Historia clinica medica

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Historia clínica
por Alberto J. Muniagurria
Se conoce como Historia Clínica al registro de la información obtenida, en la
entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los
resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico
por imágenes, y de las técnicas especiales. En ella se recoge la información
necesaria para la atención, en forma completa, de los pacientes. Durante una
internación significa, el registro de la información obtenida en la entrevista y se
incluyen las indicaciones médicas, la evolución diaria, las notas de enfermería y la
Epicrisis o nota final.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de
información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y
además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante
su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. O sea
es al registrarlo
que construimos un documento con validez legal (o sea ante la justicia). Si no se
registra es un historia clínica no documentada (sin validez legal, solo testimonial)
Es registrar el método clínico (orden metodológico de
evaluación de un paciente). La información contenida sigue el
orden del método clínico, orden de trabajo semiológico.
La historia clínica o expediente clínico conforma un documento
valido médico legal, que contiene información que abarca lo
asistencial, preventivo y social del paciente.
Es el registro básico o base de datos que contiene la
información del trabajo del medico.
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Español

2. Cumple con diversos propósitos. La recolección de datos, que al
ser ordenados ayudan a la construcción del conocimiento sobre
el paciente, para orientarse en el diagnostico de los problemas,
para razonar y establecer una línea de estudios y
procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Es un instrumento
imprescindible para la intercomunicación entre los integrantes
del equipo de salud, para la comparación y comprobación
sucesiva con la información que se va incorporando, para
obtener estudios estadísticos, desarrollar investigación y
confrontación necrópsica.
La historia clínica se abre, o se origina siempre con el primer
episodio de control de salud o de enfermedad en el que se
atiende al paciente, ya sea en el Hospital público o privado,
Centro Asistencial o en un consultorio médico.
En la fecha de hoy, el paciente tiene tantas historias como
instituciones donde consulta. Con el avance de los métodos de
registro de datos, no es difícil de imaginar, en un futuro cercano,
que se tenga la información en una sola base de datos con
acceso universal.
El registro de la Historia Clínica construye un documento
principal en el sistema de información hospitalario,
imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y
además, constituye el registro completo de la atención prestada
al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su
trascendencia como documento legal.
La Historia Clínica forma parte de la ciencia de la Semiología
clínica. Debe ser cierta, completa, entendible y coherente y
seguir un orden o normativa que hace al lenguaje común de los
médicos.
Con la experiencia se puede desarrollar una historia clínica más
concreta, pero nunca incompleta. No pueden faltarle datos, que,
aunque negativos, tienen jerarquía clínica. Se debe transcribir en
orden lógico, sin inducir, tachar sin aclarar, o borronear en la
escritura en la descripción de los datos, sobre todo por ser un
instrumento con valor legal.
El tiempo apremia en la consulta ambulatoria y es a veces un
enemigo natural de la minuciosidad en la recabacion de datos.
Al hacer la historia con el paciente internado el tiempo
disponible es mayor. En algunos establecimientos asistenciales

3. se utiliza un formulario preimpreso que debe ser llenado por el
paciente antes de la consulta médica. Esto le resta contacto
humano necesario a la relación medico-paciente.
El orden sugerido para efectuar la historia clínica completa
(método clínico) de internación, que esta orientada a construir
una lista de problemas es
1. Información básica: Interrogatorio, Examen físico,
Laboratorio clínico, Diagnostico por imágenes, Estudios
especiales
2. Lista de Problemas
3. Discusión diagnostica, plan de evaluación y educación del
paciente para cada uno de los problemas
4. Notas de evolución
5. Indicaciones medicas
6. Notas de enfermería y gráficos
7. Epicrisis o nota de externacion
INFORMACION BASICA: INTERROGATORIO o anamnesis
El interrogatorio o anamnesis es el primer paso en la confección
de la historia clínica. Es una de las habilidades más importantes
de que dispone el médico, y con gran frecuencia puede aportar
los datos (subjetivos u objetivos, síntomas o signos) que definen
el cuadro clínico.
Se puede efectuar al paciente que consulta o a un observador
testigo de su dolencia, como familiar, vecino o testigo ocasional.
El contenido debe ser abarcativo incluyendo los motivos de la
consulta, tanto en áreas del cuerpo como de la mente. Se
jerarquizan todos los hechos significativos en su salud, en los
aspectos bio-psico-sociales, de su vida.
Se inicia, por lo general, dejando que la persona exponga
espontáneamente sus motivos de consulta, con solo
interrupciones para evitar disociaciones o la pérdida del hilo del
pensamiento. Es de extrema importancia saber escuchar,
permitiéndose intervenir solo cuando se puede aportar claridad,
a lo narrado por el paciente.
La expresión facial de este, su tono de voz y la manera de hablar,
su actitud, van dando claves para orientar el diagnóstico y para
detectar el sentido y la importancia de los síntomas. Al escuchar

