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Sistema endocrino 0

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  1. 1. Sistema Endocrino Jaime Alberto Mesa Franco
  2. 2. SISTEMA ENDOCRINO OBJETIVO Comprender y diferenciar los cambios adaptativos fisiológicos frente a los estados patológicos en el sistema Endocrino que se presentan en el binomio madre-hijo. RESUMEN El sistema endocrino es un conjunto de órganos encargado de secretar las sustancias llamadas hormonas, que al ser vertidas al torrente sanguíneo activan diversos mecanismos y ponen en funcionamiento diferentes órganos del cuerpo. Este sistema es el primero en ser analizado cuando se evidencia en la madre un aumento exagerado de hormonas que afectan todo el organismo en el embarazo. En el sistema endocrino, el cambio más representativo es cuando la placenta logra convertirse en un órgano capaz de producir grandes cantidades de hormonas como los estrógenos y la progesterona. 1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS Las principales adaptaciones del sistema endocrino están asociadas con los cambios en la morfología de las glándulas hipófisis, adrenal y tiroidea. La concentración de las Hormonas Adrenocorticotropica (ACTH), Hormona Liberadora de Corticotrópina (CRH), Hormona del Crecimiento (GH), Cortisol, Hormonas Tiroideas como la Tiroxina (T4) y la Triyodotironina (T3), y Globulina Ligadora de Tiroxina (TBG) están alteradas durante el embarazo. Las hormonas placentarias, especialmente los estrógenos, la Gonadotropina Corionica Humana (HCG), la Hormona De Crecimiento Placentaria y la CRH placentaria, y las alteraciones en la función hepática y renal influencian estos cambios.
  3. 3. 1.1. Anteparto a) Eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal (HHA) Marcados cambios ocurren en el eje HHA durante el embarazo llevando a aumento de su función. Estos cambios están mediados principalmente por hormonas placentarias incluyendo ACTH, GH y CRH. Los siguientes son los cambios fisiológicos: - Aumento del peso de la hipófisis (100 mg). - Aumento al doble del volumen de la hipófisis anterior. - Hipertrofia e hiperplasia de los lactotrofos. - Disminución en la producción de gonadotrofinas (FH y FSH). - Disminución en las hormonas del crecimiento hipofisario. - Producción de una variante placentaria de hormona de crecimiento. - Incremento en la Hormona Liberadora de Corticotrópina (CRH), principalmente de origen placentario que estimula la pituitaria fetal y materna. - Incremento en la ACTH y cortisol, este último estimula la CRH placentaria y lleva a hipercotisolismo. - Disminución en la TSH en el primer trimestre, dado el efecto tirotrópico de la gonadotropina corionica humana. - Disminución de 5-10 mOsm/kg en la osmolaridad plasmática como resultado de la recaptación de osmo-receptores para liberación de vasopresina. - Diminución en el umbral osmótico para experimentar sed. - Aumento en la depuración metabólica de vasopresina como resultado de una vasopresina placentaria. 1.2. Función Hipofisaria Posterior Las principales hormonas de la hipófisis posterior son la Arginina Vasopresina (AVP) y la Oxitocina. Los cambios en la función de la hipófisis posterior están asociados con cambios osmoreguladores y con el parto. Los niveles de Arginina Vasopresina (AVP) están dentro de rangos normales durante el embarazo; sin embargo el umbral al cual la AVP es secretada, se da con una disminución en la osmolaridad plasmática entre 5 y 10 mOsm/kg .La AVP también modula la liberación de ACTH .Los
  4. 4. niveles de oxitocina progresivamente aumentan durante el embarazo, con posterior incremento en el embarazo a término y en la lactancia. 1.3. Función Adrenal El embarazo está caracterizado por un hipercortisolismo transitorio, a expensas del cortisol sérico total y libre, con incremento de 3 a 4 veces de cortisol total en el embarazo a término, el cortisol salival se aumenta el doble a las 25 semanas. La mujer embarazada no evidencia signos de hipercotisolismo porque la fracción de cortisol libre permanece dentro del rango normal. El incremento en el cortisol es paralelo al del ACTH. El incremento en el Cortisol Total es generado principalmente por el aumento en el estrógeno, provocado por la Globulina Transportadora de Cortisol (CBG) que se aumenta a dos veces los valores normales en el segundo trimestre de gestación. La CBG aumentada reduce el catabolismo hepático del cortisol incrementando dos veces la vida media del mismo. La Ilustración 1 es una representación esquemática del Eje Hipotálamo Hipófisis Adrenal en la mujer no embarazada, embarazada y Postparto. Las áreas sombreadas representan hipertrofia relativa de las glándulas Adrenales. Ilustración 1. Representación esquemática del Eje Hipotálamo-hipófisis-Adrenal (HHA)
