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APENDICITIS AGUDA
K 35.9
INTERNO: David Espinoza Colonia
INFLAMACIÓN AGUDA DEL APÉNDICE CECAL CON REACCIÓN
PERITONEAL MÁS O MENOS INTENSA.
CUYA ETIOLOGÍA NO SE PUEDE ESTABLECER EN...
Tiene su mayor incidencia durante la ADULTEZ JOVEN (final de la segunda
década y tercera década de la vida)
menor incidenc...
EMBRIOLOGÍA
APÉNDICE VERIFORME INTESTINO MEDIO
-intestino delgado,
-el ciego, el colon ascendente
-la mitad derecha del co...
ANATOMIA
 APÉNDICE CECAL: Implantado en la cara inferomedial del
ciego (2 a 3 cm del orificio ileal).
 Mide 9 cm (2.5 a ...
 Configuración interna.
Papila ileal.
Válvula apendicular:
-VALVULA DE GERLACH.
DATO:
• válvula ileocecal: válvula de b...
Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar
ileocólica.
DRENA: VENA ILEOCOLICA. – VENA MESENTERICA
SUPERIOR
Los...
LOCALIZACIÓN:
Necropsias
•64% retrocecal
•32% pelviano
•2% laterocecal externa
•1% laterocecal interna
•0,5% retroileal
AN...
•MUCOSA
•SUB-MUCOSA:
200 folículos linfoides.
•MUSCULAR:
•longitudinales y las
circulares.
•SEROSA.
HISTOLOGÍA
PATOGENIA
OBSTRUCCIÓN Asa cerrada Moco Distensión
* 6ml
Estimulación de
fibras aferentes
Peristaltismo ↑↑ Distensión, moco...
Etiopatogenia:LA MAYORÍA DE LOS CASOS:
 OBSTRUCCIÓN:
• Hiperplasia linfoide (amígdalas de Roux ): 65%.
• Fecalitos: 35%.
...
GÉRMENES IMPLICADOS
AEROBIOS:
•E. COLI. MÁS FRECUENTE.
•Klebsiella pneumoniae.
•Proteus sp.
•Pseudomonas sp,
Enterococcus ...
• EN LAS AA. CONGESTIVAS ( cultivos estériles).
• SUPURADAS Y FLEMONOSOS:
Cultivos predominio aeróbicos (+)
• GANGRENADAS:...
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
FASES CLINICAS
1. Apendicitis Congestiva o Catarral
2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa
3. Apendicitis Gangrenosa o Necrótica
4. Apendi...
1. FASE CATARRAL con Dolor Visceral
– Obstrucción de la luz apendicular
– Acumulación de secreción mucoide con aumento de ...
2. FASE FLEMONOSA con dolor Somático
Continua la secreción mucoide, crecimiento bacteriano y
edema apendicular
Mayor aum...
3. FASE GANGRENOSA
oTrombosis venosa y arterial.
oProducción de pequeños INFARTOS EN LA PARED
APENDICULAR.
oDesarrollo de ...
4. FASE PERFORADA
 Perforaciones macroscópicas del borde antimesentérico.
 Salida de Material Purulento Franco a la cavi...
EPIGASTRALGIA (75-80%), que a las 4-6 hr
migra a FID (50%)
90- 75% ANOREXIA
70% NÁUSEAS Y VÓMITOS
10% DIARREA (más fct...
TRIADAS:
• De Murphy
• De Dieulafoy
Dolor abdominal
Náusea y/o Vómito
Fiebre
Hiperestesia cutánea en FID
Defensa muscular ...
• 50% de los ptes presentan la clásica secuencia
visceral-somática.
• FASE VISCERAL O PRODRÓMICA (1º FASE):
LA CLÁSICA SEC...
• FASE SOMÁTICA (2ª FASE):
– Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas.
– Dolor en cuadrante inferior derecho del
abdome...
• Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha.
• Cerca de Sigmoides: Diarrea
• Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria
• Clínic...
CLINICA
ganglio celiaco a T10
PUNTOS APENDICULARES
■ A
■ B
■ C
■ D
A: Punto de McBurney
B: Punto Lanz
C: Punto de Morris
PUNTO DE LANZ: punto situado entre 1/3 externo
derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa.