4. se aprende, no solo sobre la enfermedad, sino también sobre el
enfermo.
Mientras se va obteniendo la información se ira evaluando la
voz, el lenguaje, el nivel intelectual, la capacidad expresiva etc.,
etc.
A medida que se desarrolla el interrogatorio se debe tomar nota
del dialogo, en forma prudente, para no demostrar perdida de
atención. Se deben evitar actitudes como mirar con frecuencia
el reloj, o repetir preguntas ya efectuadas. Esta conducta
trasmite seguridad y pone límites a la ansiedad propia de la
consulta.
Después de un tiempo prudencial, dejando hablar a la persona,
el medico iniciara el interrogatorio dirigido, que no debe ser
inducido, sino claramente objetivo. Esta forma de interrogar va
orientando en la problemática que plantea el paciente y sus
posibles causas (diagnósticos).
Durante el curso del mismo se originan y aceptan o rechazan
diferentes hipótesis diagnósticas, que luego serán confirmadas
o descartadas en el sucesivo estudio del paciente (inductivo-
deductivo). Esta evaluación del paciente va a depender en gran
medida de la información obtenida en el interrogatorio.
En el registro es necesario mantener un orden lógico de la
narración, tratando de agrupar los distintos síntomas y signos
como síndromes y problemas que luego se deberán seguir y
resolver.
El objetivo del método clínico es el diagnostico etiológico (yo
conozco), pero el punto de partida es un dato aislado. Estos
datos aislados (síntomas y signos) o problemas, deben ser
interrogados para obtener, de ellos, la mayor información
posible, como lugar y forma de origen, intensidad, momento de
aparición, variaciones con fenómenos fisiológicos (respiración,
movimientos digestivos, musculares etc. etc.) Uno a uno los
datos deben ser interrogados en detalle. La anamnesis encierra
el 50% de las claves para llegar al diagnóstico.
Si el interrogatorio es tomado en forma cronológica, los
episodios recientes deben ser jerarquizados y recibir la máxima
atención. Si se utiliza el sistema de orientación de la historia

5. clínica por problemas, aquellos problemas que son dominantes
deben ser considerados primero.
El médico aprende, a través de la experiencia, a conocer las
dificultades que se presentan, al hacer un buen interrogatorio, y
es aquí donde el conocimiento, la práctica, y la habilidad del
profesional se manifiestan con más claridad. Así mismo, la
capacidad de síntesis, que se adquiere con el tiempo de
práctica, le da una ventaja a la experiencia. Por otra parte el
interrogatorio, parte inicial de la entrevista médica, y apertura de
la historia clínica, constituye el medio fundamental para
comenzar y ampliar la relación con el paciente, ganar la
confianza y obtener la colaboración del mismo.
Se debe desde el comienzo del dialogo con el paciente separar
los motivos de consulta agudos, que deben ser resueltos con
relativa rapidez, de los crónicos, que exigen un orden mas
sosegado para su control y seguimiento y de los controles de
salud, que tienen su esquema organizado de intervención
medica, o sea existe una intervención medica diferente en cada
caso.
Hay varios modelos de historia clínica:
La clásica. Tradicionalmente usada en los Hospitales,
Sanatorios o Centros ambulatorios. En la practica se la
puede dividir en de internación y ambulatoria
La Historia Clínica orientada por problemas (HCOPP).
Modelo de registro que se utiliza en servicios de Atención
Primaria y de Medicina Familiar que esta orientada al
abordarje del paciente en forma holística, integral y que, a
pesar de valorizar el diagnóstico, rescata como problemas
aquellos situaciones bio-psico-sociales que no se llegan a
definir etiológicamente. Fue descripta por el Dr. Lawrence L.
Weed en 1968, e incorporada por la Cátedra de Semiología
Clínica de Rosario desde el año 1980.
La protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el
seguimiento de enfermedades muy concretas y acotadas en
unidades especializadas. Es de uso frecuente por los
médicos anestesistas.
Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos
de soportes:

