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Revascularizacion coronaria sin y con circulacion extracorporea

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Revascularización
coronaria
sin y con circulación
extracorpórea
Michael E. Halkos, MD, John D. Puskas, MDÃ


 PALABRAS CLAVE
  Sin circulación extracorpórea  Injerto de derivación arterial coronaria
  Circulación extracorpórea  Corazón latiendo  Resultados



El injerto de derivación arterial coronaria sin bomba (DACSB; suele emplearse la sigla inglesa
OPCAB, aunque en el presente texto mantendremos las siglas en español) se ha utilizado con
frecuencia creciente a lo largo de la última década en la cirugía de revascularización coronaria.
El interés por las técnicas sin circulación extracorpórea se ha visto impulsado en buena medida
por la concienciación en relación con los efectos nocivos de la circulación extracorpórea.
Aunque numerosos centros han adoptado esta técnica, el uso de la DACSB parece haberse
estabilizado en los últimos años y, en la actualidad, supone el 20% del total de casos de
derivación arterial coronaria (análisis de datos de la Society of Thoracic Surgeons National
Adult Cardiac Database, 2007). Las consideraciones de tipo técnico, el grado de comodidad
del cirujano, las pautas prácticas y los excelentes resultados publicados referidos a la cirugía
de derivación arterial coronaria con bomba (DACCB; como en el caso anterior, suele emplearse
la sigla inglesa ONCAB) son razones frecuentemente mencionadas por los cirujanos que
continúan realizando sus intervenciones con circulación extracorpórea. Aunque diversos
centros realizan la mayor parte de sus intervenciones sin bomba, algunos cirujanos prefieren
aplicar esta técnica a los pacientes de bajo riesgo o a los que requieren sólo injerto de 1 o
2 vasos. El presente artículo resume la bibliografía en la que se comparan los resultados de la
cirugía de revascularización coronaria con y sin circulación extracorpórea.



ANÁLISIS DE RESULTADOS

Durante varios años se han comparado y publicado los resultados clínicos de la DACSB y la
DACCB. Estos estudios pueden diferenciarse en general en ensayos aleatorizados prospec-
tivos reducidos y en extensos análisis observacionales o retrospectivos. Los ensayos alea-
torizados prospectivos aportan una comparación más precisa entre grupos y evitan el sesgo


 Division of Cardiothoracic Surgery, Emory University Hospital-Midtown, Emory University School of
 Medicine, 550 Peachtree Street, 6th Floor, Medical Office Tower, Atlanta, GA 30308, USA
 T Autor para correspondencia.
 Dirección electrónica: john.puskas@emoryhealthcare.org (J.D. Puskas).

 Surg Clin N Am 89 (2009) 913–922
 © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
914   Halkos y Puskas


      de selección inherente a los análisis observacionales y retrospectivos. Sin embargo, estos
      estudios, de menores dimensiones, a veces no tienen la suficiente potencia estadística para
      detectar las mejoras incrementales en las tasas de morbilidad o mortalidad, ya de por sí bajas
      en las DACCB. Ello se cumple especialmente cuando se adscriben predominantemente
      pacientes de bajo riesgo. Por otra parte, los costes asociados a los ensayos aleatorizados
      hacen que los pacientes no sean sometidos a seguimientos prolongados después de la
      cirugía. Los análisis retrospectivos y observacionales utilizan mayores tamaños muestrales y
      períodos de seguimiento más largos, aunque se ven limitados por su propia naturaleza
      retrospectiva y por el sesgo de selección que les es inherente, aunque se empleen empare-
      jamiento por propensión y otros métodos estadísticos avanzados para controlar este efecto.
      Dadas sus grandes dimensiones, en ocasiones es posible detectar pequeñas diferencias en
      los resultados. En cualquier caso, tomados en conjunto, ambos tipos de estudios ofrecen
      información valiosa para la práctica clínica.



      CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

      Aunque el estudio detallado de los efectos de la circulación extracorpórea excede el ámbito de
      cobertura del presente artículo, parece justificado un breve comentario sobre la misma.
      Aunque la circulación extracorpórea con parada cardiopléjica puede aplicarse con seguridad
      en la mayor parte de los pacientes, presenta conocidas limitaciones y complicaciones. El uso
      de esta técnica se asocia a desequilibrios en las vías de la coagulación, activación de células
      inflamatorias, generación y liberación de microémbolos, variación en la perfusión de órganos
      regionales, hemodilución, hipotermia y alteraciones del equilibrio acidobásico.1 Estos efectos
      se deben en parte a la exposición de sangre de superficies no endotelializadas (la bomba y el
      circuito) y a componentes de la herida quirúrgica. Se produce, además, una intensa inflama-
      ción sistémica, que puede dar lugar a deterioro neurológico, disfunción renal o insuficiencia
      pulmonar. A pesar de estas posibles consecuencias, la gran mayoría de los pacientes tolera
      bien la circulación extracorpórea, sin resultados clínicos adversos aparentes.



      CONSIDERACIONES TÉCNICAS E INTRAOPERATORIAS

      La mejora en las técnicas de exposición y retracción y el desarrollo de estabilizadores y
      posicionadores especializados permiten en la actualidad a los cirujanos realizar anastomosis
      arteriales coronarias complejas, que antes requerían circulación extracorpórea y parada del
      corazón.2 Por otro lado, siempre son necesarias la atención y la diligencia pertinentes por parte
      de un personal encargado de la anestesia adecuadamente preparado, para reducir al mínimo y
      abordar de forma idónea las fluctuaciones hemodinámicas derivadas del posicionamiento y la
      retracción cardíacos y de la isquemia regional. Se ha de prestar gran cuidado a la secuencia de
      realización del injerto, ya que la perfusión miocárdica regional se ve temporalmente interrum-
      pida en el corazón latiendo. Por ejemplo, en un paciente con una arteria coronaria derecha
      ocluida, con flujo colateral suministrado por la arteria coronaria descendente anterior izquierda,
      la oclusión temporal de la descendente anterior izquierda no sólo interrumpe el flujo a la pared
      anterior, sino también a la pared inferior y al ventrículo derecho. Por consiguiente, el injerto y la
      restauración del flujo sanguíneo a la región coronaria derecha han de ser abordados en primera
      instancia en esta situación. Aunque la preocupación por la protección del miocardio durante la
      DACSB se debe a los breves períodos de oclusión coronaria necesarios para visualizar los
      vasos diana distales, una adecuada perfusión puede conseguirse manteniendo una presión de
      perfusión sistémica adecuada, uso selectivo de derivaciones arteriales coronarias, cuidosa
      utilización de suturas de tracción y estabilizadores y una secuenciación idónea de las anas-
      tomosis.3 Se ha constatado que los marcadores séricos de lesión miocárdica están reducidos
      en los pacientes sometidos a DASCB, en comparación con los sometidos a DACCB,4–8 lo
Revascularización coronaria sin y con circulación extracorpórea          915



que indica una limitación de la lesión en comparación con la lesión isquémica más generalizada
inducida cuando se emplea la parada cardiopléjica.


ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS

En la última década, diversos ensayos aleatorizados han documentado la seguridad y la
eficacia de la DACSB.4,5,7–12 Aunque tales ensayos, relativamente reducidos, no mostraron
una menor mortalidad en la DACSB que en la DACCB, sí constataron la menor necesidad de
transfusiones, el menor tiempo bajo ventilación y la duración más breve de la estancia en la UCI
y de la hospitalización. En cambio, en otro estudio se registraron tasas de mortalidad equi-
valentes para ambas técnicas,13 si bien dicho estudio era reducido, con sólo 150 pacientes en
cada grupo.
   En estos ensayos destaca la importancia de la permeabilidad del injerto. Está claro que, para
que las técnicas sin circulación extracorpórea estén justificadas y resulten beneficiosas, los
injertos suturados al corazón batiente han de presentar tasas de permeabilidad equivalentes a
las registradas en las técnicas con bomba. Mientras que en un ensayo se observó una menor
permeabilidad del injerto a 3 meses en pacientes sometidos a DACSB,14 otros han registrado
tasas equivalentes de permeabilidad angiográfica precoz8,15 en pacientes aleatorizados a
DACSB o DACCB. Los resultados angiográficos a corto plazo también han sido publicados por
los grupos de Widimsky,11 Nathoe16 y Puskas,17 que registraron niveles equivalentes de
permeabilidad de los injertos, determinados por angiografía a 1 año. También se ha evaluado
la permeabilidad a largo plazo. Angelini et al.12 han presentado recientemente los resultados a
7 años de un ensayo aleatorizado en el que se comparaban la DACSB y la DACCB. mediante
angiografía por tomografía computarizada, en lo que respecta a la evaluación de la permea-
bilidad de los injertos. La permeabilidad a largo plazo resultó excelente en ambos grupos, sin
que se registraran diferencias significativas (89,4% para la DACSB y 89% para la DACCB). Así
pues, la mayor parte de las investigaciones indican que la permeabilidad de los injertos no se ve
influida por la técnica de revascularización.
   Numerosos informes han suscitado inquietud en relación con el grado de amplitud de la
revascularización, indicando que es probable que los pacientes sometidos a DACSB reciban
menos injertos que los sujetos a DACCB.11,18,19 No obstante, la evaluación del número de
injertos para determinar la amplitud de la revascularización puede inducir a error, en especial en
series retrospectivas no aleatorizadas, en la que los cirujanos pueden elegir la realización de
DACSB para pacientes que requieran pocos injertos (1–3) y de DACCB para los que necesiten
injertos múltiples (W3).20 Por el contrario, otros estudios utilizan una puntuación índice que
compara el número de injertos realizados con el número de vasos enfermos en la valoración
angiográfica preoperatoria. En estos análisis, los pacientes sometidos a DACSB presentan
niveles de amplitud de la revascularización equivalentes a los de los casos de
DACCB.5,9,10,13–16


ENSAYOS RETROSPECTIVOS Y OSERVACIONALES

Aunque limitados por el sesgo de selección y la falta de comparaciones aleatorias, los ensayos
retrospectivos y observacionales aportan importantes perspectivas en lo que respecta al
resultado, que sólo pueden apreciarse con muestras grandes. Recientemente se han publi-
cado diversos estudios de registro de la potencia suficiente para detectar diferencias en los
resultados negativos que se dan con relativa infrecuencia. De manera similar a lo que sucede
con los datos del registro del estado de de Nueva York, en los que, entre otros, se comparan los
resultados sobre supervivencia de la cirugía de derivación arterial coronaria con implantación
de endoprótesis liberadoras de fármaco en patologías multivasculares,21 estos estudios,
reforzados por su amplio tamaño muestral, son capaces de detectar diferencias significativas
en los resultados negativos entre una gran población de pacientes. En un estudio desarrollado
916   Halkos y Puskas


      por Hannan et al.,22 49.830 pacientes del registro del estado de Nueva York fueron sometidos a
      un análisis ajustado por riesgo (modelos de riesgo proporcional de Cox y análisis de pro-
      pensión) en los que se compararon resultados tras DACSB y DACCB. En dicho ensayo, los
      pacientes sometidos a DACSB presentaron una mortalidad a 30 días significativamente
      inferior, así como una baja incidencia de accidente cerebrovascular postoperatorio e insufi-
      ciencia respiratoria. Un seguimiento a 3 años puso de manifiesto que los pacientes sometidos
      a DACSB registraban no obstante tasas más elevadas de revascularización de repetición, si
      bien la supervivencia a 3 años era equivalente en los dos grupos.22 Un análisis retrospectivo de
      intención terapéutica, desarrollado en 42.477 pacientes de la Society of Thoracic Surgeons
      National Database, reveló una reducción de la mortalidad operatoria ajustada por riesgo, así
      como diversos resultados de morbilidad favorables a los pacientes sometidos a DACSB.23 En
      un estudio sobre resultados de injerto de derivación arterial coronaria realizado en California,
      Li et al.24 también observaron una significativa mejora de la supervivencia operatoria en la
      DACSB en comparación con la DACCB. Estos estudios y otros25–28 han determinado, pues,
      que la mortalidad operatoria puede reducirse en pacientes sometidos a DACSB, con respecto
      a los sometidos a DACCB, y que la supervivencia a largo plazo es equivalente en los dos
      grupos.
         El alcance de la revascularización resulta esencial para el éxito de la cirugía de revascula-
      rización coronaria.29,30 La capacidad de conseguir una revascularización completa con téc-
      nicas de DACSB ha sido puesta en duda por los ensayos aleatorizados antes citados, así como
      por los resultados hallados en grandes bases de datos retrospectivos, aunque buena parte de
      los datos derivados de ensayos aleatorizados parece indicar un potencial de revascularización
      equiparable en las dos técnicas. Lattouf et al.26 indicaron que los pacientes que requerían más
      de tres injertos presentaban una mayor probabilidad de ser revascularizados con circulación
      extracorpórea. En su estudio, el grado de revascularización –más que el número de injertos– se
      asoció a mejora de la supervivencia a largo plazo, sin que se registraran diferencias en el
      alcance de la revascularización en los dos grupos. En un estudio efectuado por Synnergren
      et al.30 se constataron efectos nocivos de la revascularización incompleta sobre la mortalidad
      a largo plazo. En el ensayo de la Society of Thoracic Surgeons National Database desarrollado
      por Puskas et al.,23 los pacientes con DACSB presentaban un índice de grado de revascula-
      rización ligeramente inferior al de los sometidos a DACCB, aunque la morbilidad y la mortalidad
      operatorias se hallaban sustancialmente reducidas en los primeros. En la institución de los
      autores del presente artículo, la supervivencia a 10 años registrada en más de 12.000 pacientes
      fue equiparable para las dos técnicas.25 Así pues, la cuestión del grado de revascularización
      durante la DACSB y de sus efectos sobre la supervivencia a largo plazo no parece terminar de
      dilucidarse. Las comparaciones con ensayos más antiguos no tienen en cuenta los impor-
      tantes avances en las estrategias de prevención médica secundaria o en las técnicas de
      intervención percutánea. Los autores abogan por el principio de que el grado de revasculari-
      zación no debe verse comprometido al decidir si se utiliza o no la circulación extracorpórea, a
      no ser que ésta conlleve riesgos significativos de complicaciones o mortalidad, como en el
      caso de pacientes con ateroesclerosis grave en la aorta ascendente. Dado que los autores
      realizan la mayoría de sus intervenciones sin circulación extracorpórea, la revascularización
      completa suele llevarse a cabo, incluso en las áreas más difíciles de la pared lateral.