  5. 5. Nota: Fuente: Mastorakos, G. & Ilias, I (2000). Maternal hypothalamic-adrenal axis in pregnancy and the postpartum period: Postpartum-related disorders. Ann Ny Acad Sci, 900.100. 1.4. Eje Hipotálamo- Hipófisis- Tiroides (HHT) Durante el embarazo, se presentan cambios notables en el eje HHP. Estos cambios ocurren principalmente en la primera mitad del embarazo y se mantienen hasta el parto. La disponibilidad de hormonas tiroidea se aumenta del 40% al 100 %. Las adaptaciones en el embarazo relacionadas a la función tiroidea simulan un hipertiroidismo. La mujer embarazada puede ser descrita en un estado de hipertiroxinemia, debido a que la función tiroidea no cambia durante el embarazo. Este estado está asociado con periodos de estrógeno aumentados (embarazo, anticonceptivos orales, terapia de remplazo de estrógenos), disfunción hepática y uso de opiáceos (heroína y metadona). Los cambios hormonales tiroideos son importantes en apoyar los estados metabólicos alterados de carbohidratos, proteínas y lípidos del embarazo y los cambios en la tasa metabólica basal. Los factores responsables para los cambios en la función del eje Hipotálamo- Hipófisis- Tiroides (HHT) durante el embarazo son los niveles elevados de gonadotropina corionica
  6. 6. humana, de la Globulina Ligadora de Tiroxina (TBG) y al aumento en la excreción de yodo urinario, que disminuye los niveles de yodo plasmático materno. Las hormonas tiroideas son transportadas en el plasma, unidas a las proteínas, tales como Globulina Ligadora de Tiroxina (TBG) y albumina. En el embarazo aproximadamente el 75 % de la T4 se une a la Globulina Ligadora de Tiroxina (TBG). La capacidad de esta hormona de unirse a la tiroxina se duplica durante el embarazo; estos cambios incrementan los niveles de Globulina Ligadora de Tiroxina (TBG) sérica, se incrementa la T4 y T3 total. Algunos estudios realizados por expertos, han demostrado un incremento transitorio en la T4 libre en el primer trimestre relacionado al incremento en la HCG con una disminución en el segundo y tercer trimestre. Las concentraciones de T3 y T4 libres, aunque bajos, permanecen dentro de límites fisiológicos normales. Por otro lado, la T3 y T4 total se aumentan del 40%-100% respecto a las no embarazadas Estas variaciones son generadas principalmente por el aumento en la Globulina Ligadora de Tiroxina (TBG) y Gonadotropina Corionica Humana (HCG), que se presenta a su vez por el incremento en la producción de la yodonidasa tipo III por la placenta. Esta enzima convierte la T4 a T3 reversa. En algunos casos, las mujeres embarazadas sanas experimentan una hipertiroxinemia transitoria, asociada con niveles más altos de los normales de la Gonadotropina Corionica Humana (HCG), debido a que el incremento en la T3 y T4 Total es menor al aumento presentado en la Globulina Ligadora de Tiroxina (TBG), resultando en una relación disminuida T4/TBG, el embarazo ha sido descrito como un estado de “hipotiroxinemia relativa.” 1.5. Intraparto Los ejes HHA y HHT sufren alteraciones durante el periodo intraparto. La CRH parece ser un disparador en la iniciación del trabajo de parto y la activación del eje HHA puede servir como reloj biológico para la duración de la gestación. La CRH plasmática materna, ACTH, B endorfina y los niveles de cortisol se incrementan 7 veces más con el inicio del trabajo de parto. Los niveles de T3 total y Libre se incrementan durante el trabajo de parto. Este cambio probablemente refleja la demanda energética del trabajo de parto en el sistema materno. T3 yT4 tienen similares funciones pero la T3 es 5 veces más activa que la T4.