6. Escrita en papel: Comprende una serie de hojas o
formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser
individual o familiar.
En computación a través de programas diseñados
especialmente por variados programadores para las
instituciones o en oferta comercial. Es la denominada
historia clínica electrónica, almacenada en ordenadores
mediante la utilización de programas informáticos, en
general con un programa de utilización ambulatoria y otro de
internacion. La disponibilidad inmediata y oportuna de toda
la información necesaria, su transporte de un área a otra,
para la toma de decisiones diagnósticas y/o terapéuticas,
hacen de estos sistemas un arma de gran utilidad.
El orden habitual seguido en la confección del interrogatorio es:
1.1 Datos Personales
Los datos personales deben anotarse en el encabezamiento de
la historia clínica. El nombre, dirección, número de teléfono,
género, edad, ocupación, raza, nacionalidad, religión, estado civil,
numero de documento y el nombre del médico que lo refiere.
Cada uno de estos datos, que encuadran al paciente, y sus
costumbres culturales, aportan por si mismos información de
utilidad medica. Las diferentes incidencias de patologías y de
agentes etiológicos de acuerdo con la edad, sexo (genero), raza
es claramente conocida. Valga como ejemplo la incidencia de
los tumores de Ewing en la infancia, y de pulmón en el adulto, de
mama en la mujer. La incidencia de Neumococo como causa de
meningitis en el niño, y del Haemophilus Influenzae en el adulto,
el cáncer de endometrio en mujeres sin actividad sexual y de
cuello de útero en activas sexualmente. Se deben mencionar
también la incidencia de anemias hemolíticas en poblaciones
del Mediterráneo, el cáncer de estomago en japoneses, o
enfermedades ocupacionales o en grupos con hábitos de vida y
de alimentación, a los cuales orientan las diversas religiones. A
su vez, el paciente necesitara durante su enfermedad el apoyo
espiritual de su párroco, rabino o pastor predicador, y por lo
tanto el reconocer su religión permite manejar mejor la
integralidad del ser humano.
Se debe dejar constancia de la fuente de información, que
puede ser el paciente mismo, o quien lo represente.
1-2 Motivos de Consulta

7. Es el motivo o razón (Síntoma, Signo, Síndrome, Diagnóstico o
Problema) que lleva al paciente a solicitar la opinión del medico.
Es lo que lo lleva a recabar una entrevista con el profesional de
la salud. Debe ser anotado como el titular en la noticia
periodística y en general, con la terminología utilizada por el
paciente. (chequeo de salud, cansancio, falta de aire, etc.,etc.)
1-3 Enfermedad actual
La enfermedad actual es la narración del motivo de la consulta.
En forma ordenada, lógica, gramaticalmente correcta, se
describirá uno a uno los datos quemovilizaron a buscar la
opinión del facultativo. Esto debe desarrollarse con los datos
aportados como con los que, por su ausencia, tienen
importancia y contribuyen a la comprensión de los diferentes
problemas.
Se debe seguir una secuencia lógica, y en lo posible estar
organizada y orientada en grupos de síntomas, signos y
problemas. Se debe anotar el momento de la aparición de los
datos, marcando la última oportunidad en que el paciente se
sintió bien.
Se toma nota de la información en orden cronológico, señalando
las fechas en que se van incorporando los datos. En
enfermedades de larga duración es útil dejar constancia de las
edades del paciente en los distintos momentos de la
enfermedad.
Una buena práctica es emplear diferentes párrafos para cada
periodo cronológico de la enfermedad actual, señalando el
tiempo de cada uno de ellos. (Un mes previo a la consulta...).
Cada síntoma es descripto en lo que hace a su comienzo,
características de presentación, evolución y curso, sin dejarlo
hasta que toda la información referente al mismo haya sido
recabada.
De esta manera se siguen dos líneas de descripción: La de los
síntomas y signos, y la de las fechas en que se van produciendo.
Análisis del síntoma/signo
Cada síntoma o signo debe ser minuciosamente trabajado para
obtener la máxima información posible. La verdad puede
hallarse escondida o confundida, simplemente, por no haberse

