ACL surgical treatment trends in 2017. Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017. Eric Choudja Ouabo ; Bertrand Sonnery-Cottet Book chapter-Chapitre de Livre: Le Genou, Sauramps Médical 2017. Knowledges of the anatomy, biomechanics and biology of ACL has improved considerably over the last fifteen years. Contributing to the development of ACL reconstruction techniques with double bundle and then selective reconstructions with preservation of ACL remnant . In 2013, the publication of Steven Claes on the anterolateral ligament (ALL) in the « Journal of Anatomy » caused an important media interest, highlighting a "new knee ligament". The problem for the surgeons in 2017 is therefore whether this ALL is really a ligamentous structure in its own right, if it has a role in the rotatory control of the knee and especially if it must be restored during a reconstruction of the ACL. Many progress have been made recently to detect and treat meniscus ramp lesions , which are difficult to diagnose on imaging.

1. 1LE GENOU - SIMS OPUS XLIV
Introduction
Les connaissances de l’anatomie, de la bioméca-
nique et de la biologie du ligament croisé antérieur
(LCA) se sont considérablement améliorées ces quinze
dernières années.
Elles ont contribué au développement de tech-
niques de reconstruction du LCA avec les reconstruc-
tions double faisceau, puis les reconstructions sélec-
tives avec préservation du LCA natif [1, 2].
En 2013, la publication de Steven Claes et coll. [3]
sur le ligament antéro-latéral du genou (LAL) dans le
“Journal of Anatomy” a entraîné un retentissement
médiatique important, mettant en lumière un “nou-
veau ligament du genou” qui avait été étudié aupara-
vant [4]. La problématique des chirurgiens en 2017 est
donc de savoir si ce LAL est réellement une structure
ligamentaire à part entière, s’il a effectivement un rôle
dans le contrôle rotatoire du genou et surtout s’il doit
être restauré lors d’une reconstruction du LCA.
Enfin, beaucoup d’efforts ont été faits ces dernières
années pour mettre en évidence et traiter les lésions
de la rampe postérieure du ménisque médial, qui sont
des lésions méniscosynoviales ou capsuloméniscales,
difficiles à diagnostiquer en imagerie [5, 6].
Reconstruction du LCA avec
préservation de la nourrice
L’examen histologique du LCA natif rompu a claire-
ment montré son potentiel de guérison, en particulier
en raison de l’apport vasculaire intact de la gaine
­synoviale [7]. Ainsi, la préservation de la nourrice du
LCA est bénéfique en termes de vascularisation, ce
qui peut améliorer l’intégration du greffon [8, 9], mais
aussi en termes de proprioception par la préservation
des mécanorécepteurs permettant de réinnerver
l’auto­greffe du LCA.
Diverses techniques d’augmentation du LCA rompu
ont été développées, en particulier en cas de lésions
partielles, avec de bons résultats cliniques. La préser-
vation complète de la nourrice du LCA qui est techni-
quement plus difficile, mais qui permet d’avoir les
­bénéfices cités plus haut, a été décrite plus récem-
ment sous le nom de technique SAMBBA (The Single
Antero­medial Bundle Biological Augmentation) [10].
TECHNIQUE SAMBBA
Positionnement du guide fémoral
L’arthroscope est placé dans la gouttière latérale, et
le point d’entrée du tunnel fémoral est repéré à l’aide
d’une aiguille. Une petite incision au bistouri est faite
au point choisi. Un shaver de 4 mm est introduit à tra-
vers l’incision dans la gouttière latérale, le tissu
­synovial entre le cortex latéral et le fascia lata est
­débridé pour une meilleure visualisation de l’applica-
tion du bouton fémoral au cortex. Le tunnel fémoral
est préparé avec un guide fémoral (Arthrex) out-
side-in. Un débridement minimal de la face axiale du
condyle latéral est effectué (fig 1a). Le guide fémoral
est introduit à travers la voie d’abord antéro-médiale
et positionné sur l’empreinte fémorale du LCA. Le
manchon du guide est ensuite poussé à travers
Actualités sur le traitement
chirurgical du LCA en 2017
E. Choudja, B. Sonnery-Cottet

2. 7 Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017
2 LE GENOU - SIMS OPUS XLIV
­l’incision sur le point d’entrée choisi dans la gouttière
latérale. Un tunnel fémoral de 20 mm est réalisé grâce
à un dispositif FlipCutter II (Arthrex) avec une taille
déterminée par le diamètre du greffon (fig 1b).
