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F.	
  Campoy	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  La	
  colaboración	
  público	
  privada	
  en	
  el	
  SNS:	
  movilizaciones,	
  análisis	
  y	
  consenso.	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
	
  
	
  
La	
  colaboración	
  público	
  privada	
  en	
  el	
  SNS:	
  movilizaciones,	
  análisis	
  y	
  
consenso.	
  
Autor:	
  Fidel	
  Campoy	
  	
  
	
  
La	
  colaboración	
  público	
  privada	
  (CPP)	
  en	
  la	
  gestión	
  de	
  los	
  servicios	
  sanitarios	
  públicos	
  	
  es	
  un	
  
terreno	
  complejo,	
  actualmente	
  campo	
  de	
  batalla	
  política,	
  mediática,	
  profesional	
  y	
  social.	
  En	
  un	
  
momento	
  como	
  este	
  se	
  echa	
  en	
  falta	
  información	
  objetiva	
  sobre	
  la	
  aportación	
  que	
  hacen	
  al	
  
Sistema	
  Nacional	
  de	
  Salud	
  (SNS)	
  las	
  experiencias	
  existentes	
  	
  -­‐	
  concesiones	
  sanitarias,	
  
mutualidades	
  administrativas,	
  PFI’s,	
  conciertos,	
  etc.-­‐.	
  Ya	
  el	
  informe	
  Abril	
  1
	
  en	
  su	
  
recomendación	
  5	
  proponía	
  la	
  creación	
  de	
  un	
  instituto	
  de	
  estudios	
  económico-­‐	
  sanitarios	
  para	
  
tener	
  mayor	
  información	
  económica	
  del	
  SNS,	
  y	
  en	
  la	
  recomendación	
  25	
  pedía	
  también	
  que	
  se	
  
evaluara	
  de	
  forma	
  concreta	
  y	
  urgente	
  la	
  provisión	
  de	
  la	
  asistencia	
  sanitaria	
  con	
  medios	
  
distintos	
  de	
  los	
  públicos.	
  Veinte	
  años	
  después	
  seguimos	
  sin	
  datos	
  públicos	
  sobre	
  dicha	
  
evaluación.	
  	
  
Un	
  tema	
  de	
  este	
  calado	
  no	
  puede	
  acometerse	
  bajo	
  la	
  inmediatez	
  y	
  el	
  trazo	
  grueso	
  que	
  
imponen	
  los	
  medios	
  de	
  comunicación	
  para	
  que	
  los	
  oportunistas	
  de	
  uno	
  u	
  otro	
  signo	
  trasladen	
  
datos	
  sesgados	
  desde	
  posiciones	
  ideológicas.	
  Se	
  impone,	
  pues,	
  un	
  estudio	
  objetivo	
  de	
  tema	
  a	
  
partir	
  del	
  cual	
  tomar	
  posición	
  y	
  actuar.	
  Debemos	
  evitar	
  a	
  toda	
  costa	
  que	
  la	
  necesaria	
  reforma	
  
de	
  la	
  sanidad	
  pública	
  entre	
  en	
  la	
  misma	
  dinámica	
  que	
  la	
  de	
  la	
  educación	
  pública,	
  porque	
  será	
  
en	
  perjuicio	
  de	
  los	
  pacientes,	
  de	
  los	
  profesionales	
  del	
  sector	
  y,	
  por	
  ende,	
  de	
  la	
  sociedad.	
  El	
  
sector	
  sanitario	
  no	
  puede	
  permitirse	
  posiciones	
  excluyentes	
  entre	
  las	
  diversas	
  opciones	
  
políticas.	
  	
  
Objetivos	
  y	
  aportaciones	
  de	
  la	
  CCP	
  
La	
  CPP	
  es	
  una	
  innovación	
  organizativa	
  y	
  de	
  transformación	
  del	
  SNS	
  cuyos	
  principales	
  objetivos	
  
son	
  atraer	
  inversiones	
  para	
  mejorar	
  del	
  sistema	
  sanitario	
  público,	
  acometer	
  un	
  proceso	
  de	
  
transformación	
  del	
  sector	
  sanitario	
  público	
  y	
  contribuir	
  a	
  la	
  mejorar	
  su	
  eficiencia	
  y	
  
sostenibilidad	
  a	
  largo	
  plazo.	
  En	
  mi	
  opinión,	
  para	
  analizar	
  su	
  impacto	
  debemos	
  hacerlo	
  	
  en	
  el	
  
nivel	
  macro	
  de	
  la	
  financiación	
  del	
  SNS	
  y	
  en	
  el	
  nivel	
  de	
  la	
  prestación	
  del	
  servicio	
  sanitario	
  
público.	
  Queda	
  muchas	
  veces	
  olvidado	
  el	
  análisis	
  del	
  factor	
  transformador	
  del	
  SNS	
  que	
  debe	
  
suponer	
  la	
  puesta	
  en	
  marcha	
  de	
  estas	
  medidas,	
  como	
  elemento	
  dinamizador	
  del	
  resto	
  de	
  la	
  
red	
  de	
  gestión	
  directa.	
  	
  
A	
  nivel	
  de	
  financiación,	
  no	
  se	
  han	
  publicado	
  estudios	
  comparativos	
  rigurosos	
  entre	
  los	
  costes	
  
totales	
  de	
  funcionamiento	
  de	
  las	
  concesiones	
  sanitarias	
  respecto	
  de	
  la	
  gestión	
  directa	
  
tradicional	
  en	
  España.	
  A	
  esta	
  situación	
  contribuye	
  el	
  retraso	
  en	
  el	
  conocimiento	
  del	
  gasto	
  
sanitario	
  real	
  con	
  la	
  deuda	
  incluida.	
  Por	
  eso	
  es	
  difícil	
  comparar	
  los	
  costes	
  de	
  la	
  gestión	
  directa	
  
con	
  los	
  de	
  las	
  concesiones.	
  Lo	
  que	
  sí	
  conoce	
  perfectamente	
  la	
  Administración	
  es	
  el	
  coste	
  anual	
  
de	
  compra	
  de	
  los	
  servicios	
  por	
  persona	
  protegida	
  que	
  hace	
  en	
  los	
  dos	
  modelos	
  que	
  tiene	
  en	
  
marcha	
  (concesiones	
  y	
  mutualidades	
  administrativas).	
  Los	
  datos	
  de	
  disponibles	
  apuntan	
  a	
  que	
  
ambos	
  modelos	
  suponen	
  un	
  importante	
  ahorro	
  por	
  persona	
  protegida	
  que	
  comentaremos	
  más	
  
F.	
  Campoy	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  La	
  colaboración	
  público	
  privada	
  en	
  el	
  SNS:	
  movilizaciones,	
  análisis	
  y	
  consenso.	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
adelante.	
  El	
  caso	
  de	
  MUFACE	
  es	
  similar	
  si	
  se	
  compara	
  con	
  el	
  resto	
  del	
  SNS,	
  aunque	
  la	
  mayor	
  
limitación	
  de	
  este	
  análisis	
  es	
  la	
  gran	
  variabilidad	
  que	
  hay	
  en	
  los	
  costes	
  entre	
  Comunidades	
  
Autónomas.	
  	
