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durata
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• FA CURABILE (con o senza farmaci AA)
nel 50% - 80% dei casi
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• Recidiva possibile dopo un periodo variabile di FU
privo di sintomi per presenza di ALTRE SORGENTI
localizzate al di fuori delle VP a prevalenza
rilevante
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per la realizzazione di una
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• Nel cuore di dimensioni normali o
MODERATAMENTE aumentate la FA origina e
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membranoso (SIA) in continuità elettrica col
miocardio atriale
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CONSIDERAZIONI
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ablazione attuali dipende dal carattere SUB-
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• L’ablazione transcatetere ha rivoluzionato
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aritmie
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CONCLUSIONI
• Tale metodica appare indicata come PRIMA SCELTA o in
alternativa al trattamento farmacologico in una proporzione
CONSISTENTE di pazienti affetti da suddette aritmie
ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE
• Scelta INTERVENTISTICA ponderata in
relazione al possibile danno provocabile per
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dato il paziente va adeguatamente informato
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
CONCLUSIONI
• Le nuove tecniche di MAPPAGGIO e di ABLAZIONE delle
aritmie cardiache rendono possibile una ESTENSIONE delle
INDICAZIONI ed un contenimento degli inconvenienti associati
all’impiego di questa metodica nella pratica clinica
Possibilità di MAPPAGGIO preciso ed accurato
utilizzando un sistema di NAVIGAZIONE 3-D
Lo SEE permette di identificare il meccanismo
fisiopatologico presente alla base dell’aritmia
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Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TACHICARDIA VENTRICOLARE
CONSIDERAZIONI
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localizzati fra il MIOCARDIO VITALE e tessuto
NECROTICO-CICATRIZIALE; spesso sono ampi e
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Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TV POST-IMA
CONSIDERAZIONI
• Le caratteristiche anatomiche e funzionali del
SUBSTRATO e la natura evolutiva della CAD spiegano
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Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TV POST-IMA
CONSIDERAZIONI
• La procedura di ablazione diventa di CLASSE 1
(RESCUE) se Tx. A.A. inefficace e le altre opzioni
non farmacologiche (Chirurgia, ICD) si sono rivelate
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tutti evidenziabili durante ATRF e con tendenza
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Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TV nella ARVD
CONSIDERAZIONI
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delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
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2005 terni, università di medicina. corso di elettrofisiologia, ostacoli all'ablazione transcatetere della aritmie cardiache

  • 1. Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Ostacoli all’ablazioneOstacoli all’ablazione transcatetere della Fibrillazionetranscatetere della Fibrillazione Atriale (FA)Atriale (FA)Stefano Nardi, MD AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI DIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIASTRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACAUNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONELABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE
  • 2. • Trattamento iniziale rappresentato dalla possibilità di MODULARE la conduzione AV, in caso di FC eccessivamente elevata e non controllabile con Tx AA. • Impianto di un PM definitivo ventricolare Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache FIBRILLAZIONE ATRIALE • ATRF del NAV sostituisce un'invalidità (FA) con un'altra invalidità (dipendenza dal pacemaker). CONSIDERAZIONI
  • 3. Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache FIBRILLAZIONE ATRIALE • Studi recenti hanno dimostrato che FASCI di MUSCOLATURA PARIETALE presenti nella TONACA MEDIA delle VP possono rappresentare una sorgente dominante d’innesco (TRIGGER) della FA nell’uomo • L’ablazione di questi foci rende curabile ’FA (con o senza farmaci AA) nel 50% - 80% dei casi CONSIDERAZIONI
  • 4. Trattamento dell’FA Drugs Ablation Devices Catheter Ablation forCatheter Ablation for Cardiac ArrhythmiasCardiac Arrhythmias
  • 5. RECENTI ACQUISIZIONI ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE • Studi recenti hanno dimostrato che FASCI di MUSCOLATURA PARIETALE presenti nella TONACA MEDIA delle VP possono rappresentare una sorgente dominante d’innesco (TRIGGER) della FA nell’uomo Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE • Evidenza indiretta a favore della presenza di SORGENTI MULTIPLE nelle diverse VP e nel contesto della vena singola
  • 6. • L’ablazione transcatetere dei FOCI di origine si è dimostrata efficace nell’ INTERRUZIONE della FA in corso e nella PREVENZIONE delle RECIDIVE CLINICHE (alta incidenza nel FU intermedio) OSSERVAZIONI CLINICHE Trattamento non farmacologico delle ARITMIETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHECARDIACHE • FA spontanea o indotta con MANOVRE di tipo PROVOCATIVO per la guida alla SEDE di erogazione ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE
  • 7. • Più di recente sono state messe a punto TECNICHE di isolamento, mediante ABLAZIONE di aree di tessuto aritmogeno nel contesto della PARETE VENOSA adiacente al TESSUTO ELETTRICO ATRIALE Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE OSSERVAZIONI CLINICHE RECENTI ACQUISIZIONI ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE
  • 8. • Aritmogenicità di FASCI MUSCOLARI nel contesto della parete venosa di tessuti adiacenti all’ ATRIO SINISTRO favorita da: possono facilitare la perpetuazione di rientri rapidi Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE – ANISOTROPISMO secondario alla peculiare architettura (disomogeneità geometrica, cambi d’orientamento improvvisi) – APs di elevata ampiezza e breve e disomogenea durata FISIOPATOLOGIA
  • 9. • FA CURABILE (con o senza farmaci AA) nel 50% - 80% dei casi Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE • Recidiva possibile dopo un periodo variabile di FU privo di sintomi per presenza di ALTRE SORGENTI localizzate al di fuori delle VP a prevalenza rilevante RECENTI ACQUISIZIONI Ablazione dell’ FA RISULTATI
  • 10. • Anatomia avversa e variabile per la realizzazione di una ablazione lineare circonferen. “PITFALL” • Alto rischio di recidiva di conduzione attraverso la linea di blocco OSTACOLO CONSEGUENZA Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE • Difficoltà alla realizzazione di lesioni transmurali all’orifizio delle VP • Rimodellamento elettrico • Volume consistente di tessuto anisotropico (aritmogeno?) tra l’orifizio della VP e la linea di blocco • Vulnerabilità all’innesco di FA in risposta a triggers non clinici (BPA occasionali da siti “innocenti”) Ablazione dell’ FA
  • 11. • RF cumulativa nelle VP • Durata procedura proporzionale alla complessità e numerosità degli obiettivi • Aumentato rischio di stenosi polmonari precoci o tardive • Ridotta compliance al protocollo Trattamento non farmacologico delle ARITMIETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHECARDIACHE OSTACOLO CONSEGUENZA Ablazione dell’ FA “PITFALL”
  • 12. • Nel cuore di dimensioni normali o MODERATAMENTE aumentate la FA origina e si perpetua nel contesto di TESSUTO ANISOTROPICO venoso parietale o membranoso (SIA) in continuità elettrica col miocardio atriale Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE CONSIDERAZIONI • L’inefficacia RELATIVA delle tecniche di ablazione attuali dipende dal carattere SUB- OTTIMALE delle strategie impiegate
  • 13. • L’ablazione transcatetere ha rivoluzionato le tecniche di approccio alla terapia delle aritmie Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE CONCLUSIONI • Tale metodica appare indicata come PRIMA SCELTA o in alternativa al trattamento farmacologico in una proporzione CONSISTENTE di pazienti affetti da suddette aritmie ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE
  • 14. • Scelta INTERVENTISTICA ponderata in relazione al possibile danno provocabile per effetto delle complicanze possibili e su tale dato il paziente va adeguatamente informato Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE CONCLUSIONI • Le nuove tecniche di MAPPAGGIO e di ABLAZIONE delle aritmie cardiache rendono possibile una ESTENSIONE delle INDICAZIONI ed un contenimento degli inconvenienti associati all’impiego di questa metodica nella pratica clinica
  • 15. Possibilità di MAPPAGGIO preciso ed accurato utilizzando un sistema di NAVIGAZIONE 3-D Lo SEE permette di identificare il meccanismo fisiopatologico presente alla base dell’aritmia (RIENTRO/AUTOMATISMO/TRIGGER) Le % successo in ACUTO si aggirano sul 70% e sono di poco minori a lungo termine (Classe 1) Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache TACHICARDIA VENTRICOLARE CONSIDERAZIONI
  • 16. • Le forme post-IMA originano da circuiti di rientro localizzati fra il MIOCARDIO VITALE e tessuto NECROTICO-CICATRIZIALE; spesso sono ampi e molteplici. • L’eliminazione del circuito di una VT clinica non garantisce la prevenzione di RECIDIVE (possibile attivazione di nuovi circuiti nel tempo) • Possibile localizzazione profonda o EPICARDICA Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache TV POST-IMA CONSIDERAZIONI
  • 17. • Le caratteristiche anatomiche e funzionali del SUBSTRATO e la natura evolutiva della CAD spiegano perché le % successo non superano il 50-60%. • Complicanze (3%) di tipo meccanico e/o embolico più elevate in considerazione dell'instabilità clinica dei pz. Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache TV POST-IMA CONSIDERAZIONI • La procedura di ablazione diventa di CLASSE 1 (RESCUE) se Tx. A.A. inefficace e le altre opzioni non farmacologiche (Chirurgia, ICD) si sono rivelate inapplicabili o inadeguate
  • 18. • Malattia evolutiva con fenotipo inizialmente aritmico • Possibilità di mappaggio del circuito di rientro, con buona percentuale di successo in acuto (>80%) • Possibile incidenza di circuiti multipli, non sempre tutti evidenziabili durante ATRF e con tendenza all'evoluzione (possibili RECIDIVE) Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache TV nella ARVD CONSIDERAZIONI
  • 19. Sono in rapido aumento il numero di particolari tipologie di TV perlopiù non associate a cardiopatia organica - RVOT - Sistema del PURKINJE (TV fascicolari) - Meccanismo da rientro nelle branche (BRANCA a BRANCA) Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache TACHICARDIA VENTRICOLARE CONSIDERAZIONI
  • 20. • Incidenza generale di complicanze attorno al 3% • ATRF da riservare a casi selezionati sulla base dei dati clinici, stratificazione prognostica ed analisi delle altre opzioni, in alternativa o combinato (farmaci, chirurgia o AICD) Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache TACHICARDIA VENTRICOLARE • Non di rado, una procedura di ablazione EFFICACE PARZIALMENTE consente un controllo con Tx AA. COMPLETO dell'aritmia (FU lungo termine). CONSIDERAZIONI