Historia clinica ocupacionalHistoria clinica ocupacional
Juan Esteban Blanco López
R1 de Medicina del Trabajo y Ambiental

Historia clinica ocupacionalHistoria clinica ocupacional
• La historia médico ocupacional es un componente de la historia médica
clínica integral, que dirige su entrevista a la historia laboral del individuo y
la relación de su salud con la existencia de riesgos derivados del
ambiente laboral

Historia clinica ocupacionalHistoria clinica ocupacional
Relato cronológico y coordinado de hechos y circunstancias, obtenidos por el
médico,
• basado en un conocimiento pleno de las operaciones y procesos laborales,
• de los agentes a los que ha estado expuesto, de las condiciones anormales
de trabajo,
• y las medidas de control para reducir o eliminar los agentes contaminantes
del ambiente laboral

Historia clinica ocupacionalHistoria clinica ocupacional
• Constituye en una herramienta diagnóstica propia del médico especialista en
Medicina del trabajo
• Imprescindible la consignación metódica y completa de la vida laboral del
paciente que reconozca los posibles riesgos

Historia clinica ocupacionalHistoria clinica ocupacional
• “He notado a panaderos con las manos hinchadas y dolorosas, de hecho las
manos de todos estos trabajadores se espesan mucho por la presión
constante de amasar la pasta”
• Bernardino Ramazzini
• La patología laboral no puede existir jamás sin la exposición adecuada, sin el
riesgo preciso derivado incuestionablemente del área de trabajo

Historia clinica ocupacionalHistoria clinica ocupacional
• Historia médico ocupacional tiene 2 partes importantes:
1. Datos del trabajo actual o último
2. Antecedentes laborales

ValoresValores
• Asistencial: es la memoria escrita de la información sobre salud de la vida
laboral del trabajador; constituye un medio de comunicación entre los
diferentes profesionales sanitarios responsables de la vigilancia de la salud
del trabajador, que tienen el deber y el derecho de registrar cualquier acto
médico.
• En la investigación, docencia y evaluación de la calidad y del ajuste a los
requerimientos legales.
• Jurídico: puede ser la mejor defensa o condena para un médico, si un juez la
admite como prueba material.

ObjetivosObjetivos
• 1. Conocer los antecedentes laborales del trabajador, que sean trascendentes para
conocer su estado de salud.
• 2. Relacionar el estado de salud del trabajador, con sus antecedentes ocupacionales y
su grado y tiempo de exposición a los diversos factores de riesgo en el ambiente de
trabajo donde éste labora.
• 3. Orientar y facilitar al médico clínico la integración del diagnóstico etiológico, cuando
se trate de padecimientos generados o relacionados con el trabajo.
• 4. Derivar oportunamente al paciente sospechoso de sufrir un padecimiento generado
o relacionado con el trabajo, con el especialista que considere diagnosticará el
padecimiento.
• 5. En caso necesario, orientar el tratamiento y la prevención, dirigidos específicamente

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, DelNORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del
expediente clínico.expediente clínico.
• Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la
salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada
uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado:
1. Interrogatorio
2. Exploración física
3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
4. Diagnósticos o problemas clínicos
5. Pronóstico
6. Indicación terapéutica.

InterrogatorioInterrogatorio
Deberá tener como mínimo:
• ficha de identificación, en su caso,
• grupo étnico,
• antecedentes heredo-familiares,
• antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco,
del alcohol y de otras sustancias psicoactivas),
• y no patológicos,
• padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y tradicionales)
• e interrogatorio por aparatos y sistemas;

Exploración físicaExploración física
Deberá tener como mínimo:
• habitus exterior,
• signos vitales.
• peso y talla,
• así como, datos de la cabeza,
• cuello,
• tórax,
• abdomen,
• miembros y genitales o
• específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo,
psicólogo, nutriólogo y otros profesionales;

Interrogatorio de actividades laboralesInterrogatorio de actividades laborales
• 1. Nombre de la empresa donde ha trabajado.
• 2. Actividad productiva o de servicio que lleva a cabo la empresa, fábrica,
etc., donde el paciente ha trabajado.
• 3. Descripción detallada de cada actividad laboral que ha desempeñado el
paciente.

Interrogatorio de actividades laboralesInterrogatorio de actividades laborales
• 4. Fecha de inicio y término en cada puesto desempeñado.
• 5. Rotación de puestos de trabajo: describir la actividad que ha llevado a cabo en cada
puesto, y cada cuanto tiempo era cambiado.
• 6. Rotación de turno de trabajo: describir cada cuanto tiempo era cambiado de turno y
cual era el horario de trabajo en cada uno.

