HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO GINECOLOGIA
EUGÊNIA GLAUCY MOURA FERREIRA
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
ENDOMETRIOSE
São Paulo – 2013

EUGÊNIA GLAUCY MOURA FERREIRA
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
ENDOMETRIOSE
Monografia de conclusão de PósGraduação lato sensu Especialização em
ginecologia minimamente invasiva e
Reprodução humana Hospital SírioLibanês
Área
de
concentração:
Ginecologia.
Orientadores: Profº. Dr. Maurício Simões Abrão
Profª. Drª. Marta BellodiPrivato
São Paulo – 2013

RESUMO
Endometriose é definida como a presença de tecido endometrial fora da cavidade
uterina, que responde a estímulos hormonais. Um total aproximado de 5% a 10% em
idade reprodutiva são acometidas por essa patologia O diagnóstico precoce é
importante, diminuindo a morbidade da doença, o que reduz despesas com a saúde
e melhora a qualidade de vida destas pacientes. O objetivo do presente estudo foi
realizar uma revisão da literatura sobre as complicações do tratamento cirúrgico da
endometriose. Os temas mais abordados sobre a endometriose superficial e
profunda foi seu tratamento cirúrgico, encontrados em 40 trabalhos pesquisados.
Devido à alta taxa de recidiva com o tratamento hormonal, o tratamento cirúrgico
tem sido a abordagem de maior referencia.
Palavras-chave: Endometriose; Complicações, Laparoscopia.

ABSTRACT
Endometriosis is defined as the presence of endometrial tissue outside the uterine
cavity, responding to hormonal stimuli. An approximate total of 5% to 10% of
reproductive age are affected by this pathology Early diagnosis is important,
decreasing the morbidity of the disease, which reduces healthcare costs and
improves the quality of life of these patients. The aim of this study was to review the
literature on complications of surgical treatment of endometriosis. The most
discussed topics on the superficial and deep endometriosis surgical treatment was
found in 40 papers surveyed. Due to the high rate of relapse with hormone treatment,
surgical treatment has been the approach of most references.
Abstract: Endometriosis, complications, Laparoscopy.
SUMÁRIO
RESUMO ........................................................................................................................................................... 3
PROPOSIÇÃO ................................................................................................................................................ 6
2 MÉTODOS .................................................................................................................................................... 6
Considerações gerais ............................................................................................................................. 7
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ......................................................................................................... 16

1 INTRODUÇÃO
A endometriose é uma doença crônica inflamatória benigna, estrogêniodependente definida como a presença de glândulas e estroma endometrial em locais
que não a cavidade uterina, principalmente na cavidade pélvica, peritônio e ovários.
Acomete cerca de 5% a 10% da população feminina em idade reprodutiva, estando
associada a sintomas que impactam negativamente no bem estar biopsicossocial.
Em mulheres que se queixam de dor pélvica e/ou infertilidade, a frequência eleva-se,
encontrando-se em torno de 35% a 50%.
A etiopatogenia ainda não está bem estabelecida, porém as evidências
indicam que a combinação de fatores genéticos, hormonais e imunológicos poderia
contribuir para a formação e o desenvolvimento dos focos ectópicos de
endometriose. A teoria mais aceita para explicar o desenvolvimento da endometriose
é a teoria da implantação, descrita por Sampson, em 1927. De acordo com este
autor, ocorreria o refluxo de tecido endometrial através das trompas de falópio
durante a menstruação, com subsequente implantação e crescimento no peritônio e
ovário. Um estudo recente, confirmando a teoria de Sampson, verificou que a
distribuição dos implantes endometrióticos é assimétrica e relacionada tanto com a
anatomia abdominopélvica quanto com o fluxo do líquido peritoneal. Um dos
aspectos discutidos a respeito dessa teoria é que, embora 70 a 90% das mulheres
apresentem menstruação retrógrada, apenas uma minoria irá desenvolver a doença.
Isso sugere que outros fatores como genéticos, hormonais ou ambientais poderiam
determinar uma maior suscetibilidade para desenvolver a doença.
O tratamento clínico com uso de agentes hormonais demonstra muitas
recidivas e, por isso, pode ser combinado ou substituído pelo tratamento cirúrgico.
As complicações do tratamento cirúrgico da endometriose estão diretamente ligadas
a habilidade do cirurgião, A
goldstandar
para
cirurgia vídeo laparoscópica
é um procedimento
dianóstico e estadiamento ,Deve-se considerar
que o
procedimento determina um risco de 0.06% para complicações subindo para 1,3%
na videolaparoscopia cirúrgica.

