Este documento es una boleta de inscripción para un simposio y convivio que celebra el 40 aniversario de la carrera de Tecnología/Ingeniería de Alimentos. Solicita datos personales y laborales para mantener actualizada la base de datos de profesionales. Explica que el pago de la inscripción se puede realizar mediante transferencia bancaria a una cuenta de FUNDEVI o cheque a nombre de esta fundación.

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Teléfono: 2511-8851 Fax: 2511-4710
E-mail: tecnologia.alimentos@ucr.ac.cr
SIMPOSIO Y CONVIVIO
En el marco del 40 aniversario
de la carrera de Tecnología / Ingeniería de Alimentos
BOLETA DE INSCRIPCIÓN
Sírvase completar estos datos para asegurar un lugar en esta actividad y ayudarnos
a mantener actualizada la base de datos de profesionales en Tecnología / Ingeniería de Alimentos
DATOS PERSONALES
Apellidos:
Nombre:
Dirección de correo electrónico:
Teléfono particular:
Fax:
Estado actual:
 Estudiante (únicamente con el informe de matrícula)
 Graduado
 Egresado DATOS DE LA ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE
Nombre de la organización:
Puesto que desempeña actualmente:
Dirección de correo electrónico:
Teléfono:
Fax: FORMA DE PAGO
La cancelación del pago de inscripción se puede realizar por los siguientes medios:
 Transferencia bancaria en Banco Nacional de Costa Rica:
 Número de cuenta: 100-01-000-140077-9
 Número de cuenta cliente: 15100010011400776
 Titular de la cuenta: FUNDEVI (Fundación de la U.C.R. para la Investigación)
 Cédula Jurídica: 3-006-10175735
 Concepto: Proyecto 0784 + Nombre de la persona que realiza el pago
 Cheque a nombre de FUNDEVI
Nombre que desea se indique en la factura: Por favor enviar la boleta de inscripción y el comprobante de pago a tecnología.alimentos@ucr.ac.cr.