Proceso de Certificación del Hospital General de
Soledad de Graciano Sánchez
Dra. Erika Domínguez Yerena
Noviembre 2015
Certificación de Hospitales
1
Resumen y aspectos
importantes del proceso de
Certificación Hospitalaria.

Introducción
1999 :
 Programa Nacional de Certificación de Hospitales
 Criterios para certificación de hospitales (2000 , 2001 y
2002) y la Convocatoria para participar en la Evaluación
para Certificación de Hospitales (modificada en 2000)
2008:
 Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de
Atención Médica (SiNaCEAM)
2009:
 El CSG homologa sus estándares con los de la Joint
Comission International (JCI) en el documento de Cédula
de Evaluación de Hospitales. (Versiones 2011 y 2012)
2015:
 Modelo del Consejo de Salubridad General para la
Atención en Salud con Calidad y Seguridad
2

Modelo del CSG para la Atención en
Salud con Calidad y Seguridad (1)
4 sistemas críticos:
 Sistema de Manejo y Uso de Medicamentos
(MMU)
 Sistema de Prevención y Control de Infecciones
(PCI)
 Sistema de Competencias y Educación del
Personal (SQE)
 Sistema de Gestión y Seguridad de las
Instalaciones (FMS)
3

Modelo del CSG para la Atención en
Salud con Calidad y Seguridad (2)
Bases del modelo:
Identificación Priorización Análisis
Gestión de los Riesgos y Problemas
( PROACTIVO Y/O REACTIVO )
ENFOQUE DE SISTEMA
4

Modelo del CSG para la Atención en
Salud con Calidad y Seguridad.
Evaluación (3)
Proceso de Certificación en tres fases:
 Autoevaluación e Inscripción
 Auditoría
 Dictamen
5

Requisitos:
• Un año de funcionamiento
• Autorizaciones sanitarias completas
• No tener Procedimientos administrativos
abiertos
• No estar inhabilitados para la atención
médica
• Estar Acreditado en CAUSES y GC
Modelo del CSG para la Atención en
Salud con Calidad y Seguridad.
Evaluación (3)
Proceso de Certificación en tres fases:
 Autoevaluación e Inscripción
6

Modelo del CSG para la Atención en
Salud con Calidad y Seguridad.
Evaluación (4)
Autoevaluación se pondera en tres niveles que
debemos cumplir para solicitar la inscripción ante el
CSG:
 Indispensables al 100%
 Necesarios al 80% o más
 Convenientes al 50% o más
Cubierta la primer fase se nos considera como
Establecimiento en Proceso de Certificación
7

Organización de los estándares de
certificación hospitalaria (2015)
5 bloques
Capítulos o
apartados
Estándares
•Acciones básicas de Seguridad del Paciente
•Sistemas Críticos para la Seguridad del
Paciente
•Base del Modelo del CSG para la Atención en
Salud con –Calidad y Seguridad
•Atención Centrada en el Paciente
•Gestión de la Organización
•15 Capítulos contienen estándares
relacionados entre sí.
•4 Sistemas Críticos como indispensables:
•Título
•PROPÓSITO
•Elementos Medibles (EM)
- Sistema de MMU
- Sistema de PCI
- Sistema de FMS
- Sistema de SQE
8

Organización de los estándares de
certificación hospitalaria (2015)
Estándar
 Título: dependerá del capítulo
 Propósito: el por qué, para qué y de qué
manera se implementara el modelo (ENFOQUE
SISTEMICO)
 Elementos Medibles (EM): requerimientos
específicos que se calificarán durante la
auditoría a fin de cumplir el propósito
Se califican con (10) cumple totalmente – al
menos 4 meses.
(5) cumple parcialmente – al
menos 1 a 3 meses
(0) no cumple – menos de un mes9

Organización de los estándares de
certificación hospitalaria (2015)
10

Organización de los estándares de
certificación hospitalaria (2015)
11

Organización de los estándares de
certificación hospitalaria (2015)
12

ACCIONES BÁSICAS DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
BLOQUE 1
13

