1. HISTORIA CLÍNICA EN
TRAUMATOLOGÍA Y
ORTOPEDIA
Erick D. Bances Garcia
Universidad Privada San Juan Bautista

2. I. ANAMNESIS
• Imprescindible recoger la máxima información posible
• Edad: determinadas patologías aparecen con mayor frecuencia en edades típicas.
• Sexo
• Profesión
• Práctica deportiva habitual
• Antecedentes personales o familiares
DIAGNÓSTICO
• El motivo fundamental por el que un paciente acude a la consulta de traumatología y cirugía
ortopédica va a estar relacionado con uno de los síntomas principales como:
1. DOLOR
2. DEFORMIDAD
3. ALTERACION FUNCIONAL
1. ¿CÓMO?
2. ¿CUÁNDO?
3. ¿EN QUÉ CIRCUNSTANCIA?

3. 1. DOLOR
• Síntoma más común.
• Es necesario profundizar tanto como sea posible en sus características.
1.1. LOCALIZACIÓN
LOCAL
• Paciente señala con el dedo la zona dolorosa.
• Más frecuente que su origen se relacione con zona dolorosa.
• Ejm.: Traumatismo.
REFERIDO
• Zona dolorosa es menos precisa.
• Paciente localiza el dolor con dificultad.
• Abarca zonas adyacentes a las estructuras afectadas.
• Ejm.: Dolor en cara anterior del muslo en relación con patología de cadera.
IRRADIADO
• Dolor bien definido.
• Se extiende al territorio inervado por un tronco nervioso.
• Ejm.: Dolor ciático en la pierna, cuyo origen puede ser una compresión en columna
lumbar.

4. 1. DOLOR
1.2. INICIO
BRUSCO O AGUDO
• Importante determinar el mecanismo de producción para darnos una idea de las
estructuras dañadas.
• Ejm.: Traumatismo.
INSIDIOSO O CRÓNICO
• Sin que sea posible determinar el momento exacto de aparición.
• Ejm.: Degeneración artrósica.
• Intensidad del dolor y sus variaciones a lo largo del tiempo.
• Ritmo:
 Si aparece o aumenta con la carga o actividad (dolor mecánico).
 Tiende aumentar por la noche (dolor inflamatoria).
1.3. CARACTERÍSTICAS
• Muy subjetivo
• Tomar en cuenta
en:

5. 2. DEFORMIDAD
• Determinar el momento de su aparición, para diferenciar de:
Deformidades congénitas: Pie zambo
Aparecidas a lo largo del desarrollo: Escoliosis juvenil
Relacionadas con la lesión: Luxación articular
• Existen deformidades que se establecen en:
Edad infantil (variantes anatómicas) Genu varu
• Tumefacción: derrame articular o hematoma.

6. 3. ALTERACIÓN FUNCIONAL
• El paciente expresa la pérdida de la movilidad como la impotencia para realizar un gesto
cotidiano y la misma limitación que para un paciente es una simple incomodidad, “No puedo
subir mucho los escalones” o una incapacidad preocupante, “No puedo trabajar agachado”
• Importante puntualizar en el planteamiento de una serie de preguntas concretas y especiales
para cada articulación:
 ¿Puede calzarse?
 ¿Puede caminar más de una hora?
 ¿Puede estar sentado con las piernas cruzadas?

7. II. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Finalizada la anamnesis, se procede al examen físico del paciente.
• De preferencia el paciente debe estar descalzo y convenientemente desvestido.
• Espacio suficiente para apreciar la marcha del paciente.
• Herramientas imprescindibles para exploración osteoarticular: cinta métrica, geniómetro y martillo
reflejo.
2.1. INSPECCIÓN.
• Inicia desde el momento que entra el paciente a la consulta.
• Tendremos que fijarnos en: constitución, marcha, simetría de las extremidades, posturas y limitaciones.
• Inspección local de la zona afectada se deberá apreciar:
 Cicatrices cutáneas, equímosis, heridas, alteración de la vascularización superficial.
 Deformidades óseas o articulares, tumefacción, alteraciones de los ejes, atrofias.
 Actitudes antálgicas (adoptadas para mitigar el dolor) o viciosas (originadas por la propia lesión).

8. II. EXPLORACIÓN FÍSICA
2.2. PALPACIÓN
• Se llevará a cabo sobre la piel, partes blandas, articulaciones y huesos. Los objetivos principales
serán:
 Detectar derrame articular, edema o inflamación de partes blandas.
 Determinar la temperatura cutánea o superficial.
 Poner de manifiesto zonas dolorosas y alteraciones de la sensibilidad.
 Valorar la continuidad de estructuras óseas, musculares o tendinosas.
 Controlar la existencia de pulsos periféricos.
 Explorar mediante la percusión reflejos osteotendinosos.

9. II. EXPLORACIÓN FÍSICA
2.3. MOVILIZACIÓN
• Se debe realizar bajo tres puntos de vista complementario:
MOVILIDAD ACTIVA
 Lo primero en explorar.
 Refleja el arco de movilidad sin un dolor importante.
 La estimación de amplitud del movimiento se debe realizar en posición anatómica (posición neutra de 0°).
 Impresindible el uso del geniómetro.
 Comparar con la articulación contralateral.
 Se tiene que graduar según la fuerza de contracción muscular en cinco grados.

10. II. EXPLORACIÓN FÍSICA
2.3. MOVILIZACIÓN
MOVILIDAD ACTIVA
 La falta de movilidad en una articulación RIGIDEZ ARTICULAR y existen tres grados:
1. Ausencia total de movilidad
o Forma espontánea y patológica: ANQUÍLOSIS
o Fines curativos por el cirujano: ARTRODESIS
2. Limitación general de la movilidad
o Por inflamación o contractura articular.
3. Limitación de uno de los movimientos
o Sugestiva a una causa mecánica (Ejm.: tope óseo) o de una rotura tendinosa.

11. II. EXPLORACIÓN FÍSICA
2.3. MOVILIZACIÓN
MOVILIDAD PASIVA
 En circunstancias como: dolor intenso, parálisis musculares o incompetencia tendinosa.
 Tiene un arco completo de movilidad en forma pasiva, esto descarta el bloqueo articular de
origen mecánico.
MOVILIDAD ANÓMALA
 Aumento de movilidad articular por una laxitud capsuloligamentosa (Ejm.: luxación,
hiperlaxitud constitucional).
 Fractura aguda.
 Ausencia de consolidación en un segmento óseo.

12. III. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
PRINCIPIOS GENERALES
 Nunca solicitar una radiografía sin haber
realizado una exploración clínica completa.
 Radiografías de buena calidad y técnica
correcta.
 Solicitar en dos proyecciones al menos
(anteroposterior y lateral).
 Examinar cuidadosamente partes blandas.
 En caso de dudas, se debe comparar con el
miembro contralateral sano.
 Lesiones evolutivas, controles radiológicos.

13. CONCLUSIONES
La anamnesis en traumatología no difiere de otras historias clínicas y por sí sola debe
ser capaz de proporcionar un diagnóstico de presunción.
El dolor y sus características, la deformidad y la alteración funcional son datos de la
anamnesis de especial importancia en traumatología.
La exploración sistemática en traumatología incluye la inspección, la palpación y la
movilización del segmento esquelético patológico.
La exploración radiológica es la prueba complementaria más utilizada en traumatología
para completar un diagnóstico.

14. GRACIAS