Positionnement du tunnel tibial et
méchage
La nourrice tibiale du LCA est examinée genou fléchi
à 30°. Si elle est fixée au Ligament Croisé Postérieur
(LCP)oudefaçonnonanatomiqueaucondyle­fémoral,
elle est soigneusement mobilisée en préservant son
enveloppe synoviale et son attache tibiale. Le guide
tibial est introduit à travers la voie d’abord antéro­
médiale et positionné dans le centre du pied du LCA
(fig 1c). Le tunnel est réalisé de manière progressive
en augmentant le diamètre de la mèche, et en s’arrê-
tant dès que l’os sous-chondral est passé. Le méchage
continue en restant strictement à l’intérieur de la
nourrice pour conserver le tissu résiduel. Un shaver
est passé dans le tunnel tibial et dans la nourrice
jusqu’à son extrémité puis un passage est préparé
pour le greffon. L’intérieur du manchon synovial est
débridé pour éviter un conflit et un déficit d’extension.
Passage de la greffe
Le genou à 90° de flexion, la greffe est passée du tibia
au fémur (fig 1f). L’arthroscope est ensuite introduit
dans la gouttière latérale pour visualiser le point de
sortie du bouton sur le cortex latéral du fémur et ainsi
contrôler le passage du TightRope. La greffe est sécuri-
sée sur le fémur par le tendeur du TightRope. La fixa-
tion au tibia est standard avec une vis d’interférence.
Fig 1 : Images peropératoires de reconstruction du LCA d’un genou gauche selon la technique SAMBBA. (a) Vue arthroscopique du débridement minime à réa-
liser sur le faisceau antéro-médial du LCA. (b) Vue arthroscopique du FlipCutter arrivant sur l’empreinte du faisceau antéro-médial. (c) Vue arthroscopique
montrant la broche tibiale au centre du pied du LCA. (d) Image montrant l’utilisation du FiberStick pour mesurer la longueur du greffon. (e) Image d’un greffon
ST à quatre brins chargé sur un TightRope RT, prêt pour le passage intra-articulaire. (f) Vue arthroscopique montrant le résultat final, le greffon du ST émergeant
dans la nourrice du LCA comme une chaussette. L’astérisque noir indique le condyle fémoral latéral ; l’astérisque blanc, la nourrice du LCA ; la ligne pointillée
blanche, indique la zone de débridement à réaliser sur le faisceau antéro-médial ; et l’astérisque rouge, le greffon du ST. (PCL = LCP, ligament croisé postérieur).
a
d
b
e
c
f

3. 7E. Choudja, B. Sonnery-Cottet
3LE GENOU - SIMS OPUS XLIV
Les spécificités de la technique sont :
• La greffe du semi-tendineux (ST) est laissée
­pédiculée au tibia pour réduire le risque de nécrose
avasculaire.
• L’utilisation de la technique outside-in au fémur
permet un placement du tunnel avec un débride-
ment minimal de la face axiale du condyle latéral.
• Le forage rétrograde permet la création d’une chaus-
sette fémorale plutôt qu’un tunnel transcondylien,
ce qui préserve davantage le stock ­osseux.
• La greffe du ST est placée à l’intérieur de la nourrice
du LCA qui contient les vaisseaux sanguins, les
­éléments nerveux et les fibroblastes (fig. 2).
Lésions de la rampe méniscale
postérieure
Introduction
Les lésions du segment postérieur du ménisque
­interne (SPMI) sont souvent associées à une rupture du
LCA [11]. Des atteintes spécifiques du ménisque interne
(MI) telles que les lésions méniscosynoviales, capsulo-
méniscales ou du ligament méniscotibial sont trouvées
dans 9 à 17 % de cas de rupture du LCA et sont rare-
ment diagnostiquées sur l’imagerie par résonance
­magnétique (IRM) préopératoire [12]. Elles ne sont pas
souvent diagnostiquées quand on utilise les voies
d’abord arthroscopiques antérieures, même avec un
testaucrochet.Ellesontétédécritesdanslesannées 80
par Strobel comme lésions de la “Ramp” du ménisque
[13] et ces dernières années plusieurs auteurs se sont
intéressés à cette problématique [12, 13, 14].