Interrogatorio de actividades laboralesInterrogatorio de actividades laborales
• La cronología permitirá establecer
responsabilidades del empleador con sus
empleados, así como identificar los periodos de
mayor exposición a determinados factores de
riesgo y conocer la aplicación de la jerarquía de
controles para la prevención y protección del
trabajador
• La ocupación, deberá describir las tareas de su
labor. Será de ayuda la utilización de la
Clasificación Internacional Uniforme de
Ocupaciones (CIUO)

Interrogatorio de actividades laboralesInterrogatorio de actividades laborales
7. Factores de riesgo a los que estuvo expuesto.
• Agentes físicos, ruido, las vibraciones segmentaria o mano-brazo y total, campos
electromagnéticos, la iluminación, presión barométrica, estrés térmico y las radiaciones
ionizantes y no ionizantes
• Químicos, polvos orgánicos e inorgánicos, gases,
humos y vapores tóxicos
• Biológicos, clasificación según el nivel de riego de la
CDC que divide en cuatro grupos
• Ergonómicos y
• Psicosociales

Interrogatorio de actividades laboralesInterrogatorio de actividades laborales
• 8. Tiempo de exposición a cada uno de los factores de riesgo referidos por el
paciente, por jornada de trabajo.
• 9. Tiempo de exposición a cada uno de los factores de riesgo referidos por el
paciente, a lo largo de su vida laboral.

Fórmulas y dimensiones o unidades de las 5 medidas que resumen la exposición duranteFórmulas y dimensiones o unidades de las 5 medidas que resumen la exposición durante
toda una vida laboraltoda una vida laboral
OIT. Enciclopedia de Salud y seguridad en el Trabajo, Medida que resumen la exposición. Tercera edición. Pág.. 28.10

Interrogatorio de actividades laboralesInterrogatorio de actividades laborales
• 10. Herramientas y maquinaria empleada.
• 11. Equipo de protección que utilizaba durante la jornada de trabajo.
• 12. Lugar donde tomaba los alimentos (comedor, a pie de máquina)
• 13. Antecedentes gineco-obstétricos: irregularidades del ciclo menstrual,
abortos espontáneos, malformaciones congénitas, etc.

Preguntas complementarias a signos y síntomas.Preguntas complementarias a signos y síntomas.
1. ¿Qué tipo de trabajo realiza Ud.?
2. ¿Cree Ud. que los problemas de su salud se relacionan con su trabajo?
3. ¿Son sus síntomas diferentes en su trabajo que en el hogar?
4. ¿Está o ha estado expuesto a químicos, polvo, metales, radiación, ruido o
trabajo repetitivo?
5. ¿Existe otros compañeros de trabajo con la misma sintomatología?

Evaluación de la calidad de laEvaluación de la calidad de la historia clínica laboralhistoria clínica laboral
• Serie de criterios que como instrumentos de medida establecen el marco de
referencia que debe reunir una historia de calidad.
• Cada criterio consta de un enunciado que recoge aquellos aspectos de la
estructura, organización o actividad requeridos para obtener un resultado de
calidad
• Miden el grado de su cumplimiento, oscilando éstas desde la puntuación
mínima de uno a la máxima de cinco, estableciéndose como el nivel
adecuado o aceptable de cumplimiento el grado tres.

Criterios relacionados con la organización de la historia clínico-laboral.Criterios relacionados con la organización de la historia clínico-laboral.
1. Se inicia y mantiene una historia clínico-laboral para cada trabajador
2. Dispone de un Reglamento que facilita la confección y manejo de la
documentación clínica
3. Anotaciones realizadas sólo por personas autorizadas y de acuerdo a normas
aprobadas
4. Todas las anotaciones están fechadas, firmadas y son legibles
5. Manejo y acceso a los datos según criterios de seguridad, confidencialidad e
integridad
6. Revisa de forma periódica, siguiendo procedimientos fijados al efecto, las
historias clínico-laborales

Criterios relacionados con la organización de la historia clínico-laboral.Criterios relacionados con la organización de la historia clínico-laboral.
7. La historia clínico-laboral permite obtener una serie de datos mínimos por
trabajador
8. Dispone de los datos de identificación del trabajador
9. Contiene los antecedentes médicos.
10. Tiene información sobre hábitos personales e inmunizaciones
11. Recoge antecedentes laborales y descripción del puesto de trabajo
12. Contiene los resultados de los reconocimientos médicos
13. Recoge los datos sobre contingencias sufridas por el trabajador.
14. Contiene información sobre las consultas efectuadas por el trabajado

BibliografíaBibliografía
• Nava Hernandez, HISTORIA Clínica LABORAL, 2005. 1-6
• Tejedor, J.M., PROPOSED CRITERIA FOR EVALUATING THE QUALITY OF A CLINICAL-
OCCUPATIONAL HISTORY, Arch Prev Riesgos Labor 1999;2 (3):111-123
• GOMERO et al, Occupational medical history as a diagnostic tool. Rev Med Hered 16 (3), 2005
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• Gomero-Cuadra, Guidelines and suggestions for developing an effective occupational history, the
first healthcare worker. Rev Med Hered 22 (3), 2011. 151-154
• Torres Huertas, J. Historia clínica laboral. Editorial. Mapfre.2002
• NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
• Enciclopedia de Salud y seguridad en el Trabajo, Medida que resumen la exposición. Tercera
edición. Pág.. 28.10