuidadores de los niños con Bronquiolitis. •
  • 29. TERAPÉUTICA El tratamiento está supeditado a un buen diagnóstico médico posterior a la adecuada y oportuna evaluación integral del paciente. PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN • El soporte respiratorio se da mediante diferentes dispositivos, aportando oxigeno suplementario tibio, húmedo y mezclado, para lo cual se debe contar con mezcladores de oxígeno (blenders) y aire comprimido. • Administre oxigeno suplementario si se presentan: - Saturación de oxígeno ≤92% (de 0 a 2500 msnm), ≤85% (a más de 2500 msnm) - Dificultad respiratoria. - Cianosis. - Quejido - Si el establecimiento de salud no cuenta con pulsioxímetro, y sensor adecuado para la edad o existiera la dificultad para la toma de la saturación de oxígeno evaluar criterios clínicos para hospitalización y/o referencia. - Mantenga la saturación arterial >92% (de 0 a 2500 msnm) y >85% (a más de 2500 msnm), administrando oxígeno según la necesidad de cada paciente. NICE: <=90% CANADA:<= 92%
  • 30. Solución salina: En niños menores de 2 años con diagnóstico de bronquiolitis, utilizar solución salina al 0.9% en nebulización o en instilación nasal con el objetivo de mantener permeable las vías aéreas según requerimiento del paciente de acuerdo a valoración médica. No se recomienda el uso de solución hipertónica en nebulización sobre la solución salina 0.9% Corticoides: En niños menores de 2 años con diagnóstico de bronquiolitis, no utilizar corticoides sistémicos (dexametasona, prednisona o prednisolona) para el manejo de bronquiolitis en la emergencia o durante la hospitalización. Broncodilatadores :En niños menores de 2 años con diagnóstico de bronquiolitis, no utilizar nebulización con Beta 2-Agonistas para el manejo de bronquiolitis en la emergencia o durante la hospitalización. En caso de que el evaluador considere utilizar un broncodilatador inhalado (si presenta factores de riesgo para asma), realizar prueba terapéutica y sólo continuar si se evidencia respuesta clínica, con vigilancia estricta del paciente. La prueba terapéutica consistirá en: el uso de salbutamol inhalado 2 puff cada 10 minutos por 1 hora, pudiéndose extender a 2 puff cada 20 minutos por 2 horas con aerocámara.
  • 31. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA RECOMENDACIONES: 1. En relación a los β2 -agonistas (salbutamol), algunos estudios han mostrado cierto efecto beneficioso cuando se valora como medida principal del efecto la mejoría clínica a través de una escala clínica. Su uso no afecta a la resolución del proceso, no modificando la tasa de ingresos ni los días de hospitalización. 2. La adrenalina nebulizada se ha utilizado también como broncodilatador, algunos estudios han observado una cierta mejoría clínica (escala de síntomas) en pacientes no ingresados, así como una ligera disminución de la tasa de ingresos, pero no han observado diferencias en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria. Por tanto, no hay datos suficientes que apoyen el uso rutinario de adrenalina en pacientes hospitalizados ni ambulatorios, salvo en casos graves como medicación de rescate. 3. Con respecto al bromuro de ipratropio, no se ha encontrado ningún beneficio, ni administrado solo ni en combinación con salbutamol. 4. Suero salino hipertónico (SSH), SSH al 3%, asociado o no a broncodilatadores, y su utilización sigue siendo motivo de amplio debate, los primeros estudios apuntaban cierta eficacia, disminuyendo la estancia hospitalaria, mejorando la situación clínica y reducir la tasa de ingresos en pacientes ambulatorios, posteriormente no ha sido así. Una reciente revisión Cochrane NO encontró un efecto beneficioso del SSH sobre la duración de la estancia hospitalaria.
