Guía de hemorragia obstétrica

TERAPIA HEMOSTÁTICA, CODIGO ROJO
OBSTETRICO
DR: ORLANDO CUELLAR
HEMATOLOGIA Y MEDICINA
TRANSFUSIONAL

Guía Clínica para Manejo de Hemorragias
Gineco Obstetricia
Antecedentes:
La primera causa de muerte obstétrica es la
hemorragia severa post parto y los aspectos mas
importantes a mejorar tendría que ver con la
implementación del manejo activo del
alumbramiento, el diagnostico temprano de la
complicación obstétrica y un tratamiento agresivo
del choque y la reanimación con buen criterio
científico.

JUSTIFICACIÓN:
Es importante una estrategia de atención
en hemorragia obstétrica?
Porque hay muertes maternas por esta
causa.
En países desarrollados 1:100.000 en
contraste con países en desarrollo
1:1000
Hemorragia obstétrica

PORQUE ESTUDIOS MUESTRAN QUE:
Hay retrasos y cuidados subestándar en el
diagnostico y manejo de perdida de sangre en
el contexto de la muerte materna.
La hemorragia severa es la principal causa de
morbilidad materna extrema: SDRA, falla
renal, coagulopatía, isquemia miocárdica e
histerectomía.
Es difícil la cuantificación de la perdida de
sangre de la gestante.
La inestabilidad de la gestante es un
fenómeno tardío y, factores de riesgos
individuales se han demostrado en 40% de
los casos (por tanto son pobres predictores.)

DEFINICIÓN
 Se define como una hemorragia
severa la pérdida de todo el volumen
sanguíneo en un período de 24 horas o
el sangrado que ocurre a una
velocidad superior a 150 ml/min (que
en 20 minutos causaría la pérdida del
50% del volumen).

Diagnostico del choque en la mujer
gestante:
El diagnóstico del choque es muy fácil en los casos
extremos, pero puede ser difícil en sus fases iníciales,
por los cambios fisiológicos que sufre la embarazada.
Por lo tanto:
Taquicardia no aparece hasta que la perdida de
volumen no sea mayor de 1000 cc.
Perdida mayores de 1500 cc modifican el pulso, la
frecuencia respiratoria y ligeramente la presión
sistólica.
Presión sistólica menor de 80 mmHg con perdida
superior a 1500 cc, se acompaña de taquicardia,
taquipnea, y perdida de conciencia.

TIEMPO CERO:
CONTACTO INICIAL CON LA PACIENTE
Establecer contacto con la paciente y realizar el
diagnostico de choque con los siguientes
parámetros:
1. Estado de conciencia
2. Signos de hipoperfusión periférica: (color de piel,
frialdad, sudoración, llenado capilar).
3. Pulso
4. Presión arterial
5. Índice de choque
Active el código rojo obstétrico!
Solicite ayuda……

Diagnostico del choque en la mujer
gestante:
INDICE DE CHOQUE:
 (pulso/presión arterial sistólica) se considera
un marcador temprano de compromiso
hemodinámico.
 El índice de choque es el mejor predictor en
hemorragia obstétrica de morbilidad materna
extrema.

INDICE DE CHOQUE EN HEMORRAGIA OBSTETRICA:
Alta sensibilidad combinada con especificidad adecuada en la practica clínica.
 Índice de choque mayor de 0,9 establece la necesidad de una monitorización
permanente.
 Índice de choque mayor de 1,4 requiere intervención.
 Índice de choque mayor de 1,7 urgente resucitación, reduce falsos positivos.
Mientras mas bajo menos posibilidades de hacer transfusión masiva:
 IS:< 0.7 = 0.0% de posibilidades de hacer transfusión masiva en la paciente
 IS: >1.3 = 66.7% de posibilidades de hacer transfusión masiva en la paciente
Ej… Índice de choque: 125/110 = 1.13

TIEMPO CERO:
CONTACTO INICIAL CON LA PACIENTE
Índice de choque: 125/110 = 1.13

En hemorragias
obstétrica
graves:
 INTERVENCIONES
TEMPRANAS ESTA
ASOCIADO A
MEJORES
RESULTADOS
OBSTETRICOS.