( apéndice pélvico)
PUNTO DE LE...
TRIANGULO APENDICULAR: Mc Burney, Morris y Lanz
SIGNO DEL PSOAS O MELTZER HAUSMAN:
Pac. acostado en DLI, con hiperextension del MID
presenta dolor. Foco irritativo cercan...
SIGNO DE MARKLE O DE INFANTE DIAZ: Dolor Abdominal cuando
el px en puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el sue...
EN NIÑOS: EN MUJERES: EN HOMBRES: EDAD ADULTA
(AMBOS SEXOS):
-Gastroenteritis
aguda.
-Invaginación o
intususcepción.
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ESCALA DE ALVARADO
• Posibilidad de apendicitis, 24 hrs
• Peso relativo de una manifestación clínica especifica
1. CALIFIC...
Comparativo de escalas:
Galindo, et al. EVALUACIÓN DE LAS ESCALAS PUNTUABLES COMO AUXILIARES DIAGNÓSTICOS EN CASOS DUDOSOS...
ESCALA DE ALVARADO
• RADIODIAGNÓSTICO:
– Rx Simple de Abdomen de Pie:
• Sensibilidad:55%
• Especificidad:66%
• Utilidad Clínica Discutida
– S...
• ULTRASONIDO:
– Sensibilidad 85% Especificidad 90%
– SIGNOS ECOGRÁFICOS:
• Diámetro Transverso > 6mm
• Diámetro Anteropos...
TAC:
Se reporta una sensibilidad de 90 a 100%, especificidad de 91 a 99%, un VPP 95
a 97%.
• Diámetro mayor de 7 mm.
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TRATAMIENTO MÉDICO:
Contra GRAM Negativos.
 AMINOGLUCOSIDOS: -Amikacina
- Gentamicina.
 CEFALOSPORINAS 3 Y 4 GENERACIÓN:...
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Apendicetomía
Tradicional
Laparoscópica
APENDICECTOMÍA ABIERTA
Incisión de McBurney (oblicua)
Incisión ...
EL DOLOR PERIUMBILICAL O EPIGÁSTRICO EN EL
INICIO DE UNA APENDICITIS AGUDA SE DEBE A:
A. Deshidratación moderada.
B. Irrit...
• PACIENTE DE 20 AÑOS DE EDAD, CON
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PLASTRÓN
APENDICULAR, CON LEUCOCITOSIS Y
DESVIACIÓN IZQUIERDA. ¿...
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Apendicitis - cirugía

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Apendicitis - cirugía

  1. 1. APENDICITIS AGUDA K 35.9 INTERNO: David Espinoza Colonia
  2. 2. INFLAMACIÓN AGUDA DEL APÉNDICE CECAL CON REACCIÓN PERITONEAL MÁS O MENOS INTENSA. CUYA ETIOLOGÍA NO SE PUEDE ESTABLECER EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS. DEFINICIÓN: Smitk. Rozhl Chir. 2009 Aug;88(8):466-8.UK 1ra. causa de Abdomen Agudo no traumático.
  3. 3. Tiene su mayor incidencia durante la ADULTEZ JOVEN (final de la segunda década y tercera década de la vida) menor incidencia en niños y adultos mayores Anualmente se diagnostican e intervienen más de 250 000 casos en Estados Unidos Vol. 29 (1), Marzo 2012. ISSN 1409-0015 Se presenta con escasa mayor frecuencia en HOMBRES que en mujeres riesgo durante la vida de presentarla de 8,6% y 6,7% respectivamente Riesgo de perforación en < de 5 y > de 65 años.
  4. 4. EMBRIOLOGÍA APÉNDICE VERIFORME INTESTINO MEDIO -intestino delgado, -el ciego, el colon ascendente -la mitad derecha del colon transverso. ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR visible en la octava semana de gestación PRIMEROS ACÚMULOS DE TEJIDO LINFÁTICO Desarrollan durante las semanas 14 y 15 de gestación Desarrollo del apéndice cecal A - Seis semanas. B - Ocho semanas. C- Doce semanas. D - Al nacer. E - Niño.