  7. 7. Las T3 y T4 incrementan las enzimas intracelulares, el número y actividad de mitocondrias y sodio – potasio de la ATPasa. 1.6. Postparto Las alteraciones en los ejes HHA y HHT durante el embarazo son reversados durante el periodo posparto. Los niveles de CRH disminuyen rápidamente con remoción de la placenta y la CRH placentaria. La ACTH materna y los niveles de cortisol disminuyen rápidamente en el posparto y alcanzan los valores normales de las mujeres no embarazadas entre 1 y 4 días posparto. El eje HHA es deprimido, con una reducción en la CRH hipotalámica entre 3 y 6 semanas, retornando a niveles normales a las 12 semanas. Esta depresión del eje HHA desempeña un papel fundamental en desordenes posparto o en exacerbación de enfermedades autoinmunes en el periodo posparto. Aunque la secreción de ACTH puede ser suprimida el cortisol sérico total, está dentro de límites normales, probablemente secundario a una leve hipertrofia de la corteza adrenal. La hiperplasia de los lactotrofos de la adenohipofisis presenta picos en los 3 primeros días posparto, luego disminuye en tamaño por un mes en mujeres que no lactan y más lentamente en las que están lactando, pero nunca regresan al tamaño de las nulíparas. La prolactina cae al momento del parto y regresa a valores normales de las mujeres no embarazadas a los 3 meses; en el caso de las mujeres que amamantan, la prolactina se incrementa después del parto, las B endorfinas disminuyen 24 horas después del parto y en el posparto son más altas en el calostro que en el plasma materno. La hormona del crecimiento en suero puede permanecer elevada por varios meses. Después del parto, la remoción de la placenta y la reducción de los estrógenos, la síntesis hepática de TBG disminuye, al igual que la excreción renal de yodo. Como resultado las alteraciones metabólicas en procesos tiroideos, gradualmente reversan entre la cuarta y sexta semana, pero pueden persistir por más de 6 semanas y hasta a 12. La T4 libre puede ser baja y la TSH elevada en los primeros 3 a 4 días, con lo cual se puede confundir la evaluación de la función tiroidea. Las hormonas tiroideas son secretadas en la leche materna. Inicialmente sus niveles son bajos, pero aumentan considerablemente hasta lograr niveles de 4.3 mcg/dl. La T4 y la T3 de la leche materna pueden retardar el desarrollo de hipotiroidismo, en algunos neonatos con este desorden. Estas
  8. 8. hormonas pueden también enmascarar síntomas clínicos e impedir el diagnóstico de hipotiroidismo congénito. 2. IMPLICACIONES CLINICAS PARA LAS EMBARAZADAS Y SUS FETOS Los cambios en el eje HHA y HHT son críticos para el mantenimiento del embarazo. Los ejes HHA materno y fetal y la interrelación entre la función fetoplacentaria y materna son esenciales para la iniciación del trabajo de parto. Las alteraciones en el eje HHA con infección o stress pueden llevar a trabajo de parto pretérmino. Los desórdenes tiroideos son más comunes en mujeres y no son infrecuentes en embarazadas, constituyéndose en el segundo desorden endocrino, después de la diabetes durante el embarazo. Los desórdenes de las glándulas adrenales e hipofisaria tales como prolactinomas, pueden incrementar durante el embarazo debido a los efectos estimulantes de los niveles elevados de prolactina, y la enfermedad de Cushing1 son poco frecuentes. Esta enfermedad tiende a exacerbarse durante el embarazo con remisión posparto y es más a menudo debido a lesiones adrenales que aumentan la ACTH. El diagnóstico de disfunción tiroidea durante el embarazo puede ser más difícil dado que los síntomas a menudo se confunden con algunos de los cambios fisiológicos usuales del embarazo y las pruebas de yodo radioactivo no pueden ser usadas por los riegos para el feto. En la Tabla 1, se presentan los parámetros bioquímicos de la función Tiroidea durante la gestación. Tabla 1. Parámetros bioquímicos de la función Tiroidea durante la gestación 1 Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU (2014), define a la Enfermedad de Cushing como una afección en la cual la hipófisis, un órgano del sistema endocrino, secreta demasiada hormona corticotropina (ACTH, por sus siglas en inglés). Información disponible en http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000348.htm