¿Cómo hacer la reanimación?...
REANIMACIÓN
Es la fase de resuscitación
Dos componentes:
- Reanimación hipotensiva
- Reanimación hemostática
.
Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064
TIEMPO 1 A 20 MINUTOS:
REANIMACIÓN

1. Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y circulación).
2. Si se dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar
%satO2 >95. Si no se dispone entonces administre oxigeno por cánula nasal a
3Lt/minuto.
3. Levante las piernas de la paciente a 15 grados.
4. Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18.
5. Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, morada y gris, para hemoglobina (Hb),
hematocrito (Hcto), plaquetas, hemoclasificación, pruebas cruzadas, tiempo de
protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT), fibrinógeno, y lactato.
REANIMACIÓN HIPOTENSIVA

6. Inserte sonda Foley 14 o 16 F para monitorear volumen urinario.
7. Iniciar y continuar infusión de cristaloides calentados a 39º C, titulando cada 5 minutos
la respuesta, basada en los signos de choque: (sensorio conservado, pulso radial
presente, presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg, y llenado capilar menor de 5
segundos, con bolos de 500 ml si algunos de los parámetros sigue alterado.
8. Evite la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los
líquidos (cristaloides) a 39º centígrados.
9. Evite la híper-reanimación si sangrado no esta controlado, pues la resucitación
prolongada con cristaloide u otro expansor de volumen no se recomienda. (puede llevar
a la coagulopatía)
10. Siempre en cualquier disfunción hemostática la paciente debe recibir una ampolla
de gluconato de calcio (10 mg) IV cada 8 horas o según reportes de calcio ionizado.
También es importante la vitamina K, a toda paciente obstétrica en estado critico con
sangrado que es de (10 mg) IV cada 48 horas.
REANIMACIÓN HIPOTENSIVA

REANIMACIÓN HEMOSTATICA

INICIAMOS LA TRANSFUSIÓN:
Por lo tanto proceda como se describe a
continuación:
Se prefiere la transfusión temprana de glóbulos rojos
para asegurar una adecuada oxigenación de los
tejidos.
 Transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2
unidades de glóbulos rojos O negativo u O
positivos sin pruebas cruzadas.
 En presencia de choque hemorrágico moderado;
considere también la transfusión temprana de
plasma fresco congelado en una relación 1:1.
REANIMACIÓN HEMOSTATICA

 En presencia de choque hemorrágico severo la
reanimación es con paquete de transfusión
masiva con:
 Glóbulos rojos 4 unidades (incluidas las 2
unidades 0 negativas.),
 *Plasma fresco 4 unidades,
 Plaquetas 6 unidades o una unidad de
aféresis.
 Crioprecipitados según controles de
laboratorios del fibrinogeno. (10 unidades
aumenta el fibrinógeno aproximadamente
200 mg.)
 De manera simultanea evalué la causa del
sangrado: Nemotecnia de 4Ts.
REANIMACIÓN Y DIAGNÓSTICO
*El plasma y el crioprecipitado disponible en 20 a 30 minutos.

VENTAJAS DE LA
TRANSFUSIÓN MASIVA:
 Menor coagulopatía y CID
 Menor estancia en UCI
 Menor morbimortalidad
 Útil en hemorragias
anticipada y no anticipada.
Ej. (histerectomía urgente
Vs. electiva)

¿Entonces cuales son las metas cuando se
transfunde a la paciente?...
 No es llevarla a 14 g. de Hemoglobina es
llevarla a 8g.,
 Tenerla con mas de 50.000 plaquetas,
 Conseguir que el TP y TPTa estén
normalizados y
 Lo mas importante que el fibrinógeno
llegue a 200 mg.
 Sin sangrado obviamente.
Cuando el *fibrinógeno de la paciente es superior a 400 mg las
posibilidades de transfusión masiva es baja. (pidan fibrinógeno).
*Aunque la disminución de la hemostasia puede desarrollarse durante el sangrado obstétrico, en la mayoría de los casos los parámetros de TP y TTPa
permanecen normales a pesar de las cantidades grandes de sangrado, mientras los niveles de fibrinógeno se reducen a niveles críticamente bajos a medida que
aumenta la pérdida de sangre 6.
6. de Lloyd L, Bovington R, Kaye A, Collis RE, Rayment R, Sanders J, et al. Standard haemostatic tests following major obstetric haemorrhage.
Int J Obstet Anesth. 2011;20:135-141.