PROPOSIÇÃO
Avaliar as complicações do tratamento cirúrgico da endometriose.
2 MÉTODOS
O presente estudo foi desenvolvido através de pesquisa bibliográfica em
literatura especializada e foi realizada durante todo o processo de estudo, com
pesquisas em livros, revistas científicas e sites como a base de dados da Pubmed.
As pesquisas foram realizadas no período de agosto a dezembro do ano de
2013,
buscando
por
palavras-chaves
como:
endometriose,
tratamento
e
complicações. O critério de escolha dos artigos pesquisados foi que deveria fazer
relação entre o tratamento cirúrgico e as complicações e as complicações do
procedimento.

3 REVISÃO DA LITERATURA
Considerações gerais
A endometriose é uma patologia benigna comum em mulheres em idade
fértil. A extrapélvica corresponde à presença de implantes de endometriose noutras
localizações como o trato gastrointestinal (15%-37%), sistemas urinário e pulmonar.
Os locais mais frequentemente envolvidos são o cólon sigmóide, reto e septo
retovaginal. A lesão pode ser superficial na serosa, mas, em alguns casos, envolve a
camada muscular intestinal. A mucosa não é, geralmente, afetada. Por falta de
sintomas patognomónicos, a anamnese pode ser enganosa e o diagnóstico préoperatório é considerado difícil (SANTOS et al, 2010).
Por ainda existir, em diversos serviços, o dogma de que o diagnóstico da
moléstia deva ser anatomopatológico, a prevalência da doença na população
feminina não pode ser definida. Em grupos específicos, como mulheres com dor
pélvica ou com infertilidade que são submetidas à laparoscopia, estima-se a
prevalência em 40%. Acredita-se que aproximadamente 10% da população
feminina, em idade reprodutiva, desenvolverá, em algum momento da vida,
endometriose. O sintoma principal é a dismenorreia, esta se caracteriza por ser
progressiva, refratária ao tratamento medicamentoso habitual e por interferir na
qualidade de vida da mulher. Dispareunia de profundidade também pode estar
presente quando os implantes se localizam nos ligamentos uterosacros (CRISPI,
2012).
No que diz respeito às causas, nenhuma teoria explica todos os tipos e
locais de endometriose, mas cada um dos seguintes explica alguns resultados em
algumas pacientes, teoria da menstruação retrograda e implantação (teoria de
Sampson); Metaplasia celômica (teoria de Meyer) e da teoria da indução: o
endométrio, a superfície do ovário, e a participação do peritônio como um precursor
embriológico comum , a célula celômica, na puberdade, o aumento da produção de
estrogênio induz as células da superfície peritoneal ou ovários maduros a sofrer
metaplasia em células endometriais.

Vascular e linfático metástase (teoria de Halban): células endometriais
viáveis distribuídos através de canais vasculares ou linfáticos , resultando na
endometriose a distancia explica a ocorrência de lesões endometrióticas raras
encontradas em sítios extrapélvicos , tais como o cérebro e dos pulmões , mas são
as lesões pélvicas mais comuns ocorrendo em locais dependentes da gravidade.
Teoria doença endometrial: deep, endometriose e cistos de endometriose do
ovário são lesões patológicas resultantes de mutações somáticas de algumas
células.
As formas infiltrativas penetram abaixo da superfície peritoneal e, em
algumas ocasiões, podem não ser visíveis. Os implantes que penetram mais do que
5mm são definidos como profundamente invasivos
O quadro clínico da paciente com endometriose é bastante variável. A
paciente pode ser assintomática, referir apenas infertilidade ou ter sintomas como
dismenorreia severa, dispareunia profunda, dor pélvica crônica, dor ovulatória,
sintomas urinários ou evacuatórios perimenstruais e fadiga crônica. O exame
ginecológico pode ser normal, mas a presença de dor à mobilização uterina,
retroversão uterina ou aumento do volume ovariano é sugestiva de endometriose,
embora não seja específica. Outras condições, como síndrome do cólon irritável,
doença inflamatória pélvica e cistite intersticial, podem apresentar sintomatologia
semelhante e devem entrar no diagnóstico diferencial. Os sinais sugestivos de
endometriose profunda infiltrativa são nodulações palpáveis no fórnice vaginal
posterior ou septo retovaginal, espessamento dos ligamentos uterossacros ou
3
lesões violáceas na vagina (NÁCUL, 2010).
Independentemente da localização da lesão, quanto mais precoce o
diagnóstico, menor será a agressividade cirúrgica, proporcionando, muitas vezes,
cirurgias conservadoras.
A endometriose é uma patologia benigna comum em mulheres em idade
fértil. A endometriose extra pélvica corresponde à presença de implantes de
endometriose noutras localizações como o trato gastrointestinal (15%-37%),
sistemas urinário e pulmonar. Os locais mais frequentemente envolvidos são o cólon
sigmóide, reto e septo retovaginal. A lesão pode ser superficial na serosa, mas, em

