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Protocolo antiagregación y anticoagulación en endoscopias

Una breve revisión del protocolo que hay seguir ante pacientes antiagregados/anticoagulados en el caso de que se quieran someter a un procedimiento endoscópico.

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Protocolo antiagregación y anticoagulación en endoscopias

  1. 1. Revisión GPC: Manejo de la anticoagulación y antiagregación en técnicas endoscópicasEstefanía Moreno Rincón R2 Aparato Digestivo 15 Octubre 2012
  2. 2. Índice1. Introducción2. Cuestiones generales3. Riesgo de las técnicas endoscópicas4. Anticoagulación5. Antiagregación6. Papel de la HBPM7. Tabla de tiempos de seguridad8. Conclusiones9. Bibliografía
  3. 3. 1. Introducción• Aumento considerable de la esperanza de vida• Prevalencia en aumento de patología cardiovascular• Auge antiagregación (simple/doble) y anticoagulación• Aumento del número de endoscopias y técnicas endoscópicas, con incremento del riesgo asociado (hemorragia, fenómenos tromboembólicos)• En España: ninguna sociedad científica ha publicado guías en este sentido; sí en cambio la Sociedad Británica de Gastroenterología (2008) y la Asociación Americana de Endoscopia Digestiva (2009)• Escasa evidencia científica, estudios retrospectivos
  4. 4. 2. Cuestiones generales¿Se deben realizar pruebas de coagulaciónprevias a la realización de técnicasendoscópicas? NO EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA EN ESTE SENTIDO - Guía ASGE: No es útil ni siquiera para técnicas de alto riesgo - La analítica nunca puede sustituir a una historia clínica previa, y sólo es obligado hacerla ante la sospecha de alteraciones
  5. 5. ¿Qué alteraciones analíticas deben tenerse encuenta ante la realización de técnicasendoscópicas? - Recuento plaquetario: Si alto riesgo: necesario > 50000 plaquetas/microL Si bajo riesgo: se puede realizar si > 20000 plaquetas/microL - Actividad de protrombina: AP < 50% y/o INR > 1.5 supone un aumento del riesgo de hemorragia - Alteración TTPa: Con el uso de heparina sódica iv.
  6. 6. - Correción del déficit de plaquetas:¿Cómo Transfusión de un “pool” de plaquetas por cada 60kg de peso se pueden corregir estas alteraciones (aproximadamente)previamente a la realización de técnicas Si refractariedad: Factor VII activado recombinante (rVIIa), aendoscópicas?a 150 microg/kg cada 2 horas iv dosis de 90 - Alteraciones del tiempo de protrombina: Vitamina K1, 10mg (una ampolla) iv Plasma fresco, de 10 a 30 ml/kg Concentrado de complejo protrombínico asociado a factor IX (equivale a 500ml de plasma) Factor VII recombinante activado -Alteraciones TTPa: Retirada heparina sódica iv Sulfato de protamina: 1mg neutraliza 100U heparina
  7. 7. 3. Riesgo de las técnicas endoscópicas
  8. 8. 4. Anticoagulación¿Es la anticoagulación una contraindicación para alguna técnica endoscópica? - Sí, para las técnicas de alto riesgo. - Excepción: casos urgentes¿Qué patologías tienen un mayor riesgo tromboembólico ante la reversión de la anticoagulación?
  9. 9. ¿Cuál sería la pauta de actuación según el riesgo individualizado?
  10. 10. Algoritmo de decisión para la realización de endoscopia en paciente anticoagulado
  11. 11. Hemorragia digestiva aguda en el paciente anticoaguladoEl INR en rango supraterapéutico debe ser corregido (plasma fresco)La corrección de INR a 1.5-2.5 permite la realización de procedimientosdiagnósticos y terapéuticos de urgenciaLa decisión de revertir la anticoagulación y el tiempo sin la misma tras elprocedimiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta el riesgo dehemorragia/tromboembolismoLa restitución de la anticoagulación debe ser individualizada