      REVASCULARIZACIÓN CORONARIA DE URGENCIA

      La seguridad y viabilidad de la DACSB en determinadas situaciones de urgencia ha sido
      confirmada en numerosos ensayos.31–33 En un ensayo aleatorizado, Fattouch et al.31 comu-
      nicaron que los pacientes sometidos a revascularización de urgencia sin bomba para tratar un
      infarto de miocardio agudo con elevación del segmento ST registraron tasas significativa-
      mente inferiores de mortalidad intrahospitalaria y menor incidencia de síndrome de bajo gasto
      cardíaco. Sin embargo, el presente estudio incluye pacientes operados en las 48 horas
Revascularización coronaria sin y con circulación extracorpórea           917



siguientes a su presentación, lo que indica la preferencia de la intervención de urgencia,
aunque sin riesgo vital inminente, en algunos casos. Locker et al.33 comunicaron asimismo
mejores tasas de supervivencia en pacientes tratados de urgencia sometidos a revasculari-
zación sin circulación extracorpórea. En su estudio se registraba una incidencia similar de
shock cardiogénico preoperatorio en ambos grupos. En pacientes hemodinámicamente
estables conducidos a quirófano durante un infarto en curso, la revascularización sin circu-
lación extracorpórea parece viable. No obstante, esta situación ha de abordarse con pre-
caución por diversas razones. Los datos sobre pacientes sometidos a revascularización
realmente de urgencia sin bomba son dispersos. Además el hecho de someter al ventrículo a los
efectos de la circulación extracorpórea reduce la carga de trabajo del mismo y la demanda de
oxígeno de un corazón ya de por sí isquémico. Por último, estos estudios se ven limitados por el
sesgo de selección. Es más probable que los pacientes más inestables sean revascularizados
con circulación extracorpórea, mientras que los hemodinámicamente estables pueden ser
revascularizados sin ella. Como siempre, el buen criterio quirúrgico, basado en los factores de
riesgo individuales del paciente y en la experiencia del cirujano, ha de guiar el proceso de toma
de decisiones a este respecto.



RESULTADOS NEUROLÓGICOS

Aunque la etiología del accidente vascular postoperatorio tras cirugía de derivación arterial
coronaria es multifactorial, los émbolos aórticos ateromatosos constituyen un importante
factor en este contexto.34 Los émbolos pueden formarse por manipulación intraoperatoria de
la aorta durante: 1) la canulación aórtica, 2) la instauración y el mantenimiento de la circulación
extracorpórea, o 3) la aplicación y retirada del pinzamiento cruzado aórtico en la parada
cardiopléjica o del pinzamiento parcial en la anastomosis proximal. En los mayores análisis
retrospectivos, la incidencia de episodios neurológicos adversos fue menor en pacientes
sometidos a cirugía sin circulación extracorpórea. Mishra et al.35 desarrollaron una
comparación emparejada por propensión entre DACSB y DACCB en 6.991 pacientes con
enfermedad aórtica ateromatosa, apreciando una significativa disminución de la mortalidad
hospitalaria y la incidencia de accidentes cerebrovasculares, y siendo la DACSB el único factor
de predicción independiente de reducción de la tasa de dichos accidentes Otros estudios de
grandes dimensiones apreciaron también menor tasa de accidentes cerebrovasculares en
pacientes sometidos a DACSB que el los que se aplicó DACCB.23,25,36 No obstante, diversos
ensayos no han conseguido constatar reducción de los episodios neurológicos.37–41 Estos
análisis37–41 incluyeron estudios con pequeño tamaño de la muestra que, individualmente, no
eran lo suficientemente potentes como para detectar diferencias significativas en una com-
plicación relativamente infrecuente, aunque de efectos devastadores. Es importante tener en
cuenta que, en pacientes con carga ateroesclerótica relativamente baja en la aorta ascen-
dente, el riesgo de embolia aórtica es en proporción reducido. Es poco probable, pues, que la
diferencia en la incidencia de los accidentes cerebrovasculares entre DACSB y DACCB pueda
apreciarse, si no de dispone de una muestra de gran tamaño. Es posible que otras variables,
como la inestabilidad hemodinámica intraoperatoria inductora de hipoperfusión o la fibrilación
auricular postoperatoria, influyan en el desarrollo de un accidente cerebrovascular post-
operatorio. Además, el pinzamiento parcial de la aorta para la construcción de anastomosis
proximales se continúa empleando de forma selectiva en pacientes sometidos a DACSB. Kim
et al.42 comunicaron una baja incidencia de accidentes cerebrovasculares postoperatorios en
pacientes sometidos a DACSB sin manipulación alguna de la aorta (sin pinzamiento parcial), al
compararlos con pacientes con DACSB y pinzamiento parcial y con pacientes sometidos a
DACCB. Hammon et al.43 pusieron de manifiesto una disminución de los déficits neuropsi-
cológicos en pacientes con DACCB con un solo pinzamiento cruzado, al compararlos con
casos de DACCB con pinzamiento cruzado múltiple o de DACSB y pinzamiento parcial. Por su
parte, Kapetanakis et al.44 y Calafiore et al.45 concluyeron que la manipulación aórtica se asocia
918   Halkos y Puskas