Épidémiologie
La prévalence d’une lésion méniscale associée à
une lésion du LCA se situe entre 47 et 61 % [15]. En
2010, S. Bollen et coll. rapportent des lésions capsulo-
synoviales dans 9,3 % des cas dans leur série prospec-
tive de 183 reconstructions du LCA [12]. Liu et coll.
quant à eux trouvent une prévalence de 16,6 % sur
une série consécutive de 868 reconstructions du LCA
[14]. En 2014, dans notre série [6], nous avons trouvé
une lésion méniscale chez 125 patients sur 302
(41,4 %) ; 75 (60 %) lésions du corps du MI ont été
diagnostiquées par une voie d’abord arthroscopique
antérieure standard, 29 (23,2 %) lésions de la
rampe ont été vues par une voie postéro-médiale, et
21 (16,8 %) lésions ont été mises en évidence par voie
postéro-médiale après palpation et un minime débri-
dement superficiel des tissus mous au Shaver ; elles
ont été appelées “lésions cachées” [16].
Une lésion du LCA chez un patient de moins de
30 ans, de sexe masculin, un long délai accident­
chirurgie sont considérés comme facteurs de risques
d’une lésion méniscale associée [12].
Effets biomécaniques sur le LCA
L’importance des ménisques pour la stabilité du
­genou dans les lésions chroniques du LCA a été claire-
ment démontrée [17, 18]. Une lésion périphérique du
segment postérieur causée par les traumatismes
­répétés sur le MI se comporte comme un “pare-chocs”
sur un genou avec un LCA déficient [19]. La contrac-
tion du semi-membraneux à son insertion le long de la
capsule postéro-médiale peut fragiliser la périphérie
du ménisque et entraîner une lésion ­capsuloméniscale
[20]. Une lésion longitudinale du SPMI avec un LCA
Fig 2 : Greffe du ST dans la nourrice du LCA, qui contient les vaisseaux san-
guins, les éléments nerveux et les fibroblastes.

4. 7 Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017
4 LE GENOU - SIMS OPUS XLIV
déficient augmente la translation antérieure du tibia,
et une réparation de la lésion ­réduit significativement
cette translation à tous les angles de flexion du genou
et particulièrement à 30° [20]. Le SPMI est stabilisé
postérieurement par le ligament méni­scotibial ; une
lésion de ce ligament entraîne une ­mobilité anormale
de tout le SPMI, induisant une instabilité rotatoire
[21]. La translation tibiale antérieure et la rotation
­latérale sont toutes les deux significativement aug-
mentées après section capsuloméniscale postérieure
sur un genou avec LCA rompu. Ces éléments ne sont
pas restaurés après la reconstruction isolée du LCA,
mais seulement quand on y associe une réparation
capsuloméniscale postérieure [22].
Classification
Nous avons proposé une classification pour les
­lésions capsuloméniscales (fig. 3) qui est décrite ci­
dessous [6].
Technique chirurgicale [22]
Diagnostic de la lésion méniscale
Il débute par la réalisation de voies d’abord arthros-
copiques standard, latérale haute pour la vision et
médiale pour l’instrumentation. L’exploration du
Fig 3 : (a) Notre classification pour les lésions capsuloméniscales postérieures (b) Type 1 : lésions capsuloméniscales. Très périphériques situées dans la capsule
synoviale. La mobilité à la palpation est très faible. (c) Type 2 : lésions supérieures partielles. Stables, peuvent être diagnostiquées seulement par une approche
trans-notch. La mobilité à la palpation est faible. (d) Type 3 : lésions inférieures partielles ou cachées. Pas visibles par une approche trans-notch, mais peuvent
être fortement suspectées quand il y a une grande mobilité à la palpation. (e) Type 4 : Lésion complète en zone rouge-rouge. La mobilité à la palpation est très
importante. (f) Type 5 : double lésion.
a
c
e
b
d
f

5. 7E. Choudja, B. Sonnery-Cottet
5LE GENOU - SIMS OPUS XLIV
­ménisque se fait avec un crochet sur le segment
­postérieur en appliquant une traction antérieure,
l’éventuelle subluxation méniscale est un signe
­indirect de lésion de la rampe. Même si le ménisque
apparaît stable au crochet, une exploration
­systématique par voie postéro-médiale est faite
(fig. 4a, 4b).
