R3A Alfredo Bravo Vidal
Monitorización en
Neuroanestesiología
Prof: Dr. Miguel Ángel López Oropeza

BIS
• El índice bispectral es el primer método aprobado por la
FDA para asesorar el efecto hipnótico de los anestésicos.
• Procesa señales electroencefalográficas para obtener un
valor que refleja el nivel de consciencia del paciente.
Mathur S, Patel J, Goldstein S, et al. Bispectral index. StatPearls. 2021. 1-8.

BIS
Mathur S, Patel J, Goldstein S, et al. Bispectral index. StatPearls. 2021. 1-8.

Técnica
• Se colocan 4 electrodos en la frente, previamente limpiado con alcohol y se
presiona el sensor de 2 a 5 segundos.
• La actividad electromiográfica del musculo frontal es medido por el 4to
electrodo el cual es la tierra.
• El SQI (signal quality index) predice la fiabilidad de la señal.
• La EMG (electromiografía) refleja la estimulación muscular causado por un
incremento en el tono muscular.
• La tasa de supresión (TS) indica el porcentaje de tiempo de supresión del
EEG en los últimos 63 segundos.
Mathur S, Patel J, Goldstein S, et al. Bispectral index. StatPearls. 2021. 1-8.

Técnica
Primero se coloca el 4 en el arco de la ceja,
posteriormente los electrodos 2 y 1 de tal forma que este
ultimo quede a 5 cm sobre el puente de la nariz.
Finalmente el 3 a la altura de la línea imaginaria que une
ambos ojos y a media distancia entre el ángulo externo
del ojos y la parte anterior de la raíz del cabello.
Mathur S, Patel J, Goldstein S, et al. Bispectral index. StatPearls. 2021. 1-8.

Limitaciones
• Los agentes anestésicos afectan los valores del BIS.
• No es confiable con ketamina y óxido nitroso.
• Difícil la fiabilidad en menores de 6 meses de edad.
• El BIS disminuye 1.12 unidades por cada °C que disminuye la temperatura corporal.
• El deterioro neurológico altera la habilidad del BIS de monitorizar la profundidad
anestésica, ya que no monitoriza estructuras subcorticales.
• Interferencia con equipos médicos.
Mathur S, Patel J, Goldstein S, et al. Bispectral index. StatPearls. 2021. 1-8.

Entropía
Indicado a partir de los 2 años de edad.
Monitoriza el estado cerebral mediante la adquisición de datos de las señales de EEG y EMG
frontal.
Las entropías espectrales, la entropía de respuesta, y la entropía de estado son variables
procesadas del EEG.
Identifica algunos estímulos externos como el dolor quirúrgico. La captación de estas señales
puede significar que el paciente está recibiendo una anestesia insuficiente.
General electric company. Entropia. 2016. Ge Healthcare

Rangos
General electric company. Entropia. 2016. Ge Healthcare

General electric company. Entropia. 2016. Ge Healthcare
Entropía

General electric company. Entropia. 2016. Ge Healthcare
Entropía

General electric company. Entropia. 2016. Ge Healthcare
Entropía

SedLine
Utiliza 4 canales de información, mide los efectos anestésicos y la sedación
mediante la monitorización de la actividad eléctrica de ambos hemisferios.
Monitorización de la función cerebral. Obtenido de: https://www.masimo.es/technology/brain-monitoring/sedation/

SedLine
Se fundamenta en un examen del registro electroencefalográfico obtenido por un
sensor que se coloca en la región frontal del cuero cabelludo. Este sensor es una tira
adhesiva fronto-temporal bilateral que consta de seis electrodos (un frontal superior,
tres frontales inferiores, un temporal derecho y un temporal izquierdo) dispuestos de
acuerdo con el sistema internacional 10–20 de colocación de electrodos del EEG.
Monitorización de la función cerebral. Obtenido de: https://www.masimo.es/technology/brain-monitoring/sedation/