      de manera independiente a mayor riesgo de accidente cerebrovascular postoperatorio. Así
      pues, los potenciales beneficios de la DACSB no pueden constatarse de manera plena si ésta
      se realiza con pinzamiento aórtico parcial. En consecuencia, parece una deducción mera-
      mente intuitiva que ello se debe cumplir en especial en pacientes de alto riesgo con ateroes-
      clerosis grave de la aorta ascendente. La simple palpación de la aorta ascendente no resulta
      adecuada para evaluar la presencia, ausencia o extensión de la ateroesclerosis. La ecografía
      epiaórtica intraoperatoria es una técnica, rápida, fácil y de disponibilidad generalizada, que
      ofrece referencias fiables del grosor y el nivel de la ateroesclerosis de la aorta ascendente. En la
      institución de los autores, la técnica se emplea en todos los pacientes sometidos a cirugía
      cardíaca y sirve para guiar el uso selectivo o para evitar el pinzamiento aórtico parcial.
        La evitación de dicho pinzamiento en las anastomosis proximales durante la DACSB puede
      conseguirse realizando anastomosis proximales a los injertos arteriales in situ, por medio de
      conectores anastomóticos automatizados proximales (PAS-Port Proximal Anastomosis
      System), o bien mediante dispositivos (anastomosis suturadas manualmente sin pinzamiento
      parcial, con el sistema de anastomosis proximal Heartstring II o el dispositivo Enclose II). Estas
      técnicas pueden aplicarse sin pinzamiento aórtico parcial. Un estudio reciente, en el que se
      evaluaba la producción de microémbolos sólidos mediante Doppler transcraneal, observó una
      significativa reducción en la proporción de microémbolos con estos dispositivos (utilizados sin
      pinzamiento aórtico), al comparar sus resultados con los de una estrategia de pinzamiento
      aórtico parcial.46 Los investigadores llegaron a la conclusión de que el uso de los dispositivos
      Enclose y Heartstring puede constituir una valiosa opción para minimizar las lesiones cere-
      brales durante las anastomosis aórticas proximales. Otro reciente ensayo clínico aleatorizado
      comparó el conector anastomótico proximal PAS-Port y la construcción de anastomosis
      proximales suturadas manualmente con pinzamiento parcial. Todos los accidentes cere-
      brovasculares comunicados ocurrieron en pacientes en los que se procedió a pinzamiento
      aórtico.47 Otros estudios también han documentado la eficacia del conector anastomótico
      proximal PAS-Port.48 El efecto de estos dispositivos durante las DACSB sobre los resultados
      neurológicos postoperatorios necesita ser mejor evaluado en futuros ensayos clínicos. No
      obstante, en teoría, parece que evitar la manipulación de la aorta, en especial en pacientes con
      ateroesclerosis aórtica avanzada, tiene efectos favorables sobre los resultados neurológicos.


      DACBS EN PACIENTES DE ALTO RIESGO

      Diversos estudios han documentado mejoras en los resultados de los pacientes de alto riesgo
      sometidos a derivación sin bomba. En particular, grupos de alto riesgo conocidos, como
      mujeres, pacientes con disfunción ventricular izquierda, accidente cerebrovascular previo,
      insuficiencia renal o esternotomía anterior, han sido sometidos a estudios retrospectivos. En
      un ensayo aleatorizado prospectivo de pacientes con insuficiencia renal previa, Sajja et al.49
      observaron que la DACSB resultaba beneficiosa, con disminución de los niveles de creatinina
      sérica postoperatoria y aumento de la tasa de filtración glomerular, en comparación con
      la DACCB. Dewey et al.50 constataron una mejora de la mortalidad operatoria favorable a la
      DACSB en pacientes con insuficiencia renal dependiente de diálisis. En pacientes con dis-
      función ventricular izquierda,51 esternotomía anterior,52 edad avanzada,53 o accidente cere-
      brovascular previo,36 y en mujeres,27 se comunicaron asimismo mejores resultados con
      DACDB que con DACCB.


      ABORDAJES MÍNIMAMENTE INVASIVOS E HÍBRIDOS

      El uso de técnicas sin circulación extracorpórea ha facilitado el desarrollo y aplicación de los
      procedimientos de revascularización mínimamente invasivos. La derivación arterial coronaria
      atraumática endoscópica, bien descrita en la bibliografía, consiste en la disección y la
      obtención de un segmento de arteria mamaria interna mediante toracoscopia o asistida con

