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Erika Sandoval
Mosquera
Universidad de
Guayaquil
•Daño infligido al cuerpo por una
energía ambiental superior a la
resistencia del cuerpo.
TRAUMA
Epidemiología
• La segunda causa de muerte tras un
traumatismo grave.
• INCIDENCIA: 25% de todos los fallecidos
por trauma grave
• En su mayoria por accidentes de transito.
 Trauma cerrado 4%, trauma penetrante
96%.
• MORTALIDAD: 3-10% (arma blanca) 14-
20% (arma de fuego).
• Si aislado 5 %
• Si asociado a TCE o abdominal 25 %
• Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %
• Picos de mortalidad: 50% primeros
minutos
20% primeras tres horas
30% muerte tardías.
5%
20%
25%
50%
Pared torácica
* fx. costales
* torax inestable
* fx. esternal
Les. cardiovasculares
* contusión cardíaca
* rotura aórtica
* rotura / taponamiento cardíaco
Lesiones pulmonares
* contusión pulmonar
* hemotórax
* neumotórax
* rotura tráqueo-bronquial
Otras:
* rotura esofágica
* lesiones diafragmáticas
Epidemiología
FISIOPATOLOGIA
TRAUMA
HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS
Hipovolemia
Alteración
V/Q
Mala
ventilación
Disminución
conciencia
Hipoperfusion
acumulo de
acido láctico
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Mecanismo lesional
Directo
Arma blanca, arma
de fuego,
esquirlas óseas
empalamiento.
Aplastamiento
sepultamiento
Indirecto
Accidente en la vía
publica, caídas desde
gran altura.
Lesiones por onda de
choque o explosión
TRAUMA DE TÓRAX
Condiciones que amenazan la vida
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax Inestable
Hemotorax masivo
Taponamiento Cardiaco
Obstrucción de la vía aérea
Rotura de aorta
Rotura de
diafragma
Rotura del
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Rotura del arbol
traqueobronquial
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pulmonar
Contusion
miocardica
Oír la
respiración
Observar el
tórax
Palpar el
pulso
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cuello
Auscultación
Presión
arterial
Vía aérea con control de la
columna cervical.
Ventilación y oxigenación
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control de la hemorragia.
Rápida valoración
neurológica.
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con control de la hipotermia.
Ventilación adecuada
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circulación
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a tensión
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secundaria
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“potencialmente”
letales:
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lesión traumática de
aorta
Contusion pulmonar
rotura
traqueobronquial
Revaloración de las
lesiones sospechadas
•Producido por compresión severa del tórax.
•Aumento de la presión intratoracica, y del
sistema venoso central de la VCS, cierre de
glotis, que provoca flujo sanguíneo
retrogrado hacia la cabeza y el cuello.
Asfixia
traumática
•Presencia de aire en el tejido celular
subcutáneo.
•Se puede acompañar de traumatismos
penetrantes, lesiones traqueo bronquiales,
lesiones esofágicas, aumento de la presión
intratoràcica.
Enfisema
subcutáneo
Tratamiento Diagnostico
 En la asfixia
traumática: elevar la
cabeza 300 realizar la
limpieza pulmonar
adecuada y tratar las
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 En el enfisema, el
tratamiento básico es
reabsorber el aire.
 Rx simple
 Esofagografia
 TAC
 Heridas por arma
blanca (de baja
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fuego: baja
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de 660m/seg.)
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Neumotórax
Hemotorax
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pulmonar
Taponamiento
cardiaco
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esofágica
Lesión del
diafragma
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como la presencia de aire
libre en el espacio pleural,
con el consecuente colapso
del parénquima pulmonar.
Se clasifica en:
IATROGENICO,
TRAUMATICOY
ESPONTANEO
NEUMOTÓRAX
IATROGÉNICO
• Por maniobras
diagnosticas o
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• Biopsia pleural
• Toracocentesis
• PAF.
NEUMOTÓRAX
TRAUMÁTICO
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Herida penetrante.
• Cursa con
hemorragias.