  • 32. • La AAP, en su actualización de 2014, deja la opción de su utilización en los pacientes ingresados en centros con estancias superiores a tres días, en los que puede reducir un día la duración del ingreso. • La mayor parte de los estudios han utilizado SSH asociado a broncodilatadores, pero no parece que su uso reduzca la tasa de eventos adversos atribuidos a la hiperreactividad bronquial provocada por el SSH. • No se recomienda utilizar antibióticos de forma rutinaria en la bronquiolitis aguda salvo que se documente una sobreinfección bacteriana. Cuando existe una infección bacteriana (otitis, infección urinaria, etc.) se debe tratar igual que sin la presencia de bronquiolitis. • En los pacientes con bronquiolitis aguda grave, que requiere ventilación mecánica, se encuentra un porcentaje importante de coinfección bacteriana pulmonar. Se recomienda valorar en estos pacientes el uso de antibióticos. En cambio, en los pacientes con bronquiolitis con atelectasias u ocupación alveolar no se recomienda el uso rutinario de antibióticos. • Ribavirina: Se trata de un agente antiviral de amplio espectro utilizado en casos graves de bronquiolitis y en lactantes con factores de riesgo. Es necesario realizar un ensayo amplio, controlado, aleatorio, de la ribavirina en pacientes con asistencia respiratoria y alto riesgo
  • 33. El Heliox, una mezcla gaseosa de helio y oxígeno de menor densidad que el aire, se ha empleado como mediación de rescate y puede tener utilidad en las bronquiolitis graves que requieren cuidados intensivos, aunque no hay pruebas de que reduzca la necesidad de intubación ni de ventilación mecánica. El surfactante, administrado en unidades de cuidados intensivos a pacientes que requieren ventilación mecánica, disminuye la duración de la misma y el tiempo de estancia en cuidados intensivos.
  • 34. Oxigenoterapia • La corrección de la hipoxia es el principal objetivo del tratamiento. • Para ello hay que aportar oxígeno mediante gafas nasales o mascarillas faciales, con el fin de disminuir el trabajo respiratorio y mantener saturaciones de oxígeno adecuadas. De bajo flujo: Se recomienda iniciar la oxigenoterapia con gafas nasales hasta un flujo aproximado de 2 l/ min, por encima del cual debemos pasar a utilizar la mascarilla, que nos permite flujos superiores (con o sin reservorio) La OAF Indicada cuando exista empeoramiento de la clínica o de la SatO2 a pesar de oxigenoterapia de bajo flujo, o directamente en el paciente grave con importante trabajo respiratorio. También se debe considerar en pacientes con apneas o insuficiencia respiratoria aguda con SatO2 < 92% con O2 > 40% o 2 l y/o FR > 60 rpm. DISMINUYE INGRESO A UCI Se debe considerar esta opción terapéutica en el caso de fallo respiratorio inminente (signos de agotamiento, disminución de esfuerzo respiratorio, apnea, fracaso para mantener saturaciones adecuadas a pesar de oxigenoterapia). CPAP
  • 35.
  • 36.
  • 37. MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO, RECOMENDACIÓN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PEDIATRIA Si, por el contrario, el estado general está afectado, no es capaz de alimentarse y los síntomas respiratorios son más intensos, con saturaciones menores del 92%, hay que derivar al hospital. Si el paciente presenta un buen estado general, síntomas leves y una SatO2 > 92% se recomienda tratamiento domiciliario con medidas generales y control en 24-48 horas, explicando a los padres la enfermedad y los signos de alarma.
  • 38.
  • 39. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE BRONQUIOLITIS EN NIÑOS MENORES DE DOS AÑOS". (era edición: Diciembre 2019). http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4930.pdf Pedro A Piedra Dr. Ann R Stark. (s/f). UpToDate. Uptodate.com. Recuperado el 6 de octubre de 2023, de https://www.uptodate.com/contents/bronchiolitis-in-infants-and-children-clinical-features-and- diagnosis?search=BRONQUIOLITIS&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&dis play_rank=2 Orthomyxoviridae, I., Arn, O., Picornaviridae, R., Arn, R., & Adenoviridae, A. (2017). Bronquiolitis aguda viral. Aeped.es. https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/06_bronquiolitis_aguda_viral_0.pdf

Notas del editor

  1. LOCALIZACION ANATOMICA DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
  2. ETIOLOGIA