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  • 1. Revascularización coronaria sin y con circulación extracorpórea Michael E. Halkos, MD, John D. Puskas, MDÃ PALABRAS CLAVE Sin circulación extracorpórea Injerto de derivación arterial coronaria Circulación extracorpórea Corazón latiendo Resultados El injerto de derivación arterial coronaria sin bomba (DACSB; suele emplearse la sigla inglesa OPCAB, aunque en el presente texto mantendremos las siglas en español) se ha utilizado con frecuencia creciente a lo largo de la última década en la cirugía de revascularización coronaria. El interés por las técnicas sin circulación extracorpórea se ha visto impulsado en buena medida por la concienciación en relación con los efectos nocivos de la circulación extracorpórea. Aunque numerosos centros han adoptado esta técnica, el uso de la DACSB parece haberse estabilizado en los últimos años y, en la actualidad, supone el 20% del total de casos de derivación arterial coronaria (análisis de datos de la Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac Database, 2007). Las consideraciones de tipo técnico, el grado de comodidad del cirujano, las pautas prácticas y los excelentes resultados publicados referidos a la cirugía de derivación arterial coronaria con bomba (DACCB; como en el caso anterior, suele emplearse la sigla inglesa ONCAB) son razones frecuentemente mencionadas por los cirujanos que continúan realizando sus intervenciones con circulación extracorpórea. Aunque diversos centros realizan la mayor parte de sus intervenciones sin bomba, algunos cirujanos prefieren aplicar esta técnica a los pacientes de bajo riesgo o a los que requieren sólo injerto de 1 o 2 vasos. El presente artículo resume la bibliografía en la que se comparan los resultados de la cirugía de revascularización coronaria con y sin circulación extracorpórea. ANÁLISIS DE RESULTADOS Durante varios años se han comparado y publicado los resultados clínicos de la DACSB y la DACCB. Estos estudios pueden diferenciarse en general en ensayos aleatorizados prospec- tivos reducidos y en extensos análisis observacionales o retrospectivos. Los ensayos alea- torizados prospectivos aportan una comparación más precisa entre grupos y evitan el sesgo Division of Cardiothoracic Surgery, Emory University Hospital-Midtown, Emory University School of Medicine, 550 Peachtree Street, 6th Floor, Medical Office Tower, Atlanta, GA 30308, USA T Autor para correspondencia. Dirección electrónica: john.puskas@emoryhealthcare.org (J.D. Puskas). Surg Clin N Am 89 (2009) 913–922 © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
  • 2. 914 Halkos y Puskas de selección inherente a los análisis observacionales y retrospectivos. Sin embargo, estos estudios, de menores dimensiones, a veces no tienen la suficiente potencia estadística para detectar las mejoras incrementales en las tasas de morbilidad o mortalidad, ya de por sí bajas en las DACCB. Ello se cumple especialmente cuando se adscriben predominantemente pacientes de bajo riesgo. Por otra parte, los costes asociados a los ensayos aleatorizados hacen que los pacientes no sean sometidos a seguimientos prolongados después de la cirugía. Los análisis retrospectivos y observacionales utilizan mayores tamaños muestrales y períodos de seguimiento más largos, aunque se ven limitados por su propia naturaleza retrospectiva y por el sesgo de selección que les es inherente, aunque se empleen empare- jamiento por propensión y otros métodos estadísticos avanzados para controlar este efecto. Dadas sus grandes dimensiones, en ocasiones es posible detectar pequeñas diferencias en los resultados. En cualquier caso, tomados en conjunto, ambos tipos de estudios ofrecen información valiosa para la práctica clínica. CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA Aunque el estudio detallado de los efectos de la circulación extracorpórea excede el ámbito de cobertura del presente artículo, parece justificado un breve comentario sobre la misma. Aunque la circulación extracorpórea con parada cardiopléjica puede aplicarse con seguridad en la mayor parte de los pacientes, presenta conocidas limitaciones y complicaciones. El uso de esta técnica se asocia a desequilibrios en las vías de la coagulación, activación de células inflamatorias, generación y liberación de microémbolos, variación en la perfusión de órganos regionales, hemodilución, hipotermia y alteraciones del equilibrio acidobásico.1 Estos efectos se deben en parte a la exposición de sangre de superficies no endotelializadas (la bomba y el circuito) y a componentes de la herida quirúrgica. Se produce, además, una intensa inflama- ción sistémica, que puede dar lugar a deterioro neurológico, disfunción renal o insuficiencia pulmonar. A pesar de estas posibles consecuencias, la gran mayoría de los pacientes tolera bien la circulación extracorpórea, sin resultados clínicos adversos aparentes. CONSIDERACIONES TÉCNICAS E INTRAOPERATORIAS La mejora en las técnicas de exposición y retracción y el desarrollo de estabilizadores y posicionadores especializados permiten en la actualidad a los cirujanos realizar anastomosis arteriales coronarias complejas, que antes requerían circulación extracorpórea y parada del corazón.2 Por otro lado, siempre son necesarias la atención y la diligencia pertinentes por parte de un personal encargado de la anestesia adecuadamente preparado, para reducir al mínimo y abordar de forma idónea las fluctuaciones hemodinámicas derivadas del posicionamiento y la retracción cardíacos y de la isquemia regional. Se ha de prestar gran cuidado a la secuencia de realización del injerto, ya que la perfusión miocárdica regional se ve temporalmente interrum- pida en el corazón latiendo. Por ejemplo, en un paciente con una arteria coronaria derecha ocluida, con flujo colateral suministrado por la arteria coronaria descendente anterior izquierda, la oclusión temporal de la descendente anterior izquierda no sólo interrumpe el flujo a la pared anterior, sino también a la pared inferior y al ventrículo derecho. Por consiguiente, el injerto y la restauración del flujo sanguíneo a la región coronaria derecha han de ser abordados en primera instancia en esta situación. Aunque la preocupación por la protección del miocardio durante la DACSB se debe a los breves períodos de oclusión coronaria necesarios para visualizar los vasos diana distales, una adecuada perfusión puede conseguirse manteniendo una presión de perfusión sistémica adecuada, uso selectivo de derivaciones arteriales coronarias, cuidosa utilización de suturas de tracción y estabilizadores y una secuenciación idónea de las anas- tomosis.3 Se ha constatado que los marcadores séricos de lesión miocárdica están reducidos en los pacientes sometidos a DASCB, en comparación con los sometidos a DACCB,4–8 lo