alguns casos, envolve a camada muscular intestinal. A mucosa não é, geralmente,
afetada. Por falta de sintomas patognomónicos, a anamnese pode ser enganosa e o
diagnóstico pré-operatório é considerado difícil (SANTOS et al, 2010).
Por ainda existir, em diversos serviços o dogma de que o diagnostico da
moléstia deva ser anatomopatológico, a prevalência da doença na população
feminina não pode ser definida. Em grupos específicos, como mulheres com dor
pélvica ou com infertilidade que são submetidas à laparoscopia, estima-se a
prevalência em 40%. Acredita-se que aproximadamente 10% da população
feminina, em idade reprodutiva, desenvolverá, em algum momento da vida,
endometriose.
O sintoma principal é, a dismenorreia. Esta se caracteriza por ser
progressiva, refratária ao tratamento medicamentoso habitual e por interferir na
qualidade de vida da mulher, Dispareunia de profundidade, também pode estar
presente quando os implantes se localizam nos ligamentos uterosacros(CRISPI,
2012).
As formas infiltrativas penetram abaixo da superfície peritonial e, em
algumas ocasiões, podem não ser visíveis. Os implantes que penetram mais do que
5mm são definidos como profundamente invasivos. Foi definido pela American
Society for Reproductive Medicine (1985), chamado de Revised American
FertilitySociety (RAFS) classification, uma classificação para a endometrioses que
impoe um norte para o tratamento cirúrgico e são discutidos em termos dos
diferentes estágios da doença.
Após a realização da videolaparoscopia, a endometriose pode ser
classificada de acordo com o tipo histológico dos implantes, com a localização
anatômica da doença – peritônio, ovário ou septo retovaginal – ou pela extensão da
doença sobre os órgãos pélvicos. A classificação mais utilizada atualmente é a da
American SocietyofReproductive Medicine – revisada em 1996. Essa classificação
gradua a endometriose em mínima, leve, moderada ou grave pela extensão da
doença no peritônio e ovários, bem como pela presença de aderências tuboovarianas e bloqueio do fundo de saco de Douglas. Essa classificação, embora com

algumas limitações, é bastante útil na orientação do tratamento pós-cirúrgico,
especialmente quando a queixa da paciente é infertilidade.
3.1 Tratamento cirúrgico da endometriose
O tratamento cirúrgico de endometriose visa remover todas as áreas visíveis
de endometriose e restaurar a anatomia por divisão de aderências.
O tratamento cirúrgico da endometriose compreende desde procedimentos
de baixa complexidade, como cauterização de focos superficiais e liberação de
aderências velamentosas, até intervenções complexas nos ovários, fundo de saco
de Douglas, intestino, bexiga e ureteres, exigindo, em alguns casos, uma equipe
multidisciplinar. Por vários anos, o tratamento cirúrgico da endometriose baseou-se
nos princípios oncológicos de remoção radical das lesões. Esse princípio ainda é
utilizado quando se trata de casos de estenose intestinal ou ureteral ou massas
ovarianas de característica duvidosa. No entanto, atualmente, sabemos que não há
correlação entre a extensão da doença com a gravidade dos sintomas, bem como
com o prognóstico reprodutivo e de recorrência de dor a longo prazo. Além disso,
muitas pacientes apresentam infertilidade associada à dor, exigindo que o
procedimento cirúrgico seja conservador. Com base nessas considerações, alguns
autores preconizam tratamento cirúrgico apenas para pacientes que não respondam
ao tratamento medicamentoso, bem como para aquelas que desejam engravidar
espontaneamente. Existem poucos ensaios clínicos randomizados publicados
avaliando o resultado do tratamento cirúrgico da endometriose sintomática. Uma
revisão de Vercellini et aldescreve melhora sintomática após o tratamento
conservador em torno de 60 a 80%, com recorrência dos sintomas e índice de
reoperação variando, entre os estudos, de 12 a 58%.
Para a paciente com infertilidade, a ablação dos focos e a adesiólise parece
melhorar a fertilidade nos graus mínimo e leve da doença. Já nos casos de grau
moderado ou severo, não há ensaios clínicos randomizados ou meta-análises
disponíveis para responder se a ressecção dos focos aumentaria os índices de
gestação.

