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Fracturas pelvicas

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Fracturas pelvicas

  1. 1. Creado PorM a la 4
  2. 2. La mayoría de las fracturas pélvicas son lesionesestables que pueden ser tratadas de formaconservadora.Sin embargo, el pequeño porcentaje de fracturasinestables constituyen un reto para el cirujanoortopédico por su naturaleza potencialmentemortal y por sus secuelas si no son tratadascorrectamente.
  3. 3. La pelvis es un anillo ósea cerrado.Esta constituido por los siguientes huesos: Isquion Ilio Cresta iliacaEstas se juntan en tres articulaciones que son :2 Articulaciones saxroiliacas posteriores .Sínfisis del pubis.
  4. 4. •En la porción lateral de cada hueso pélvico donde se unen lostres componentes óseos esta el espacio que sirve dearticulación a la cadera.•Estas depresiones, en la cual la cabeza femoral se ajustacómodamente se llama "acetábulo".
  5. 5. Lacavidad pélvica esta limitada en la parte superiorpor un plano imaginario que va desde la sínfisis delpubis hasta la parte superior el sacro.Las paredes laterales están formadas por los bordesinteriores de huesos pélvicos y su limite inferior es elestrecho inferior de la pelvis, una capa de músculoscon aberturas para las vías gastrointestinales (elrecto), el aparato reproductor femenino(la vagina) , lasvías urinarias(la uretra)
  6. 6. LOS PUNTOS DE REFERENCIA ÓSEOSANTERIORES DE LA PELVIS :Son la sínfisis del pubis, en la línea media y las espinasiliacas anteriores y superiores.El ligamento inguinal se fija a estas dos prominencias óseasy pueden palparse en una persona delgada.
  7. 7. CARASTERISTICAS POSTERIORES:La pelvis aparece plana en su punto poster, y en eltercio medio puede palparse el hueso sacro.Inmediatamente lateral al sacro , en cada lado,esta una articulación con la porción iliaca delhueso pélvico (articulación sacroiliaca).
  8. 8. CARASTERISTICAS POSTERIORES:En la posición sentada , sesiente fácilmente unaprominencia ósea en la partemedia de cada nalga.Esta estas prominenciasson las tuberosidadesisquiáticas.El nervio ciático que es elnervio mayor de laextremidad inferior, esta enun punto apenas lateral a latuberosidad, a entrar almuslo.
  9. 9. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVISMarvin Tile. Toronto. 1987.Esta clasificación considera el mecanismo productorasí como la dirección de la energía cinética queprovoco el traumatismo.Estas fracturas se dividen en Estables e Inestables.
  10. 10. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Tile AEstables (rasgos de fractura, fracturas sindesplazamiento o arrancamientos óseos a nivelde las espinas ilíacas, la tuberosidad isquiática,la sínfisis pubiana o del sacro y cóccix)Generalmente no requieren tratamientoquirúrgico solo reposo por cuatro semanas.
  11. 11. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVISTile A1: Sin compromiso del anillo pelviano.Avulsiones de espina o tuberosidad isquiática.Tile A2: Fractura del ala ilíaca o compromiso delanillo pelviano, sin desplazamiento .Tile A3: Fracturas transversales del sacrocoxis sincompromiso del anillo pelviano . Tile A1 Tile A2 Tile A3
  12. 12. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Tile BInestabilidad rotacional, estabilidad vertical.Tile B1: Libro abierto, rotación externa.Tile B2: Compresión lateral, rotación interna. B2.1: Ipsilateral B2.2: Contralateral (asa de balde)BTile B3: Bilateral Tile B1 Tile B2 Tile B3
  13. 13. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Tile CInestabilidad rotacional y vertical .Implica disrupción del piso pelviano incluyendoel complejo sacro-ilíaco, los ligamentos sacro-espinosos y sacro-tuberoso, la lesión anteriorpuede ser la sínfisis, ramas ileo-isquio-pubianas,o ambas.