Algoritmo PSi
El dispositivo SedLine utiliza un
sofisticado algoritmo multivariado para
evaluar los datos de EEG del paciente de
los 4 canales y determinar el valor del
índice de estado del paciente (PSi) como
una medida de la profundidad anestésica.
Monitorización de la función cerebral. Obtenido de: https://www.masimo.es/technology/brain-monitoring/sedation/

Algoritmo PSi
El algoritmo se basa en comparaciones
detalladas de los extensos registros de
EEG desarrollados por el Brain Research
Laboratory y New York University School
of Medicine.
( 5 bases de datos)
Monitorización de la función cerebral. Obtenido de: https://www.masimo.es/technology/brain-monitoring/sedation/

Ondas de EEG
Purdon, P. L., Sampson, A., Pavone, K. J., & Brown, E. N. (2015). Clinical electroencephalography for anesthesiologists. Anesthesiology, 123(4), 937–960. https://doi.org/10.1097/aln.0000000

Ondas de EEG
Purdon, P. L., Sampson, A., Pavone, K. J., & Brown, E. N. (2015). Clinical electroencephalography for anesthesiologists. Anesthesiology, 123(4), 937–960. https://doi.org/10.1097/aln.0000000

Espectograma

Potenciales Evocados
Graban los potenciales eléctricos producidos
después de la estimulación de tractos específicos
motores o sensoriales.
La respuesta evocada es grabada como un diagrama
de voltaje vs tiempo.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

El potencial evocado más común
es el potencial evocado
somatosensorial (SSEP).
Nervio mediano C6-T1
Nervio ulnar C8-T1
Nervio tibial posterior L4-S2
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
Potenciales Evocados

El SSEP ha sido usado para detectar zonas isquémicas en el
tejido cortical por la reducción de la amplitud.
El SSEP se vuelve anormal a un FSC de 20ml/100g/min y se
pierde a los 15-18 ml/100g/min.
Usado en cirugías de ACM y carótida interna.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
Potenciales Evocados

Respuesta auditiva del tronco
encefálico
Es un potencial evocado sensorial que es
producido cuando el sonido activa la via
auditiva.
El sonido activa la cóclea y el impulso
nervioso viaja por el VIII par craneal, núcleo
acústico del tronco encefálico, vías del
lemnisco para eventualmente activar la
corteza cerebral.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

Potenciales evocados visuales
Producidos en respuesta a
estímulos visuales de luz.
Corteza occipital.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

Potenciales evocados motores
El MEP es producido por
estimulación eléctrica
multipulso transcraneal de la
corteza motora utilizando
electrodos en escalpe.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

Potenciales evocados
motores
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s
Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
Potenciales
Evocados

Presión intracraneana (PIC)
• Catéter intraventricular es el gold standard de la
monitorización.
• Se coloca a través de un trepano precoronal
preferentemente en el hemisferio con mas lesiones
radiológicas.
• Complicaciones: infección
Rodriguez Boto G, Rivero Garvia M, Gutierrez Gonzalez R, Marquez Rivas J. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la
monitorización de la presión intracraneal. Neurologia. 2015; 30(1): 16-22

Rodriguez Boto G, Rivero Garvia M, Gutierrez Gonzalez R, Marquez Rivas J. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la
monitorización de la presión intracraneal. Neurologia. 2015; 30(1): 16-22
Presión intracraneana (PIC)
P1 (onda de percusión): pulso arterial sobre los
plexos coroideos y refleja el flujo cerebral.
P2 (onda tidal): latido venoso retrógrado, puede
predecir el fracaso de los sistemas de
autorregulación cerebral, por lo tanto puede ser
un indicador precoz de HIC.
P3 (onda dicrótica): latido venoso retrógrado de
las venas corticales.

