Este documento analiza la colaboración público-privada en el Sistema Nacional de Salud español. Argumenta que es un tema complejo que requiere un estudio objetivo para generar consenso. Señala que las experiencias existentes como concesiones y mutualidades han supuesto ahorros, pero faltan datos públicos rigurosos sobre sus costes totales comparados con la gestión pública directa. Concluye que se necesita más información para evaluar el impacto de estas colaboraciones y llevar a cabo la necesaria reforma de la sanidad pública
La colaboración público privada en el sns movilizaciones análisis y consenso
1. F.
Campoy
La
colaboración
público
privada
en
el
SNS:
movilizaciones,
análisis
y
consenso.
La
colaboración
público
privada
en
el
SNS:
movilizaciones,
análisis
y
consenso.
Autor:
Fidel
Campoy
La
colaboración
público
privada
(CPP)
en
la
gestión
de
los
servicios
sanitarios
públicos
es
un
terreno
complejo,
actualmente
campo
de
batalla
política,
mediática,
profesional
y
social.
En
un
momento
como
este
se
echa
en
falta
información
objetiva
sobre
la
aportación
que
hacen
al
Sistema
Nacional
de
Salud
(SNS)
las
experiencias
existentes
-‐
concesiones
sanitarias,
mutualidades
administrativas,
PFI’s,
conciertos,
etc.-‐.
Ya
el
informe
Abril
1
en
su
recomendación
5
proponía
la
creación
de
un
instituto
de
estudios
económico-‐
sanitarios
para
tener
mayor
información
económica
del
SNS,
y
en
la
recomendación
25
pedía
también
que
se
evaluara
de
forma
concreta
y
urgente
la
provisión
de
la
asistencia
sanitaria
con
medios
distintos
de
los
públicos.
Veinte
años
después
seguimos
sin
datos
públicos
sobre
dicha
evaluación.
Un
tema
de
este
calado
no
puede
acometerse
bajo
la
inmediatez
y
el
trazo
grueso
que
imponen
los
medios
de
comunicación
para
que
los
oportunistas
de
uno
u
otro
signo
trasladen
datos
sesgados
desde
posiciones
ideológicas.
Se
impone,
pues,
un
estudio
objetivo
de
tema
a
partir
del
cual
tomar
posición
y
actuar.
Debemos
evitar
a
toda
costa
que
la
necesaria
reforma
de
la
sanidad
pública
entre
en
la
misma
dinámica
que
la
de
la
educación
pública,
porque
será
en
perjuicio
de
los
pacientes,
de
los
profesionales
del
sector
y,
por
ende,
de
la
sociedad.
El
sector
sanitario
no
puede
permitirse
posiciones
excluyentes
entre
las
diversas
opciones
políticas.
Objetivos
y
aportaciones
de
la
CCP
La
CPP
es
una
innovación
organizativa
y
de
transformación
del
SNS
cuyos
principales
objetivos
son
atraer
inversiones
para
mejorar
del
sistema
sanitario
público,
acometer
un
proceso
de
transformación
del
sector
sanitario
público
y
contribuir
a
la
mejorar
su
eficiencia
y
sostenibilidad
a
largo
plazo.
En
mi
opinión,
para
analizar
su
impacto
debemos
hacerlo
en
el
nivel
macro
de
la
financiación
del
SNS
y
en
el
nivel
de
la
prestación
del
servicio
sanitario
público.
Queda
muchas
veces
olvidado
el
análisis
del
factor
transformador
del
SNS
que
debe
suponer
la
puesta
en
marcha
de
estas
medidas,
como
elemento
dinamizador
del
resto
de
la
red
de
gestión
directa.
A
nivel
de
financiación,
no
se
han
publicado
estudios
comparativos
rigurosos
entre
los
costes
totales
de
funcionamiento
de
las
concesiones
sanitarias
respecto
de
la
gestión
directa
tradicional
en
España.
A
esta
situación
contribuye
el
retraso
en
el
conocimiento
del
gasto
sanitario
real
con
la
deuda
incluida.