8. profundizado en forma suficiente en la búsqueda de
información
Es valido recordar un orden sistemático para seguir en las
preguntas:
1. Características del síntoma/signo: se debe determinar la
localización, la irradiación (en el caso de dolor), el carácter, o
la calidad, la intensidad y severidad, factores que lo mejoran
o agravan, el carácter temporal (continuo o intermitente) y
los síntomas y signos que lo acompañan.
2. Duración completa del episodio
3. Forma de comienzo: indagar sobre la fecha de comienzo,
horario si es posible y la forma en que se inicio, (gradual o
súbita) y los factores precipitantes: emociones, ejercicio,
fatiga, funciones orgánicas, embarazo, medio ambiente y
factores físicos como el calor y el frío, traumatismos,
esfuerzos, infecciones, exposición a toxinas, alergias,
respuestas a fármacos etc. etc.
4. Cursado desde el comienzo: describir su incidencia (ataque
agudo, crónico o recurrente, crónico y continuo, diario o
periódico); su progresión (para mejor, para peor, o sin
cambios) y los resultados de los tratamientos efectuados.
5. Es necesario tomar nota todas las medidas terapéuticas
utilizadas en el proceso, tanto medicamentosas como no
medicamentosas, y registrar el nombre de todos los
medicamentos utilizados, cantidad, duración del tratamiento,
resultados y eventuales efectos secundarios. Es
fundamental describir todas las internaciones vinculadas
con el síntoma/signo.
1-4 Antecedentes personales
En esta sección del interrogatorio se toma nota de todos los
episodios que afectaron la salud del paciente desde su
nacimiento. Se hace un resumen de las internaciones previas,
aunque sin repetir información que ya fue incluida en
Enfermedad actual.
Por cada internación hay que registrar las fechas de admisión y
alta y un resumen de los problemas abordados en ese episodio.
Deben ser incluidos los hallazgos surgidos en esa
circunsatancia, operaciones, evolución, resultados de
tratamiento y diagnósticos finales.

9. Interrogar sobre la presencia de alergias, reacciones a drogas,
alimentos, como la leche y cereales, si ha presentado episodios
que aparenten fiebre de heno, eccemas, urticarias o enfermedad
del suero, así como tomar nota, sobre todo en niños, adultos
mayores y en pacientes que viajan a zonas especiales su estado
de vacunación, fechas de aplicación y reacciones a estas. Es
importante indagar por enfermedades infecciosas como
neumopatías, pleuresías, tuberculosis, etc. y sobre las
intervenciones quirúrgicas previas, lesiones por traumatismos u
otras enfermedades de la infancia o edad adulta.
Se debe preguntar por actividades en instituciones mentales,
sociales, corporativas, militares etc., etc.
1-5 Hábitos personales
En esta sección se obtiene información sobre las costumbres
(viajes) y hábitos como el sueño, dieta habitual, diuresis y
catarsis, cigarrillo, alcohol, drogas y auto medicación, utilización
de cinturón de seguridad, profilácticos en sus vínculos y sus
preferencias sexuales.
Preguntar siempre por la aspirina, que no esta considerada
fármaco por la población; es de interés indagar sobre niveles de
educación e historia ocupacional, con sus factores de riesgos
(asbestosis, plomo, radiaciones, etc.)
Tiene importancia el medio ambiente donde habita, las
costumbres de higiene personal, el conocimiento de la vinchuca,
y de otras parasitosis. Se debe evaluar la reacción psicológica
del paciente a la enfermedad, o sea, a la comprensión de esta y
su actitud.
1-6 Revisión de órganos y sistemas
Esta sección de la Historia Clínica tiene por finalidad completar
la información que pudiera haberse pasado por alto en la
Enfermedad actual. Los síntomas y signos ya evaluados no
deben ser repetidos.
En la revisión de órganos y sistemas es conveniente hacerse un
orden de preguntas, para no perder información. Se pregunta
por síntomas y signos de piel, cabeza, ojos, oídos, nariz, senos
paranasales, cavidad oral, cuello, ganglios, mamas, aparato
cardiorrespiratorio, digestivo, urogenital, endocrino,
extremidades, sistema nervioso central y periférico y
hematopoyético.