Approche postéro-médiale
La trans-illumination permet de voir les veines et les
nerfs à éviter (fig. 5a). Le point d’entrée de l’aiguille est
situé au-dessus du tendon des ischiojambiers, 1 cm en
arrière de l’interligne fémorotibial médiale (fig. 5b).
Genou fléchi à 90° pour éviter les structures poplitées.
L’aiguille doit être introduite de l’extérieur vers l’inté-
rieur, en direction de la lésion. L’incision est réalisée
avec une lame n° 11 sous contrôle arthro­scopique, un
seul point d’entrée postéro-médial est utilisé.
Suture méniscale
La suture tout en dedans est réalisée comme détail-
lée ci-dessous (fig. 6).
Fig. 5 : (a) La trans-illumination­­facilite le positionnement de l’aiguille et permet d’éviter les veines et les nerfs. (b) Le point
d’entrée de l’aiguille est au-dessus du tendon des ischio-jambiers, 1 cm en arrière de l’interligne fémorotibial médial.
(IPMM : inner portion of medial meniscus ; OPMM : outer portion of medial meniscus ; PMC : posteromedial capsule).
a
a
b
b
Fig. 4 : Manœuvre Trans-notch pour l’exploration du compartiment postéro-médial. (a) The L’arthroscope est introduit par
la voie antérolatérale dans le triangle limité par le condyle by médial. (b) L’arthroscope peut passer dans l’espace près du
condyle quand on applique un valgus d’abord en extension puis en flexion. (MFC, medial femoral condyle; PCL, posterior
cruciate ligament).

6. 7 Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017
6 LE GENOU - SIMS OPUS XLIV
Le ligament antéro-latéral
Historique
Le LAL a été décrit pour la première fois en 1879 par
un chirurgien français, Paul Segond [24]. Lors de
­dissections de genoux cadavériques, il a noté la
­présence d’une “bande fibreuse nacrée, résistante,
formant la partie antéro-externe du surtout fibreux
articulaire. Cette bande exerce une traction violente
sur son point d’insertion lors de la rotation interne
forcée de la jambe. Ce n’est jamais le tubercule de
Gerdy qui cède, mais la portion d’os située immédia-
tement en arrière”. C’est à partir de ces observations
que ce chirurgien laissera son nom à la fracture de
­Segond dont la localisation a récemment été
­confirmée [25]. Cette structure a ensuite été en
grande partie oubliée, jusqu’à ce que Jack Hughston
publie plusieurs articles sur les différents types
­d’instabilité rotatoire du genou en 1976 [26, 27].
Il parlait d’un “mid-third lateral capsular ligament”
inséré sur le ménisque latéral et divisé en structure
méniscofémorale et méniscotibiale. Selon Hughston,
“ce ligament capsulaire” était “strong and supported
superficially by the iliotibial band” et jouait un rôle
important dans “la stabilité antéro-latérale du ge-
nou”. En 1986, Terry et coll. ont de nouveau évoqué
une structure anatomique située à la face profonde
du fascia lata agissant comme “un ligament antéro­
latéral du genou” [28]. Cette structure a été ensuite
confirmée par Vieira, puis récemment individualisée
par de nombreuses équipes [3, 4, 29].