ESTABILIZACIÓN
 En Choque Severo (mantenga protocolo de transfusión
masiva), según la disponibilidad y urgencia.
 Conserve el volumen útil circulante. Si el estado de choque
persiste, se debe mantener el reemplazo de líquidos
necesarios para mejorar la perfusión y la recuperación
hemodinámica.
 Una vez cese la hemorragia y se controle el Choque, se debe
mantener sostenimiento de 300 ml/hora de cristaloides. Es
prudente vigilar con auscultación el pulmón buscando signos
de edema agudo por volumen, que se debe tratar con las
medidas clásicas para el mismo.

ESTABILIZACIÓN
 Garantice la vigilancia de los signos de perfusión
como el estado de conciencia, el llenado capilar, el
pulso, la presión arterial y la eliminación urinaria.
Además se debe vigilar la frecuencia respiratoria.
 Si después de la reposición adecuada de volumen
con (cristaloides y hemocomponentes) la paciente
continúa hipotensa considere la utilización de
medicamentos inotrópicos y vasoactivos.
 Evalúe de acuerdo a la situación y al nivel, si su
paciente es para asumir o para trasladar a otra
institución.

ESTABILIZACIÓN
Si el sangrado es por atonía y el control del
mismo es difícil, y usted decide asumir el caso
porque sus recursos así lo permiten, debe
alcanzar un estado de condición óptima de la
perfusión antes de someter la paciente a la
anestesia y cirugía.
Se debe definir la necesidad de realizar
procedimientos en su orden, desde el menos
hasta el más agresivo, como son: la prueba de
taponamiento uterino, las suturas de B-Lynch, la
ligadura selectiva de las arterias uterinas y por
último la histerectomía.
Mantenga informada a la familia.

ESTABILIZACIÓN
• Una resucitación adecuada requiere
la evaluación continua de la
respuesta mediante la vigilancia de
los signos clínicos y los controles
seriados hematológicos, bioquímicos
y metabólicos (exceso de base y
acido láctico).
1. Cuanto mas alto esta el exceso de
base mas severo es el choque,
2. Cuanto mas alto esta el acido láctico
se asocia a mal pronostico en la
hemorragia obstétrica.

• Después de una hora de
hemorragia e hipo perfusión,
con o sin tratamiento activo,
existe una alta probabilidad de
una Coagulación Intravascular
Diseminada (CID).
• Antes de realizar cualquier
procedimiento quirúrgico, se
debe garantizar la recuperación
de la coagulación y proceder
así:
TIEMPO > 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO

1. Establezca la vigilancia avanzada para controlar la CID, con la re-evaluación de las
pruebas de coagulación como: recuento de plaquetas TTPA, TP, fibrinógeno y de ser
posible dímero D.
2. Considere siempre la decisión crítica: si se queda con la paciente, debe disponer de
los recursos quirúrgicos, los hemocomponentes y la vigilancia en una Unidad de
Cuidado Intensivo(UCI); si no puede asumir el tratamiento quirúrgico la debe
trasladar en óptimas condiciones a un nivel superior (nivel III).
3. Si el sangrado continúa, en instituciones con el recurso del especialista y tecnología
adecuada se debe definir la posibilidad de intervenciones avanzadas, como la
embolización selectiva, o la realización de los procedimientos quirúrgicos si estos no
se han realizado aún, como las suturas de B-Lynch, la ligadura de las arterias
uterinas y la histerectomía.
4. En lo posible solicite asesoría al hematólogo para el manejo adecuado de la CID.