  5. 5. ANATOMIA  APÉNDICE CECAL: Implantado en la cara inferomedial del ciego (2 a 3 cm del orificio ileal).  Mide 9 cm (2.5 a 23 cm de largo, 6-8mm de ancho) De su implantación parten las 3 tenias. Se clasifica de acuerdo a su posición. La luz del apéndice es casi virtual (sólo alcanza una décima de centímetro cúbico)
  6. 6.  Configuración interna. Papila ileal. Válvula apendicular: -VALVULA DE GERLACH. DATO: • válvula ileocecal: válvula de bahuin • Capacidad luminal: 0.1ml ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR: ultima rama: ILIOBICECO- APENDICULO-COLICA
  7. 7. Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica. DRENA: VENA ILEOCOLICA. – VENA MESENTERICA SUPERIOR Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico superior.
  8. 8. LOCALIZACIÓN: Necropsias •64% retrocecal •32% pelviano •2% laterocecal externa •1% laterocecal interna •0,5% retroileal ANATOMIA APENDICECTOMIZADOS: • 44% DESCENDENTE INTERNA. • 26% DESCENDENTE EXTERNO • 17% INTERNA ASCENDENTE • 13%RETROCECAL http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_11_Apendicitis%20aguda.htm
  9. 9. •MUCOSA •SUB-MUCOSA: 200 folículos linfoides. •MUSCULAR: •longitudinales y las circulares. •SEROSA. HISTOLOGÍA
  10. 10. PATOGENIA OBSTRUCCIÓN Asa cerrada Moco Distensión * 6ml Estimulación de fibras aferentes Peristaltismo ↑↑ Distensión, moco bacterias ↑ Presión > Presión venosa Oclusión venosa y capilar Flujo arteriolar conservado Inflamación incluye la serosa y peritoneo parietal Distensión Retorno venoso Flujo arteriolar Infartos elipsoidales en el borde antimesenterico PERFORACIÓN APENDICITIS AGUDA eleva la presión hasta 50 o 60 cmH2O
  11. 11. Etiopatogenia:LA MAYORÍA DE LOS CASOS:  OBSTRUCCIÓN: • Hiperplasia linfoide (amígdalas de Roux ): 65%. • Fecalitos: 35%. • Cuerpos extraños: 4%. • Tumores: 1%.  Otros: • Acodamiento del apéndice • Tapón mucoso mezclado con restos de alimentos. APENDICITIS AGUDA En los pródromos del sarampión la hiperplasia linfoide puede obstruir el apéndice encontrando células de Warthin Finkeldey en los folículos linfoides
  12. 12. GÉRMENES IMPLICADOS AEROBIOS: •E. COLI. MÁS FRECUENTE. •Klebsiella pneumoniae. •Proteus sp. •Pseudomonas sp, Enterococcus faecalis, E. faecium, Streptococcus minor, S. milleri, S. salivarius. ANAEROBIOS: •BACTEROIDES FRAGILIS. •Clostridium perfringens. •Peptostreptococcus micros. •Bilophila spp. •Lactobacullus spp. APENDICITIS AGUDA
  13. 13. • EN LAS AA. CONGESTIVAS ( cultivos estériles). • SUPURADAS Y FLEMONOSOS: Cultivos predominio aeróbicos (+) • GANGRENADAS: Cultivos predominio de anaerobios [más frecuentes: Bacteroides Fragilis Gram (-) ] BACTERIOLOGIA
  14. 14. Dr. Eugenio Vargas Carbajal FASES CLINICAS
  15. 15. 1. Apendicitis Congestiva o Catarral 2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa 3. Apendicitis Gangrenosa o Necrótica 4. Apendicitis Perforada FASES CLINICAS En un estudio de Bennion Et al. Se demostró que es necesaria una media de 46,2 horas para desarrollar una AA gangrenosa, y de 70,9 horas para una perforacion apendicular.