  • 3. Revascularización coronaria sin y con circulación extracorpórea 915 que indica una limitación de la lesión en comparación con la lesión isquémica más generalizada inducida cuando se emplea la parada cardiopléjica. ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS En la última década, diversos ensayos aleatorizados han documentado la seguridad y la eficacia de la DACSB.4,5,7–12 Aunque tales ensayos, relativamente reducidos, no mostraron una menor mortalidad en la DACSB que en la DACCB, sí constataron la menor necesidad de transfusiones, el menor tiempo bajo ventilación y la duración más breve de la estancia en la UCI y de la hospitalización. En cambio, en otro estudio se registraron tasas de mortalidad equi- valentes para ambas técnicas,13 si bien dicho estudio era reducido, con sólo 150 pacientes en cada grupo. En estos ensayos destaca la importancia de la permeabilidad del injerto. Está claro que, para que las técnicas sin circulación extracorpórea estén justificadas y resulten beneficiosas, los injertos suturados al corazón batiente han de presentar tasas de permeabilidad equivalentes a las registradas en las técnicas con bomba. Mientras que en un ensayo se observó una menor permeabilidad del injerto a 3 meses en pacientes sometidos a DACSB,14 otros han registrado tasas equivalentes de permeabilidad angiográfica precoz8,15 en pacientes aleatorizados a DACSB o DACCB. Los resultados angiográficos a corto plazo también han sido publicados por los grupos de Widimsky,11 Nathoe16 y Puskas,17 que registraron niveles equivalentes de permeabilidad de los injertos, determinados por angiografía a 1 año. También se ha evaluado la permeabilidad a largo plazo. Angelini et al.12 han presentado recientemente los resultados a 7 años de un ensayo aleatorizado en el que se comparaban la DACSB y la DACCB. mediante angiografía por tomografía computarizada, en lo que respecta a la evaluación de la permea- bilidad de los injertos. La permeabilidad a largo plazo resultó excelente en ambos grupos, sin que se registraran diferencias significativas (89,4% para la DACSB y 89% para la DACCB). Así pues, la mayor parte de las investigaciones indican que la permeabilidad de los injertos no se ve influida por la técnica de revascularización. Numerosos informes han suscitado inquietud en relación con el grado de amplitud de la revascularización, indicando que es probable que los pacientes sometidos a DACSB reciban menos injertos que los sujetos a DACCB.11,18,19 No obstante, la evaluación del número de injertos para determinar la amplitud de la revascularización puede inducir a error, en especial en series retrospectivas no aleatorizadas, en la que los cirujanos pueden elegir la realización de DACSB para pacientes que requieran pocos injertos (1–3) y de DACCB para los que necesiten injertos múltiples (W3).20 Por el contrario, otros estudios utilizan una puntuación índice que compara el número de injertos realizados con el número de vasos enfermos en la valoración angiográfica preoperatoria. En estos análisis, los pacientes sometidos a DACSB presentan niveles de amplitud de la revascularización equivalentes a los de los casos de DACCB.5,9,10,13–16 ENSAYOS RETROSPECTIVOS Y OSERVACIONALES Aunque limitados por el sesgo de selección y la falta de comparaciones aleatorias, los ensayos retrospectivos y observacionales aportan importantes perspectivas en lo que respecta al resultado, que sólo pueden apreciarse con muestras grandes. Recientemente se han publi- cado diversos estudios de registro de la potencia suficiente para detectar diferencias en los resultados negativos que se dan con relativa infrecuencia. De manera similar a lo que sucede con los datos del registro del estado de de Nueva York, en los que, entre otros, se comparan los resultados sobre supervivencia de la cirugía de derivación arterial coronaria con implantación de endoprótesis liberadoras de fármaco en patologías multivasculares,21 estos estudios, reforzados por su amplio tamaño muestral, son capaces de detectar diferencias significativas en los resultados negativos entre una gran población de pacientes. En un estudio desarrollado
  • 4. 916 Halkos y Puskas por Hannan et al.,22 49.830 pacientes del registro del estado de Nueva York fueron sometidos a un análisis ajustado por riesgo (modelos de riesgo proporcional de Cox y análisis de pro- pensión) en los que se compararon resultados tras DACSB y DACCB. En dicho ensayo, los pacientes sometidos a DACSB presentaron una mortalidad a 30 días significativamente inferior, así como una baja incidencia de accidente cerebrovascular postoperatorio e insufi- ciencia respiratoria. Un seguimiento a 3 años puso de manifiesto que los pacientes sometidos a DACSB registraban no obstante tasas más elevadas de revascularización de repetición, si bien la supervivencia a 3 años era equivalente en los dos grupos.22 Un análisis retrospectivo de intención terapéutica, desarrollado en 42.477 pacientes de la Society of Thoracic Surgeons National Database, reveló una reducción de la mortalidad operatoria ajustada por riesgo, así como diversos resultados de morbilidad favorables a los pacientes sometidos a DACSB.23 En un estudio sobre resultados de injerto de derivación arterial coronaria realizado en California, Li et al.24 también observaron una significativa mejora de la supervivencia operatoria en la DACSB en comparación con la DACCB. Estos estudios y otros25–28 han determinado, pues, que la mortalidad operatoria puede reducirse en pacientes sometidos a DACSB, con respecto a los sometidos a DACCB, y que la supervivencia a largo plazo es equivalente en los dos grupos. El alcance de la revascularización resulta esencial para el éxito de la cirugía de revascula- rización coronaria.29,30 La capacidad de conseguir una revascularización completa con téc- nicas de DACSB ha sido puesta en duda por los ensayos aleatorizados antes citados, así como por los resultados hallados en grandes bases de datos retrospectivos, aunque buena parte de los datos derivados de ensayos aleatorizados parece indicar un potencial de revascularización equiparable en las dos técnicas. Lattouf et al.26 indicaron que los pacientes que requerían más de tres injertos presentaban una mayor probabilidad de ser revascularizados con circulación extracorpórea. En su estudio, el grado de revascularización –más que el número de injertos– se asoció a mejora de la supervivencia a largo plazo, sin que se registraran diferencias en el alcance de la revascularización en los dos grupos. En un estudio efectuado por Synnergren et al.30 se constataron efectos nocivos de la revascularización incompleta sobre la mortalidad a largo plazo. En el ensayo de la Society of Thoracic Surgeons National Database desarrollado por Puskas et al.,23 los pacientes con DACSB presentaban un índice de grado de revascula- rización ligeramente inferior al de los sometidos a DACCB, aunque la morbilidad y la mortalidad operatorias se hallaban sustancialmente reducidas en los primeros. En la institución de los autores del presente artículo, la supervivencia a 10 años registrada en más de 12.000 pacientes fue equiparable para las dos técnicas.25 Así pues, la cuestión del grado de revascularización durante la DACSB y de sus efectos sobre la supervivencia a largo plazo no parece terminar de dilucidarse. Las comparaciones con ensayos más antiguos no tienen en cuenta los impor- tantes avances en las estrategias de prevención médica secundaria o en las técnicas de intervención percutánea. Los autores abogan por el principio de que el grado de revasculari- zación no debe verse comprometido al decidir si se utiliza o no la circulación extracorpórea, a no ser que ésta conlleve riesgos significativos de complicaciones o mortalidad, como en el caso de pacientes con ateroesclerosis grave en la aorta ascendente. Dado que los autores realizan la mayoría de sus intervenciones sin circulación extracorpórea, la revascularización completa suele llevarse a cabo, incluso en las áreas más difíciles de la pared lateral. REVASCULARIZACIÓN CORONARIA DE URGENCIA La seguridad y viabilidad de la DACSB en determinadas situaciones de urgencia ha sido confirmada en numerosos ensayos.31–33 En un ensayo aleatorizado, Fattouch et al.31 comu- nicaron que los pacientes sometidos a revascularización de urgencia sin bomba para tratar un infarto de miocardio agudo con elevación del segmento ST registraron tasas significativa- mente inferiores de mortalidad intrahospitalaria y menor incidencia de síndrome de bajo gasto cardíaco. Sin embargo, el presente estudio incluye pacientes operados en las 48 horas