  9. 9. Nota: Fuente: Nader, S (2004). Thyroid disease and pregnancy in R.K. Creasy, R. Resnik, & J. D Iarns (Eds). Maternal-fetal medicine: Principles and practice (5th ed.) Philadelphia, Saunders. 2.1. Necesidades de yodo durante el embarazo La nutrición adecuada y los depósitos necesarios de yodo son esenciales para la función normal de la tiroides materna y fetal, la Organización Mundial de la Salud, indica que el Yodo favorece el adecuado crecimiento, el desarrollo físico y mental del recién nacido previniendo deficiencia mental y bocio. Este mineral es obtenido de los pescados, mariscos y de la sal yodada. Se recomienda una ingesta de 200 mcg/día durante el embarazo y lactancia. Este puede hacer parte de las vitaminas prenatales o ser incluido como sal yodada. La deficiencia de este ocurre con ingestas menores de 100 mcg/día. La deficiencia de yodo es la causa más frecuente en el mundo de retardo mental prevenible y aun el daño se presenta al momento del nacimiento. Se ha incrementado el concepto que aun en áreas con suficiente yodo, disfunción tiroidea subclínica marcada, puede incrementar el riesgo de alteración posterior en el neuro-desarrollo de los recién nacidos. VALORES NO EMBARAZADASPRIMER TRIMESTRESEGUNDO TRIMESTRETERCER TRIMESTRET4 Total3,9 - 11,6 μ g/dL10,7 ± 0,2011,5 ± 0,20 *11,5 ± 0,20 † T3 Total90,9 - 208 ng/dL205 ± 2,00231 ± 3,00 *233 ± 2,00 † T3 / T4 Molar10 - 23 x 23,1 ± 0,304,3 ± 0,30 ‡233 ± 2,00 † Globulina Transportadora de Torixina11 - 21 mg / litro21,2 ± 0,3028,5 ± 0,40 *31,5 ± 0,30 * Saturación de Globulina Transportadora de Tiroxina28% - 60%39,3 ± 0,6030,9 ± 0,40 *27,9 ± 0,30 * T4 Libre0,8 - 2,0 ng/dL1,4 ± 0,021,1 ± 0,01 *1,0 ± 0,01 * T3 Libre109 - 710 pg/dL330 ± 0,06270 ± 0,06 *250 ± 0,06 * Hormona Tiroideo- estimulante0,2 - 4,0 mU/litro0,75 ± 0,041,1 ± 0,04 *1,29 ± 0,04 * Gonadotropina Coriónica HumanaIU/litro x 38,5 ± 1,5016,4 ± 0,90 *13,0 ± 1,50 * * p < 0,001† p = NS‡ p < 0,005
  10. 10. 2.2. Embarazada con hipertiroidismo Un hipertiroidismo transitorio puede presentarse en embarazadas sanas durante el primer trimestre; éste puede estar asociado con niveles aumentados de Gonadotropina Corionica Humana (HCG), gestación múltiple o náuseas y vómitos en el embarazo (NVE). Esta forma de hipertiroidismo subclínico es caracterizado por T4 libre normal y TSH disminuido. Otra forma de hipertiroidismo clínico transitorio está caracterizada por T4 libre aumentada y TSH disminuida; aunque esta forma es menos frecuente y puede estar asociada con gestación múltiple, hiperémesis gravídica y desordenes trofoblasticos gestacionales con marcado incremento de la producción de HCG. Los desórdenes del trofoblasto tales como el embarazo molar ocasionalmente causa hipertiroidismo bioquímico y en otros hallazgos clínicos por los niveles altos de HCG secretada por la masa trofoblástica. El hipertiroidismo crónico ocurre alrededor del 0.1% y el 0.4% de las mujeres embarazadas. El diagnóstico de esta patología es difícil porque los hallazgos se confunden con los de embarazadas normales, porque incluyen fatiga, intolerancia al calor, piel caliente, labilidad emocional, insomnio, aumento del apetito, sudoración, taquipnea, edema maleolar, palpitaciones y presión del pulso aumentada. La falla para ganar peso con un buen apetito y taquicardia persistente (más de 100 latidos/ minuto), son sugestivos de hipertiroidismo en el embarazo. Los niveles aumentados de T3 libre y T4 total (> de 15 mg/dl) son vistos con hipertiroidismo. Entre el 85 y 95% del hipertiroidismo en mujeres embarazadas es casi siempre por enfermedad de Graves. En el caso de la embarazada con hipertiroidismo, si no se hace un control adecuado de su patología, tiene un mayor nivel de riesgo para desarrollar abruptio placentario, aborto, parto pretermino, restricción del crecimiento intrauterino, ICC, tormenta tiroidea. Los neonatos pueden desarrollar hipertiroidismo transitorio por el paso trasplacentario de IgG estimulante o hipotiroidismo secundario a los efectos de drogas antitiroideas maternas (metimazol). El hipertiroidismo es tratado con drogas antitiroideas (thioamidas), las más comunes son propilthiouracilo y metimazol, las cuales atraviesan la placenta y pueden bloquear la síntesis de hormonas tiroideas por el feto. La incidencia de hipotiroidismo en neonatos expuestos es de 1:100. Los más bajos niveles de hormona estimulan la producción de TSH la cual puede llevar a bocio y obstrucción traqueal. El metimazol tiene la ventaja