M.I.S.P. (Metas Internacionales de Seguridad del
Paciente)
E.I. = 00
E.E.= 0
E.C.= 06
MISP.1 Identificación
Correcta del Paciente
MISP.6 Reducir el Riesgo
de Daño al Paciente por
Causa de Caídas
MISP.5 Reducir el Riesgo
de Infecciones
Relacionadas con la
Atención Sanitaria
MISP.3 Mejorar la
Seguridad de los
Medicamentos de Alto
Riesgo
MISP.4 Mejorar la
Seguridad de la Cirugía
MISP.2 Mejorar la
Comunicación Efectiva
14

SISTEMAS CRÍTICOS PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
BLOQUE 2
15

M.M.U (Manejo y Uso de Medicamentos)
Sistema de
Medicación
(LEGISLACIÓN
VIGENTE)
Capacitación
(CLÍNICO Y
ADMINISTRATIVO)
Recursos
(MEDICAMENTOS NO
DISPONIBLES)
Control
(RAM – EA, CONCILIACIÓN DE
MEDICAMENTOS)
E.I. = 12
E.E.= 4
E.C.= 12
16

P.C.I. (Prevención y Control de Infecciones)
Recursos
(INSUMOS,PERSONAL,SIST.INFIRMÁTI
COS)
E.I. = 3
E.E.= 2
E.C.= 13
Capacitació
n (CLÍNICO Y
ADMINISTRATIVO)
Control
(TENDENCIAS,
TASAS,ETC.)
Sistema de Control y
Prevención de
Infecciones*
(LEGISLACIÓN VIGENTE)
17

F.M.S. (Gestión y Seguridad de las Instalaciones)
Identificación,
Análisis,
Priorización y
Gestión
(ENFOQUE PROACTIVO)
E.I. = 3
E.E.= 2
E.C.= 15
Capacitación
(PERSONAL Y USUARIOS)
Supervisión y
Evaluación
(ENFOQUE REACTIVO.)
Sistema de Gestión y
Seguridad de las
Instalaciones*
(LEGISLACIÓN VIGENTE)
18

S.Q.E. (Competencia y Educación del Personal)
Identificación,
Análisis,
Priorización y
Gestión
(ENFOQUE PROACTIVO)
E.I. = 4
E.E.= 4
E.C.= 10
Definición de
Funciones y
Privilegios
Reclutamiento y
Selección de
personal
Asignación y
reasignación de
Puestos
Orientación
(inducción a la
institución /
puesto)
Evaluación del
Desempeño y
Capacitación
Continua
Atención a la
Salud y Seguridad
del Personal
Supervisión y
Evaluación
(ENFOQUE REACTIVO.)
Sistema de
Competencias y
Educación del
Personal
(LEGISLACIÓN VIGENTE)
Incluye personal
subrogado, en
formación, gestión,
voluntariado
Considera solicitudes
de cambio de área,
traspaso de funciones
de una persona a otra.
Áreas Críticas, Soporte
Vital Avanzado (se
incluye en la definición
de funciones)
Evaluación de riesgos
según puesto,
Seguimiento médico a
POE, EPP, Actos
Seguros, Análisis AT,
Vacunación…
19

BASE DEL MODELO DEL CSG
PARA LA ATENCIÓN EN SALUD
CON CALIDAD Y SEGURIDAD
BLOQUE 3
20

Q.P.S. (Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente)
BASE DEL MODELO DEL CSG PARA LA ATENCIÓN EN SALUD CON CALIDAD Y
SEGURIDAD_____________________________
E.I. = 1
E.E.= 22
E.C.= 0
Evaluación Integral
de Riesgos y
Problemas en la
organización*
(enfoque proactivo)
Sistema de
Notificación y
Análisis de EA
Centinela y QS*
Implementación de
Protocolos de
atención
(estandarización de
procesos)
Implementación de
Barreras de
Seguridad y sus
mediciones
(INDICADORES)
Rediseño de
Procesos
Análisis de las MISP y la
notificación de EA,C y QF,
4 Sistemas Críticos: son la
base del PCySP (enfoque
reactivo)
Plan de Calidad y
Seguridad del
Paciente
COCASEP
12 Indicadores de Proceso
12 Indicadores de
Resultado
(MISP, 4 S.C., Procesos
Clínicos, Procesos de
Gestión)
21