• La hipoperfusión tisular durante el choque y durante
la recuperación favorece la microcoagulación
intravascular, que puede empeorar la situación
hemodinámica en la fase de recuperación cuando
ocurre la reperfusión tisular, con microémbolos
venosos hacia cerebro y otros lechos vasculares.
Por lo tanto la tromboprofilaxis esta indicada una
vez la paciente se estabilice.

• En CID establecida considere siempre la decisión crítica:
Si se queda con la paciente, debe disponer de los recursos
quirúrgicos, los hemocomponentes y la vigilancia en una Unidad
de Cuidado Intensivo; si no puede asumir el tratamiento
quirúrgico la debe trasladar en óptimas condiciones a un nivel
superior.

CORRIJA SIEMPRE LA CID ANTES DE LA CIRUGÍA:
• Mantener fibrinógeno por arriba de 200 mg/dl: con
crioprecipitados; 1 unidad por cada 10 kg. De peso de la
paciente, eleva el nivel del fibrinógeno en aproximadamente
50 mg/dl.
• Utilice el plasma fresco congelado si el TP y/o el TPT son
mayores de 1.5 veces el control. Dosis: 12-15 ml/kg. en 30
minutos a 1 hora., eleva 30% los factores de la coagulación
aproximadamente.
• Mantener plaquetas mayor a 50.000: Una unidad de
plaquetas, por cada 10 Kg., del paciente eleva el nivel de
plaquetas en aproximadamente 50.000 a 75.000.
• Mantener hemoglobina mayor de 8 gramos: Con
concentrados de glóbulos rojos. Cada unidad aumenta
aproximadamente 1,5 g de hemoglobina.
• Si dímero D mayor a 2000 unidades utilizar acido
tranexámico para reducir la fibrinólisis y su aplicación es
500 mg IV cada 6 horas. Con este esquema se logra
adecuada normalización de la fibrinólisis. La dosis se utiliza
hasta que se llegue a 2000 unidades de dímero D.
MANEJO AVANZADO

• Evalúe el estado ácido-básico, los gases, el ionograma y la oxigenación.
Recuerde que la coagulación es dependiente del estado ácido básico, de
la oxigenación y de la temperatura.
• Siempre en cualquier disfunción hematológica la paciente debe recibir una
ampolla de gluconato de calcio (10 mg) IV cada 8 horas o según reportes de
calcio ionizado. También es importante el esquema de vitamina K, a toda
paciente obstétrica en estado critico con sangrado que es de (10 mg) IV cada 48
horas.
• Conserve el volumen útil circulatorio, apoyándose siempre en los criterios clínicos
de choque.
• Mantenga las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del
sangrado mientras la paciente es trasladada a otra institución, o es llevada a
cirugía.
• Mantenga informada a la familia.
MANEJO AVANZADO

BIBLIOGRAFIA
Asociación entre el nivel de fibrinógeno y severidad en la hemorragia posparto
(Association between fibrinogen levels and the severity of postpartum
haemorrhage) Rev Colomb Anestesiol 2015;43:136-41 - Vol. 43 Núm.2 DOI:
10.1016/j.rca.2015.01.002. Victoria García Velásqueza,, Marco González Agudelob,
Arturo Cardona Ospinac, Ricardo Ardila Castellanosd
Lactato y déficit de bases en trauma: valor pronóstico Carlos Eduardo Laverde
Sabogal a,b,∗, Andrés Felipe Correa Rivera, y Angélica Yasmin Joya Higuera.
Revista Colombiana de Anestesiología Colombian Journal of Anesthesiology.
Exceso de bases como factor Pronóstico de mortalidad en pacientes con trauma
moderado y grave. Hospital regional docente de Trujillo. Autor: cerrate Gamarra,
Robert Francis. URI: http://repositorio.upao.edu.pe/handle/upaorep/1551
Exceso de bases, un marcador útil en el pronóstico del traumatismo torácico en
la población geriátrica. (Base excess, a useful marker in the prognosis of chest
trauma in the geriatric population). Rev Esp Anestesiol Reanim 2017;64:250-6 - DOI:
10.1016/j.redar.2016.11.007 Autore: Y. Peñascoa, A. González-Castro, J.C. Rodríguez-
Borregán, J. Llorca.

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