  11. 11. de ser administrado en menores dosis y con menor frecuencia, pero está asociado con riesgo (aunque menor al 1%) de provocar defectos del cuero cabelludo fetal (aplasia cutis) y la posibilidad de atresia de esófago. En aproximadamente 30% de las embarazadas estas drogas pueden ser transitoriamente descontinuadas en la gestación tardía. 2.3. Embarazada con hipotiroidismo El hipotiroidismo en embarazadas con yodo suficiente, es usualmente un factor secundario a enfermedades autoinmunes (ablación quirúrgica o terapia con yodo radioactivo para enfermedad de graves y mixedema idiopático o tiroiditis Hashimoto). Para mujeres con hipotiroidismo no tratado tienen alta incidencia de infertilidad y aborto espontáneo. El hipotiroidismo subclínico (TSH elevada y T4 libre normal) ocurre entre el 2 y el 5% de embarazos e incrementa el riesgo de prematurez, abruptio y resultado neurológico alterado en lactantes. El riesgo de problemas neurológicos tardíos en hijos de madres con hipotiroidismo, es mayor cuando no se trata el hipotiroidismo subclínico en las primeras 10 a 12 semanas de gestación, porque el feto es completamente dependiente de la hormona tiroidea materna para el desarrollo cerebral durante este periodo. El diagnostico de hipotiroidismo durante el embarazo puede ser difícil porque muchos signos y síntomas asociados como fatiga, aumento de peso, constipación y amenorrea; los cuales están presentes en algunos embarazos. El diagnostico se hace cuando la T4 libre es baja y la TSH elevada. En caso de madres hipotiroideas previas la levotiroxina se puede incrementar del 25 al 40% para mantener niveles séricos normales de TSH. Los incrementos requeridos pueden ocurrir tan tempranamente alrededor de la quinta semana de gestación, la embarazada con hipotiroidismo tiene riesgo aumentado de perdida fetal o embarazo prolongado. 2.4. Desórdenes tiroideos posparto El periodo posparto está asociado con desordenes tiroideos transitorios. Las alteraciones fisiológicas del embarazo pueden ocultar hallazgos clínicos de hipo o hipertiroidismo; por lo tanto, estos desordenes pueden llegar a ser evidentes en el periodo posparto. Aunque estos desórdenes transitorios son poco comunes en el posparto, también existe mayor riesgo de desarrollar enfermedad de Graves especialmente en mayores a 35 años.
  12. 12. El Desorden Tiroideo Posparto (DTPP) es un fenómeno transitorio que se presenta entre el 6 y 9% de mujeres posparto, principalmente en mujeres con diabetes tipo 1 y la forma clásica aparece en los primeros 6 meses, entre la sexta y octava semana después del parto, puede cursar con formas leves de hiper o hipotiroidismo. Más del 25% de mujeres con DTPP pueden permanecer hipotiroideas o desarrollar hipotiroidismo permanente en 5 – 15 años. 2.5. Lactancia materna en mujeres con desordenes tiroideos La lactancia materna no se contraindica en mujeres con hipotiroidismo o con hipertiroidismo. Cuando reciben propilthiouracilo, no está contraindicada y este se prefiere al metimazol porque pasa a la leche en más altas cantidades, lo mismo sucede para el propanolol. 2.6. Rol de las hormonas tiroideas maternas Las hormonas tiroideas son críticas para el desarrollo cerebral, neurogenesis y organización. La hormona tiroidea es encontrada en el suero fetal y otros fluidos a las 7 semanas de gestación con niveles de T4 libres cerca de 1/3 de los niveles maternos, antes de que la tiroides fetal esté produciendo hormonas. Alrededor del séptimo mes de gestación, los receptores de hormonas tiroideas y de yododinasa son encontrados en la corteza fetal con receptores hormonales tiroideos nucleares presentes en el cerebro y en los pulmones a las 9 semanas. Las hormonas tiroideas maternas son trasferidas a los fetos en el primer trimestre comenzando en el momento de la concepción e incrementando rápidamente en las próximas semanas, alcanzando valores biológicos que correlacionan con los valores maternos. Durante el segundo y tercer trimestre cuando la tiroides fetal está produciendo hormona, mucha parte de la T4 necesaria para el desarrollo es de origen materno. El hipotiroidismo materno es particularmente dañino para el cerebro fetal en la primera mitad de la gestación cuando la producción de T4 es baja. La generación de T3, de T4 por incremento de la deyonidasa tipo II se incrementa en la corteza cerebral en la mitad de la gestación alcanzando valores similares a aquellos del cerebro del adulto. 3. FISIOLOGIA NEONATAL