  16. 16. 1. FASE CATARRAL con Dolor Visceral – Obstrucción de la luz apendicular – Acumulación de secreción mucoide con aumento de la presión intraluminal por carencia de elasticidad de la serosa apendicular – Medio ideal para el inicio del crecimiento bacteriano. – Obstrucción del drenaje linfático con edema apendicular y ulceraciones de la mucosa. FASES CLINICAS
  17. 17. 2. FASE FLEMONOSA con dolor Somático Continua la secreción mucoide, crecimiento bacteriano y edema apendicular Mayor aumento de la presión intraluminal y tisular Obstrucción del Flujo venoso y arterial  Invasión bacteriana invade la pared apendicular hasta la serosa con formación del liquido inflamatorio que irrita el peritoneo parietal FASES CLINICAS intenso exudado constituido por neutrófilos produce una cubierta de fibrina
  18. 18. 3. FASE GANGRENOSA oTrombosis venosa y arterial. oProducción de pequeños INFARTOS EN LA PARED APENDICULAR. oDesarrollo de MICROPERFORACIONES con escape de bacteria con invasión de la cavidad peritoneal. FASES CLINICAS
  19. 19. 4. FASE PERFORADA  Perforaciones macroscópicas del borde antimesentérico.  Salida de Material Purulento Franco a la cavidad peritoneal. FASES CLINICAS
  20. 20. EPIGASTRALGIA (75-80%), que a las 4-6 hr migra a FID (50%) 90- 75% ANOREXIA 70% NÁUSEAS Y VÓMITOS 10% DIARREA (más fcte en niños) 25% inicia con DOLOR EN FID SIN SÍNTOMAS visceral anterior Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am 1997;77:1355-70. Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71 CLINICA
  21. 21. TRIADAS: • De Murphy • De Dieulafoy Dolor abdominal Náusea y/o Vómito Fiebre Hiperestesia cutánea en FID Defensa muscular en FID Dolor provocado en FID
  22. 22. • 50% de los ptes presentan la clásica secuencia visceral-somática. • FASE VISCERAL O PRODRÓMICA (1º FASE): LA CLÁSICA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE MURPHY: – Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y contínuo. – Anorexia. – Náuseas. – Vómitos. – Fiebre CLINICA Tracto espinotalámico lateral Fibras C
  23. 23. • FASE SOMÁTICA (2ª FASE): – Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. – Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de los casos. – Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al testículo. – Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. – Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc. – Náuseas y vómitos (más frec. en niños). – Constipación. CLINICA Tracto Espinotalámico Lateral Fibras A
  24. 24. • Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha. • Cerca de Sigmoides: Diarrea • Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria • Clínica típica: 50-60% SEGÚN LOCALIZACIÓN DE APÉNDICE CLINICA
  25. 25. CLINICA ganglio celiaco a T10
  26. 26. PUNTOS APENDICULARES ■ A ■ B ■ C ■ D A: Punto de McBurney B: Punto Lanz C: Punto de Morris
  27. 27. PUNTO DE LANZ: punto situado entre 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. ( apéndice pélvico) PUNTO DE LECENE: presión a 2 travesees de dedo por encima y por detrás de la EIAS der. (patognomonico de APENDICITIS RETROCECALES y ASCENDENTE EXTERNA). PUNTO DE MORRIS: situado entre el 1/3 interno de la línea íleo – umbilical. (apendicitis ascendente interna) PUNTO DE MC BURNEY: punto situado entre 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea umbilical con EIAS derecha. PUNTOS APENDICULARES
  28. 28. TRIANGULO APENDICULAR: Mc Burney, Morris y Lanz
  29. 29. SIGNO DEL PSOAS O MELTZER HAUSMAN: Pac. acostado en DLI, con hiperextension del MID presenta dolor. Foco irritativo cercano al musculo psoas iliaco. (Apéndice retrocecal). SIGNO DEL OBTURADOR: al realizar rotación interna del MID flexionado hay dolor. Irritación cercana al Ms. obturador interno. (Apéndice pelvico). SIGNO DE AARON: dolor en epigastrio o pre- cordial cuando palpamos la FID.
  30. 30. SIGNO DE MARKLE O DE INFANTE DIAZ: Dolor Abdominal cuando el px en puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Irritación peritoneal. SIGNO DE DUNPHY: Incremento del dolor en la FID con la tos o el estornudo. No olvidar Tacto Rectal (58,0 %) Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.