10. En la mujer anotar la edad de inicio de la menstruación y del
desarrollo mamario, periodos menstruales, con duración,
calidad, y síntomas asociados; embarazos, abortos y pérdidas
de embarazos no provocados; climaterio y síntomas de calores,
nerviosismo, fatiga etc.
1-7 Antecedentes familiares
En esta sección se pregunta por todas aquellas enfermedades
que pueden tener una vinculación hereditaria o genética con el
paciente. Se debe interrogar sobre padres, abuelos, hermanos e
hijos. Esto se desarrollará con más minuciosidad si lo sugiere la
enfermedad del paciente, por ejemplo sobre sus parejas
sexuales. La información sobre la pareja que convive aporta
datos psicosociales e infectocontagiosos. Si algún familiar
falleció tomar nota de la edad y la causa.
Examen Físico
El examen físico se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un
orden metodológico y debe ser ejecutado en forma completa.
Ese orden es el siguiente:
Inspección, Palpación, Percusión, Auscultación, Tacto
Ginecológico y Rectal, Oftalmoscopía y Otoscopía.
En la práctica, la inspección se inicia e irá aportando datos,
desde el inicio de la consulta.
Los hallazgos normales o anormales encontrados constituyen
los signos, o hechos objetivos, marcadores de salud o
enfermedad, que pueden o no confirmar la sospecha abierta por
la anamnesis. En ocasiones, el signo hallado es la única
manifestación de enfermedad, valga como ejemplo un nódulo
de mama.
El examen físico se entiende pedagógicamente como una
habilidad, pero no se encuadra solo en ello, pues forma parte de
una línea de conocimiento, el cual puede variar de paciente a
paciente. El auscultar un soplo es una habilidad, pero la
comprensión de lo que significa, su definición y encuadre clínico
así como la adecuación al caso del paciente en cuestión, tipo de
consulta, de rutina o en emergencia, con motivo de consulta
definido o "no claro", exige una adaptación a la circunstancia que
supera los límites de las habilidades y exige información o
conocimientos de anatomía y fisiopatología.

11. Los hallazgos o signos, normales como los anormales, del
examen físico deben ser anotados o registrados con
regularidad. Estos pueden cambiar o desaparecer, lo cual hace
importante repetirlo periódicamente tantas veces como sea
necesario.
Con el transcurso de los años el aumento en el número,
disponibilidad y precisión de los exámenes complementarios de
laboratorio han llevado a confiar y apoyarse en ellos para la
solución y definición de los problemas clínicos.
Estos estudios son, por supuesto, importantes, y en particular
constituyen la base de los programas de detección para el
diagnóstico precoz de diversas enfermedades.
La mayoría de estas pruebas no son perfectas, y pueden en
ocasiones enfermar a un sano o no detectar una patología. Por
lo tanto es de suma importancia en la evaluación de los
resultados obtenidos, tomar en consideración las limitaciones
de dichos estudios. Recordar que son impersonales, tienen la
posibilidad de errores técnicos, y de interpretación, lo cual sin
duda exige el trabajar con un servicio de calidad controlada.
Los estudios por imágenes, como la radiología convencional,
ecografía, con isótopos radioactivos, endoscopias, la radiología
convencional, centellografía, Tomografía Axial Computada,
Resonancia Magnética Nuclear, Doppler, PET Scan, Tomografía
Axial Multicorte, endoscopias virtuales, laparoscopias
diagnósticas etc., contribuyen al estudio del paciente y aportan
importante información para establecer diagnóstico, definir la
anatomía de la lesión, así como seguir la evolución.
Es importante recalcar que en estos estudios se deben aplicar
las mismas reservas que para el laboratorio clínico. La
sensibilidad, especificidad, prevalencia así como el costo del
procedimiento deben ser evaluados en relación con la
información que aportan. Se debe también considerar los
cambios en la conducta a seguir, que aporta el efectuar el
estudio, así como tener muy claro la razón de hacerlo. La
utilización masiva de análisis no exime al médico de su
responsabilidad para interrogar y examinar al paciente y
reconocerlo y observarlo como un todo.