Ondas de Lundberg
Ondas A o en «plateau»: elevaciones de PIC
mantenidas en el tiempo (5-20 min) de gran
amplitud (50-100 mmHg).
Aunque se pueden observar en el sujeto
sano asintomático, su aparición en el
registro de forma mantenida compromete la
PPC y provoca isquemia global hasta la
muerte encefálica.
Rodriguez Boto G, Rivero Garvia M, Gutierrez Gonzalez R, Marquez Rivas J. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la
monitorización de la presión intracraneal. Neurologia. 2015; 30(1): 16-22

Ondas de Lundberg
Ondas B: de amplitud entre 20-
50mmHg y 1-2 min de duración.
Pueden progresar a ondas A y se
relacionan con las variaciones del
FSC fisiológico o patológico.
Rodriguez Boto G, Rivero Garvia M, Gutierrez Gonzalez R, Marquez Rivas J. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la
monitorización de la presión intracraneal. Neurologia. 2015; 30(1): 16-22

Ondas de Lundberg
Ondas C: no son ondas patológicas.
Con una amplitud menor de
20mmHg y duración inferior a 5 min.
Son consecuencia de la transmisión
de las ondas de la presión arterial.
Rodriguez Boto G, Rivero Garvia M, Gutierrez Gonzalez R, Marquez Rivas J. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la
monitorización de la presión intracraneal. Neurologia. 2015; 30(1): 16-22

Saturación de oxígeno del bulbo
de la yugular
La saturación de oxígeno del bulbo de la yugular (SvyO2) mide la relación entre el flujo sanguíneo cerebral
(FSC) y los requerimientos metabólicos del cerebro.
El bulbo de la yugular es una dilatación de la vena yugular en la base del cráneo y es el sitio de elección
para obtener las muestras venosas.
El 70% del flujo sanguíneo del bulbo de la yugular se deriva del hemisferio cerebral ipsilateral y el 30% del
contralateral. Se acepta que en la mayoría de los pacientes el drenaje derecho es el dominante
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.

El bulbo yugular puede puncionarse directamente con una aguja insertada un
centímetro por debajo y un centímetro anterior al proceso mastoideo.
Se puede colocar un CVC de manera retrógrada a través de la vena yugular interna
hasta el bulbo de la yugular.
La yugular dominante suele ser la derecha.
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.
Saturación de oxígeno del bulbo
de la yugular

Técnica de Goetting
• La punción deberá realizarse en el ángulo superior del triángulo de Sedillot que
está formado por el borde posterior del fascículo esternomastoideo, el borde
anterior del fascículo cleido-occipital y el borde superior de la clavícula.
• El grado de inclinación de la punción deberá ser de 45 grados.
• La aguja debe dirigirse de manera ascendente al pabellón auricular ipsilateral.
• Una vez localizada la vena y al obtener flujo venoso libre, se introduce una guía
metálica para proceder a la colocación del catéter con técnica de Seldinger.
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.

Técnica de Goetting
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.

Cuando la demanda excede el aporte, el cerebro extrae más oxígeno, lo que resulta en desaturación de la
sangre venosa yugular.
Cuando el aporte de oxígeno cerebral excede al consumo, la saturación venosa del bulbo de la yugular
aumenta.
Da-yO2= CMRO2/FSC
La Da-yO2 en condiciones fisiológicas es de 4 a 8 mL O2/ 100 mL. Si el CMRO2 es constante, los
cambios en la Da-yO2 reflejan modificaciones en el FSC. Si la Da-yO2 es < 4 mL O2/ 100 mL, el aporte de
oxígeno es mayor que el consumo (perfusión de flujo). Una Da-yO2 > 8 mL O2/100 mL sugiere que el
consumo es mayor que el aporte (isquemia).
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.
Saturación de oxígeno del bulbo
de la yugular

Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.
Saturación
de oxígeno
del bulbo de
la yugular

Presión tisular de oxígeno
cerebral
Método más útil y
directo de
monitorización de la
oxigenación cerebral.
A.J. Marín-Caballos, F. Murillo-Cabezas, J.M. Domínguez-Roldan, S.R. Leal-Noval, M.D. Rincón-Ferrari, M.Á. Muñoz-Sánchez. Monitorización
de la presión tisular de oxígeno (PtiO2) en la hipoxia cerebral: aproximación diagnóstica y terapéutica. Medicina Intensiva. 2008; 32(2): 81-90.