  
El	
  nivel	
  de	
  la	
  prestación	
  de	
  los	
  servicios	
  a	
  la	
  CPP,	
  al	
  igual	
  que	
  al	
  resto	
  de	
  proveedores	
  públicos	
  
del	
  SNS	
  debemos	
  de	
  exigirle	
  calidad	
  y	
  eficiencia,	
  que	
  se	
  analice	
  la	
  posible	
  variabilidad	
  de	
  la	
  
práctica	
  clínica	
  y	
  de	
  la	
  oferta	
  asistencial,	
  así	
  como	
  	
  que	
  se	
  controle	
  la	
  influencia	
  que	
  puede	
  
tener	
  los	
  incentivos	
  que	
  introducen	
  los	
  diferentes	
  sistemas	
  de	
  pago,	
  por	
  presupuesto,	
  por	
  
actividad	
  	
  o	
  por	
  persona	
  protegida.	
  	
  La	
  clave	
  en	
  este	
  nivel	
  es	
  garantizar	
  la	
  solvencia	
  del	
  sistema	
  
sanitario	
  y	
  su	
  capacidad	
  de	
  respuesta	
  a	
  los	
  retos	
  que	
  tiene	
  tanto	
  en	
  la	
  prestación	
  como	
  en	
  el	
  
uso	
  de	
  los	
  recursos.	
  En	
  los	
  últimos	
  datos	
  conocidos	
  y	
  comparables	
  para	
  2009	
  España	
  gasta	
  el	
  
7%	
  de	
  su	
  PIB	
  en	
  sanidad	
  pública	
  y	
  un	
  2,5%	
  en	
  sanidad	
  privada,	
  lo	
  que	
  	
  da	
  idea	
  de	
  la	
  
importancia	
  que	
  tiene	
  el	
  uso	
  eficiente	
  de	
  los	
  recursos	
  sanitarios	
  para	
  la	
  economía	
  país.	
  	
  
Algunos	
  puntos	
  de	
  vista	
  sobre	
  la	
  aportación	
  de	
  la	
  CCP	
  en	
  sanidad:	
  
A	
  nivel	
  europeo	
  J.	
  Barlow,	
  J	
  Roehrich	
  	
  y	
  S.	
  Wright	
  acaban	
  de	
  publicar	
  en	
  la	
  revista	
  Health	
  Affair	
  
de	
  febrero	
  2013	
  2
	
  	
  un	
  recomendable	
  artículo	
  sobre	
  modelos	
  sanitarios	
  de	
  CPP	
  en	
  Europa,	
  en	
  el	
  
que	
  hace	
  una	
  buena	
  evaluación	
  inicial	
  del	
  modelo	
  implementado	
  en	
  la	
  Comunidad	
  Valenciana	
  
y	
  comenta	
  que	
  es	
  necesario	
  que,	
  pasado	
  un	
  tiempo,	
  se	
  haga	
  una	
  evaluación	
  definitiva	
  de	
  la	
  
aportación	
  de	
  este	
  modelo.	
  En	
  nuestro	
  país	
  es	
  de	
  destacar	
  el	
  hecho	
  por	
  IASIST	
  3	
  
que	
  demuestra	
  
que	
  los	
  hospitales	
  bajo	
  nuevas	
  formas	
  de	
  gestión	
  son	
  hospitales	
  más	
  eficientes	
  y	
  más	
  baratos	
  
que	
  los	
  de	
  gestión	
  directa.	
  Este	
  trabajo	
  analiza	
  la	
  actividad	
  en	
  el	
  año	
  2010	
  de	
  los	
  78	
  hospitales	
  
que	
  se	
  presentaron	
  al	
  TOP	
  20	
  de	
  2011	
  (41	
  de	
  gestión	
  directa	
  y	
  37	
  de	
  otras	
  formas	
  de	
  gestión).	
  
Hay	
  detractores	
  de	
  este	
  estudio	
  4
,	
  pero	
  hasta	
  ahora	
  es	
  el	
  más	
  amplio	
  que	
  tenemos	
  en	
  esta	
  
materia.	
  También	
  es	
  destacable	
  los	
  resultados	
  de	
  la	
  evaluación	
  anual	
  que	
  hace	
  la	
  Conselleria	
  
de	
  Sanitat	
  Valenciana	
  del	
  funcionamiento	
  de	
  los	
  23	
  Departamentos	
  de	
  Salud,	
  en	
  base	
  al	
  
cumplimiento	
  de	
  los	
  acuerdos	
  de	
  gestión,	
  para	
  esto	
  utiliza	
  una	
  parrilla	
  con	
  más	
  de	
  50	
  
indicadores	
  de	
  calidad,	
  resultados	
  de	
  salud,	
  accesibilidad,	
  gestión	
  de	
  demanda,	
  seguridad	
  del	
  
paciente	
  y	
  sostenibilidad	
  económica,	
  las	
  concesiones	
  obtienen	
  posiciones	
  significativamente	
  
mejores	
  que	
  las	
  del	
  resto	
  de	
  los	
  departamentos	
  de	
  salud,	
  3	
  de	
  los	
  5	
  primeros	
  Departamentos	
  
en	
  2009.	
  
Como	
  elemento	
  de	
  mejora	
  de	
  la	
  eficiencia	
  en	
  nuestro	
  SNS,	
  a	
  principios	
  de	
  los	
  noventa	
  y	
  en	
  
línea	
  con	
  las	
  reformas	
  de	
  otros	
  países,	
  se	
  propuso	
  la	
  separación	
  de	
  las	
  funciones	
  de	
  
financiación	
  (pública)	
  de	
  la	
  provisión	
  de	
  servicios	
  (pública	
  y	
  privada).	
  La	
  realidad	
  actual	
  es	
  que	
  	
  
los	
  responsables	
  de	
  la	
  financiación	
  y	
  planificación	
  sanitaria	
  son	
  los	
  mismos	
  que	
  los	
  de	
  la	
  
gestión	
  del	
  servicio	
  público,	
  manteniéndose	
  de	
  hecho	
  la	
  fusión	
  real	
  de	
  ambas	
  funciones	
  lo	
  que	
  
dificulta	
  la	
  introducción	
  de	
  cambios	
  organizativos	
  de	
  gran	
  calado	
  en	
  el	
  SNS.	
  En	
  la	
  CPP	
  esta	
  
separación	
  es	
  nítida	
  y,	
  por	
  eso,	
  es	
  en	
  los	
  modelos	
  de	
  CPP	
  (concesiones	
  o	
  MUFACE)	
  donde	
  
mayor	
  eficiencia	
  y	
  capacidad	
  de	
  transformación	
  aportan	
  las	
  políticas	
  de	
  compra	
  y	
  	
  financiación	
  
públicas	
  sobre	
  la	
  prestación	
  de	
  los	
  servicios	
  sanitarios.	
  Dos	
  consecuencias	
  claras	
  de	
  esta	
  
situación	
  son:	
  que	
  las	
  listas	
  de	
  espera	
  no	
  son	
  un	
  problema,	
  ni	
  se	
  genera	
  déficit	
  oculto	
  en	
  
ninguno	
  de	
  ambos.	
  O	
  sea,	
  puede	
  afirmarse	
  que	
  la	
  capacidad	
  real	
  de	
  influencia	
  es	
  mayor	
  sobre	
  
los	
  proveedores	
  privados	
  que	
  sobre	
  los	
  propios	
  centros	
  de	
  gestión	
  directa.	
  