  • 5. Revascularización coronaria sin y con circulación extracorpórea 917 siguientes a su presentación, lo que indica la preferencia de la intervención de urgencia, aunque sin riesgo vital inminente, en algunos casos. Locker et al.33 comunicaron asimismo mejores tasas de supervivencia en pacientes tratados de urgencia sometidos a revasculari- zación sin circulación extracorpórea. En su estudio se registraba una incidencia similar de shock cardiogénico preoperatorio en ambos grupos. En pacientes hemodinámicamente estables conducidos a quirófano durante un infarto en curso, la revascularización sin circu- lación extracorpórea parece viable. No obstante, esta situación ha de abordarse con pre- caución por diversas razones. Los datos sobre pacientes sometidos a revascularización realmente de urgencia sin bomba son dispersos. Además el hecho de someter al ventrículo a los efectos de la circulación extracorpórea reduce la carga de trabajo del mismo y la demanda de oxígeno de un corazón ya de por sí isquémico. Por último, estos estudios se ven limitados por el sesgo de selección. Es más probable que los pacientes más inestables sean revascularizados con circulación extracorpórea, mientras que los hemodinámicamente estables pueden ser revascularizados sin ella. Como siempre, el buen criterio quirúrgico, basado en los factores de riesgo individuales del paciente y en la experiencia del cirujano, ha de guiar el proceso de toma de decisiones a este respecto. RESULTADOS NEUROLÓGICOS Aunque la etiología del accidente vascular postoperatorio tras cirugía de derivación arterial coronaria es multifactorial, los émbolos aórticos ateromatosos constituyen un importante factor en este contexto.34 Los émbolos pueden formarse por manipulación intraoperatoria de la aorta durante: 1) la canulación aórtica, 2) la instauración y el mantenimiento de la circulación extracorpórea, o 3) la aplicación y retirada del pinzamiento cruzado aórtico en la parada cardiopléjica o del pinzamiento parcial en la anastomosis proximal. En los mayores análisis retrospectivos, la incidencia de episodios neurológicos adversos fue menor en pacientes sometidos a cirugía sin circulación extracorpórea. Mishra et al.35 desarrollaron una comparación emparejada por propensión entre DACSB y DACCB en 6.991 pacientes con enfermedad aórtica ateromatosa, apreciando una significativa disminución de la mortalidad hospitalaria y la incidencia de accidentes cerebrovasculares, y siendo la DACSB el único factor de predicción independiente de reducción de la tasa de dichos accidentes Otros estudios de grandes dimensiones apreciaron también menor tasa de accidentes cerebrovasculares en pacientes sometidos a DACSB que el los que se aplicó DACCB.23,25,36 No obstante, diversos ensayos no han conseguido constatar reducción de los episodios neurológicos.37–41 Estos análisis37–41 incluyeron estudios con pequeño tamaño de la muestra que, individualmente, no eran lo suficientemente potentes como para detectar diferencias significativas en una com- plicación relativamente infrecuente, aunque de efectos devastadores. Es importante tener en cuenta que, en pacientes con carga ateroesclerótica relativamente baja en la aorta ascen- dente, el riesgo de embolia aórtica es en proporción reducido. Es poco probable, pues, que la diferencia en la incidencia de los accidentes cerebrovasculares entre DACSB y DACCB pueda apreciarse, si no de dispone de una muestra de gran tamaño. Es posible que otras variables, como la inestabilidad hemodinámica intraoperatoria inductora de hipoperfusión o la fibrilación auricular postoperatoria, influyan en el desarrollo de un accidente cerebrovascular post- operatorio. Además, el pinzamiento parcial de la aorta para la construcción de anastomosis proximales se continúa empleando de forma selectiva en pacientes sometidos a DACSB. Kim et al.42 comunicaron una baja incidencia de accidentes cerebrovasculares postoperatorios en pacientes sometidos a DACSB sin manipulación alguna de la aorta (sin pinzamiento parcial), al compararlos con pacientes con DACSB y pinzamiento parcial y con pacientes sometidos a DACCB. Hammon et al.43 pusieron de manifiesto una disminución de los déficits neuropsi- cológicos en pacientes con DACCB con un solo pinzamiento cruzado, al compararlos con casos de DACCB con pinzamiento cruzado múltiple o de DACSB y pinzamiento parcial. Por su parte, Kapetanakis et al.44 y Calafiore et al.45 concluyeron que la manipulación aórtica se asocia
  • 6. 918 Halkos y Puskas de manera independiente a mayor riesgo de accidente cerebrovascular postoperatorio. Así pues, los potenciales beneficios de la DACSB no pueden constatarse de manera plena si ésta se realiza con pinzamiento aórtico parcial. En consecuencia, parece una deducción mera- mente intuitiva que ello se debe cumplir en especial en pacientes de alto riesgo con ateroes- clerosis grave de la aorta ascendente. La simple palpación de la aorta ascendente no resulta adecuada para evaluar la presencia, ausencia o extensión de la ateroesclerosis. La ecografía epiaórtica intraoperatoria es una técnica, rápida, fácil y de disponibilidad generalizada, que ofrece referencias fiables del grosor y el nivel de la ateroesclerosis de la aorta ascendente. En la institución de los autores, la técnica se emplea en todos los pacientes sometidos a cirugía cardíaca y sirve para guiar el uso selectivo o para evitar el pinzamiento aórtico parcial. La evitación de dicho pinzamiento en las anastomosis proximales durante la DACSB puede conseguirse realizando anastomosis proximales a los injertos arteriales in situ, por medio de conectores anastomóticos automatizados proximales (PAS-Port Proximal Anastomosis System), o bien mediante dispositivos (anastomosis suturadas manualmente sin pinzamiento parcial, con el sistema de anastomosis proximal Heartstring II o el dispositivo Enclose II). Estas técnicas pueden aplicarse sin pinzamiento aórtico parcial. Un estudio reciente, en el que se evaluaba la producción de microémbolos sólidos mediante Doppler transcraneal, observó una significativa reducción en la proporción de microémbolos con estos dispositivos (utilizados sin pinzamiento aórtico), al comparar sus resultados con los de una estrategia de pinzamiento aórtico parcial.46 Los investigadores llegaron a la conclusión de que el uso de los dispositivos Enclose y Heartstring puede constituir una valiosa opción para minimizar las lesiones cere- brales durante las anastomosis aórticas proximales. Otro reciente ensayo clínico aleatorizado comparó el conector anastomótico proximal PAS-Port y la construcción de anastomosis proximales suturadas manualmente con pinzamiento parcial. Todos los accidentes cere- brovasculares comunicados ocurrieron en pacientes en los que se procedió a pinzamiento aórtico.47 Otros estudios también han documentado la eficacia del conector anastomótico proximal PAS-Port.48 El efecto de estos dispositivos durante las DACSB sobre los resultados neurológicos postoperatorios necesita ser mejor evaluado en futuros ensayos clínicos. No obstante, en teoría, parece que evitar la manipulación de la aorta, en especial en pacientes con ateroesclerosis aórtica avanzada, tiene efectos favorables sobre los resultados neurológicos. DACBS EN PACIENTES DE ALTO RIESGO Diversos estudios han documentado mejoras en los resultados de los pacientes de alto riesgo sometidos a derivación sin bomba. En particular, grupos de alto riesgo conocidos, como mujeres, pacientes con disfunción ventricular izquierda, accidente cerebrovascular previo, insuficiencia renal o esternotomía anterior, han sido sometidos a estudios retrospectivos. En un ensayo aleatorizado prospectivo de pacientes con insuficiencia renal previa, Sajja et al.49 observaron que la DACSB resultaba beneficiosa, con disminución de los niveles de creatinina sérica postoperatoria y aumento de la tasa de filtración glomerular, en comparación con la DACCB. Dewey et al.50 constataron una mejora de la mortalidad operatoria favorable a la DACSB en pacientes con insuficiencia renal dependiente de diálisis. En pacientes con dis- función ventricular izquierda,51 esternotomía anterior,52 edad avanzada,53 o accidente cere- brovascular previo,36 y en mujeres,27 se comunicaron asimismo mejores resultados con DACDB que con DACCB. ABORDAJES MÍNIMAMENTE INVASIVOS E HÍBRIDOS El uso de técnicas sin circulación extracorpórea ha facilitado el desarrollo y aplicación de los procedimientos de revascularización mínimamente invasivos. La derivación arterial coronaria atraumática endoscópica, bien descrita en la bibliografía, consiste en la disección y la obtención de un segmento de arteria mamaria interna mediante toracoscopia o asistida con