Anatomie
En 2016, nous avons décrit dans “Arthroscopy Tech-
niques” une technique simple et reproductible pour
disséquer le LAL (fig. 7), facilitant ainsi son identifica-
tion [29]. Ceci nécessite de débuter sa dissection par
l’insertion tibiale. La désinsertion distale du biceps
a b c
d e f
Fig. 6 : Suture du segment postérieur du MI d’un genou droit par voie postéro-médiale avec un crochet dédié (Suture Lasso ­courbé
de 25° chargé d’un PDS No. 1). (a) La lésion méniscale est débridée avec un shaver introduit par la voie postéro-médiale. (b) La pointe
du crochet de suture ­traverse le mur périphérique du ménisque interne de dehors en dedans et émerge dans le milieu du bord de la
lésion. (c) Le crochet de suture est passé dans la partie centrale (portion interne) du MI. (d) Le premier nœud est fait sur un nœud
coulissant. (e) Un coupe-fil arthroscopique est ensuite utilisé. (f) La qualité de la réparation finale est testée au crochet. (IPMM, inner
portion of medial meniscus; MFC, medial femoral condyle; OPMM, outer portion of medial meniscus; PMC, posteromedial capsule).

7. 7E. Choudja, B. Sonnery-Cottet
7LE GENOU - SIMS OPUS XLIV
fémoral individualise le ligament collatéral latéral, ce
qui permet de retrouver dans tous les cas le LAL qui,
lui, est toujours superficiel. En flexion-rotation interne
maximale du tibia, le LAL est mis en tension et très
facilement identifié. L’insertion fémorale du LAL est
restée très longtemps un sujet de controverse. Un
consensus se dégage actuellement pour confirmer
une zone d’insertion proximale et postérieure par
rapport à l’épicondyle [3, 30, 31].
À proximité de l’interligne articulaire, le LAL
­présente des extensions sur le ménisque latéral et sur
la capsule antéro-latérale. La majorité de ses fibres
s’insèrent ensuite distalement en éventail sur le tibia,
entre la projection de la tête fibulaire et le tubercule
de Gerdy. La largeur de son insertion tibiale est de
plus de 10 mm [30, 32]. Cette dernière est située en
moyenne à 21,6 mm en arrière du tubercule de Gerdy
et à 23,2 mm en avant de la tête de la fibula [3]. Cette
insertion se trouve distalement à 10 mm de l’inter-
ligne articulaire [3, 32].
Reconstruction combinée du LCA et du
LAL (fig. 8) [34]
Nous adoptons comme greffe les tendons du
­semi-tendineux (ST) et gracile (G) prélevés à l’aide
d’un stripper ouvert pour garder intacte leur insertion
tibiale. Le ST est strippé de façon à obtenir une
­longueur de 12 cm à partir de son insertion tibiale, il
sera utilisé pour reconstruire le LCA. Le gracile est
­ensuite détaché de son insertion tibiale ; il est utilisé
en partie pour quadrupler le ST et faufilé à son extré-
mité distale pour reconstruire le LAL. Un greffon de
LCA d’un diamètre de 8 à 10 mm est ainsi obtenu.
Deux incisions cutanées infracentimétriques sont
réalisées pour préparer les sites d’insertion tibiale du
LAL : en avant de la tête de fibula et en arrière du
­tubercule de Gerdy pour le tibia. Deux tunnels
­communicants de 4,5 mm de diamètre sont ensuite
réalisés à partir de ces points afin de reproduire
­l’insertion tibiale du LAL. Une 3e
incision est réalisée
au niveau du fémur, en situation postérieure et
­proximale par rapport à l’épicondyle.
Le tunnel tibial du LCA est réalisé d’une manière
classique. À l’aide d’un viseur “out-in”, le tunnel
­fémoral du LCA est positionné en regard du point iso-
métrique fémoral, c’est-à-dire proximal à l’épicondyle,
correspondant à l’insertion fémorale du LAL. Après
avoir passé le transplant du LCA de bas en haut, ce
dernier est fixé par une vis d’interférence aux niveaux
tibial et fémoral.
Le brin faufilé du tendon du gracile est passé en
sous-cutané, puis sous le fascia lata et est récupéré à
Fig. 7 : Image de dissection anatomique cadavérique du LAL.
LE
ALL
LCL
Gerdy’s Tubercle
Fibular HEAD

8. 7 Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017
8 LE GENOU - SIMS OPUS XLIV
travers l’incision supéro-latérale du tibia, puis à l’aide
d’un fil relais, on le fait sortir du tunnel tibial ­antérieur.