Evidencias	
  de	
  los	
  beneficios	
  de	
  la	
  para	
  el	
  SNS	
  
F.	
  Campoy	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  La	
  colaboración	
  público	
  privada	
  en	
  el	
  SNS:	
  movilizaciones,	
  análisis	
  y	
  consenso.	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
Contra	
  lo	
  que	
  se	
  viene	
  diciendo,	
  en	
  España	
  sí	
  hay	
  ya	
  algunas	
  evidencias	
  de	
  que	
  la	
  colaboración	
  
entre	
  sector	
  público	
  y	
  privado	
  en	
  sanidad	
  aporta	
  valor	
  al	
  conjunto	
  del	
  sistema.	
  Tanto	
  el	
  
modelo	
  de	
  las	
  mutualidades	
  públicas	
  como	
  las	
  concesiones	
  sanitarias	
  han	
  demostrado,	
  de	
  
entrada,	
  una	
  gran	
  ratificación	
  por	
  parte	
  de	
  los	
  ciudadanos,	
  	
  en	
  el	
  año	
  2011	
  el	
  82,13	
  %	
  de	
  los	
  
empleados	
  públicos	
  de	
  MUFACE	
  eligen	
  ser	
  atendidos	
  por	
  una	
  aseguradora	
  privada5
,	
  las	
  
valoraciones	
  de	
  satisfacción	
  de	
  la	
  población	
  atendida	
  por	
  concesiones	
  está	
  en	
  la	
  franja	
  alta	
  de	
  
los	
  servicios	
  regionales	
  en	
  los	
  que	
  funcionan.	
  	
  
Respecto	
  del	
  ahorro	
  de	
  costes	
  que	
  suponen	
  para	
  el	
  sector	
  público	
  señalaremos	
  que	
  se	
  hizo	
  un	
  
estudio	
  comparativo	
  entre	
  MUFACE	
  y	
  el	
  SNS6
	
  resultando	
  que	
  el	
  ahorro	
  medio	
  por	
  persona	
  
protegida	
  comparando	
  el	
  gasto	
  real	
  medio	
  del	
  Insalud	
  no	
  transferido	
  osciló	
  entre	
  el	
  34,4%	
  y	
  el	
  
39,4%	
  entre	
  los	
  años	
  1998	
  y	
  2001.	
  Como	
  puede	
  apreciarse	
  en	
  la	
  siguiente	
  tabla	
  
	
  
Esta	
  diferencia	
  crece	
  al	
  44,7%	
  en	
  el	
  año	
  2008,	
  según	
  se	
  recoge	
  en	
  el	
  informe	
  de	
  PWC	
  “	
  10	
  
temas	
  candentes	
  de	
  la	
  sanidad	
  española”,	
  haciéndose	
  eco	
  de	
  un	
  dato	
  de	
  IDIS7
.	
  Este	
  
crecimiento	
  del	
  diferencial	
  podría	
  explicarse	
  por	
  un	
  menor	
  coste	
  del	
  Insalud	
  gestión	
  directa	
  
con	
  respecto	
  a	
  la	
  medida	
  del	
  SNS	
  actual	
  ya	
  totalmente	
  transferido	
  que	
  es	
  el	
  dato	
  recogido	
  en	
  
la	
  siguiente	
  tabla:	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
   	
  
	
  En	
  el	
  caso	
  de	
  las	
  concesiones	
  valenciana	
  el	
  precio	
  final	
  pagado	
  por	
  cada	
  persona	
  protegida	
  en	
  
2009	
  fue	
  de	
  618,55	
  €	
  (última	
  cápita	
  definitiva	
  fijada),	
  para	
  ese	
  mismo	
  año	
  la	
  Comunidad	
  
Valenciana	
  tuvo	
  un	
  coste	
  medio	
  por	
  persona	
  protegida	
  de	
  898,64	
  	
  €,	
  incluyendo	
  en	
  esa	
  media	
  
a	
  la	
  población	
  asignada	
  a	
  las	
  concesiones8
.	
  En	
  la	
  siguiente	
  tabla,	
  presentada	
  en	
  el	
  trabajo	
  
anterior,	
  se	
  compara	
  la	
  evolución	
  del	
  gasto	
  real	
  por	
  persona	
  protegida	
  entre	
  la	
  media	
  de	
  la	
  
Agencia	
  Valenciana	
  de	
  la	
  Salud	
  y	
  las	
  concesiones:	
  
CONCEPTO (datos en euros) 1998 1999 2000 2001
Prima MUFACE 360,82 378,20 396,02 419,88
Gasto Sanitario Público SNS (Insalud gestión directa) 625,19 665,48 710,80 754,73
Gastos Farmaceútico 140,32 151,77 160,94 169,36
Gastos Sanitario Público sin Farmacia 484,87 513,71 549,87 585,37
Diferencial MUFACE-SNS (%) 34,4% 35,8% 38,8% 39,4%
Fuente: Evaluación del concierto para prestaciones de asistencia sanitaria de la Mutualidad General de Funcionarios
Civiles del Estado (Muface). Unespa-PWC, 2003
F.	
  Campoy	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  La	
  colaboración	
  público	
  privada	
  en	
  el	
  SNS:	
  movilizaciones,	
  análisis	
  y	
  consenso.	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
	
  
	
  
En	
  base	
  a	
  los	
  datos	
  anteriores	
  podemos	
  afirmar	
  	
  que	
  tanto	
  el	
  modelo	
  Muface	
  como	
  las	
  
concesiones	
  aportan	
  un	
  ahorro	
  de	
  coste	
  al	
  SNS	
  entre	
  el	
  31,17	
  %	
  y	
  44,7%	
  sin	
  generar	
  déficit	
  
para	
  las	
  arcas	
  públicas,	
  por	
  darse	
  una	
  transferencia	
  de	
  riesgo	
  en	
  ambos	
  sistemas	
  a	
  la	
  empresa	
  
privada.	
  Esta	
  transferencia	
  de	
  riesgo	
  es	
  el	
  motivo	
  de	
  la	
  presencia	
  de	
  aseguradoras	
  	
  en	
  la	
  
mayoría	
  de	
  las	
  concesiones	
  públicas.	
  Los	
  anteriores	
  datos	
  son	
  muy	
  importantes	
  para	
  no	
  ser	
  
analizados	
  en	
  profundidad,	
  validarlos,	
  y	
  estudiar	
  la	
  aplicación	
  de	
  estos	
  o	
  similares	
  modelos	
  en	
  
una	
  parte	
  del	
  SNS.	
  