Por
eso
es
difícil
comparar
los
costes
de
la
gestión
directa
con
los
de
las
concesiones.
Lo
que
sí
conoce
perfectamente
la
Administración
es
el
coste
anual
de
compra
de
los
servicios
por
persona
protegida
que
hace
en
los
dos
modelos
que
tiene
en
marcha
(concesiones
y
mutualidades
administrativas).
Los
datos
de
disponibles
apuntan
a
que
ambos
modelos
suponen
un
importante
ahorro
por
persona
protegida
que
comentaremos
más
2. F.
Campoy
La
colaboración
público
privada
en
el
SNS:
movilizaciones,
análisis
y
consenso.
adelante.
El
caso
de
MUFACE
es
similar
si
se
compara
con
el
resto
del
SNS,
aunque
la
mayor
limitación
de
este
análisis
es
la
gran
variabilidad
que
hay
en
los
costes
entre
Comunidades
Autónomas.
El
nivel
de
la
prestación
de
los
servicios
a
la
CPP,
al
igual
que
al
resto
de
proveedores
públicos
del
SNS
debemos
de
exigirle
calidad
y
eficiencia,
que
se
analice
la
posible
variabilidad
de
la
práctica
clínica
y
de
la
oferta
asistencial,
así
como
que
se
controle
la
influencia
que
puede
tener
los
incentivos
que
introducen
los
diferentes
sistemas
de
pago,
por
presupuesto,
por
actividad
o
por
persona
protegida.
La
clave
en
este
nivel
es
garantizar
la
solvencia
del
sistema
sanitario
y
su
capacidad
de
respuesta
a
los
retos
que
tiene
tanto
en
la
prestación
como
en
el
uso
de
los
recursos.
En
los
últimos
datos
conocidos
y
comparables
para
2009
España
gasta
el
7%
de
su
PIB
en
sanidad
pública
y
un
2,5%
en
sanidad
privada,
lo
que
da
idea
de
la
importancia
que
tiene
el
uso
eficiente
de
los
recursos
sanitarios
para
la
economía
país.
Algunos
puntos
de
vista
sobre
la
aportación
de
la
CCP
en
sanidad:
A
nivel
europeo
J.
Barlow,
J
Roehrich
y
S.
Wright
acaban
de
publicar
en
la
revista
Health
Affair
de
febrero
2013
2
un
recomendable
artículo
sobre
modelos
sanitarios
de
CPP
en
Europa,
en
el
que
hace
una
buena
evaluación
inicial
del
modelo
implementado
en
la
Comunidad
Valenciana
y
comenta
que
es
necesario
que,
pasado
un
tiempo,
se
haga
una
evaluación
definitiva
de
la
aportación
de
este
modelo.
En
nuestro
país
es
de
destacar
el
hecho
por
IASIST
3
que
demuestra
que
los
hospitales
bajo
nuevas
formas
de
gestión
son
hospitales
más
eficientes
y
más
baratos
que
los
de
gestión
directa.
Este
trabajo
analiza
la
actividad
en
el
año
2010
de
los
78
hospitales
que
se
presentaron
al
TOP
20
de
2011
(41
de
gestión
directa
y
37
de
otras
formas
de
gestión).
Hay
detractores
de
este
estudio
4
,
pero
hasta
ahora
es
el
más
amplio
que
tenemos
en
esta
materia.
También
es
destacable
los
resultados
de
la
evaluación
anual
que
hace
la
Conselleria
de
Sanitat
Valenciana
del
funcionamiento
de
los
23
Departamentos
de
Salud,
en
base
al
cumplimiento
de
los
acuerdos
de
gestión,
para
esto
utiliza
una
parrilla
con
más
de
50
indicadores
de
calidad,
resultados
de
salud,
accesibilidad,
gestión
de
demanda,
seguridad
del
paciente
y
sostenibilidad
económica,
las
concesiones
obtienen
posiciones
significativamente
mejores
que
las
del
resto
de
los
departamentos
de
salud,
3
de
los
5
primeros
Departamentos
en
2009.