• Fx. Costal.
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tráquea o esófago.
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abierta.
NEUMOTÓRAX
ESPONTANEO
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enfisematosa
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unidireccional hacia el
espacio pleural.
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colapsa y desplazamiento del
mediastino hacia el lado sano
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 Dolor toracico
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Manejo
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2º Espacio intercostal
2ª Costilla
3ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
Descompresión
Torácica
2º Espacio intercostal
3ª Costilla
Descompresión
Torácica
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MANEJO
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entrada de aire en el espacio
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5ª Costilla
6ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
TUBO TORACCICO
5º Espacio intercostal
5ª Costilla
6ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
TUBO TORACCICO
La presencia de sangre en el
espacio pleural en un paciente
traumatizado puede ser secundaria a:
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pulmonar
Lesión cardiaca
Lesión grandes vasos
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vesicular, matidez a la
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Inconsiente o
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taquicardia
Matidez a
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percusion
Inestabilidad
hemodinamica
Menos de 200 cc:
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200 cc: se
pierde al
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costofrénico.
500 cc:
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cúpula
diafragmática.
200 - 250 cc: por
cada espacio
intercostal que
cubra.
• La acumulación
de 1500 cc de
sangre en el
espacio pleural al
momento del
paso del tubo o
un drenaje mayor
de 200 cc de 2 a 4
horas, es la
recomendación
del ATLS para
denominar un
hemotórax como
masivo.
El manejo consiste en el
manejo del choque,
descompresión del espacio
pleural con un tubo de
toracostomia, recogiendo el
sangrado en bolsas de
transfusión para volver a
colocar la sangre en el espacio
intravascular, y luego de
una estabilización rápida se
lleva a cirugía.
Con la pinza hemostásica, abriéndola y cerrándola,
se avanza a través del espacio intercostal y se
perfora la pleura, entrando así a la cavidad torácica.
Se introduce un dedo a través del tracto creado con la
pinza hemostásica, con el objeto de palpar y comprobar
que no hay adherencia del pulmón a la pleura parietal.
Se toma el tubo con un pinza hemostásica grande
y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Se retira
la pinza y se avanza manualmente el tubo para
asegurar que todos los orificios quedan dentro de
la cavidad pleural.
Ubicado el tubo en la posición intrapleural adecuada, se
procede a fijarlo, atando las suturas previamente
colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede
suficientemente apretada para producir identación de la
pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea
ocluida, aún parcialmente.
drenaje inicial > 1500 ml (Hemotorax
masivo)
drenaje persistente > 300 ml/h durante
4 horas.
hemotórax creciente en RX
Pacientes con shock persistente y
hemotorax
ManejoCoservador
Grado1
Rx6hrs.
Normal=salida
Sinuevoderrameotoracocentesis
>500ccToracostomía
Toracocentesis
Grado2
Toracotomía
Grado3
Hemotórax
 la lesión más frecuente en el trauma
directo
 ancianos > adultos >> niños
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 aislada / múltiples: busque lesiones
asociadas
Manejo:
• Oxígeno a alto flujo
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Fx. costales 2
• Fracturas 1ª - 2ª
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– Pres. en 90 % de roturas traqueo-bronquiales
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Presentes hasta en un 30 %
 Causas:
 Trauma cerrado (accid.
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 Otras: aplastamiento ,
laborales, agresiones.
• Se caracteriza por el
movimiento paradojico de
una porcion de la pared
del torax por fracturas
costales multiples(+ 3) y
cuando las costillas estan
rotas en varios sitios.
Lateral
Anterior
(separación
esternal)
Posterior
 Estabilizacion externa:
1. Presion manual suave y
firme.