12. La Medicina basada en la evidencia ha aportado su cuota de
utilidad en el reconocimiento del valor diagnóstico de los
resultados o datos.
El estudio clasificado como (a) es aquel en que la
preponderancia de los datos que apoyan ese resultado es
derivado de estudios de nivel 1, los cuales cubren todos los
criterios de evidencias para ese tipo de estudio.
El clasificado con (b) es aquel en que la preponderancia de los
datos que apoyan ese resultado es derivado de estudios de nivel
2, los cuales cubren uno de los criterios de evidencias para este
tipo de estudio.
Los clasificados como (c) son aquellos en los que la
preponderancia de los datos que apoyan ese resultado, son
derivados de estudios de 3er nivel, los cuales no tienen criterios
de evidencia para este tipo de estudio o se basan en la opinión
de expertos apoyados en su experiencia, o en consensos de
opinión y no comprobados con método científico.
Un motivo de consulta o un hallazgo en el examen físico
orientarán en cuanto a los estudios a solicitar. En el caso de un
resultado anormal en un paciente que no plantea ningún
síntoma y sin signos en la revisación, el estudio debe ser
repetido para descartar un error. De repetirse el resultado
anormal, el juicio clínico indicará la conducta a seguir.
Evolución:
En la historia clínica de internación es importante unificar el
lenguaje en las notas de evolución diaria. Weeds recomienda
anotar primero los datos subjetivos del paciente luego los
objetivos del examen clínico, y finalmente anotar lo que se
planea hacer (indicaciones, tratamientos, consultas, etc.).
Indicaciones
Es de sumo interés la unificación del orden, o secuencia de las
indicaciones. Esto es de gran impacto en la calidad de atención,
no solo de los médicos sino de todos los integrantes del equipo
de salud (enfermería, farmacia, auditoría, quinesiología, etc.)
El orden sugerido es en primer lugar el problema o diagnóstico
del paciente
1. Problema o diagnóstico

13. 2. Actividad (reposo absoluto, relativo, etc.)
3. Dietas (general o especifica)
4. Interconsultas - Estudios solicitados- Preparación del
paciente para cirugía etc.
5. Control de signos vitales y horario
6. Plan de hidratación con sus contenidos de electrolitos
7. Medicación analgésica, para sedación y/o para catarsis
8. Medicación con dosis, vía de administración y horario
Listado de Problemas o Diagnósticos
Se enumeran los Problemas y Diagnósticos en orden,
incluyendo
Síntomas y signos (fiebre, dolor etc.)
Síndromes (insuficiencia cardíaca, hemorragia digestiva ,etc.)
Diagnósticos (diabetes, hemocultivo (+), etc.)
Problemas psicológicos y sociales (divorcio, depresión, pánico,
etc.)
Factores de riesgo
Resultados de análisis anormales
Alergias
Notas de Enfermería y Graficas
Enfermería debe contar con un espacio para anotar sus
observaciones, controles, y horario de ejecución de los mismos,
dada la importancia que tiene su participación en el cuidado del
paciente.
Epicrisis
Es un resumen de lo actuado, incluyendo estudios efectuados,
tratamientos y resultados al alta del paciente.
La Historia Clínica debe ser encarpetada y pasar a un Archivo
Central y Único del Hospital o Centro de Salud para su
correspondiente resguardo. Es responsabilidad de
La Institución la oportuna entrega de la misma a los distintos
profesionales que la soliciten. Los sistemas computarizados
facilitan el archivo y el fácil acceso a las mismas,
Respecto a la propiedad de la historia clínica, en caso de
conflicto legal, y una vez que la historia es reclamada por el juez,
pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias

14. El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermería,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de
enfermería, podólogos, celadores y personal administrativo, así
como al personal auxiliar del Hospital.
El mantenimiento de la confidencialidad y de la privacidad de los
pacientes implica primeramente a la historia clínica, que debe
estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible
únicamente al personal autorizado.
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