ATENCIÓN CENTRADA EN EL
PACIENTE
BLOQUE 4
22

A.C.C. (Acceso y Continuidad de la Atención)
ADMISIÓN
•Las necesidades
coinciden con la
Misión y Capacidad
Resolutiva
•Identificación de áreas
de ingreso
(URG/HOSP/CE)
•Priorizan las
necesidades
(Tamizaje)
•Se informa al paciente
y familia, se identifican
barreras para la
atención
•Criterios de ingreso:
UCIA
CONTINUIDAD
DE ATENCIÓN
• Se considera el
manejo de
transiciones
durante la
atención
• Interconsulta
• Proceso que
Asigna y permite
el Seguimiento
del Paciente
ALTA Y
SEGUIMIENTO
• Proceso guía el
Egreso del
Paciente
• Considera
necesidad de
seguimiento
amb.
• Resumen egreso
• Instrucciones
son
comprendidas
por el paciente y
su familia
TRASLADO A
OTRA UNIDAD
Traslado para
estudios,
valoración o
definitivo
• Convenios
• Sistema de
Referencia
• Cómo se
traslada
TRANSPORTE
•Transporte
institucional/externo
•Ambulancias
acordes a la
normatividad
•Supervisión de la
Calidad y Seguridad
de las ambulancias
•Se implementan los
4 sistemas críticos
Cuándo se puede
trasladar, Quién es
Responsable, Qué hacer
cuando no es posible el
traslado
E.I. = 4
E.E.= 1
E.C.= 14
23

P.F.R. (Derechos del Paciente y su Familia)
E.I. = 3
E.E.= 0
E.C.= 23
Protección de la
Dignidad e
Integridad
•Políticas para
respaldar y proteger
DP
•Respeto a valores,
costumbres y
creencias
•Confidencialidad y
privacidad
•Resguardo y
protección de
pertenencias
•Personas
Vulnerables y
protección contra
agresiones.
Protección de la
Información
•EL paciente y su
familia reciben
información
suficiente y clara
•Qué información
se puede dar a la
familia y terceros y
bajo qué
circunstancias
•Se resguarda la
información del
paciente (clasifica,
protege de daño y
usos incorrectos)
•Se aplica
legislación vigente.
Procesos
Especiales
•Negarse a recibir
atención ( se
informa sobre éste
derecho)
•Obtener
evaluación y
manejo del dolor
adecuadamente
según sus
necesidades
•Necesidades en
paciente en Etapa
Terminal
(CUIDADOS
PALIATIVOS)
Consentimiento
Informado
•Proceso de
obtención del FCI
(legislación vigente)
•FCI al ingreso a la
unidad
•FCI tantos como se
requieran según las
necesidades del
paciente.
•Proceso para
traslado de
Responsabilidades
(tutor o persona
responsable)
•Durante la
obtención del FCI se
da información
suficiente para la
toma de decisiones
Investigación
•Proporciona
información para
acceder a
investigaciones
clínicas (riesgos-
beneficios, cómo
ingresar y cómo
salir)
•En cada
investigación se
obtiene un FCI;
tantos como se
requieran.
Donación y
Trasplantes
•La información
proporcionada
permite respaldar
las decisiones del
paciente y su
familia
•Se orienta sobre el
proceso
correspondiente
•Existen
mecanismos que
supervisan la
extracción y
trasplante de
órganos y tejidos
•Se cuenta con el
personal
capacitado
DIFUSIÓN EN TODA LA UNIDAD ( Carta de los Derechos del
Paciente)
24

A.O.P. (Evaluación de Pacientes)
E.I. = 2
E.E.= 0
E.C.= 13
Evaluación Inicial al Paciente (en Hospitalización y Ambulatorio)
Historia Clínica (< 24 hrs; tiempo estipulado
para ambulatorios)
Evaluación Especializada
Evaluación de Enfermería Plan de Alta
Evaluación del Dolor Se considera la Re- evaluación
Evaluación Factores Socio- Culturales
Priorización de necesidades de
atención
Evaluación Psicológica
Informe del resultado de evaluación
inicial y plan de manejo al paciente y
familiares.
Evaluación Nutricional
25

