RPM RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA CHILE 2014

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Vision medica, RMP Chile 2014

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RPM RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA CHILE 2014

  1. 1. Rotura Prematura de MEMBRANAS Dr. Ewin Giesen Int. Sarah Elgueta Lizarrague Ginecologia y Obstetricia 7-05-2014
  2. 2. DEFINICIÓN  “Perdida de la solución de continuidad espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto”*1 Rotura prematura de membranas RPM o PROM en ingles «Rotura espontánea de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto» *1= MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica PREVENCIÓN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.
  3. 3. Rotura prematura de membranas DEFINICIONES P. de latencia Tiempo Entre rotura de membranas e inicio del T de P Rotura alta de membrana Pérdida de LA por OCE pero se palpa o se ve polo inf Infección intraamniótica Cultivo (+) LA sin cuadro clínico de corioamnionitis Corioamnionitis Fiebre > 38 asociada a sensibilidad uterina, descarga turbia o de mal olor por OCE, taquicardia fetal, taquicardia materna, leucocitosis > 15.000
  4. 4. Incidencia: porcentaje de rpm en el embarazo embarazos RPM 10% Rotura prematura de membranas gestaciones >37sem: 80% gestaciones <37 sem: 20% PREVALENCIA EPIDEMIOLOGIA -90% -10%
  5. 5. Factores de Riesgo •Parto Prematuro Espontáneo Previo •Consumo de Cigarrillo •Metroragias Embarazo Actual Mayores •Vaginosis Bacteriana •Polihidramnios •Embarazo Múltiple •Embarazo con DIU •Malformaciones Uterinas •Consumo de Café Menores Rotura prematura de membranas
  6. 6. FACTORES DE RIESGO PARA LA RPM DE PRETÉRMINO FACTORES DE RIESGO ODDS RATIO IC DEL 95% Antecedente de parto prematuro 2.48 1.4-2.48 Tabaquismo 2.08 1.37-3.13 Ausencia de sangrado durante el embarazo 1 1 Sangrado durante el primer trimestre 2.38 1.47-3.86 Sangrado durante el segundo trimestre 4.42 1.62-12.03 Sangrado durante el tercer trimestre 6.44 1.81-22.91 Sangrado durante más de un trimestre 7.43 2.16-25.6
  7. 7. FR ASOCIADOS A RPM PT ESTRATIFICADOS DE ACUERDO A LA PARIDAD FACTOR DE RIESGO NULÍPARA MULTÍPARA Odds ratio IC 95% Odds ratio IC 95% Longitud cervical < ó = 25mm 9.9 3.28-25.9 4.2 2-8.9 Antecedente de parto pretérmino con RPMPT - - 4.1 2-8.7 Antecedente de trabajo de parto prematuro con membranas íntegras - - 2.6 1.2-5.3 Actividad laboral durante el embarazo 5.3 1.5-18.7 NS NS FFN (+) NS NS NS NS Vaginosis bacteriana NS NS NS NS FFN (+) sin Vaginosis B NS NS 9 3.6-22.5 FFN (-) con Vaginosis B NS NS 2.8 1.2-6.3
  8. 8. FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA Fuerza Col III Elasticidad y adaptacio n ALTOCONTENIDODEELASTINA 1 capa de cél cubicas 0.11- 0.5 Grosor 0.04 – 0.4
  9. 9. Debilidad de membranas Infección ascendente (subclinica) Fibras de colágeno MO. aislados Encontrados en tracto genital inf Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Streptococcus β-hemolítico Fusobacterium Gardnerella vaginalis. Inf polimicrobi anas 42% Alteración de su patrón Deposito de material amorfo
  10. 10. MICROORGANISMOS AISLADOS EN PACIENTES CON RPM DE PRETERMINO Microorganismo N° (% del total de pacientes con cultivo positivo) Ureaplasma Urealyticum 27 (68%) Mycoplasma hominis 06 (15%) Streptococcus agalactiae- viridans 04 (10%) Gardnerella vaginalis 04 (10%) Peptostreptococcus 04 (10%) Haemophilus influenzae 03 (08%) Enterococcus sp. 03 (08%) Bacteroides 02 (05%) Fusobacterium 01 (02%) Candida albicans 01 (02%) Flora mixta 42% ETIOPATOGENIA Rotura prematura de membranas