También	
  podemos	
  afirmar	
  que	
  sí	
  hay	
  evidencias	
  de	
  la	
  bondad	
  de	
  utilizar	
  la	
  CPP	
  en	
  los	
  sistemas	
  
sanitarios	
  y	
  en	
  el	
  sistema	
  social	
  de	
  bienestar	
  en	
  general,	
  tanto	
  para	
  atraer	
  inversiones,	
  como	
  
para	
  incrementar	
  la	
  eficiencia	
  y	
  sostenibilidad	
  del	
  sistema	
  a	
  largo	
  plazo,	
  como	
  para	
  ayudar	
  a	
  la	
  
reforma	
  del	
  mismo	
  como	
  un	
  elemento	
  que	
  incorpora	
  una	
  diversidad	
  organizativa9
.	
  En	
  el	
  
artículo	
  citado	
  de	
  Health	
  Affairs	
  10
,	
  se	
  reconoce	
  su	
  aportación	
  es	
  más	
  limitada	
  en	
  los	
  modelos	
  
de	
  sólo	
  construcción	
  y	
  gestión	
  de	
  servicios	
  no	
  sanitarios,	
  mientras	
  que	
  afirma	
  que	
  las	
  mayores	
  
aportaciones	
  las	
  hacen	
  los	
  modelos	
  que	
  incluyen	
  la	
  gestión	
  integral,	
  que	
  facilitan	
  el	
  desarrollo	
  
de	
  nuevos	
  modelos	
  de	
  servicio,	
  estimulan	
  la	
  innovación	
  	
  aunque	
  son	
  más	
  difíciles	
  de	
  diseñar	
  y	
  
configurar	
  los	
  contratos	
  y	
  más	
  difíciles	
  de	
  gestionar	
  para	
  la	
  Administración	
  Púbica.	
  En	
  el	
  mimo	
  
sentido	
  se	
  manifiesta	
  el	
  informe	
  “Build	
  and	
  beyond”	
  11
	
  que	
  ratifica	
  la	
  idea	
  de	
  que	
  el	
  futuro	
  de	
  
los	
  PPP’s	
  está	
  en	
  la	
  incorporación	
  de	
  la	
  prestación	
  del	
  servicio	
  lo	
  que	
  hará	
  que	
  se	
  orientan	
  
hacia	
  la	
  sostenibilidad	
  de	
  los	
  sistemas	
  de	
  salud.	
  Este	
  último	
  estudio	
  advierte	
  la	
  necesaria	
  
colaboración	
  entre	
  los	
  gobiernos	
  regionales	
  que	
  están	
  más	
  cerca	
  las	
  necesidades	
  de	
  salud	
  y	
  los	
  
gobiernos	
  nacionales	
  que	
  deben	
  establecer	
  el	
  marco	
  normativo	
  que	
  facilite	
  la	
  implantación	
  de	
  
los	
  PPP	
  a	
  nivel	
  local.	
  	
  
Algunas	
  claves	
  de	
  éxito	
  	
  
Los	
  factores	
  clave	
  del	
  éxito	
  de	
  la	
  implantación	
  de	
  los	
  modelos	
  de	
  colaboración	
  público	
  privada	
  
según	
  un	
  estudio	
  del	
  Global	
  Health	
  Group	
  12
son:	
  el	
  consenso	
  y	
  la	
  voluntad	
  política,	
  la	
  existencia	
  
de	
  compromiso	
  del	
  sector	
  privado,	
  asegurar	
  la	
  confianza	
  entre	
  el	
  sector	
  público	
  y	
  privado,	
  la	
  
definición	
  de	
  proyectos	
  a	
  largo	
  plazo	
  y	
  la	
  evaluación	
  y	
  monitorización	
  independiente	
  de	
  los	
  
resultados.	
  En	
  este	
  último	
  sentido,	
  se	
  echa	
  mucho	
  de	
  menos	
  en	
  nuestro	
  país	
  la	
  falta	
  de	
  
algunos	
  de	
  estos	
  elementos	
  y,	
  especialmente,	
  	
  de	
  un	
  organismo	
  independiente	
  con	
  un	
  
mandato	
  claro	
  del	
  Parlamento	
  para	
  que	
  monitorice,	
  evalúe	
  y	
  armonice	
  la	
  implantación	
  de	
  las	
  
reformas	
  necesarias	
  a	
  largo	
  plazo	
  para	
  garantizar	
  la	
  sostenibilidad	
  de	
  los	
  diferentes	
  servicios	
  
regionales	
  de	
  salud.	
  Es	
  muy	
  llamativo	
  que,	
  siendo	
  ésta	
  una	
  de	
  las	
  recomendaciones	
  del	
  
2.006 2.007 2.008 2.009
Gasto real total en sanidad 5.151.358.215 5.651.359.493 6.188.588.058 6.666.980.760
Gasto real conceptos incluidos en la cápita 3.348.382.840 3.673.383.670 4.022.582.237 4.333.537.494
Población protegida por la AVS 4.672.657 4.772.403 4.695.756 4.822.319
Coste medio AVS por persona protegida 1.102,45 1.184,17 1.317,91 1.382,53
Coste medio AVS prestaciones incluidas en concesión 716,59 769,71 856,64 898,64
Cápita final pagada a las concesiones 500,86 534,74 592,62 618,55
Diferencial CONCESIONES - AVS -30,11% -30,53% -30,82% -31,17%
Fuente:
"Claves de éxito de la colaboración público privada en sanidad", Fidel Campoy. XXII Jornadas de la Asociación de economía de la Salud. Bilbao, 16 de mayo 2012.
Tabla: Comparativa gasto real por persona protegida Agencia Valenciana de la Salud y cápita concesiones valencianas
F.	
  Campoy	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  La	
  colaboración	
  público	
  privada	
  en	
  el	
  SNS:	
  movilizaciones,	
  análisis	
  y	
  consenso.	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
Informe	
  Abril,	
  no	
  se	
  haya	
  implementado	
  y	
  estemos	
  tan	
  faltos	
  de	
  información	
  objetiva	
  sobre	
  la	
  
realidad	
  de	
  los	
  diferentes	
  servicios	
  de	
  salud.	
  Hay	
  un	
  riesgo	
  real	
  de	
  que,	
  tras	
  las	
  reformas,	
  se	
  
incrementen	
  en	
  nuestro	
  SNS	
  las	
  taifas	
  sanitarias	
  implantadas	
  al	
  socaire	
  de	
  nuestro	
  modelo	
  de	
  
estado.	
  	
  	
  
La	
  clave	
  está	
  en	
  cómo	
  se	
  gestiona	
  un	
  SNS	
  con	
  diversidad	
  de	
  formas	
  organizativas	
  y	
  como	
  se	
  
aplica	
  el	
  seguimiento	
  y	
  control	
  del	
  mismo.	
  Ahí	
  es	
  donde	
  está	
  la	
  madre	
  del	
  cordero,	
  si	
  se	
  me	
  
permite	
  la	
  expresión.	
  Y	
  en	
  este	
  punto,	
  en	
  nuestro	
  país,	
  pesa	
  mucho	
  una	
  inercia	
  marcada	
  por	
  
las	
  autonomías	
  que	
  ha	
  llevado	
  a	
  que	
  los	
  servicios	
  regionales	
  de	
  salud	
  sean	
  opacos	
  y	
  verticales	
  
entre	
  ellos	
  y	
  también	
  para	
  los	
  ciudadanos	
  y	
  la	
  opinión	
  pública.	
  Si	
  a	
  esta	
  situación	
  de	
  partida	
  
añadimos	
  la	
  normal	
  tendencia	
  endogámica	
  de	
  un	
  sistema	
  fuertemente	
  funcionarial,	
  el	
  uso	
  
político	
  hecho	
  de	
  los	
  modelos	
  de	
  gestión	
  y	
  la	
  falta	
  de	
  análisis	
  sobre	
  los	
  mismos,	
  es	
  un	
  coctel	
  
que	
  dificulta	
  el	
  análisis	
  y	
  facilita	
  el	
  enfrentamiento	
  sobre	
  la	
  base	
  de	
  ideas	
  preconcebidas	
  como	
  
“la	
  gestión	
  privada	
  es	
  más	
  eficiente”	
  o	
  “la	
  gestión	
  privada	
  persigue	
  el	
  lucro	
  en	
  detrimento	
  de	
  la	
  
calidad	
  del	
  servicio”.	
  Y	
  es	
  este	
  el	
  nivel	
  en	
  que	
  está	
  instalado	
  el	
  debate	
  y	
  el	
  análisis	
  público	
  de	
  
este	
  tema.	
  	