Os endometriomas ovarianos não respondem adequadamente ao tratamento
medicamentoso, sendo a
cirurgia
indicada nos casos de endometriomas
sintomáticos ou grandes A ooforectomia deve ser reservada para os casos de
recidiva da dor, especialmente em mulheres na perimenopausa. A cirurgia
conservadora deve ser realizada em mulheres jovens ou com desejo de gestar. As
opções de cirurgia conservadora incluem a exérese da pseudocápsula, drenagem e
ablação do cisto ou punção e esvaziamento. Nesses casos, recomenda-se enviar
parte da pseudocápsula para análise histopatológica para confirmação do
diagnóstico clínico e exclusão de malignidade, que é em torno de 0,7%A cirurgia
excisional está associada com menor recorrência dos sintomas de dismenorreia,
dispareunia e dor não-menstrual em relação à drenagem e ablação da cápsula. A
cirurgia excisional também diminui a recorrência do endometrioma e da necessidade
de reintervenção, assim como aumenta os índices de gestação espontânea nas
pacientes com subfertilidade. Parece haver uma melhor resposta folicular ovariana à
estimulação com citrato de clomifeno e gonadotrofinas nas pacientes que realizaram
cirurgia excisional. Entretanto, não há evidências de qual a melhor abordagem
cirúrgica dos endometriomas em relação aos índices de gestação após tratamento
de reprodução assistida.
Os resultados da cirurgia nas pacientes que apresentaram endometriose
infiltrativa das paredes posterior da vagina e anterior do reto foram avaliados, na
maioria dos casos, por meio de estudos observacionais ou retrospectivos, nãocomparados e com um número limitado de pacientes. Existe apenas um ensaio
clínico não-randomizado comparando cirurgia laparotômica com manejo expectante.
Após um seguimento de mais de dois anos, o tempo para recorrência da dor
moderada à severa foi significativamente mais longo no grupo das pacientes
operadas. Além disso, houve uma melhora significativa de dispareunia profunda,
tenesmo e dismenorreia no grupo operado. Já em relação às taxas de gravidez, não
houve diferença entre os grupos. Uma coorte retrospectiva demonstrou que a
presença de endometriose intestinal piora ainda mais o prognóstico reprodutivo de
pacientes inférteis com endometriose moderada e grave.
Ademais, as pacientes que fizeram cirurgia completa com ressecção
intestinal segmentar tiveram melhores taxas de gestação tanto espontânea quanto
por FIV em relação às pacientes que fizeram cirurgia incompleta.Os índices de