S.A.D. (Servicios Auxiliares de Diagnóstico)1
E.I. = 4
E.E.= 0
E.C.= 20
LABORATORIO
Los servicios se implementan de
acuerdo a la legislación aplicable vigente
Gestión y Control de Equipo de
Laboratorio y Tecnología Biomédica
Permanecen accesibles, sobre todo en
caso de urgencia
Insumos: se identifican, están disponibles,
están resguardados, y dispensan según lo
definido
Programa de Seguridad:
• Sistema de Gestión y Seguridad de las
Instalaciones
• Sistema de Competencias y Educación
del Personal
Procesos de :
• Solicitud de Estudios, registros en
sistemas
• Recolección, transporte,
almacenamiento, preservación y
desecho de muestras (manejo de R.P.B.I.)
Recurso Humano:
• Cumplen con las competencias
necesarias
• Es suficiente para las necesidades de
atención
Control de Calidad Interno y Externo
Acceso a expertos en áreas de
diagnóstico especializadas
Informe de Resultados:
• Define un lapso de tiempo para la entrega de resultados
• Se da prioridad en su proceso a los de carácter urgente
• Se documentan en un reporte escrito
26

S.A.D. (Servicios Auxiliares de Diagnóstico)2
E.I. = 4
E.E.= 0
E.C.= 20
IMAGENOLOGÍA
Legislación aplicable vigente
Permanecen Accesibles (urgencias)
Gestión y Control de Equipo de Laboratorio
y Tecnología Biomédica
Programa de Seguridad del Paciente: (se
integra al PCySP)
• Manipulación, desecho de sustancias y
R.P.B.I.
• Uso de EPP y dispositivos de seguridad
• Orientación y capacitación al personal
Insumos
Control de Calidad Interno y Externo
Acceso a expertos en áreas de diagnóstico
especializadas
Recurso Humano
Programa de Seguridad:
• Sistema de Gestión y Seguridad de las
Instalaciones
• Sistema de Competencias y Educación del
Personal
Proceso de :
• Solicitud de Estudios, registros en sistemas
Informe de Resultados:
• Define un lapso de tiempo para la
entrega de resultados
• Se da prioridad en su proceso a los de
carácter urgente
• Se documentan en un reporte escrito
• EL tipo de informe ayuda a Reducir el
Riesgo de que ocurran Eventos
27

C.O.P. (Atención del Paciente)
1. Se proporciona Atención Uniforme a todos los
pacientes
2. La atención es integrada y coordinada en
todas las áreas (revisión multidisciplinaria de casos clínicos
para definir procesos, se registra en expediente clínico)
3. Se realiza un Plan de Atención a todos los
pacientes
4. Indicaciones y Procedimientos
5. Informes a paciente y familiares
6. Se brinda Atención Nutricional acorde a
necesidades
7. Manejo del Dolor (vinculado a PFR y AOP)
8. Atención de Pacientes en Etapa Terminal (
PFR y AOP)
9. Atención de Pacientes de Alto Riesgo
10. Salud Reproductiva, Materna y Perinatal
(preventiva, asistencial análisis)
11. Otros Especiales: Cirugía de Obesidad y Enf.
E.I. = 15
E.E.= 0
E.C.= 18
a) No depende de la
capacidad, ni de la fuente
de pago
b) No depende del día de la
semana, ni de la hora
c) Es acorde al edo. clínico y
con los recursos
apropiados
d) Con el mismo nivel de
calidad a los pacientes con
las mismas necesidades.
28

C.O.P. (Atención del Paciente)
1. Se proporciona Atención Uniforme a todos los
pacientes
2. La atención es integrada y coordinada en
todas las áreas (revisión multidisciplinaria de casos clínicos
para definir procesos, se registra en expediente clínico)
3. Se realiza un Plan de Atención a todos los
pacientes
4. Indicaciones y Procedimientos
5. Informes a paciente y familiares
6. Se brinda Atención Nutricional acorde a
necesidades
7. Manejo del Dolor (vinculado a PFR y AOP)
8. Atención de Pacientes en Etapa Terminal (
PFR y AOP)
9. Atención de Pacientes de Alto Riesgo
10. Salud Reproductiva, Materna y Perinatal
(preventiva, asistencial análisis)
11. Otros Especiales: Cirugía de Obesidad y Enf.
E.I. = 15
E.E.= 0
E.C.= 18
• Oportuna
• Parte de la evaluación
inicial
• Incluye revaloración
periódica (a menos 1 vez al día
y > frecuencia según edo. Salud)
• Se registra en expediente
clínico.
29