2. Aplicar bolsa de arena a un
lado de la zaona lesionada
3. Colocar al pcte. Con el lado
lesionado hacia abajo
 Estabilizacion interna
1. Intubacion endotraqueal
para
2. Ventilacion mecanica con
presion positiva, que
permite la expansion
pulmonar.
 infrecuente: 5-8% en TT cerrado
 altísima energía
 Trauma frontal directo por:
◦ Deceleración: volante
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 Altísima energía - Sospeche lesiones graves:
◦ Desgarro aorta torácica
◦ Rotura traqueo-bronquial
◦ Rotura diafragmática
◦ Tórax inestable
◦ Trauma cardíaco
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con hemorragia intersticial, alveolar y
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membrana alveolo-capilar.
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activación de las diferentes cascadas
enzimáticas, citokinas, etc..
Aparición de un síndrome de distres
respiratorio del adulto.
Contusión cardíaca
Taponamiento
Disección/rotura
aórtica
 Causas:
 Accid. Tráfico, precipitados, aplastamiento
torácico, patadas de animales
 Lesiones por explosion, accidentes deportivos
 Presente en 1 de cada 6 fallecidos
 85% de forma instantánea
 10-15% sobrevive al traslado
 1/3 en 6 h
 1/3 en 24 h
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• Manejo
– ABC, O2 a alto flujo
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• Dotado de cirugía
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CONTUSIÓN DEL MIOCARDIO
 Es una lesión común
no sospechada que
lleva a la muerte en TT
cerrado.
 Hematoma intramural
 Pericarditis
 Dx: clinico, Rx, ECG,
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Manejo
 ABC, O2 a alto flujo
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Pcte.
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ECG se le
puede dar el
alta.
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alteraciones
ECG el pcte.
Debe ser
internado y
monitoreado
2 veces al
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TAPONAMIENTO CARDÍACO
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cavidad pericárdica,
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cardíaco penetrante
por arma blanca o bala.
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es hipotensión si el
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cardíaca es
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EL PERICARDIO
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DERECHA
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TAPONAMIENTO
CARDÍACO
• ABC, O2 a alto flujo
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intravascular
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Perforación esofágica
Puede ocurrir
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por bala o
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puede ser
iatrogénica por
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PERFORACIÓN ESOFÁGICA
 Perforación esófago
cervical
1. Disfagia
2. Dolor
3. Edema local
 Esófago torácico
puede producir:
 Fiebre
 Dolor torácico
 Neumomediastino
 Derrame pleural
 Mediastinitis
 Taquicardia
 Choque
 Enfisema subcutáneo
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 Neumomedistino
Cuadro clínico Complicaciones
Diagnostico
Esofagografia
Endoscopia
Deglucion de hypaque
 Es mas frecuente en el
lado izquierdo, de
origen penetrante.
 Cuadro clinico: dolor
disnea, abdomen
escafoide y se
auscultan ruidos
intestinales en torax
 Tto. Cirugia
 Puede ser ocasionado
por trauma cerrado
toracocervical o por
herida penetrante.
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centra al control de la
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Trauma de tórax

  • 2. •Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia del cuerpo. TRAUMA
  • 3. Epidemiología • La segunda causa de muerte tras un traumatismo grave. • INCIDENCIA: 25% de todos los fallecidos por trauma grave • En su mayoria por accidentes de transito.  Trauma cerrado 4%, trauma penetrante 96%. • MORTALIDAD: 3-10% (arma blanca) 14- 20% (arma de fuego). • Si aislado 5 % • Si asociado a TCE o abdominal 25 % • Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 % • Picos de mortalidad: 50% primeros minutos 20% primeras tres horas 30% muerte tardías.
  • 4. 5% 20% 25% 50% Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas Epidemiología
  • 6. Mecanismo lesional Directo Arma blanca, arma de fuego, esquirlas óseas empalamiento. Aplastamiento sepultamiento Indirecto Accidente en la vía publica, caídas desde gran altura. Lesiones por onda de choque o explosión
  • 7. TRAUMA DE TÓRAX Condiciones que amenazan la vida Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Tórax Inestable Hemotorax masivo Taponamiento Cardiaco Obstrucción de la vía aérea
  • 8. Rotura de aorta Rotura de diafragma Rotura del esofago Rotura del arbol traqueobronquial Contusion pulmonar Contusion miocardica
  • 9. Oír la respiración Observar el tórax Palpar el pulso Examinar el cuello Auscultación Presión arterial Vía aérea con control de la columna cervical. Ventilación y oxigenación Tratamiento del shock y control de la hemorragia. Rápida valoración neurológica. Exposición total del paciente con control de la hipotermia.