Il sera ensuite récupéré à travers l’incision proximale
en regard du tunnel fémoral pour être suturé sur lui-
même. Ce transplant est fixé en extension complète
par une vis d’interférence au niveau du tunnel tibial
antérieur assurant une non-isométrie favorable et
surtout une rotation tibiale neutre.
Résultats cliniques
La “redécouverte” du LAL a réorienté l’attention des
chirurgiens orthopédistes sur le rôle des structures
périphériques du genou dans le contrôle de l’instabi-
lité rotatoire. La littérature a démontré que la
­ténodèse latérale associée à la reconstruction du LCA
pouvait ­réduire cette instabilité rotatoire, mais n’avait
pas ­forcément d’influence significative sur les
­résultats ­cliniques. Le seul article présentant des
­résultats ­cliniques après reconstruction combinée du
LCA et du LAL est celui que nous avons publié en 2015
[33] ­portant sur 92 reconstructions du LCA associées
à une reconstruction percutanée du LAL. Le suivi
moyen était 32,4 mois [24-39]. L’évaluation pré­
opératoire ­objectivait 47 patients avec un pivot-shift
grade 1, 22 patients avec un grade 2 et 23 patients
Fig. 8 : Image de reconstruction combinée du LCA et du LAL.
Greffe LCA
+
Ténodèse latérale

9. 7E. Choudja, B. Sonnery-Cottet
9LE GENOU - SIMS OPUS XLIV
Conclusion
La chirurgie du LCA a considérablement évolué dans
le but d’améliorer nos résultats cliniques.
En premier lieu, la préservation de la nourrice du LCA
paraît bénéfique pour la cicatrisation de nos greffes.
L’exploration peropératoire des ménisques, notam-
ment par une voie postéro-médiale accessoire,
­permet de mettre en évidence les lésions cachées du
segment postérieur du ménisque médial et surtout
de les suturer avec de bons résultats à moyen terme.
Cette réparation est associée à une faible morbidité ;
les taux de récidive sont bas et surviennent dans les
vingt premiers mois. En cas de récidive, la méniscec-
tomie qui s’en suit sera limitée avec un volume de
­tissu méniscal retiré réduit.
Notre expérience, avec plus de 1000 patients opé-
rés par la technique de reconstruction combinée de
LCA + LAL, a montré de bons résultats cliniques sans
complications spécifiques liées à cette reconstruction
du LAL. Au-delà d’un contrôle rotatoire satisfaisant,
c’est en raison d’un taux de rerupture significative-
ment plus faible par rapport aux techniques de
­reconstruction isolée (DIDT ou KJ) que nous avons
étendu nos indications. L’absence d’un groupe témoin
et la nécessité d’un suivi plus long nous ont poussés à
lancer une étude prospective randomisée.
avec un grade 3. Après l’opération, 81 patients avaient
un pivot-shift négatif et 10 patients avaient un grade 1.
Il n’y avait aucune complication spécifique liée à la
technique chirurgicale et seulement 1 patient a eu
une rupture de greffe du LCA un an après la
­reconstruction, alors que 6 patients ont eu une
­rupture controlatérale du LCA. Une étude rétrospec-
tive de plus de 600 patients opérés entre 2011 et
2014 d’une rupture du LCA et suivis pendant 40 mois,
a confirmé ces résultats. Nous avons trouvé un taux
de rerupture significativement plus faible dans le
groupe avec une reconstruction combinée LCA+LAL
qu’en cas de ­ligamentoplastie isolée du LCA par
transplant issu du tendon rotulien ou des tendons
­ischio-jambiers.
Ces excellents résultats sur la stabilité et la fonction,
la simplicité de la technique opératoire, le préjudice
cosmétique limité grâce à une technique percutanée
et le faible taux d’échec nous ont conduits à étendre
considérablement nos indications au cours des 5 der-
nières années. Nous effectuons maintenant cette
­reconstruction combinée dans près de 50 % des
­reconstructions du LCA. Notre conviction est que cette
technique combinée permet non seulement un meil-
leur contrôle de l’instabilité rotatoire, mais agit aussi
en réduisant le taux de rerupture chez les patients à
haut risque (patients de moins de 20 ans, pratiquant
des sports pivot en compétition, lateral notch...).
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