  11. 11. Diagnóstico Anamnesis Examen Obstétrico Clínico Perdida de LA Palpación Abd Especuloscopía Repentina Involuntaria Persistente Examinar Genitales Externos Rotura prematura de membranas
  12. 12. Diagnóstico Test de Cristalización Prueba de la Nitrazina Tinción de células fetales con azul de Nilo US(ILA) Inyección intraamniótica de índigo carmín GD Rotura prematura de membranas
  13. 13. TEST DE HELECHO +
  14. 14. Diagnostico Diferencial Diagnostico Diferencial Frecuencia Características Leucorrea Frecuente Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito Incontinencia Urinaria Frecuente Frecuente en segunda mitad del embarazo, especialmente en multíparas (por relajación perineal y rectocistocele). Descartar ITU. Eliminación Tapón Mucoso Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento Rotura de quiste Vaginal Infrecuente Pérdida brusca de líquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequeña en paredes vaginales (raro). Hidrorreal Decidual Infrecuente Primera mitad del embarazo. Líquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas. Rotura de bolsa amniocorial Infrecuente Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por del aminación de este último Rotura prematura de membranas
  15. 15. Complicaciones FETALES Síndrome de Dificultad Respiratoria Infección neonatal Asfixia perinatal Hipoplasia pulmonar Defecto Ortop Rotura prematura de membranas
  16. 16. Complicaciones MATERNAS •T° axilar > 38°C + •Taquicardia Materna •Leucocitosis < 15.000 •Taquicardia Fetal •Sensibilidad Uterina •LA purulento o de mal olor Corioamnionitis (40%) •Se produce en los primeros 15 días del puerperio. •Incidencia varia entre 0 – 29% •Endometritis su manifestación más frecuente Infección Puerperal •En un 5%. •Se debe interrumpir de la forma más expedita por riesgo de muerte fetal y coagulopatía materna. DPPNI 2 o más Rotura prematura de membranas
  17. 17. Manejo RPM Siempre Hospitalizar ≥ 34 semanas < 34 semanas Interrupción Conducta Expectante Evaluar Condición fetal y CA. Rotura prematura de membranas
  18. 18. ManejoEvaluación de Corioamnionitis C.A Clínica C.A Dudosa C.A (-) Interrumpir con ATB Estudio Bacteriológico Estudio MP si EG < 32 sem Manejo Expectante Gram y/o cultivo (+) Gram y/o cultivo (-) MP(-) MP(+) Interrumpir c/ ATB Interrumpir Manejo Expectante Rotura prematura de membranas
  19. 19. Manejo Inicial (CEDIP 2013) ¿Realmente Membranas Rotas? Determinar Edad Gestacional + CSV Evaluar Condición Fetal Evaluar existencia de TP Confirmada RPM actuar de acuerdo a presencia de infección y EG
  20. 20. Manejo ≥ 34 semanas Hospitalización y Reposo Interrupción en plazo no > 3 días CSV c/6 hrs Monitorización feto placentaria y solicitar exámenes Profilaxis intraparto para sepsis neonatal por Streptococo grupo B Rotura prematura de membranas
  21. 21. Profilaxis ATB intraparto St grupo B Fiebre 38°C durante T de Parto Membranas rotas por más de 16-18 hrs Antecedentes de RN infectado por St grupo B Bacteriuria por St grupo B Cultivo perineal o vaginal (+) para St grupo B en las 4-6 ultimas semanas Manejo Tratamiento: PNC 5 millones UI, ev, al comienzo del parto. Repetir 2,5 millones, ev, c/4 hrs hasta expulsión Placentaria. Ó Ampicilina 2 gr, ev, al comienzo del parto y repetir 1 g c/4 hrs hasta expulsión placentaria. Rotura prematura de membranas