complicações maiores e menores com a cirurgia colon retal na endometriose
profunda variam amplamente, de 0 a 13%. A maioria das complicações graves
desse tipo de cirurgia está associada especificamente com perfuração inadvertida ou
ressecção incidental do reto. A segunda complicação mais frequente é a formação
de fístula retova-ginal, com um risco relatado de até 10%, mesmo em mãos
experientes. Um balanço entre os possíveis benefícios e os riscos potenciais desse
tipo de procedimento deve ser realizado quando se considerar cirurgia para alívio da
dor em mulheres com endometriose profunda. Os resultados obtidos com a cirurgia
da endometriose infiltrativa são dependentes da habilidade do cirurgião. A cirurgia
da endometriose do septo retovaginal deve ser considerada em pacientes altamente
motivadas, após consentimento detalhado e esclarecido, sempre tendo em mente
que a tendência à progressão da doença do septo é limitada.
Assim, o tratamento cirúrgico da endometriose é uma alternativa para
pacientes que não respondem ou não toleram o tratamento com associações
estroprogestogênicas, ou que apresentam estreitamento da luz intestinal. Pacientes
com dispareunia profunda ou tenesmo devem ser consideradas boas candidatas,
pois a remoção dos nódulos nesses casos é mais efetiva do que a terapia
medicamentosa para aliviar a dor do tipo orgânica. A cirurgia conservadora deve ser
indicada para pacientes com dor intolerável e que desejam gestar. Entretanto, é
importante que tanto o médico quanto a paciente estejam cientes de que a cirurgia
conservadora implica índices elevados de recorrência da dor a médio e longo prazo.
A histerectomia com salpingooforectomia também pode ser considerada para
pacientes com prole completa e falha dos tratamentos prévios, tendo-se a certeza de
que todos os focos visíveis tenham sido ressecados juntamente (NÁCUL, 2010).
O tratamento cirúrgico da endometriose inicia pela liberação das aderências
pélvicas. Os implantes superficiais de endometriose podem ser excisados ou
coagulados. Os endometriomas são identificados e o cisto pode ser aspirado e sua
superfície interna, coagulada, ou o cisto pode ser removido (cistectomia).
O tratamento cirúrgico da doença severa frequentemente necessita de uma
equipe multidisciplinar, uma vez que o procedimento pode ser complexo,
necessitando a integração com coloproctologista e urologistas. Procedimentos
complexos como ureterólise, ressecção ureteral, abertura vaginal, shaving retal e/ou
ressecção intestinal podem ser necessários. Portanto, o tratamento dessas

pacientes deve ser, idealmente, realizado em centros terciários de referência para a
cirurgia de endometriose profunda. Carmona et al (2009) relataram o efeito da curva
de aprendizado no tratamento conservador laparoscópico de pacientes com
endometriose reto-vaginal, com uma redução significativa da taxa de recorrência
após uma experiência individual de 30 cirurgias. De maneira que, o aumento da
experiência do cirurgião foi relatado como um fator que diminuiu a taxa de laparoconversão, o tempo cirúrgico, a perda de sangue intra-operatória e a remoção
incompleta das lesões.
3.2 Complicações do tratamento cirúrgico
Os resultados do tratamento cirúrgico da endometrioses tem uma relação
importante com a classificação da doença, na literatura estudada os maiores índices
de complicações foram relacionadas a intervenção intestinal. De forma geral, o
aparecimento das complicações podem estar relacionados com a qualificação do
profissional e de acordo com a a gravidade da doença. As taxas de intercorrências
são muitas vezes determinadas pelo tamanho e extensão do tecido removido.
Além das ocorrências de qualquer cirurgia laparoscópica, o procedimento,
envolvendo a ressecção intestinal pode favorecer às duas intercorrencias mais
frequentes: dano ureteral e descência da sutura intestinal. O dano ureteral pode ser
reduzido com cuidadosa identificação do ureter, quando as lesões de endometriose
afetarem a parede pélvica lateral.
A taxa de intercorrências intestinais, como descência da anastomose e
ocorrência de fistulas varia de 3% a 7%, podendo chegar a 20% quando a
anastomose retal é muito baixa (abaixo de 5cm da margem anal) e/ou quando há
necessidade de colpectomia posterior com sutura vaginal. Taxas globais de
intercorrências, como a descência da anastomose intestinal, variaram de zero a
10,25 em trabalho de revisão de Dávalos et al (2007). Estas diferenças se devem,
principalmente a experiência do cirurgião. Alguns autores observaram maior
probabilidade de vazamento da anastomose no pós-operatório nas ressecções de
reto abaixo de 7cm da margem anal. Nas ressecções de sigmóide, as taxas variaram

