2007 venezia, congresso mondiale, ablazione delle tachicardie ventricolari
2005 terni, università di medicina. corso di elettrofisiologia, ostacoli all'ablazione transcatetere della aritmie cardiache
1. Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”
Ostacoli all’ablazioneOstacoli all’ablazione
transcatetere della Fibrillazionetranscatetere della Fibrillazione
Atriale (FA)Atriale (FA)Stefano Nardi, MD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI
DIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE
STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIASTRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACAUNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA
LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONELABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE
2. • Trattamento iniziale rappresentato dalla
possibilità di MODULARE la conduzione AV, in
caso di FC eccessivamente elevata e non
controllabile con Tx AA.
• Impianto di un PM definitivo ventricolare
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
FIBRILLAZIONE ATRIALE
• ATRF del NAV sostituisce un'invalidità (FA) con
un'altra invalidità (dipendenza dal pacemaker).
CONSIDERAZIONI
3. Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
FIBRILLAZIONE ATRIALE
• Studi recenti hanno dimostrato che FASCI
di MUSCOLATURA PARIETALE presenti
nella TONACA MEDIA delle VP possono
rappresentare una sorgente dominante
d’innesco (TRIGGER) della FA nell’uomo
• L’ablazione di questi foci rende curabile ’FA (con
o senza farmaci AA) nel 50% - 80% dei casi
CONSIDERAZIONI
5. RECENTI ACQUISIZIONI
ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE
• Studi recenti hanno dimostrato che FASCI di
MUSCOLATURA PARIETALE presenti nella
TONACA MEDIA delle VP possono
rappresentare una sorgente dominante
d’innesco (TRIGGER) della FA nell’uomo
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
• Evidenza indiretta a favore della presenza di
SORGENTI MULTIPLE nelle diverse VP e nel
contesto della vena singola
6. • L’ablazione transcatetere dei FOCI di origine si è
dimostrata efficace nell’ INTERRUZIONE della
FA in corso e nella PREVENZIONE delle
RECIDIVE CLINICHE (alta incidenza nel FU
intermedio)
OSSERVAZIONI CLINICHE
Trattamento non farmacologico delle ARITMIETrattamento non farmacologico delle ARITMIE
CARDIACHECARDIACHE
• FA spontanea o indotta con MANOVRE di tipo
PROVOCATIVO per la guida alla SEDE di
erogazione
ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE
7. • Più di recente sono state messe a punto
TECNICHE di isolamento, mediante
ABLAZIONE di aree di tessuto aritmogeno nel
contesto della PARETE VENOSA adiacente al
TESSUTO ELETTRICO ATRIALE
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
OSSERVAZIONI CLINICHE
RECENTI ACQUISIZIONI
ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE
8. • Aritmogenicità di FASCI MUSCOLARI nel
contesto della parete venosa di tessuti adiacenti
all’ ATRIO SINISTRO favorita da:
possono facilitare la perpetuazione di rientri rapidi
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
– ANISOTROPISMO secondario alla peculiare architettura
(disomogeneità geometrica, cambi d’orientamento
improvvisi)
– APs di elevata ampiezza e breve e disomogenea
durata
FISIOPATOLOGIA
9. • FA CURABILE (con o senza farmaci AA)
nel 50% - 80% dei casi
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
• Recidiva possibile dopo un periodo variabile di FU
privo di sintomi per presenza di ALTRE SORGENTI
localizzate al di fuori delle VP a prevalenza
rilevante
RECENTI ACQUISIZIONI
Ablazione dell’ FA
RISULTATI
10. • Anatomia avversa e variabile
per la realizzazione di una
ablazione lineare circonferen.