  	
  
Reflexión	
  final	
  
Como	
  idea	
  final	
  quiero	
  dejar	
  una	
  reflexión,	
  es	
  un	
  hecho	
  que	
  nuestro	
  sistema	
  sanitario	
  necesita	
  
una	
  reforma	
  y	
  una	
  transformación.	
  Básicamente	
  está	
  funcionando	
  bajo	
  los	
  mismos	
  esquemas	
  
organizativos	
  que	
  en	
  los	
  años	
  ochenta.	
  Se	
  planteó	
  una	
  reforma	
  en	
  profundidad	
  en	
  el	
  año	
  91	
  
que	
  quedó	
  paralizada	
  aunque,	
  posteriormente,	
  algunos	
  elementos	
  de	
  la	
  misma	
  han	
  sido	
  
aplicados.	
  Podemos	
  decir	
  que	
  tenemos	
  un	
  buen	
  SNS	
  que	
  ofrece	
  buenos	
  indicadores	
  en	
  
términos	
  de	
  salud,	
  pero	
  que	
  tiene	
  “mal	
  pronóstico”	
  por	
  el	
  progresivo	
  deterioro	
  del	
  	
  status	
  quo,	
  
como	
  han	
  señalado	
  E.	
  Bernal	
  y	
  V.	
  Ortún	
  13
.	
  La	
  actual	
  crisis	
  económica	
  ha	
  hecho	
  más	
  urgente	
  la	
  
necesidad	
  de	
  acometer	
  nuevas	
  reformas	
  que	
  controlen	
  el	
  crecimiento	
  del	
  gasto	
  sanitario	
  
público,	
  y	
  se	
  ha	
  producido	
  un	
  freno	
  a	
  las	
  inversiones	
  públicas,	
  también	
  las	
  sanitarias.	
  Por	
  esto	
  
se	
  propone	
  profundizar	
  en	
  la	
  CPP	
  14
,	
  porque	
  es	
  una	
  fuente	
  de	
  financiación	
  de	
  las	
  inversiones	
  
sanitarias	
  públicas	
  y,	
  lo	
  que	
  es	
  más	
  importante,	
  está	
  demostrando	
  su	
  eficacia	
  como	
  elemento	
  
de	
  sostenibilidad	
  y	
  control	
  del	
  gasto	
  sanitario	
  público	
  tanto	
  en	
  los	
  conciertos,	
  como	
  en	
  el	
  
modelo	
  Muface	
  y	
  en	
  las	
  concesiones	
  sanitarias.	
  
	
  Ahora	
  es	
  el	
  momento	
  para	
  analizar	
  este	
  tema	
  con	
  datos	
  objetivos,	
  mentalidad	
  abierta	
  y	
  
pensando	
  en	
  lo	
  mejor	
  para	
  el	
  sistema	
  sanitario.	
  Los	
  profesionales	
  de	
  la	
  salud	
  tenemos	
  la	
  
obligación	
  de	
  dejar	
  a	
  un	
  lado	
  los	
  intereses	
  corporativos	
  y	
  no	
  caer	
  en	
  el	
  fanatismo	
  de	
  uno	
  u	
  otro	
  
signo.	
  Se	
  trata	
  de	
  analizar,	
  consensuar	
  	
  y	
  participar	
  activamente	
  en	
  la	
  transformación	
  del	
  SNS,	
  
un	
  asunto	
  nuclear	
  para	
  la	
  garantizar	
  el	
  derecho	
  a	
  la	
  protección	
  de	
  la	
  salud.	
  Para	
  este	
  camino	
  se	
  
echa	
  de	
  menos	
  la	
  existencia	
  de	
  un	
  organismo	
  independiente,	
  con	
  un	
  mandato	
  claro	
  del	
  
Parlamento,	
  que	
  monitorice,	
  evalúe	
  y	
  armonice	
  la	
  implantación	
  de	
  las	
  reformas	
  que	
  hagan	
  
sostenible	
  al	
  SNS,	
  y	
  que	
  recoja	
  las	
  aportaciones	
  de	
  profesionales	
  y	
  pacientes,	
  de	
  manera	
  
similar	
  a	
  lo	
  que	
  ha	
  sucedido	
  en	
  la	
  reforma	
  planteada	
  para	
  el	
  NHS	
  británico	
  con	
  el	
  Health	
  and	
  
Social	
  Care	
  Bill15
.	
  Hay	
  un	
  riesgo	
  real	
  de	
  que,	
  tras	
  las	
  reformas,	
  se	
  incrementen	
  en	
  nuestro	
  SNS	
  
las	
  taifas	
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  enero	
  2012.	
  	
  
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La colaboración público privada en el sns movilizaciones análisis y consenso