  13. 13. 3.1. Eventos transitorios Las catecolaminas se producen al momento del nacimiento a niveles 20 veces más altos que los adultos, es mayor con parto vaginal que con cesárea. Los niveles disminuyen después de las primeras horas. El nivel aumentado de catecolaminas promueve adaptaciones extrauterinas cardiorrespiratorias y está acompañado por el aumento de otras hormonas, incluyendo renina, angiotensina II, arginina vasopresina (AVP), ACTH, B endorfinas y cortisol. 3.2. Eje Hipotálamo Hipófisis Adrenal (HHA) El tamaño de las adrenales disminuye aproximadamente el 25% en los primeros 4 días después del nacimiento. La función hipofisaria adecuada se ve tanto en recién nacidos a término como en pretérminos. En el nacimiento, los niveles de cortisol libre están cerca de un tercio de los niveles maternos posiblemente relacionado a los niveles más altos de Globulina Trasportadora de Cortisol (CBG) en la madre. Los niveles de cortisol se doblan durante el trabajo de parto y se incrementan en las primeras dos horas después del nacimiento y descienden gradualmente en la primera semana. Los niveles de ACTH y cortisol son más altos en los neonatos nacidos por parto vaginal que en los nacidos por cesárea. 3.3. Eje hipotálamo hipófisis tiroides (HHT): El recién nacido se encuentra en un estado de hipertiroidismo relativo dado los marcados cambios de la función tiroidea al nacimiento. Los niveles de TRH y TSH se incrementan rápidamente después del nacimiento seguido por un incremento en la T4, T4 libre, T3 y T3 libre; la exposición del recién nacido al medio ambiente extrauterino más frio, estimula los receptores térmicos de la piel, liberación de TRH por hipotálamo y TSH por hipófisis. Los niveles de T4 del recién nacido son usualmente entre el 10 y el 20% menos que los valores maternos. Las hormonas tiroideas en recién nacidos pretérmino, siguen patrones similares a los recién nacidos a término, pero pueden tomar más tiempo para alcanzar valores estables. Los niveles de hormona tiroidea están inversamente relacionados a la edad gestacional. Los niveles de T4 libre, T3 son más bajos y los niveles de T3 reversa son más altos en pretérmino
  14. 14. y en pequeños para la edad gestacional que en los neonatos a término en las primeras semanas. Algunos pretérminos de muy bajo peso o enfermos desarrollan un síntoma característico de hiper-tiroxinemia transitoria con TSH normal a baja y T4 libre baja, niveles sin ninguna otra evidencia de hipotiroidismo. El neonato pretérmino puede tomar de 3 a 8 semanas en alcanzar los niveles a término de estas hormonas. 4. IMPLICACIONES CLINICAS PARA EL CIUDADO NEONATAL La adaptación endocrina al nacimiento está influenciada por la edad gestacional, el stress del parto, el estado de enfermedad posnatal y el grado de asfixia perinatal. La función endocrina neonatal normal es crítica para el crecimiento normal y desarrollo tanto antes como después del nacimiento. Por ejemplo, la maduración bioquímica de los pulmones y la producción del surfactante es dependiente del eje HHA y de sus hormonas incluyendo la CRH y el cortisol, así como las hormonas tiroideas. Las hormonas tiroideas son necesarias para el desarrollo pulmonar y la producción de surfactante, crecimiento óseo, termogénesis y maduración del sistema nervioso central.(SNC) Dentro del SNC, estas hormonas son críticas para la arborización dendrítica cerebral, sinaptogenesis, migración celular y crecimiento. Los efectos sobre el crecimiento óseo y el desarrollo del SNC continúan hasta la niñez temprana. Un eje HHA intacto es necesario para que el neonato responda apropiadamente al stress y prevenir mala adaptación. Las alteraciones en los ejes HHA y HHT influencian la transición a la vida extrauterina; por ejemplo, la función tiroidea está estrechamente ligada a la termorregulación y a la producción de calor de la grasa parda. Las alteraciones del estado de salud por inmadurez o enfermedad aguda, pueden resultar en disfunción transitoria adrenal o tiroidea. El tamizaje para hipotiroidismo e hiperplasia adrenal congénita y el diagnostico precoz de hipo e hipertiroidismo son muy importantes para el crecimiento y el desarrollo futuros del lactante. 4.1. Hipertiroidismo neonatal El hipertiroidismo neonatal es una patología poco común y se considera usualmente como un desorden transitorio asociado con el paso trasplacentario de inmunoglobulina estimulante tiroidea materna en mujeres con enfermedad de Graves (TSI). Los niveles de TSI correlacionan