“PITFALL”
• Alto rischio di recidiva di
conduzione attraverso la linea
di blocco
OSTACOLO CONSEGUENZA
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
• Difficoltà alla realizzazione di
lesioni transmurali all’orifizio delle
VP
• Rimodellamento elettrico
• Volume consistente di tessuto
anisotropico (aritmogeno?) tra
l’orifizio della VP e la linea di blocco
• Vulnerabilità all’innesco di FA in
risposta a triggers non clinici (BPA
occasionali da siti “innocenti”)
Ablazione dell’ FA
11. • RF cumulativa nelle VP
• Durata procedura
proporzionale alla
complessità e numerosità
degli obiettivi
• Aumentato rischio di stenosi
polmonari precoci o tardive
• Ridotta compliance al protocollo
Trattamento non farmacologico delle ARITMIETrattamento non farmacologico delle ARITMIE
CARDIACHECARDIACHE
OSTACOLO CONSEGUENZA
Ablazione dell’ FA
“PITFALL”
12. • Nel cuore di dimensioni normali o
MODERATAMENTE aumentate la FA origina e
si perpetua nel contesto di TESSUTO
ANISOTROPICO venoso parietale o
membranoso (SIA) in continuità elettrica col
miocardio atriale
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
CONSIDERAZIONI
• L’inefficacia RELATIVA delle tecniche di
ablazione attuali dipende dal carattere SUB-
OTTIMALE delle strategie impiegate
13. • L’ablazione transcatetere ha rivoluzionato
le tecniche di approccio alla terapia delle
aritmie
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
CONCLUSIONI
• Tale metodica appare indicata come PRIMA SCELTA o in
alternativa al trattamento farmacologico in una proporzione
CONSISTENTE di pazienti affetti da suddette aritmie
ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE
14. • Scelta INTERVENTISTICA ponderata in
relazione al possibile danno provocabile per
effetto delle complicanze possibili e su tale
dato il paziente va adeguatamente informato
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
CONCLUSIONI
• Le nuove tecniche di MAPPAGGIO e di ABLAZIONE delle
aritmie cardiache rendono possibile una ESTENSIONE delle
INDICAZIONI ed un contenimento degli inconvenienti associati
all’impiego di questa metodica nella pratica clinica
15. Possibilità di MAPPAGGIO preciso ed accurato
utilizzando un sistema di NAVIGAZIONE 3-D
Lo SEE permette di identificare il meccanismo
fisiopatologico presente alla base dell’aritmia
(RIENTRO/AUTOMATISMO/TRIGGER)
Le % successo in ACUTO si aggirano sul 70% e sono
di poco minori a lungo termine (Classe 1)
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TACHICARDIA VENTRICOLARE
CONSIDERAZIONI
16. • Le forme post-IMA originano da circuiti di rientro
localizzati fra il MIOCARDIO VITALE e tessuto
NECROTICO-CICATRIZIALE; spesso sono ampi e
molteplici.
• L’eliminazione del circuito di una VT clinica non
garantisce la prevenzione di RECIDIVE
(possibile attivazione di nuovi circuiti nel tempo)
• Possibile localizzazione profonda o EPICARDICA
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TV POST-IMA
CONSIDERAZIONI
17. • Le caratteristiche anatomiche e funzionali del
SUBSTRATO e la natura evolutiva della CAD spiegano
perché le % successo non superano il 50-60%.
• Complicanze (3%) di tipo meccanico e/o embolico più
elevate in considerazione dell'instabilità clinica dei pz.
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TV POST-IMA
CONSIDERAZIONI
• La procedura di ablazione diventa di CLASSE 1
(RESCUE) se Tx. A.A. inefficace e le altre opzioni
non farmacologiche (Chirurgia, ICD) si sono rivelate
inapplicabili o inadeguate
18. • Malattia evolutiva con fenotipo inizialmente aritmico
• Possibilità di mappaggio del circuito di rientro,
con buona percentuale di successo in acuto (>80%)
• Possibile incidenza di circuiti multipli, non sempre
tutti evidenziabili durante ATRF e con tendenza
all'evoluzione (possibili RECIDIVE)
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TV nella ARVD
CONSIDERAZIONI
19. Sono in rapido aumento il numero di particolari
tipologie di TV perlopiù non associate a cardiopatia
organica
- RVOT
- Sistema del PURKINJE (TV fascicolari)
- Meccanismo da rientro nelle branche
(BRANCA a BRANCA)
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TACHICARDIA VENTRICOLARE
CONSIDERAZIONI
20. • Incidenza generale di complicanze attorno al 3%
• ATRF da riservare a casi selezionati sulla base dei
dati clinici, stratificazione prognostica ed analisi delle
altre opzioni, in alternativa o combinato
(farmaci, chirurgia o AICD)
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache
TACHICARDIA VENTRICOLARE
• Non di rado, una procedura di ablazione EFFICACE
PARZIALMENTE consente un controllo con Tx
AA. COMPLETO dell'aritmia (FU lungo termine).
CONSIDERAZIONI