  • 1. F.  Campoy                                                                                                  La  colaboración  público  privada  en  el  SNS:  movilizaciones,  análisis  y  consenso.                                                                                                                                               La  colaboración  público  privada  en  el  SNS:  movilizaciones,  análisis  y   consenso.   Autor:  Fidel  Campoy       La  colaboración  público  privada  (CPP)  en  la  gestión  de  los  servicios  sanitarios  públicos    es  un   terreno  complejo,  actualmente  campo  de  batalla  política,  mediática,  profesional  y  social.  En  un   momento  como  este  se  echa  en  falta  información  objetiva  sobre  la  aportación  que  hacen  al   Sistema  Nacional  de  Salud  (SNS)  las  experiencias  existentes    -­‐  concesiones  sanitarias,   mutualidades  administrativas,  PFI’s,  conciertos,  etc.-­‐.  Ya  el  informe  Abril  1  en  su   recomendación  5  proponía  la  creación  de  un  instituto  de  estudios  económico-­‐  sanitarios  para   tener  mayor  información  económica  del  SNS,  y  en  la  recomendación  25  pedía  también  que  se   evaluara  de  forma  concreta  y  urgente  la  provisión  de  la  asistencia  sanitaria  con  medios   distintos  de  los  públicos.  Veinte  años  después  seguimos  sin  datos  públicos  sobre  dicha   evaluación.     Un  tema  de  este  calado  no  puede  acometerse  bajo  la  inmediatez  y  el  trazo  grueso  que   imponen  los  medios  de  comunicación  para  que  los  oportunistas  de  uno  u  otro  signo  trasladen   datos  sesgados  desde  posiciones  ideológicas.  Se  impone,  pues,  un  estudio  objetivo  de  tema  a   partir  del  cual  tomar  posición  y  actuar.  Debemos  evitar  a  toda  costa  que  la  necesaria  reforma   de  la  sanidad  pública  entre  en  la  misma  dinámica  que  la  de  la  educación  pública,  porque  será   en  perjuicio  de  los  pacientes,  de  los  profesionales  del  sector  y,  por  ende,  de  la  sociedad.  El   sector  sanitario  no  puede  permitirse  posiciones  excluyentes  entre  las  diversas  opciones   políticas.     Objetivos  y  aportaciones  de  la  CCP   La  CPP  es  una  innovación  organizativa  y  de  transformación  del  SNS  cuyos  principales  objetivos   son  atraer  inversiones  para  mejorar  del  sistema  sanitario  público,  acometer  un  proceso  de   transformación  del  sector  sanitario  público  y  contribuir  a  la  mejorar  su  eficiencia  y   sostenibilidad  a  largo  plazo.  En  mi  opinión,  para  analizar  su  impacto  debemos  hacerlo    en  el   nivel  macro  de  la  financiación  del  SNS  y  en  el  nivel  de  la  prestación  del  servicio  sanitario   público.  Queda  muchas  veces  olvidado  el  análisis  del  factor  transformador  del  SNS  que  debe   suponer  la  puesta  en  marcha  de  estas  medidas,  como  elemento  dinamizador  del  resto  de  la   red  de  gestión  directa.     A  nivel  de  financiación,  no  se  han  publicado  estudios  comparativos  rigurosos  entre  los  costes   totales  de  funcionamiento  de  las  concesiones  sanitarias  respecto  de  la  gestión  directa   tradicional  en  España.  A  esta  situación  contribuye  el  retraso  en  el  conocimiento  del  gasto   sanitario  real  con  la  deuda  incluida.  Por  eso  es  difícil  comparar  los  costes  de  la  gestión  directa   con  los  de  las  concesiones.  Lo  que  sí  conoce  perfectamente  la  Administración  es  el  coste  anual   de  compra  de  los  servicios  por  persona  protegida  que  hace  en  los  dos  modelos  que  tiene  en   marcha  (concesiones  y  mutualidades  administrativas).  Los  datos  de  disponibles  apuntan  a  que   ambos  modelos  suponen  un  importante  ahorro  por  persona  protegida  que  comentaremos  más  
  • 2. F.  Campoy                                                                                                  La  colaboración  público  privada  en  el  SNS:  movilizaciones,  análisis  y  consenso.                                                                                                                                           adelante.  El  caso  de  MUFACE  es  similar  si  se  compara  con  el  resto  del  SNS,  aunque  la  mayor   limitación  de  este  análisis  es  la  gran  variabilidad  que  hay  en  los  costes  entre  Comunidades   Autónomas.     El  nivel  de  la  prestación  de  los  servicios  a  la  CPP,  al  igual  que  al  resto  de  proveedores  públicos   del  SNS  debemos  de  exigirle  calidad  y  eficiencia,  que  se  analice  la  posible  variabilidad  de  la   práctica  clínica  y  de  la  oferta  asistencial,  así  como    que  se  controle  la  influencia  que  puede   tener  los  incentivos  que  introducen  los  diferentes  sistemas  de  pago,  por  presupuesto,  por   actividad    o  por  persona  protegida.    La  clave  en  este  nivel  es  garantizar  la  solvencia  del  sistema   sanitario  y  su  capacidad  de  respuesta  a  los  retos  que  tiene  tanto  en  la  prestación  como  en  el   uso  de  los  recursos.  En  los  últimos  datos  conocidos  y  comparables  para  2009  España  gasta  el   7%  de  su  PIB  en  sanidad  pública  y  un  2,5%  en  sanidad  privada,  lo  que    da  idea  de  la   importancia  que  tiene  el  uso  eficiente  de  los  recursos  sanitarios  para  la  economía  país.     Algunos  puntos  de  vista  sobre  la  aportación  de  la  CCP  en  sanidad:   A  nivel  europeo  J.  Barlow,  J  Roehrich    y  S.  Wright  acaban  de  publicar  en  la  revista  Health  Affair   de  febrero  2013  2    un  recomendable  artículo  sobre  modelos  sanitarios  de  CPP  en  Europa,  en  el   que  hace  una  buena  evaluación  inicial  del  modelo  implementado  en  la  Comunidad  Valenciana   y  comenta  que  es  necesario  que,  pasado  un  tiempo,  se  haga  una  evaluación  definitiva  de  la   aportación  de  este  modelo.  En  nuestro  país  es  de  destacar  el  hecho  por  IASIST  3   que  demuestra   que  los  hospitales  bajo  nuevas  formas  de  gestión  son  hospitales  más  eficientes  y  más  baratos   que  los  de  gestión  directa.  Este  trabajo  analiza  la  actividad  en  el  año  2010  de  los  78  hospitales   que  se  presentaron  al  TOP  20  de  2011  (41  de  gestión  directa  y  37  de  otras  formas  de  gestión).   Hay  detractores  de  este  estudio  4 ,  pero  hasta  ahora  es  el  más  amplio  que  tenemos  en  esta   materia.  También  es  destacable  los  resultados  de  la  evaluación  anual  que  hace  la  Conselleria   de  Sanitat  Valenciana  del  funcionamiento  de  los  23  Departamentos  de  Salud,  en  base  al   cumplimiento  de  los  acuerdos  de  gestión,  para  esto  utiliza  una  parrilla  con  más  de  50   indicadores  de  calidad,  resultados  de  salud,  accesibilidad,  gestión  de  demanda,  seguridad  del   paciente  y  sostenibilidad  económica,  las  concesiones  obtienen  posiciones  significativamente   mejores  que  las  del  resto  de  los  departamentos  de  salud,  3  de  los  5  primeros  Departamentos   en  2009.   Como  elemento  de  mejora  de  la  eficiencia  en  nuestro  SNS,  a  principios  de  los  noventa  y  en   línea  con  las  reformas  de  otros  países,  se  propuso  la  separación  de  las  funciones  de   financiación  (pública)  de  la  provisión  de  servicios  (pública  y  privada).  La  realidad  actual  es  que     los  responsables  de  la  financiación  y  planificación  sanitaria  son  los  mismos  que  los  de  la   gestión  del  servicio  público,  manteniéndose  de  hecho  la  fusión  real  de  ambas  funciones  lo  que   dificulta  la  introducción  de  cambios  organizativos  de  gran  calado  en  el  SNS.  En  la  CPP  esta   separación  es  nítida  y,  por  eso,  es  en  los  modelos  de  CPP  (concesiones  o  MUFACE)  donde   mayor  eficiencia  y  capacidad  de  transformación  aportan  las  políticas  de  compra  y    financiación   públicas  sobre  la  prestación  de  los  servicios  sanitarios.  Dos  consecuencias  claras  de  esta   situación  son:  que  las  listas  de  espera  no  son  un  problema,  ni  se  genera  déficit  oculto  en   ninguno  de  ambos.  O  sea,  puede  afirmarse  que  la  capacidad  real  de  influencia  es  mayor  sobre   los  proveedores  privados  que  sobre  los  propios  centros  de  gestión  directa.   Evidencias  de  los  beneficios  de  la  para  el  SNS  