  15. 15. con el desarrollo de hipertiroidismo neonatal, por lo tanto el tamizaje materno puede identificar el neonato a riesgo, una frecuencia cardiaca fetal de más de 160 latidos /minuto después de las 22 semanas es un signo de sospecha. Aunque este desorden es usualmente transitorio, aumento de la morbilidad ha sido reportado usualmente como resultado de obstrucción respiratoria, parto difícil debido a aumento de la tiroides o falla cardiaca de gasto alta secundario a la taquicardia (>200 latidos/minuto). Hallazgos clínicos tales como bajo peso al nacer, irritabilidad, taquicardia, diarreas, sudoración o arritmias pueden estar presentes al nacimiento. Los niveles de T4 y T4 libres están incrementados, pero también lo están en el recién nacido normal. Si la madre esta con medicación antitiroidea, las manifestaciones pueden ser retardadas entre 2 y 10 días. Estos neonatos tienen una edad ósea avanzada y ocasionalmente craneosinostosis. 4.2. Hipotiroidismo neonatal La principal causa de hipotiroidismo congénito es la disgenesia tiroidea, con una incidencia de 1en 3000 a 4000 nacidos vivos; esta causa aún no está totalmente aclarada. En algunos neonatos, el hipotiroidismo se da a causa de un defecto en un solo gen o a factores familiares autoinmunes. En la mayoría de los casos (aproximadamente el 85%), la causa es un defecto embriogénico no familiar. Las mujeres son afectadas 2 veces más que los hombres. La mayoría de los neonatos son asintomáticos al nacimiento, con signos clínicos aparentes solo entre el 5 y el 30%. Los hallazgos comunes tales como fontanela anterior amplia, hipotonía, macroglosia y hernia umbilical, pueden no desarrollarse por varias semanas o meses. Para el tiempo que estos hallazgos se hacen evidentes, ya ha ocurrido un nivel de daño neurológico importante, porque la hormona tiroidea inadecuada durante la vida fetal y la infancia precoz altera el desarrollo del SNC. El mecanismo exacto de injuria no está bien entendido, pero el grado de alteración neurológica correlaciona con la duración y severidad del hipotiroidismo. Aun con diagnostico precoz y tratamiento después del nacimiento estos pacientes pueden tener alteraciones neurológicas sutiles. 4.3. Tamizaje neonatal para hipotiroidismo El diagnóstico y tratamiento de hipotiroidismo congénito antes de los 3 meses de edad está asociado con una probabilidad aumentada de desarrollo mental normal. El tamizaje involucra evaluación de niveles de T4
  16. 16. o de TSH. Los neonatos con hipotiroidismo congénito tienen niveles de T4 disminuidos por la disgenesia tiroidea y niveles elevados de TSH por el bajo nivel de T4 que no suministra la inhibición del fed-back negativo de la hipófisis anterior. El tamizaje con TSH es más útil para detectar hipotiroidismo subclínico; el tamizaje con T4 es más útil para detectar hipotiroidismo hipotalámico pituitario central y para neonatos con un retardo en el incremento de la TSH. Las muestra tomadas inmediatamente después del nacimiento, diferentes a las del cordón umbilical (usualmente dentro de las primeras 24 horas), son evitadas por el aumento usual de la TSH. Si el valor de la TSH excede los valores del punto de corte que varían según la técnica de laboratorio, se debe repetir después de 72 horas con T4 libre. 4.4. Hiperplasia adrenal congénita (HAC) Es la causa más común de genitales ambiguos e insuficiencia adrenal, comprende un grupo de desórdenes genéticos autosómicos recesivos, con una frecuencia de 1 entre 15.000 nacidos vivos; estos neonatos tienen un defecto en la síntesis de cortisol. Si adecuado feed-back negativo para el cortisol, los niveles de ACTH están elevados especialmente en la primera mitad de la gestación. Los excesos de ACTH estimulan la glándula adrenal para producir precursores de cortisol y lleva a hiperplasia adrenal. Los síntomas varían de forma leve a severa dependiendo del defecto enzimático; en algunos casos, recién nacidas pueden tener genitales ambiguos debido a la virilización. La terapia prenatal con corticosteroides maternos puede prevenir o reducir la virilización de los genitales femeninos si se inició antes