  • 10. Ventilación adecuada Restaurar la circulación Estabilizar el tórax Cubrir heridas Aliviar el neumotórax a tensión Restaurar el volumen sanguíneo Pericardiocentesis
  • 11. Valoración secundaria Exámenes complementarios RX, TC, Eco, etc Otras lesiones: “potencialmente” letales: contusión cardiaca (cerrada) lesión traumática de aorta Contusion pulmonar rotura traqueobronquial Revaloración de las lesiones sospechadas
  • 12.
  • 13. •Producido por compresión severa del tórax. •Aumento de la presión intratoracica, y del sistema venoso central de la VCS, cierre de glotis, que provoca flujo sanguíneo retrogrado hacia la cabeza y el cuello. Asfixia traumática •Presencia de aire en el tejido celular subcutáneo. •Se puede acompañar de traumatismos penetrantes, lesiones traqueo bronquiales, lesiones esofágicas, aumento de la presión intratoràcica. Enfisema subcutáneo
  • 14. Tratamiento Diagnostico  En la asfixia traumática: elevar la cabeza 300 realizar la limpieza pulmonar adecuada y tratar las lesiones asociadas.  En el enfisema, el tratamiento básico es reabsorber el aire.  Rx simple  Esofagografia  TAC
  • 15.  Heridas por arma blanca (de baja velocidad)  Heridas por arma de fuego: baja velocidad(menos de 400m/seg.)  Alta velocidad (mas de 660m/seg.)  Heridas por escopeta. Neumotórax Hemotorax Parénquima pulmonar Taponamiento cardiaco Perforación esofágica Lesión del diafragma
  • 16. El neumotórax se define como la presencia de aire libre en el espacio pleural, con el consecuente colapso del parénquima pulmonar. Se clasifica en: IATROGENICO, TRAUMATICOY ESPONTANEO
  • 17. NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO • Por maniobras diagnosticas o terapéuticas • Catéter central • Biopsia pleural • Toracocentesis • PAF. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO • Presencia o no de Herida penetrante. • Cursa con hemorragias. • Fx. Costal. • Ruptura de tráquea o esófago. • Herida en tórax abierta. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO • Primario: Bulla enfisematosa • Secundario: asociado a patologías pulmonares • (TB, Asma, EPOC, Fibrosis quísticas, Neoplasias Primarias)
  • 18. Pequeño menos 10% Moderado entre el 10 y 60% Grande más del 60%
  • 19. Se crea una entrada de aire unidireccional hacia el espacio pleural. El pulmón afectado se colapsa y desplazamiento del mediastino hacia el lado sano Produce angulacion de las venas cavas con disminución del retorno venoso que afectara al miocardio.
  • 20. Probables  Disnea grave - muy grave  Agitación, sensación de muerte  Dolor toracico  Shock intratable / colapso  Taquicardia  Pulso débil y rápido – bradicardia  Hipotensión grave Menos probables  Distensión yugular – ausente en hipovolemia  Percusión timpánica  Enfisema SC  Desviación traqueal hacia el lado sano  Cianosis (tardía) Diagnóstico clínico
  • 22. 2º Espacio intercostal 2ª Costilla 3ª Costilla Pleura parietal Pleura Visceral Descompresión Torácica
  • 23. 2º Espacio intercostal 3ª Costilla Descompresión Torácica
  • 24. Defectos en la pared toracica provocan una lesion aspirante. Insuficiencia respiratoria Enfisema subcutaneo
  • 25. 1. Durante la inspiración no se produce entrada de aire 2. A la exhalación se produce salida de aire por la herida Válvula Unidireccional (Parche Diafragmático) Neumotórax abierto MANEJO
  • 26. Es consecuencia de la entrada de aire en el espacio pleural, en forma auto limitadas, tanto en los traumatismos abiertos o cerrados del tórax. Fracturas, luxaciones de la columna torácica, y la mala colocación de vías centrales.