  • 3. F.  Campoy                                                                                                  La  colaboración  público  privada  en  el  SNS:  movilizaciones,  análisis  y  consenso.                                                                                                                                           Contra  lo  que  se  viene  diciendo,  en  España  sí  hay  ya  algunas  evidencias  de  que  la  colaboración   entre  sector  público  y  privado  en  sanidad  aporta  valor  al  conjunto  del  sistema.  Tanto  el   modelo  de  las  mutualidades  públicas  como  las  concesiones  sanitarias  han  demostrado,  de   entrada,  una  gran  ratificación  por  parte  de  los  ciudadanos,    en  el  año  2011  el  82,13  %  de  los   empleados  públicos  de  MUFACE  eligen  ser  atendidos  por  una  aseguradora  privada5 ,  las   valoraciones  de  satisfacción  de  la  población  atendida  por  concesiones  está  en  la  franja  alta  de   los  servicios  regionales  en  los  que  funcionan.     Respecto  del  ahorro  de  costes  que  suponen  para  el  sector  público  señalaremos  que  se  hizo  un   estudio  comparativo  entre  MUFACE  y  el  SNS6  resultando  que  el  ahorro  medio  por  persona   protegida  comparando  el  gasto  real  medio  del  Insalud  no  transferido  osciló  entre  el  34,4%  y  el   39,4%  entre  los  años  1998  y  2001.  Como  puede  apreciarse  en  la  siguiente  tabla     Esta  diferencia  crece  al  44,7%  en  el  año  2008,  según  se  recoge  en  el  informe  de  PWC  “  10   temas  candentes  de  la  sanidad  española”,  haciéndose  eco  de  un  dato  de  IDIS7 .  Este   crecimiento  del  diferencial  podría  explicarse  por  un  menor  coste  del  Insalud  gestión  directa   con  respecto  a  la  medida  del  SNS  actual  ya  totalmente  transferido  que  es  el  dato  recogido  en   la  siguiente  tabla:                                                                  En  el  caso  de  las  concesiones  valenciana  el  precio  final  pagado  por  cada  persona  protegida  en   2009  fue  de  618,55  €  (última  cápita  definitiva  fijada),  para  ese  mismo  año  la  Comunidad   Valenciana  tuvo  un  coste  medio  por  persona  protegida  de  898,64    €,  incluyendo  en  esa  media   a  la  población  asignada  a  las  concesiones8 .  En  la  siguiente  tabla,  presentada  en  el  trabajo   anterior,  se  compara  la  evolución  del  gasto  real  por  persona  protegida  entre  la  media  de  la   Agencia  Valenciana  de  la  Salud  y  las  concesiones:   CONCEPTO (datos en euros) 1998 1999 2000 2001 Prima MUFACE 360,82 378,20 396,02 419,88 Gasto Sanitario Público SNS (Insalud gestión directa) 625,19 665,48 710,80 754,73 Gastos Farmaceútico 140,32 151,77 160,94 169,36 Gastos Sanitario Público sin Farmacia 484,87 513,71 549,87 585,37 Diferencial MUFACE-SNS (%) 34,4% 35,8% 38,8% 39,4% Fuente: Evaluación del concierto para prestaciones de asistencia sanitaria de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (Muface). Unespa-PWC, 2003
  • 4. F.  Campoy                                                                                                  La  colaboración  público  privada  en  el  SNS:  movilizaciones,  análisis  y  consenso.                                                                                                                                               En  base  a  los  datos  anteriores  podemos  afirmar    que  tanto  el  modelo  Muface  como  las   concesiones  aportan  un  ahorro  de  coste  al  SNS  entre  el  31,17  %  y  44,7%  sin  generar  déficit   para  las  arcas  públicas,  por  darse  una  transferencia  de  riesgo  en  ambos  sistemas  a  la  empresa   privada.  Esta  transferencia  de  riesgo  es  el  motivo  de  la  presencia  de  aseguradoras    en  la   mayoría  de  las  concesiones  públicas.  Los  anteriores  datos  son  muy  importantes  para  no  ser   analizados  en  profundidad,  validarlos,  y  estudiar  la  aplicación  de  estos  o  similares  modelos  en   una  parte  del  SNS.   También  podemos  afirmar  que  sí  hay  evidencias  de  la  bondad  de  utilizar  la  CPP  en  los  sistemas   sanitarios  y  en  el  sistema  social  de  bienestar  en  general,  tanto  para  atraer  inversiones,  como   para  incrementar  la  eficiencia  y  sostenibilidad  del  sistema  a  largo  plazo,  como  para  ayudar  a  la   reforma  del  mismo  como  un  elemento  que  incorpora  una  diversidad  organizativa9 .  En  el   artículo  citado  de  Health  Affairs  10 ,  se  reconoce  su  aportación  es  más  limitada  en  los  modelos   de  sólo  construcción  y  gestión  de  servicios  no  sanitarios,  mientras  que  afirma  que  las  mayores   aportaciones  las  hacen  los  modelos  que  incluyen  la  gestión  integral,  que  facilitan  el  desarrollo   de  nuevos  modelos  de  servicio,  estimulan  la  innovación    aunque  son  más  difíciles  de  diseñar  y   configurar  los  contratos  y  más  difíciles  de  gestionar  para  la  Administración  Púbica.  En  el  mimo   sentido  se  manifiesta  el  informe  “Build  and  beyond”  11  que  ratifica  la  idea  de  que  el  futuro  de   los  PPP’s  está  en  la  incorporación  de  la  prestación  del  servicio  lo  que  hará  que  se  orientan   hacia  la  sostenibilidad  de  los  sistemas  de  salud.  Este  último  estudio  advierte  la  necesaria   colaboración  entre  los  gobiernos  regionales  que  están  más  cerca  las  necesidades  de  salud  y  los   gobiernos  nacionales  que  deben  establecer  el  marco  normativo  que  facilite  la  implantación  de   los  PPP  a  nivel  local.     Algunas  claves  de  éxito     Los  factores  clave  del  éxito  de  la  implantación  de  los  modelos  de  colaboración  público  privada   según  un  estudio  del  Global  Health  Group  12 son:  el  consenso  y  la  voluntad  política,  la  existencia   de  compromiso  del  sector  privado,  asegurar  la  confianza  entre  el  sector  público  y  privado,  la   definición  de  proyectos  a  largo  plazo  y  la  evaluación  y  monitorización  independiente  de  los   resultados.  En  este  último  sentido,  se  echa  mucho  de  menos  en  nuestro  país  la  falta  de   algunos  de  estos  elementos  y,  especialmente,    de  un  organismo  independiente  con  un   mandato  claro  del  Parlamento  para  que  monitorice,  evalúe  y  armonice  la  implantación  de  las   reformas  necesarias  a  largo  plazo  para  garantizar  la  sostenibilidad  de  los  diferentes  servicios   regionales  de  salud.  Es  muy  llamativo  que,  siendo  ésta  una  de  las  recomendaciones  del   2.006 2.007 2.008 2.009 Gasto real total en sanidad 5.151.358.215 5.651.359.493 6.188.588.058 6.666.980.760 Gasto real conceptos incluidos en la cápita 3.348.382.840 3.673.383.670 4.022.582.237 4.333.537.494 Población protegida por la AVS 4.672.657 4.772.403 4.695.756 4.822.319 Coste medio AVS por persona protegida 1.102,45 1.184,17 1.317,91 1.382,53 Coste medio AVS prestaciones incluidas en concesión 716,59 769,71 856,64 898,64 Cápita final pagada a las concesiones 500,86 534,74 592,62 618,55 Diferencial CONCESIONES - AVS -30,11% -30,53% -30,82% -31,17% Fuente: "Claves de éxito de la colaboración público privada en sanidad", Fidel Campoy. XXII Jornadas de la Asociación de economía de la Salud. Bilbao, 16 de mayo 2012. Tabla: Comparativa gasto real por persona protegida Agencia Valenciana de la Salud y cápita concesiones valencianas