C.O.P. (Atención del Paciente)
1. Se proporciona Atención Uniforme a todos los
pacientes
2. La atención es integrada y coordinada en
todas las áreas (revisión multidisciplinaria de casos clínicos
para definir procesos, se registra en expediente clínico)
3. Se realiza un Plan de Atención a todos los
pacientes
4. Indicaciones y Procedimientos
5. Informes a paciente y familiares
6. Se brinda Atención Nutricional acorde a
necesidades
7. Manejo del Dolor (vinculado a PFR y AOP)
8. Atención de Pacientes en Etapa Terminal (
PFR y AOP)
9. Atención de Pacientes de Alto Riesgo
10. Salud Reproductiva, Materna y Perinatal
(preventiva, asistencial análisis)
11. Otros Especiales: Cirugía de Obesidad y Enf.
E.I. = 15
E.E.= 0
E.C.= 18
• Quién está autorizado
• En qué parte del exp.
clínico
• La indicación relacionada
con estudios se justifican
(optimización recursos)
• Cualquier procedimiento
realizado se documenta en
el expediente clínico
30

C.O.P. (Atención del Paciente)
1. Se proporciona Atención Uniforme a todos los
pacientes
2. La atención es integrada y coordinada en
todas las áreas (revisión multidisciplinaria de casos clínicos
para definir procesos, se registra en expediente clínico)
3. Se realiza un Plan de Atención a todos los
pacientes
4. Indicaciones y Procedimientos
5. Informes a paciente y familiares
6. Se brinda Atención Nutricional acorde a
necesidades
7. Manejo del Dolor (vinculado a PFR y AOP)
8. Atención de Pacientes en Etapa Terminal (
PFR y AOP)
9. Atención de Pacientes de Alto Riesgo
10. Salud Reproductiva, Materna y Perinatal
(preventiva, asistencial análisis)
11. Otros Especiales: Cirugía de Obesidad y Enf.
E.I. = 15
E.E.= 0
E.C.= 18
• Brinda nutrición acorde a
necesidades.
• Riesgos nutricionales
desde evaluación inicial
• Plan de atención nutricional
• Preparación, manipulación,
almacenamiento,
dispensación es segura.
31

C.O.P. (Atención del Paciente)
1. Se proporciona Atención Uniforme a todos los
pacientes
2. La atención es integrada y coordinada en
todas las áreas (revisión multidisciplinaria de casos clínicos
para definir procesos, se registra en expediente clínico)
3. Se realiza un Plan de Atención a todos los
pacientes
4. Indicaciones y Procedimientos
5. Informes a paciente y familiares
6. Se brinda Atención Nutricional acorde a
necesidades
7. Manejo del Dolor (vinculado a PFR y AOP)
8. Atención de Pacientes en Etapa Terminal (
PFR y AOP)
9. Atención de Pacientes de Alto Riesgo
10. Salud Reproductiva, Materna y Perinatal
(preventiva, asistencial análisis)
11. Otros Especiales: Cirugía de Obesidad y Enf.
E.I. = 15
E.E.= 0
E.C.= 18
• Atendidos en Urgencias,
RCP, reciben transfusiones,
edo. De coma, reciben
soporte vital, enfermedades
infectocontagiosas,
inmunodeprimidos, terapia
sustitutiva, requieren
sujeción.
32

C.O.P. (Atención del Paciente)
1. Se proporciona Atención Uniforme a todos los
pacientes
2. La atención es integrada y coordinada en
todas las áreas (revisión multidisciplinaria de casos clínicos
para definir procesos, se registra en expediente clínico)
3. Se realiza un Plan de Atención a todos los
pacientes
4. Indicaciones y Procedimientos
5. Informes a paciente y familiares
6. Se brinda Atención Nutricional acorde a
necesidades
7. Manejo del Dolor (vinculado a PFR y AOP)
8. Atención de Pacientes en Etapa Terminal (
PFR y AOP)
9. Atención de Pacientes de Alto Riesgo
10. Salud Reproductiva, Materna y Perinatal
(preventiva, asistencial análisis)
11. Otros Especiales: Cirugía de Obesidad y Enf.
E.I. = 15
E.E.= 0
E.C.= 18
• Preventivo: PF,Violencia,
CaCu,CaMa
• Asistencial: At’n
Emergencias, Césareas,
LUI/ AMEU,
partograma,At’n RN
• Análisis: morbi-mortalidad
materna y perinatal33