Valores
Normales: >25-30 mmHg
Hipoxia leve: 20 mmHg
Hipoxia moderada: 15-20 mmHg
Hipoxia grave: 10-15 mmHg
Hipoxia crítica: <5 mmHg
Útil en TCE grave y HSA
A.J. Marín-Caballos, F. Murillo-Cabezas, J.M. Domínguez-Roldan, S.R. Leal-Noval, M.D. Rincón-Ferrari, M.Á. Muñoz-Sánchez. Monitorización
de la presión tisular de oxígeno (PtiO2) en la hipoxia cerebral: aproximación diagnóstica y terapéutica. Medicina Intensiva. 2008; 32(2): 81-90.

A.J. Marín-Caballos, F. Murillo-Cabezas, J.M. Domínguez-Roldan, S.R. Leal-Noval, M.D. Rincón-Ferrari, M.Á. Muñoz-Sánchez. Monitorización
de la presión tisular de oxígeno (PtiO2) en la hipoxia cerebral: aproximación diagnóstica y terapéutica. Medicina Intensiva. 2008; 32(2): 81-90.

Monitoreo de flujo sanguíneo
cerebral (FSC)
Doppler transcraneal
Flujometría por
termodilución
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

Línea arterial
Monitoreo continuo de la presión arterial en pacientes sometidos a cirugía mayor, con
comorbilidades significativas y riesgo de complicaciones y uso de vasopresores.
Evaluación de la variación de la presión sistólica (SPV) y variación de la presión de pulso
(PPV)
Llevar a cabo fluiodoterapia guiada por metas
Muestreo sanguíneo frecuente
Arthur C Theodore, M. (Aug 2020). Intra-arterial catheterization for invasive monitoring: Indications, insertion techniques, and interpretation. UpToDate.

Contraindicaciones
Test de Allen positivo
Infección local o trombosis en el sitio de inserción
Anatómicas (cirugías previas, malformaciones congénitas, quemaduras, aneurismas, estenosis,
fistulas, injertos)
Enfermedad vascular periférica severa
Síndrome de Raynaud activo
Infusión de agentes trombolíticos
Coagulopatias (PLT <50mil, INR >3, TTPa >100s)
*Anticoagulación terapéutica es relativa
Arthur C Theodore, M. (Aug 2020). Intra-arterial catheterization for invasive monitoring: Indications, insertion techniques, and interpretation. UpToDate.

Curva de presión arterial
Arthur C Theodore, M. (Aug 2020). Intra-arterial catheterization for invasive monitoring: Indications, insertion techniques, and interpretation. UpToDate.

Variación de la presión de pulso
(VPP)
Diferencia entre el máximo
(PPMax) y el mínimo
(PPMin) valores de presión
de pulso durante un solo
ciclo respiratorio mecánico
Dividido por el promedio de
estos dos valores.
Arthur C Theodore, M. (Aug 2020). Intra-arterial catheterization for invasive monitoring: Indications, insertion techniques, and interpretation. UpToDate.

Monitoreo multimodal
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

Monitoreo multimodal
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

Monitoreo multimodal
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

Neuromonitoreo
multimodal
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

Conclusión
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
Dada la complejidad fisiológica del cerebro humano, no sorprende que una sola variable o dispositivo
no pueda monitorear adecuadamente todos los aspectos de la fisiología y fisiopatología cerebral.
La evaluación de la PIC, la perfusión cerebral, la oxigenación, el estado metabólico y la electrofisiología
proporciona una detección temprana de isquemia cerebral, hipoxia y crisis metabólicas inminentes, e
identifica ventanas ampliadas para estrategias de tratamiento individualizadas guiadas por
monitorización