  • 7. Revascularización coronaria sin y con circulación extracorpórea 919 dispositivo robótico, seguida de anastomosis sin bomba directa a la arteria coronaria des- cendente anterior por medio de minitoracotomía anterior izquierda.54 También se ha descrito la combinación de intervención percutánea y actuación sobre objetivos del área descendente anterior no izquierda, la denominada revascularización híbrida,55 cuyo uso se está generali- zando actualmente. Se han comunicado asimismo casos de utilización de derivación arterial coronaria totalmente endoscópica, que se ve facilitada por las técnicas sin circulación extra- corpórea y robóticas, así como por el uso de dispositivos que facilitan la anastomosis, aunque este procedimiento, que requiere una alta competencia técnica, presenta aun ciertos impe- dimentos que han limitado la difusión de su uso.56 En cualquier caso, la viabilidad de estas técnicas alternativas mínimamente invasivas ha quedado demostrada y su empleo ha gene- rado una notable expectación en la comunidad quirúrgica y en la que agrupa otros tipos de intervención. RESUMEN Las técnicas sin circulación extracorpórea pueden emplearse con seguridad en las opera- ciones de derivación arterial coronaria a corazón batiente sin comprometer la permeabilidad del injerto a corto o largo plazo. Aunque determinados estudios prospectivos, de pequeñas dimensiones y con pacientes de bajo riesgo, no resultan lo suficientemente potentes como para demostrar beneficios en las tasas de mortalidad, otros análisis retrospectivos mayores registran una significativa disminución de la mortalidad y la morbilidad tras DACSB, en com- paración con la DACCB. Los pacientes con insuficiencia renal, edad avanzada, enfermedad pulmonar crónica o patología de la aorta ascendente presentan una mayor probabilidad de beneficiarse de evitar tanto los efectos sistémicos de la circulación extracorpórea como la manipulación de la aorta con pinzamiento cruzado y canulación. Así pues, la adopción de esta técnica en la práctica clínica proporciona a los cirujanos una opción eficaz cuando la circu- lación extracorpórea supone un excesivo riesgo para el paciente. No obstante, requiere de un cirujano experimentado que sepa valorar las consecuencias fisiológicas de la manipulación cardíaca y de la isquemia regional, necesarias en las anastomosis sin bomba, y que sea capaz de predecir y evitar la inestabilidad hemodinámica. Por último, cabe reseñar que los autores abogan por la revascularización completa, con independencia de que la técnica se realice con o sin circulación extracorpórea, ya que ello constituye el fundamento de la revascularización quirúrgica. BIBLIOGRAFÍA 1. Hammon JW. Extracorporeal circulation. In: Cohn LH, editor. Cardiac surgery in the adult. 3rd edition. Columbus (OH): McGraw-Hill; 2008. p. 370–414. 2. Song HK, Puskas JD. Off-pump coronary artery bypass surgery. In: Kaiser R, Kron IL, Spray TL, editors. Mastery of cardiothoracic surgery. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2007. p. 454–65. 3. Puskas JD, Vinten-Johansen J, Muraki S, et al. Myocardial protection for off-pump coronary artery bypass surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001;13:82–8. 4. Gerola LR, Buffolo E, Jasbik W, et al. Off-pump versus on-pump myocardial revasculari- zation in low-risk patients with one or two vessel disease: perioperative results in a multi- center randomized controlled trial. Ann Thorac Surg 2004;77(2):569–73. 5. Puskas JD, Williams WH, Duke PG, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting pro- vides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and of length of stay: a prospective randomized comparison of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:797–808.
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  • 10. 922 Halkos y Puskas 44. Kapetanakis EI, Stamou SC, Dullum MKC, et al. The impact of aortic manipulation on neurologic outcomes after coronary artery bypass surgery: a risk-adjusted study. Ann Thorac Surg 2004;78:1564–71. 45. Calafiore AM, Di Mauro M, Teodori G, et al. Impact of aortic manipulation on incidence of cerebrovascular accidents after surgical myocardial revascularization. Ann Thorac Surg 2002;73:1387–93. 46. Guerrieri Wolf L, Abu-Omar Y, Choudhary BP, et al. Gaseous and solid cerebral microembolization during proximal aortic anastomoses in off-pump coronary surgery: the effect of an aortic side-biting clamp and two clampless devices. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:485–93. 47. Puskas JD, Halkos ME, Connolly M, et al. Evaluation of the PAS-port proximal anastomosis system in coronary artery bypass surgery (the EPIC Trial). J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:125–32. 48. Kempfert J, Opfermann UT, Richter M, et al. Twelve-month patency with the PAS-port proximal connector device: a single center prospective randomized trial. Ann Thorac Surg 2008;85:1579–84. 49. Sajja LR, Mannam G, Chakravarthi RM, et al. Coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass in patients with preoperative non-dialysis dependent renal insufficiency: a randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:378–88. 50. Dewey TM, Herbert MA, Prince SL, et al. Does coronary artery bypass graft surgery improve survival among patients with end-stage renal disease? Ann Thorac Surg 2006;81:591–8. 51. Youn YN, Chang BC, Hong YS, et al. Early and mid-term impacts of cardiopulmonary bypass on coronary artery bypass grafting in patients with poor left ventricular dysfunction: a propensity score analysis. Circ J 2007;71:1387–94. 52. Mishra YK, Collison SP, Malhotra R, et al. Ten-year experience with single-vessel and multivessel reoperative off-pump coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:527–32. 53. Panesar SS, Athanasiou T, Nair S, et al. Early outcomes in the elderly: a meta-analysis of 4921 patients undergoing coronary artery bypass grafting—comparison between off- pump and on-pump techniques. Heart 2006;92:1808–16. 54. Vassiliades TA Jr, Reddy VS, Puskas JD, et al. Long-term results of the endoscopic atraumatic coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 2007;83:979–84. 55. Vassiliades TA Jr, Douglas JS, Morris DC, et al. Integrated coronary revascularization with drug-eluting stents: immediate and seven-month outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:956–62. 56. Argenziano M, Katz M, Bonatti J, et al. Results of the prospective multicenter trial of robotically assisted totally endoscopic coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2006;81:1666–74.