Como
elemento
de
mejora
de
la
eficiencia
en
nuestro
SNS,
a
principios
de
los
noventa
y
en
línea
con
las
reformas
de
otros
países,
se
propuso
la
separación
de
las
funciones
de
financiación
(pública)
de
la
provisión
de
servicios
(pública
y
privada).
La
realidad
actual
es
que
los
responsables
de
la
financiación
y
planificación
sanitaria
son
los
mismos
que
los
de
la
gestión
del
servicio
público,
manteniéndose
de
hecho
la
fusión
real
de
ambas
funciones
lo
que
dificulta
la
introducción
de
cambios
organizativos
de
gran
calado
en
el
SNS.
En
la
CPP
esta
separación
es
nítida
y,
por
eso,
es
en
los
modelos
de
CPP
(concesiones
o
MUFACE)
donde
mayor
eficiencia
y
capacidad
de
transformación
aportan
las
políticas
de
compra
y
financiación
públicas
sobre
la
prestación
de
los
servicios
sanitarios.
Dos
consecuencias
claras
de
esta
situación
son:
que
las
listas
de
espera
no
son
un
problema,
ni
se
genera
déficit
oculto
en
ninguno
de
ambos.
O
sea,
puede
afirmarse
que
la
capacidad
real
de
influencia
es
mayor
sobre
los
proveedores
privados
que
sobre
los
propios
centros
de
gestión
directa.
Evidencias
de
los
beneficios
de
la
para
el
SNS
3. F.
Campoy
La
colaboración
público
privada
en
el
SNS:
movilizaciones,
análisis
y
consenso.
Contra
lo
que
se
viene
diciendo,
en
España
sí
hay
ya
algunas
evidencias
de
que
la
colaboración
entre
sector
público
y
privado
en
sanidad
aporta
valor
al
conjunto
del
sistema.
Tanto
el
modelo
de
las
mutualidades
públicas
como
las
concesiones
sanitarias
han
demostrado,
de
entrada,
una
gran
ratificación
por
parte
de
los
ciudadanos,
en
el
año
2011
el
82,13
%
de
los
empleados
públicos
de
MUFACE
eligen
ser
atendidos
por
una
aseguradora
privada5
,
las
valoraciones
de
satisfacción
de
la
población
atendida
por
concesiones
está
en
la
franja
alta
de
los
servicios
regionales
en
los
que
funcionan.
Respecto
del
ahorro
de
costes
que
suponen
para
el
sector
público
señalaremos
que
se
hizo
un
estudio
comparativo
entre
MUFACE
y
el
SNS6
resultando
que
el
ahorro
medio
por
persona
protegida
comparando
el
gasto
real
medio
del
Insalud
no
transferido
osciló
entre
el
34,4%
y
el
39,4%
entre
los
años
1998
y
2001.
Como
puede
apreciarse
en
la
siguiente
tabla
Esta
diferencia
crece
al
44,7%
en
el
año
2008,
según
se
recoge
en
el
informe
de
PWC
“
10
temas
candentes
de
la
sanidad
española”,
haciéndose
eco
de
un
dato
de
IDIS7
.
Este
crecimiento
del
diferencial
podría
explicarse
por
un
menor
coste
del
Insalud
gestión
directa
con
respecto
a
la
medida
del
SNS
actual
ya
totalmente
transferido
que
es
el
dato
recogido
en
la
siguiente
tabla:
En
el
caso
de
las
concesiones
valenciana
el
precio
final
pagado
por
cada
persona
protegida
en
2009
fue
de
618,55
€
(última
cápita
definitiva
fijada),
para
ese
mismo
año
la
Comunidad
Valenciana
tuvo
un
coste
medio
por
persona
protegida
de
898,64
€,
incluyendo
en
esa
media
a
la
población
asignada
a
las
concesiones8
.