de la semana 10. El déficit enzimático más frecuente es el de la 21 hidroxilasa localizada en el cromosoma 6, en la cual múltiples tipos de mutaciones y fenotipos clínicos son vistos, esta mutación bloquea la conversión de progesterona a precursores necesarios para la producción de aldosterona y cortisol, con niveles disminuidos de estas hormonas. La HAC es uno de los desórdenes evaluados en el tamizaje neonatal en muchos países, midiendo los niveles plasmáticos de 17 hidroxiprogesterona, los cuales estarían elevados en esta entidad. Altas tasas de falsos positivos a verdaderos positivos han sido reportados especialmente en pretérminos enfermos y neonatos con bajo peso al nacer. El tratamiento incluye terapia con glucocorticoide para suprimir la ACTH, la
  17. 17. aldosterona puede ser necesaria si el neonato tiene una forma perdedora de sal. 5. CAMBIOS MADURACIONALES DURANTE LA INFANCIA Y LA NIÑEZ La maduración del eje HHA continúa durante la infancia y la niñez seguida por cambios marcados en la pubertad. La involución de la glándula adrenal es más prominente en el primer mes después del nacimiento y se completa durante el primer año de vida; al mes de vida la glándula adrenal es el 50% del tamaño del nacimiento. El ritmo circadiano de secreción de cortisol, es visto entre las 8 y 12 semanas después del nacimiento en neonatos a término. La adrenarca inicia en el periodo prepuberal, alrededor de los 6 a 8 años de edad y precede a la gonadarca. Las hormonas esteroideas incrementan progresivamente y están asociadas con un incremento transitorio en el crecimiento lineal y en la maduración ósea. La adrenarca incrementa la producción de andrógenos y estrógenos necesarios para los cambios puberales y ocurren varios años antes del inicio de la pubertad. La función del eje HHT gradualmente cambia durante la infancia y la niñez, las hormonas tiroideas son críticas para la maduración continuada del SNC y el crecimiento óseo. El periodo crítico para la influencia de la hormona tiroidea en el SNC continúa de 6 -8 meses después del nacimiento. Se ha estimado que lactantes con hipotiroidismo importante pierden de 3 a 5 puntos de coeficiente intelectual por mes si no son tratados durante este periodo, la capacidad de neonato de convertir T4 a T3 madura en el primer mes. Durante la niñez los niveles de TSH tienden a permanecer más altos que los del adulto. CONCLUSIONES  El sistema endocrino es el encargado de producir las hormonas que estimulan diversos mecanismos y ponen en funcionamientos algunos órganos del cuerpo.  Las glándulas son órganos pequeños pero poderosos que están situados en todo el cuerpo y que controlan importantes funciones del organismo por medio de la liberación de hormonas.
  18. 18.  Casi todos los componentes del sistema endocrino presentan variaciones (aumento o disminución) durante la etapa gestacional. El mayor cambio del sistema endocrino es la adición de la placenta como órgano endocrino. Esta produce grandes cantidades de estrógeno, progesterona, gonadotropina coriónica (HCG), lactógeno placentario humano (hPL), relaxina y prostaglandinas.  La tiroides aumenta de tamaño en el primer trimestre y es posible palparla con facilidad. En embarazos normales, se identifica una leve situación hipertiroidea ya que aumenta el metabolismo basal, el gasto cardiaco, la intolerancia al calor y desaparecen las reglas.  El correcto funcionamiento de las glándulas y de las hormonas segregadas, inciden fundamentalmente en el desarrollo del neonato intra-útero y extra-útero, por eso su control periódico por el especialista de la salud, juega un papel fundamental. BIBLIOGRAFÍA  Blackburn, S. (1992). Maternal, fetal & neonatal physiology: A clinical perspective. (3ra Edición) St Louis: Saunders Elsevier.  Diccionario Académico de la medicina. (18 de 06 de 2014). Obtenido de http://idiomamedico.com/diccionario.php  J., Rouse, D., Spong, C. (2009). William Obstetrics (23ra Edición). McGraw - Hill Professional  Mastorakos, G. & Ilias, I (2000). Maternal hypothalamic-adrenal axis in pregnancy and the postpartum period: Postpartum-related disorders. Ann Ny Acad Sci, 900.100  Nader, S (2004). Thyroid disease and pregnancy in R.K. Creasy, R. Resnik, & J. D Iarns (Eds). Maternal-fetal medicine: Principles and practice (5th ed.) Philadelphia, Saunders.

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