de zero a 2,9%, enquanto que nas ressecções anteriores de reto variam de zero a
12,7%. Como foi relatado para com taxas de vazamento, os resultados funcionais
foram relacionados com o nível da anastomose.
Disfunções urinárias são sequelas bem conhecidas de cirurgias coloretais e
decorrem como resultados de danos aos nervos autônomos.
O tratamento cirúrgico da endometriose pode ser responsável por várias
complicações, tais como: Deiscência/Fístula de anastomose , Peritonite, Abcesso,
obstrução
intestinal, estenose da anastomose, sangramento, fístula retovaginal,
retenção urinária, lesão de ureter e bexiga, incontinência anorretal, descência de
fundo vaginal, colite por clostridium.
As intercorrências podem ser críticas, necessitando de tratamento imediato,
sendo as mais comuns o abcesso perineal e as fístulas retovaginais, quando a lesão
apresenta extensão lateral para os ligamentos útero sacros, e estruturas que
inervam a
bexiga, estas podem ser danificadas trazendo
como consequência
efeitos neurogênicos vesicais.
CONCLUSÕES
A cirurgia videolaparoscópica representa o método de escolha para o
diagnóstico e tratamento cirúrgico da endometriose. Considerando que 60% dos
casos de endometriose são não-profundas e que 40% dos casos são de
endometrioses profunda e destes, 22% representam acometimento intestinal, então
conclui-se referente ao tratamento cirúrgico tem como principal consequência danos
ureteral e deiscência da sutura intestinal.
As ocorrências de complicações operatórias são pouco relatadas. A
avaliação das complicações do tratamento cirúrgico sugere baixos índices de
insucesso.
Considerando que o objetivo proposto para o presente estudo foi avaliar as
complicações do tratamento cirúrgico entende-se foi atendido, visto que foi

discorrido de forma detalhada na revisão de literatura.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
BASSI,
Marco
Antonio,
et
al.
Qualityof
Life
after
Segmental
ResectionoftheRectosigmoidbyLaparoscopy
in
PatientswithDeepInfiltratingEndometriosiswithBowelInvolvement. In: ELSEVIER.
Disponível em: https://www.elsevier.com.br/ acesso em novembro de 2013.
CRISPI, Claudio Peixoto et al. Tratado de endoscopia ginecológica: Cirurgia
Minimamente Invasiva. 3 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2012.
DOUSSET, Bertrand et al. Cirurgia completo para baixo retal Endometriose Os
resultados a longo prazo de um 100- Estudo de caso prospectivo. Disponível em
www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-67202011000400017&script.
Acesso
em
outubro de 1013.
EJZENBERG, D; PODGAEC S; DIAS JA Jr, de Oliveira RM, Baracat EC, Abrão MS.
Measurementofserumand peritoneal levelsofamyloidprotein A andtheirimportance in
thediagnosisofpelvicendometriosis. J Reprod Med. 2013 Sep-Oct;58(9-10):411-6.
FERTILITY andSterilityvol. Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. V. 98 N.
3 / set 2012. Disponível em http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2012.07.1061 acesso
em novembro de 2013.
FREITAS, Fernando et al. Rotinas em Ginecologia. 5 ed. Porto Alegre: Artmed,
2006.
MEULEMAN, Christel et al. Resultado clínico após Radical Excisão de ModeradoSevero endometriose com ou sem ressecção do intestino e reanastomose: Um
estudo
prospectivo
de
coorte.
Disponível
em:
www.endometriose.nl/.../14_voorstellen_op_de_web acesso em outubro de 2013.
MINELLI, Luca et al. Cirurgia laparoscópica conservadora para a fase IV
endometriose sintomática : complicações cirúrgicas de curta duração. In:
RevColBras
Cir.
2011.
38(4).
Disponível
em:
http://cbc.org.br/wpcontent/uploads/2013/07/revista-no-4-2011.pdf acesso em setembro de 2013.
RIBEIRO, Paulo Augusto Ayroza et al. ressecção da endometriose intestinal : Uma
experiência de 5 anos. In: Jornal de Ginecologia Minimamente Invasiva (2006) 13
442-446.
Disponível
em:
http://www.alamtec.com.br/Revista_SBE_01_2013_150813.swf acesso em setembro
de 2013.
ROMAN, Horace et al. General Gynecology: Boweldysfunctionbeforeandaftersurgery
for endometriosis. In: MONTH 2013 - American JournalofObstetrics&Gynecology.
Disponível em: www.ajog.org/issues acesso em novembro de 2013.
SETÄLÄA, Marjaleena. O impacto da doença profunda sobre o tratamento cirúrgico
da endometriose. In: EUROPEAN JournalofObstetr

-
acesso em outubro de 1013.
TCHERNIAKOVSKY, M et al. Endometriose: Tratamento Cirúrgico. In: Associa
acesso
setembro de 2013.
em