  14. 14. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVISTile C1: Unilateral .C1.1: Fractura del ileon. C1.2: Disyunción sacroilíaca. C1.3: Fractura del sacro.Tile C2: Bilateral .Tile C3: Asociado a fracturas del cotilo . Tile C1 Tile C2 Tile C3
  15. 15. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE ACETÁBULO. AO.A:Compromiso de una columna. A1: Pared posterior.A2: Columna posterior.A3: Pared anterior y/o columna anterior. A1 A2 A3
  16. 16. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVISB: Componente transversal. El techo del cotilo o parte de el permaneceunido al hueso iliaco.B1: Transversa con o sin compromiso de lapared posterior.B2: Fractura en T.B3: Pared o columna anterior con fracturahemitransversal posterior. B1 B2 B3
  17. 17. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVISC: Fractura de ambas columnas. Todos los componentes articulares se desprenden delíleon.C1: Columna anterior con proyección hacia la crestailíaca.C2: Columna anterior con proyección hacia el bordeanterior del hueso ilíaco.C3: Fractura proyectada hacia la articulación sacro-ilíaca. C1 C2 C3
  18. 18. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVISCLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE ACETÁBULO JUDET Y LETOURNEL. PARIS. 1981.
  19. 19. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE ACETÁBULO. AOA: Compromiso de una columna.A1: Pared posterior.A2: Columna posterior.A3: Pared anterior y/o columna anterior.
  20. 20. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE ACETÁBULOA: Fracturas simples o elementales. Fractura de pared posterior. 24 – 30 %. Fractura de columna posterior. 4 %. Fractura de pared anterior. 2 %: Fractura de columna anterior. 4 %. Fracturas transversas. 20 %B:Fracturas asociadas o combinadas. Fracturas en T. 14%. Fracturas de columna posterior y de pared posterior. 20%. Fracturas transversa y de pared posterior. 30%. Fracturas de columna o pared anterior con hemitransversa posterior. Fracturas de doble columna. 2%.
  21. 21. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE ACETÁBULOB:Fracturas asociadas o combinadas.Fracturas en T. 14%.Fracturas de columna posterior y de paredposterior. 20%.Fracturas transversa y de pared posterior. 30%.Fracturas de columna o pared anterior conhemitransversa posterior.Fracturas de doble columna. 2%.
  22. 22. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE ACETÁBULOPara la descripción de las fracturas sacras en elcontexto de una inestabilidad de pelvis se utiliza laclasificación de Denis 4.Dichas fracturas se consideran inestables cuandotienen un desplazamiento mayor o igual de 1 cm.
  23. 23. CLASIFICACIÓN DE LASFRACTURAS DE PELVIS
  24. 24. CLASIFICACIÓN DE LASFRACTURAS DE PELVIS
  25. 25. DIAGNÓSTICOInspeccione buscando signos obvios delesión, hemorragia o deformidad.Si el paciente no manifiesta dolor, presionesuavemente, hacia abajo y hacia adentro, loshuesos de la pelvis.
  26. 26. DIAGNÓSTICONo columpie la pelvis, pues ese movimientopuede causar que se mueve la columnavertebral.Si siente algún movimiento o crepitación, elpaciente manifiesta dolor o hipersensibilidad,puede estar presente una lesión grave.
  27. 27. DIAGNÓSTICOLas lesiones de la piel y el abdomencircundante, pueden sangrar profusamente,por lo que debe continuar vigilando el color dela piel y los signos vitales del paciente yasegurarse de dar oxigeno suplementario paraminimizar los efectos del choque.
  28. 28. DIAGNÓSTICOEl paciente con fractura pélvica puede ser un pacientecon otras lesiones asociadas y riesgo vital.La exploración inicial debe ir orientada al estadogeneral del paciente, siguiendo las pautas ABC y desoporte vital avanzado.Una vez evaluado el conjunto y establecidas lasprimeras medidas se puede afrontar el examen físico dela pelvis.
  29. 29. EXPLORACIÓN• Examen de piel y partes blandas: Pueden aparecer erosiones, equimosis,lesiones por arrollamiento o heridas en periné,escroto, labios mayores o menores. En los flancos puede notarse el acúmulode un hematoma retroperitoneal.
  30. 30. DIAGNÓSTICOPrueba de estabilidad: Se palpan las espinas iliacas antero-superiores, observando primero la posible discrepanciaen altura; luego se realiza una compresión suave deambas iliacas para evaluar inestabilidad en rotacióninterna; finalmente se empujan ambas espinas paraevaluar la inestabilidad en rotación externa. Esta exploración debe realizarse con especialprecaución y sólo una vez, ya que puede inestabilizar elhematoma y aumentar la pérdida sanguínea provocadapor la fractura.
  31. 31. DIAGNÓSTICOTacto rectal y vaginal: Su realización es fundamental paraidentificar fracturas abiertas de pelvis eimperativa cuando existe sangrado franco rectalo vaginal. Si se palpan lesiones están indicadas laexploración mediante un espéculo vaginal y lasigmoidoscopia. En hombres se debe palpar la próstata yanotar posibles anomalías.