  12. 12. 5. Antiagregación¿Es la antiagregación simple o doble, una contraindicación para alguna - endoscópica? técnica AAS y AINE no han demostrado en varios trabajos que No hayaumenten el riesgo de sangrado tras polipectomías, pero … trabajos que datos convincentes para la antiagregación simple. No hay estudios limitados en su análisis (base para la guía clínica de la analicen el efecto de la antiagregación doble, parece razonable evitar ASGE, que no recomienda su retirada antes de técnicas intervencionismo mientras sea necesario su uso, o plantearse proteger con HBPM. endoscópicas) - En esfinterotomías: sólo dos estudios, con limitaciones en pacientes¿Existe evidencia acerca del aumento de sangrado intestinalen su interpretación. Se recomienda la retirada de antiagregantes de antiagregados? 4-7 días antes de técnicas de riesgo, y reintroducir a los 7 días - Algunos estudios experimentales con animales (lesiones 7mm colon): aumento (si prevención secundaria) a los 10 días tras esfinterotomía o a del tiempo de sangrado en tratados con AAS (169s) frente a los no tratados (155s); los 14 días tras polipectomía (si prevención primaria). así como aumento del sangrado en puntos de biopsia. - No traducción clínica en la literatura al aplicarlo a pacientes sometidos a técnicas endoscópicas - Clopidogrel: En pacientes doblemente antiagregados, retirar 5 días antes de técnicas de alto riesgo
  13. 13. ¿Qué patologías tienen un mayor riesgo trombótico ante la reversión de la antiagregación?
  14. 14. ¿Cuál sería la pauta de actuación según el riesgo individualizado?* 7 días si indicado por prevención secundaria, y 14 días si por prevención primaria
  15. 15. Algoritmo de decisión para la realización de endoscopia en paciente antiagregado
  16. 16. Hemorragia digestiva aguda en el paciente antiagregado Realizar la endoscopia sin suspender la antiagregación La decisión de suspender la antiagregación tras el procedimiento y el tiempo sin la misma debe ser individualizado, teniendo en cuenta el riesgo de continuar sangrando y el riesgo trombótico La restitución de la antiagregación debe ser individualizada
  17. 17. 6. Papel de la HBPMEn pacientes anticoagulados con alto riesgo trombótico: no se han definido las dosis ni el momento ideal para su reintroducciónPosibles pautas: - Reintroducir entre 2-6 horas tras el procedimiento - Reducir dosis de HBPM previo a procedimientos intervencionistas, con reintroducción precoz en pacientes de alto riesgo (ensayo para cateterismos diagnósticos)Faltan datos concluyentes para aconsejar el uso de HBPM como terapia puente en pacientes con tratamiento antiagregante y con alto riesgo trombogénico, si bien su uso es habitual en la práctica clínica
  18. 18. Ejemplo terapia puente HBPM en anticoagulación
  19. 19. Ejemplo terapia puente HBPM en antiagregación
  20. 20. 7. Tabla de tiempos de seguridad
  21. 21. 8. Conclusiones• Falta evidencia suficiente para tomar decisiones y hacer recomendaciones de forma absoluta en cada una de las situaciones planteables.• Cada equipo debería elaborar sus propias normas basándose en los datos existentes.• Es necesario un esfuerzo investigador para definir escenarios concretos, sobre todo en relación al uso de la doble antiagregación y de las pautas puente con HBPM, y en cuanto a las dosis y momentos del reinicio de la anticoagulación.• En pacientes con riesgo aumentado por tener alteraciones en coagulación, la técnica debe ser más depurada, y se debe recomendar de forma explícita el uso de todas aquellas herramientas que nos permitan controlar el sangrado, potenciando medios mecánicos y térmicos coadyuvantes.
  22. 22. 8. BibliografíaRevisión GPC: Exploraciones complementarias Digestivo Protocolo técnicas Protocolo anticoagulación-antiagregaciónBibliografía: F. Alberca de las Parras. Guía de práctica clínica para el manejo de la coagulación en pacientes sometidos a técnicas endoscópicas. Rev Esp Enferm Dig 2010; 102 (2) 124-138.
  23. 23. …MUCHASGRACIAS POR SU ATENCIÓN…

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