A.S.C. (Anestesia y Atención Quirúrgica)
• Recurso humano suficiente, o subrogado supervisado
• Control de Calidad de Equipo e instrumental
• El servicio está disponible en casos de urgencia
• Se define quién está autorizado para administrar sedación (no
anestesiólogos) y en que situaciones.
Gestión
• La atención anestésica, de sedación y quirúrgica se planean y
documentan en expediente clínico.
• Valoraciones Pre (incluye la aplicación de LVCS), Post procedimientos,
monitorización, vigilancia en recuperación
• FCI
• Seguimiento del Paciente (plan de atención post quirúrgica).
• Registros en Expediente Clínico completos y oportunos.
Plan de atención
E.I. = 4
E.E.= 0
E.C.= 14
34

P.F.E. (Educación del paciente y sus familiares)
• Según condición clínica del paciente y acorde a
sus necesidades
• E. Organizacional: aquella que la institución
requiere que el paciente y su familia conozca.
• Acorde al Modelo del CSG (ej. higiene de manos, lactancia
materna, cuidados paliativos)
• Incluye Temas Prioritarios: temas preventivos en
menores de 5 años, Detecciones DM y HAS, Obesidad,
PF (APEO/Adolescentes), Violencia, padecimientos Cardio
y Cerebrovasculares, Cáncer.
• Describe cómo debe proporcionarse, dónde se
registra (ej. expediente clínico u otros)
• Quién y en qué momento se debe proporcionar.
Plan de Educación en todas las fases de
atención
(se vincula con PFR)
E.I. = 4
E.E.= 0
E.C.= 14
35

GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN
BLOQUE 5
36

• Define cuáles son los documentos de gestión y su
formato
• Se diseñan procesos de gestión de la información y
se estandarizan
• Existe un Proceso que asegura la Confidencialidad
• Hay un Proceso para Acceder a la Información
• Proceso para garantizar la Seguridad, Conservación
y Depuración de la Información y Documentos de
Gestión
• Aspectos relevantes de los Documentos de
Gestión*
M.C.I. (Gestión de la Información y Comunicación)
Gestión de la
Información
Expediente
Clínico
Gestión de la
Comunicación
E.I. = 0
E.E.= 1
E.C.= 26
37
• Acceso al Expediente Clínico (disponible cuando se
requiere y se define quién puede tener acceso a él,
está actualizado).
• Un expediente por cada paciente ya sea de
urgencias, hospital, ambulatorios: (control con un
identificador).
• Su contenido facilita la identificación del paciente, la
información adecuada que apoya el diagnóstico y la
evolución.
• Los registros cumplen con la normatividad,
incluyendo el modelo del CSG.
• La información del paciente se transfiere junto él, si
cambia de servicio se realiza un resumen.
• Está definido el formato y contenido del expediente
clínico
• Comunicación con la Comunidad:
a) facilitar el acceso a la atención e
información sobre los servicios de la unidad;
b) informar sobre los procesos de
atención, alternativas y otros servicios;
c) Se proporciona en formato , lenguaje e
idioma comprensibles.
• Comunicación Organizacional Efectiva:
a) Establecen procesos para comunicar
información relevante y oportuna
b) Los líderes son modelos al comunicar
efectivamente la misión, estrategias, planes, etc.
c) Se asegura de que exista comunicación
y coordinación efectiva entre personas y
departamentos que dan atención clínica.

G.L.D. (Gobierno, Liderazgo y Dirección)
E.I. = 0
E.E.= 3
E.C.= 20
Desarrollo de
Estructura
Organizacional
Planeación
Aprobación y
Gestión
Gestión de
Recurso
Humano
Servicios
Subrogados
Ética
Organizacional
Aprobación y participación activa de líderes en el Plan de Calidad y
Seguridad del Paciente
38

Gracias… a lo que sigue…
39
edy…