  32. 32. DIAGNÓSTICOExamen uretral y vesical: Es posible la presencia de roturauretral o vesical. Si existe sangrado uretral franco serealizará una artrografía retrógrada paraevaluar la rotura y, tras el sondaje, unacistografía.
  33. 33. PRUEBAS COMPLEMENTARIASRadiología simple: Las fracturas pélvicas se pueden diagnosticarde forma muy fiable por radiología simple, mediantecuatro proyecciones: •Anteroposterior, proyección a 40º de entrada (de inclinación craneal o inlet), proyección a 40º de salida (de inclinación caudal o outlet) y lateral de sacro. •La proyección inlet informa sobre los desplazamientos anteroposteriores y rotacionales. •la proyección outlet muestra principalmente sobre los desplazamientos verticales y en menor medida sobre los rotacionales
  34. 34. PRUEBAS COMPLEMENTARIASTAC: La mayoría de los autores recomiendanuso sistemático de la TAC (con cortes menoresde 5 mm) para definir el patrón de fractura(principalmente a nivel posterior), si bien no esuna prueba imprescindible para el manejo enurgencias. Asimismo pueden resultar útiles lasimágenes de reconstrucción de TAC en 3D. La TAC con contraste puede ayudar aevaluar el sangrado activo en un pacienteinestable
  35. 35. PRUEBAS COMPLEMENTARIASUretrografía retrógrada: Indicada cuando existesangrado uretral franco.La cistografía: Está indicada cuando existehematuria y la uretrografía es normalArteriografía: Indicada en el pacientehemodinámicamente inestable que no tiene otrospuntos de sangrado extrapélvicos y que semantiene inestable tras la fijación externa de lapelvis
  36. 36. TRATAMIENTOEs fundamental distinguir en el tratamiento dosfases bien diferenciadas y con objetivosdistintos.:Tratamiento de urgencias: Su objetivo es salvar la vida del paciente,usando para ello una serie de medidas generales yen ocasiones cirugía urgente.Tratamiento del paciente estabilizado: Su objetivo es tratar la lesión pélvica (yasea de forma quirúrgica o conservadora) paraevitar las secuelas futuras.
  37. 37. TRATAMIENTO ESTABILIZACIÓN PROVISIONAL DE LA PELVISExisten varios sistemas de estabilización provisional dela pelvis para el transporte de los pacientes y su estanciaprequirúrgica en el hospital.Su finalidad es favorecer el autotaponamiento de lahemorragia intrapélvica.El sistema más usado en la actualidad es la faja pélvica.Los MAST (military antishock trousers) se hanrelacionado con aparición de síndrome compartimental.
  38. 38. TRATAMIENTO FIJACIÓN EXTERNA DE LA PELVIS La fijación externa está indicada en pacientescon fracturas pélvicas e inestabilidad hemodinámica(TA <100 mmHg mantenida, niveles de lactato séricopersistentemente elevados). Su finalidad es controlar el sangradoatribuible a la inestabilidad pélvica y contenerlomediante un mecanismo de auto taponamiento.
  39. 39. TRATAMIENTO FIJACION DEL MARCO ANTERIOR Los pines se pueden localizar en la cresta iliaca(en la zona donde ésta es más gruesa, 4-5 cm proximalesa la EIAS), o supraacetabulares (bajo controlradioscópico). Los pines supraacetabulares son más establespero su colocación entraña una mayor dificultad técnica. Los montajes más usados son los triangulares ytrapezoidales. Su principal indicación son las fracturas tipo Bpor rotación externa uni o bilaterales.
  40. 40. TRATAMIENTO FIJACIÓN DEL MARCO POSTERIOR Se realiza mediante la colocación de un fijadorexterno en “c” ( c-clamp); consta de 2 pines que selocalizan a nivel posterior de la pala iliaca y un montajeen forma de arco que rodea por delante a la pelvis. El punto de entrada de los pines se define porel cruce del eje diafisario femoral con unaperpendicular que pase por la EIAS. El marco en “c” está contraindicado enfracturas sacras transforaminales, fractura-luxaciónsacroiliaca y fracturas iliacas a nivel de la inserción delos pines. Su colocación estaría indicada en las fracturasde tipo C que no tengan dichas lesiones 6 .