  • 5. F.  Campoy                                                                                                  La  colaboración  público  privada  en  el  SNS:  movilizaciones,  análisis  y  consenso.                                                                                                                                           Informe  Abril,  no  se  haya  implementado  y  estemos  tan  faltos  de  información  objetiva  sobre  la   realidad  de  los  diferentes  servicios  de  salud.  Hay  un  riesgo  real  de  que,  tras  las  reformas,  se   incrementen  en  nuestro  SNS  las  taifas  sanitarias  implantadas  al  socaire  de  nuestro  modelo  de   estado.       La  clave  está  en  cómo  se  gestiona  un  SNS  con  diversidad  de  formas  organizativas  y  como  se   aplica  el  seguimiento  y  control  del  mismo.  Ahí  es  donde  está  la  madre  del  cordero,  si  se  me   permite  la  expresión.  Y  en  este  punto,  en  nuestro  país,  pesa  mucho  una  inercia  marcada  por   las  autonomías  que  ha  llevado  a  que  los  servicios  regionales  de  salud  sean  opacos  y  verticales   entre  ellos  y  también  para  los  ciudadanos  y  la  opinión  pública.  Si  a  esta  situación  de  partida   añadimos  la  normal  tendencia  endogámica  de  un  sistema  fuertemente  funcionarial,  el  uso   político  hecho  de  los  modelos  de  gestión  y  la  falta  de  análisis  sobre  los  mismos,  es  un  coctel   que  dificulta  el  análisis  y  facilita  el  enfrentamiento  sobre  la  base  de  ideas  preconcebidas  como   “la  gestión  privada  es  más  eficiente”  o  “la  gestión  privada  persigue  el  lucro  en  detrimento  de  la   calidad  del  servicio”.  Y  es  este  el  nivel  en  que  está  instalado  el  debate  y  el  análisis  público  de   este  tema.       Reflexión  final   Como  idea  final  quiero  dejar  una  reflexión,  es  un  hecho  que  nuestro  sistema  sanitario  necesita   una  reforma  y  una  transformación.  Básicamente  está  funcionando  bajo  los  mismos  esquemas   organizativos  que  en  los  años  ochenta.  Se  planteó  una  reforma  en  profundidad  en  el  año  91   que  quedó  paralizada  aunque,  posteriormente,  algunos  elementos  de  la  misma  han  sido   aplicados.  Podemos  decir  que  tenemos  un  buen  SNS  que  ofrece  buenos  indicadores  en   términos  de  salud,  pero  que  tiene  “mal  pronóstico”  por  el  progresivo  deterioro  del    status  quo,   como  han  señalado  E.  Bernal  y  V.  Ortún  13 .  La  actual  crisis  económica  ha  hecho  más  urgente  la   necesidad  de  acometer  nuevas  reformas  que  controlen  el  crecimiento  del  gasto  sanitario   público,  y  se  ha  producido  un  freno  a  las  inversiones  públicas,  también  las  sanitarias.  Por  esto   se  propone  profundizar  en  la  CPP  14 ,  porque  es  una  fuente  de  financiación  de  las  inversiones   sanitarias  públicas  y,  lo  que  es  más  importante,  está  demostrando  su  eficacia  como  elemento   de  sostenibilidad  y  control  del  gasto  sanitario  público  tanto  en  los  conciertos,  como  en  el   modelo  Muface  y  en  las  concesiones  sanitarias.    Ahora  es  el  momento  para  analizar  este  tema  con  datos  objetivos,  mentalidad  abierta  y   pensando  en  lo  mejor  para  el  sistema  sanitario.  Los  profesionales  de  la  salud  tenemos  la   obligación  de  dejar  a  un  lado  los  intereses  corporativos  y  no  caer  en  el  fanatismo  de  uno  u  otro   signo.  Se  trata  de  analizar,  consensuar    y  participar  activamente  en  la  transformación  del  SNS,   un  asunto  nuclear  para  la  garantizar  el  derecho  a  la  protección  de  la  salud.  Para  este  camino  se   echa  de  menos  la  existencia  de  un  organismo  independiente,  con  un  mandato  claro  del   Parlamento,  que  monitorice,  evalúe  y  armonice  la  implantación  de  las  reformas  que  hagan   sostenible  al  SNS,  y  que  recoja  las  aportaciones  de  profesionales  y  pacientes,  de  manera   similar  a  lo  que  ha  sucedido  en  la  reforma  planteada  para  el  NHS  británico  con  el  Health  and   Social  Care  Bill15 .  Hay  un  riesgo  real  de  que,  tras  las  reformas,  se  incrementen  en  nuestro  SNS   las  taifas  sanitarias  implantadas  al  socaire  de  nuestro  modelo  de  estado,  lo  que  rompería  el   principio  de  equidad  del  sistema  y  se  pondría  en  riesgo  un  gran  logro  social.        
  • 6. F.  Campoy                                                                                                  La  colaboración  público  privada  en  el  SNS:  movilizaciones,  análisis  y  consenso.                                                                                                                                                                                                                                                                     1  Bases  y  recomendaciones  para  la  reforma  del  SNS  (“Informe  Abril”).  Madrid  1991.   2  Health  Affairs,  32,  no.1  (2013):146-­‐154   3  www.iasist.com.es/files/Modelos_de_gestion.pdf   4  http://fadsp.org/index.php/sample-­‐sites/notas-­‐de-­‐prensa/399-­‐analisis-­‐del-­‐informe-­‐de-­‐iasist-­‐ubm-­‐ sobre-­‐analisis-­‐de-­‐resultados-­‐de-­‐los-­‐hospitales-­‐en-­‐espana-­‐segun-­‐su-­‐modelo-­‐de-­‐gestion2   5  http://www.muface.es/sites/default/files/MUFACE/Memorias/Memoria_Muface_2011.pdf   6  “Estudio  y  evaluación  del  concierto  para  prestaciones  de  asistencia  sanitaria  de  la  Mutualidad  General   de  Funcionarios  Civiles  del  Estado  (Muface)”  UNESPA-­‐PWC,  2004.   7  Informe  IDIS.  “La  aportación  del  mutualismo  administrativo  al  mercado  laboral  sanitario  español”.  Abril   2011.     8  “Claves  de  éxito  de  la  colaboración  público  privada  en  sanidad”  F.  Campoy.  XXII  Jornadas  de  Economía   de  la  Salud.  Bilbao  2012.   9  Public  Private  Partnership  Handbook.  Asia  development  Bank.     10  Health  Affairs,  32,  no.1  (2013):146-­‐154.     11  Build  and  Beyond:  The  (r)evolution  of  healthcare  PPPs.  Health  Research  Institute,  2010.   12  Public  Private  Investment  partnership.  The  Global  Health  Group,  University  of  California.2009.   13  La  calidad  del  SNS  base  de  su  deseabilidad  y  de  su  sostenibilidad.  E.  Bernal-­‐Delgado,  V.  Ortún.  Gaceta   Sanitaria  2010;  24  (3):  254-­‐258.     14  “Diez  temas  candentes  de  la  sanidad  española  para  2012.  Dos  agendas  simultáneas:  recortes  y   reformas.”  PWC,  enero  2012.     15  http://www.dh.gov.uk/health/2012/02/bill-­‐factsheets/