  • 27. 5º Espacio intercostal 5ª Costilla 6ª Costilla Pleura parietal Pleura Visceral TUBO TORACCICO
  • 28. 5º Espacio intercostal 5ª Costilla 6ª Costilla Pleura parietal Pleura Visceral TUBO TORACCICO
  • 29. La presencia de sangre en el espacio pleural en un paciente traumatizado puede ser secundaria a: Lesión parénquima pulmonar Lesión vasos hilio pulmonar Lesión cardiaca Lesión grandes vasos Vasos intercostales Arteria torácica interna
  • 30. El Dx es clinico y radiológico. Disminución de las cuerdas vocales y murmullo vesicular, matidez a la percusión. disnea Inconsiente o agitado taquicardia Matidez a la percusion Inestabilidad hemodinamica
  • 31. Menos de 200 cc: No se visualizan 200 cc: se pierde al ángulo costofrénico. 500 cc: Alcanza la cúpula diafragmática. 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.
  • 32. • La acumulación de 1500 cc de sangre en el espacio pleural al momento del paso del tubo o un drenaje mayor de 200 cc de 2 a 4 horas, es la recomendación del ATLS para denominar un hemotórax como masivo. El manejo consiste en el manejo del choque, descompresión del espacio pleural con un tubo de toracostomia, recogiendo el sangrado en bolsas de transfusión para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una estabilización rápida se lleva a cirugía.
  • 33.
  • 34. Con la pinza hemostásica, abriéndola y cerrándola, se avanza a través del espacio intercostal y se perfora la pleura, entrando así a la cavidad torácica. Se introduce un dedo a través del tracto creado con la pinza hemostásica, con el objeto de palpar y comprobar que no hay adherencia del pulmón a la pleura parietal.
  • 35. Se toma el tubo con un pinza hemostásica grande y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que todos los orificios quedan dentro de la cavidad pleural. Ubicado el tubo en la posición intrapleural adecuada, se procede a fijarlo, atando las suturas previamente colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede suficientemente apretada para producir identación de la pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea ocluida, aún parcialmente.
  • 36. drenaje inicial > 1500 ml (Hemotorax masivo) drenaje persistente > 300 ml/h durante 4 horas. hemotórax creciente en RX Pacientes con shock persistente y hemotorax
  • 38.
  • 39.  la lesión más frecuente en el trauma directo  ancianos > adultos >> niños  costillas 5ª a 9ª  aislada / múltiples: busque lesiones asociadas Manejo: • Oxígeno a alto flujo • Almohadillada suave o telas adhesivas • Analgesia epidural • Respire profundamente • Vigile factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.
  • 40. Fx. costales 2 • Fracturas 1ª - 2ª – Más energía – Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios – Pres. en 90 % de roturas traqueo-bronquiales – Posible lesión arteria subclavia – Puede producir neumotórax • Fracturas 10ª - 12ª – Lesiones de órganos sólidos abdominales Mortalidad hasta 30 % Presentes hasta en un 30 %
  • 41.  Causas:  Trauma cerrado (accid. tráfico)  Otras: aplastamiento , laborales, agresiones. • Se caracteriza por el movimiento paradojico de una porcion de la pared del torax por fracturas costales multiples(+ 3) y cuando las costillas estan rotas en varios sitios.
  • 42.
  • 44.  Estabilizacion externa: 1. Presion manual suave y firme. 2. Aplicar bolsa de arena a un lado de la zaona lesionada 3. Colocar al pcte. Con el lado lesionado hacia abajo  Estabilizacion interna 1. Intubacion endotraqueal para 2. Ventilacion mecanica con presion positiva, que permite la expansion pulmonar.