  41. 41. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA FRACTURAS TIPO AA1:Tratamiento conservador , quirúrgicas lasmas desplazadas y abiertas.A2:Tratamiento conservador (descarga 4semana); quirúrgicas las muy desplazadas.A3:Tratamiento muy conservador (descarga 6semana): las fracturas de cóccix con grandesplazamiento o luxación precisanmanipulación transrectal.
  42. 42. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA FRACTURAS TIPO B• B1: Tratamiento quirúrgico si diástasis >2,5 cm. Se realiza mediante un abordaje dePfannestiel y la colocación de una placa de 3,5mm a nivel superior de 7 orificios (dejando trestornillos a cada lado de la sínfisis y un orificiovacío en el centro). La lesión posterior se corrige al cerrar ladiástasis y no precisa intervención.
  43. 43. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA FRACTURAS TIPO B• B2: tratamiento de las lesiones anteriores:– Sínfisis trabada: si no se logra la reduccióncerrada por medio de rotación externa máxima(postura en “4”) es necesaria RAFI con placa de 3,5mm .– Tilt fracture: se define como una epifisiolisis dela rama ilio-isquio-pubiana. Puede provocar lesión intraabdominal, ydispareunia en las mujeres. Se puede hacer RAFI u osteosíntesispercutánea con tornillos canulados
  44. 44. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA TRATAMIENTO DE LESIONES POSTERIORESFractura del margen anterior de sacro: norequiere cirugía.Fractura de Crescent: RAFI si el fragmentoposterior del iliaco es grande. Se colocan placas iliaco-iliaco e iliaco-sacro por ventana superior de la vía ilioinguinal. Si el fragmento posterior es pequeño secolocan tornillos iliaco-sacros percutáneos.Fractura-luxación posterior SI: requiere RAFIpor vía anterior (ventana superior de víailioinguinal)
  45. 45. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA FRACTURAS TIPO BB3En las tipo B3.1 se realizará RAFI por abordajede Pfannestiel con 2 placas, una a nivel superiory otra a nivel anterior (de 4 ó 5 orificios, dos acada lado de la sínfisis).En las tipo B3.2 la lesión anterior se tratarámediante RAFI si afecta la sínfisis o mediantetornillos percutáneos si afecta a las ramas ilio-isquiopubianas.A nivel posterior sólo es necesario tratar(mediante RAFI o tornillos percutáneosiliacosacros) la fractura del lado que ha sufridorotación interna.
  46. 46. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA FRACTURAS TIPO CC1: a nivel anterior se realiza RAFI con 2placas para las lesiones sinfisarias y fijacióncon tornillos percutáneos en caso de fracturasde ramas púbicas. A nivel posterior, si hay fractura iliaca sepuede realizar RAFI o fijación mediante tornilloLC2. Para las fracturas luxacionessacroiliacas se realiza RAFI o fijación contornillos percutáneos iliacosacros según eltamaño del fragmento iliaco.
  47. 47. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA FRACTURAS TIPO CLas fracturas sacras se pueden tratar engeneral mediante tornillos percutáneosiliacosacros (rosca parcial en extraforaminales yrosca total en transforaminales), aunquetambién se puede realizar RAFI por víaposterior.En caso de fracturas transforaminales conafectación neurológica está indicada la cirugíapor vía posterior con descompresión radicular yfijación.
  48. 48. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA FRACTURAS TIPO C • C2: la lesión a nivel anterior precisa estabilización quirúrgica. A nivel posterior precisa cirugía el lado que ha sufrido cizallamiento vertical; el lado que ha sufrido rotación sólo precisa intervención a nivel posterior si la lesión se ha producido por rotación interna. Las técnicas usadas, dependiendo del patrón específico de lesión, son las que ya se han descrito anteriormente .• C3: en el cizallamiento vertical bilateral seprecisa RAFI a nivel anterior y correcciónquirúrgica de ambas hemipelvis a nivel posterior(RAFI vía anterior, RAFI vía posterior o tornilloscanulados iliacosacros) .
  49. 49. TRATAMIENTO DEFINITIVA DE FRACTURA PELVICA
  50. 50. TRATAMIENTO POST OPERATORIOSe realizará profilaxis antibiótica con cefazolina 1 gcada 8 horas durante 24-48 horas en pacientes confracturas cerradas.El régimen de vida conllevará descarga durante 3meses de la extremidad del lado afecto, comenzandola fisioterapia lo antes posible tras la intervenciónquirúrgica.Los pacientes precisan tromboprofilaxis conheparina de bajo peso molecular (primera dosis a las36 horas de la entrada del paciente al hospital paraevitar complicaciones iníciales) .

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