  31. 31. EN NIÑOS: EN MUJERES: EN HOMBRES: EDAD ADULTA (AMBOS SEXOS): -Gastroenteritis aguda. -Invaginación o intususcepción. -Neumonía basal derecha. En adolescentes: Adenitis mesentérica. -Dolor pre-menstrual. -Enfermedad pélvica inflamatoria. -Quiste del cuerpo lúteo. -Quiste folicular roto. -Embarazo ectópico roto. -Salpingitis. -Endometriosis. .Miomas pedunculados. Enteritis regional. Litiasis ureteral. Torsión testicular. Epididimitis. Diverticulitis. Úlcera perforada. Carcinoma de ciego, colon ascendente o sigmoides. Perforación por cuerpo extraño. Gastritis. Absceso del psoas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  32. 32. ESCALA DE ALVARADO • Posibilidad de apendicitis, 24 hrs • Peso relativo de una manifestación clínica especifica 1. CALIFICACIÓN 7-10 CASI CON CERTEZA APENDICITIS 2. CALIFICACIÓN 5-6 CONSISTENTES CON APENDICITIS, PERO NO DIAGNOSTICA DE ELLA ------- TAC 3. Calificación 0-4  poco probable apendicitis, observación: TAC ??? AlvaradoA.A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5): 557-564
  33. 33. Comparativo de escalas: Galindo, et al. EVALUACIÓN DE LAS ESCALAS PUNTUABLES COMO AUXILIARES DIAGNÓSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE APÉNDICITIS. ¿CÚAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. Méx.
  34. 34. ESCALA DE ALVARADO
  35. 35. • RADIODIAGNÓSTICO: – Rx Simple de Abdomen de Pie: • Sensibilidad:55% • Especificidad:66% • Utilidad Clínica Discutida – SIGNOS DIRECTOS: Apendicolito, Neumoapéndice – SIGNOS INDIRECTOS: » Ileo Regional » Borramiento Línea del Psoas – Enema Baritado DIAGNOSTICO
  36. 36. • ULTRASONIDO: – Sensibilidad 85% Especificidad 90% – SIGNOS ECOGRÁFICOS: • Diámetro Transverso > 6mm • Diámetro Anteroposterior >7mm • Apendicolito • Liquido Libre Periapendicular • Apéndice no compresible en corte trasversal(Signo de la diana) • Masa Compleja • Engrosamiento de la Pared DIAGNOSTICO
  37. 37. TAC: Se reporta una sensibilidad de 90 a 100%, especificidad de 91 a 99%, un VPP 95 a 97%. • Diámetro mayor de 7 mm. • Lumen apendicular dilatado con contenido líquido. • Alteración de los planos grasos. • Apendicolito DIAGNOSTICO
  38. 38. TRATAMIENTO MÉDICO: Contra GRAM Negativos.  AMINOGLUCOSIDOS: -Amikacina - Gentamicina.  CEFALOSPORINAS 3 Y 4 GENERACIÓN: - Ceftriaxona (3) - cefotaxima (3) - Cefoperazona. Contra Anaerobios: Metronidazol. Clindamicina.
  39. 39. TÉCNICA QUIRÚRGICA Apendicetomía Tradicional Laparoscópica APENDICECTOMÍA ABIERTA Incisión de McBurney (oblicua) Incisión Rocky-Davs (transversal)
  40. 40. EL DOLOR PERIUMBILICAL O EPIGÁSTRICO EN EL INICIO DE UNA APENDICITIS AGUDA SE DEBE A: A. Deshidratación moderada. B. Irritación del peritoneo parietal. C. Estimulo del sistema simpático. D. Íleo secundario. E. Estímulo del nervio vago.
  41. 41. • PACIENTE DE 20 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PLASTRÓN APENDICULAR, CON LEUCOCITOSIS Y DESVIACIÓN IZQUIERDA. ¿CUÁL ES LA CONDUCTA A SEGUIR?: A. Antibioticoterapia. B. Drenaje percutáneo. C. Cirugía de emergencia. D. Hidratación y analgesia. E. Solo Observación

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