  22. 22. Manejo < 34 semanas Hospitalización Reposo en cama y apósito genital CSV c/6 hrs Control Obstétrico c/6-8 hrs Monitorización feto placentaria y signos de infección. Rotura prematura de membranas
  23. 23. Interrupción Embarazo Muerte Fetal EG > 35 semanas Corioamnionitis Maduración Pulmonar, > 32 sem, >2000 gr IIA asintomática + Feto > 32 sem Deterioro UFP Malformación fetal no compatible con vida EU DPPNI Rotura prematura de membranas Manejo < 34 semanas
  24. 24. Manejo < 34 semanas 1.- Exámenes de Ingreso: Cultivos + Sedimento de Orina+ PCR + recuento G. Blanco + ECO + Amniocentesis. 2.- Administración sistémica de ATB 3.- Profilaxis Esteroidal 4.- Evitar Tocolíticos 5.- Manejar Complicaciones Manejo Expectante Rotura prematura de membranas
  25. 25. ¿Tocolíticos? Pctes que desarrollan TdP con RPM usualmente poseen IIA No modifican resultado Aumento morbilidad infecciosa materno- perinatal Excepción: EG < 28 semanas con amniocentésis – para IIA y TdP inicial al ingresoMaduración Pulmonar Rotura prematura de membranas
  26. 26. Manejo < 34-35 semanas • Por 2 días: Ampicilina EV 1-2 gr c/ 6 hr + Eritromicina, 250-500 mg, vo, c/ 8 hr. Luego completar 7 días con Ampicilina oral 500 mg, c/6 hrs + Eritromicina 250-500 mg, vo, c/8 hr Administración Sistémica de ATB • Entre las 24-34+6 semanas • Betametazona 12 mg IM repetido a las 24 hr o Dexametazona 6 mg IM c/ 12 hr por 4 veces Profilaxis Esteroidal Rotura prematura de membranas
  27. 27. Manejo Infección intrauterina ≤ 30 semanas PNC sódica 4-5 millones, ev, c/6 hrs + Quemicitina 1g, ev, c/8 hrs + Gentamicina 3-5 mg/kg/dia, im, por una vez + Eritromicina 500 mg, ev c/6 hrs. > 30 semanas Interrumpir embarazo + ATB en modalidad terapéutica. Si es portadora de DIU buscar hongos y agregar Fluconazol. Rotura prematura de membranas
  28. 28. Corioamnionitis Clínica INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO (dentro de 6 – 12 hrs hecho el dg) Antibioticoterapia Afecta a 4 – 16% RPM Término, 10 – 30% RPM Pretérmino Rotura prematura de membranas
  29. 29. Antibioticoterapia Corioamnionitis (aplicable también a IIA) Esquema 4 Ceftriaxona 1 – 2 gr EV/IM c/12 – 24 Clindamicina 600 – 900 mg ev c/8 Esquema 3 Ampicilina – Sulbactam 2 gr ev c/8 Clindamicina 600 – 900 mg ev c/8 Esquema 2 Ampicilina 1 gr ev c/6 Gentamicina 180 – 240 mg IM dosis única Esquema 1 Penicilina Sódica 4 – 6 Millones U ev c/6 Quemicetina 1 gr ev c/8 Gentamicina 180 – 240 mg IM dosis única
  30. 30. Conclusiones  El riesgo más importante para pacientes con R.P.M. entre 32 y 36 semanas es la Corioamnioitis. Entre 28 y 32 semanas es la Enfermedad de las Membranas Hialinas.  El diagnóstico de Ruptura Prematura de Membranas está próximo al 100% si la prueba de la Nitrazina y la Arborización son positivas. Rotura prematura de membranas
  31. 31. Bibliografía  PUC, “Manual Obstetricia y Ginecología”, 2012  PEREZ-SANCHEZ, Alfredo, “Obstetricia”, 3ª Ed.  MINSAL, 2003, “Guía Perinatal”, Diabetes y Embarazo.  Apuntes Ginecología y Obstetricia 2012, Dra.Klassen  Ruptura prematura de membranas.Rodrigo Cifuentes jr.MD.Boletín Práctico del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) Numero 80, Abril 2007 Rotura prematura de membranas

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