  • 45.  infrecuente: 5-8% en TT cerrado  altísima energía  Trauma frontal directo por: ◦ Deceleración: volante ◦ Otros objetos  Altísima energía - Sospeche lesiones graves: ◦ Desgarro aorta torácica ◦ Rotura traqueo-bronquial ◦ Rotura diafragmática ◦ Tórax inestable ◦ Trauma cardíaco
  • 46. La contusión producirá una lesión local con hemorragia intersticial, alveolar y lesiones de edema pulmonar local. Aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar. Liberación de sustancias mediadoras y la activación de las diferentes cascadas enzimáticas, citokinas, etc.. Aparición de un síndrome de distres respiratorio del adulto.
  • 47.
  • 48.
  • 49.
  • 50.
  • 52.  Causas:  Accid. Tráfico, precipitados, aplastamiento torácico, patadas de animales  Lesiones por explosion, accidentes deportivos  Presente en 1 de cada 6 fallecidos  85% de forma instantánea  10-15% sobrevive al traslado  1/3 en 6 h  1/3 en 24 h  1/3 en 3 ó más días
  • 53. • Manejo – ABC, O2 a alto flujo – Realizar una ventana pericardica – Transporte a Centro de Trauma • Dotado de cirugía vascular • Los resultados son pobres en general
  • 54. CONTUSIÓN DEL MIOCARDIO  Es una lesión común no sospechada que lleva a la muerte en TT cerrado.  Hematoma intramural  Pericarditis  Dx: clinico, Rx, ECG, Ecocardigrama, enzimas cardiacas.
  • 55. Manejo  ABC, O2 a alto flujo  Líquidos IV  Monitor ECG  Arritmias: tratamiento estándar  ECG x 12 si posible  Vasopresores en hipotensión  Transporte a Centro de Trauma Pcte. Estable, si alteraciones ECG se le puede dar el alta. Si hay dolor, alteraciones ECG el pcte. Debe ser internado y monitoreado 2 veces al dia.
  • 56. TAPONAMIENTO CARDÍACO Ocupación aguda de la cavidad pericárdica, debida a trauma cardíaco penetrante por arma blanca o bala. El resultado inmediato es hipotensión si el grado de compresión cardíaca es significativa.
  • 57. ACUMULO DE SANGRE EN EL PERICARDIO COMPENSADOR DE LA PRESION AURICULA DERECHA DEL LLENADO DIASTOLICO VENTRICULAR DERECHO DEL VOLUMEN SISTOLICO DESPLAZAMIENTO DEL TABIQUE A LA IZQUIERDA DEL LLENADO VENTRICULAR IZQUIERDO GASTO CARDIACO HIPOTENSION ACIDOSIS METABOLICA ISQUEMIA MIOCARDICA TAPONAMIENTO CARDÍACO
  • 58. • ABC, O2 a alto flujo • Restaurar volumen intravascular • Toracotomia inmediata: descompresion pericardica • Reparar la lesion • Toracotomia y drenaje Manejo
  • 59.
  • 60. Perforación esofágica Puede ocurrir debido a lesión por bala o arma blanca. También puede ser iatrogénica por instrumentos.
  • 61. PERFORACIÓN ESOFÁGICA  Perforación esófago cervical 1. Disfagia 2. Dolor 3. Edema local  Esófago torácico puede producir:  Fiebre  Dolor torácico  Neumomediastino  Derrame pleural  Mediastinitis  Taquicardia  Choque  Enfisema subcutáneo hasta el cuello  Neumomedistino Cuadro clínico Complicaciones Diagnostico Esofagografia Endoscopia Deglucion de hypaque
  • 62.  Es mas frecuente en el lado izquierdo, de origen penetrante.  Cuadro clinico: dolor disnea, abdomen escafoide y se auscultan ruidos intestinales en torax  Tto. Cirugia
  • 63.  Puede ser ocasionado por trauma cerrado toracocervical o por herida penetrante.  El tratamiento se centra al control de la vía aérea.  Succión traqueo bronquial  Intubación endotraqueal