En
la
siguiente
tabla,
presentada
en
el
trabajo
anterior,
se
compara
la
evolución
del
gasto
real
por
persona
protegida
entre
la
media
de
la
Agencia
Valenciana
de
la
Salud
y
las
concesiones:
CONCEPTO (datos en euros) 1998 1999 2000 2001
Prima MUFACE 360,82 378,20 396,02 419,88
Gasto Sanitario Público SNS (Insalud gestión directa) 625,19 665,48 710,80 754,73
Gastos Farmaceútico 140,32 151,77 160,94 169,36
Gastos Sanitario Público sin Farmacia 484,87 513,71 549,87 585,37
Diferencial MUFACE-SNS (%) 34,4% 35,8% 38,8% 39,4%
Fuente: Evaluación del concierto para prestaciones de asistencia sanitaria de la Mutualidad General de Funcionarios
Civiles del Estado (Muface). Unespa-PWC, 2003
4. F.
Campoy
La
colaboración
público
privada
en
el
SNS:
movilizaciones,
análisis
y
consenso.
En
base
a
los
datos
anteriores
podemos
afirmar
que
tanto
el
modelo
Muface
como
las
concesiones
aportan
un
ahorro
de
coste
al
SNS
entre
el
31,17
%
y
44,7%
sin
generar
déficit
para
las
arcas
públicas,
por
darse
una
transferencia
de
riesgo
en
ambos
sistemas
a
la
empresa
privada.
Esta
transferencia
de
riesgo
es
el
motivo
de
la
presencia
de
aseguradoras
en
la
mayoría
de
las
concesiones
públicas.
Los
anteriores
datos
son
muy
importantes
para
no
ser
analizados
en
profundidad,
validarlos,
y
estudiar
la
aplicación
de
estos
o
similares
modelos
en
una
parte
del
SNS.
También
podemos
afirmar
que
sí
hay
evidencias
de
la
bondad
de
utilizar
la
CPP
en
los
sistemas
sanitarios
y
en
el
sistema
social
de
bienestar
en
general,
tanto
para
atraer
inversiones,
como
para
incrementar
la
eficiencia
y
sostenibilidad
del
sistema
a
largo
plazo,
como
para
ayudar
a
la
reforma
del
mismo
como
un
elemento
que
incorpora
una
diversidad
organizativa9
.
En
el
artículo
citado
de
Health
Affairs
10
,
se
reconoce
su
aportación
es
más
limitada
en
los
modelos
de
sólo
construcción
y
gestión
de
servicios
no
sanitarios,
mientras
que
afirma
que
las
mayores
aportaciones
las
hacen
los
modelos
que
incluyen
la
gestión
integral,
que
facilitan
el
desarrollo
de
nuevos
modelos
de
servicio,
estimulan
la
innovación
aunque
son
más
difíciles
de
diseñar
y
configurar
los
contratos
y
más
difíciles
de
gestionar
para
la
Administración
Púbica.
En
el
mimo
sentido
se
manifiesta
el
informe
“Build
and
beyond”
11
que
ratifica
la
idea
de
que
el
futuro
de
los
PPP’s
está
en
la
incorporación
de
la
prestación
del
servicio
lo
que
hará
que
se
orientan
hacia
la
sostenibilidad
de
los
sistemas
de
salud.
Este
último
estudio
advierte
la
necesaria
colaboración
entre
los
gobiernos
regionales
que
están
más
cerca
las
necesidades
de
salud
y
los
gobiernos
nacionales
que
deben
establecer
el
marco
normativo
que
facilite
la
implantación
de
los
PPP
a
nivel
local.
Algunas
claves
de
éxito
Los
factores
clave
del
éxito
de
la
implantación
de
los
modelos
de
colaboración
público
privada
según
un
estudio
del
Global
Health
Group
12
son:
el
consenso
y
la
voluntad
política,
la
existencia
de
compromiso
del
sector
privado,
asegurar
la
confianza
entre
el
sector
público
y
privado,
la
definición
de
proyectos
a
largo
plazo
y
la
evaluación
y
monitorización
independiente
de
los
resultados.
En
este
último
sentido,
se
echa
mucho
de
menos
en
nuestro
país
la
falta
de
algunos
de
estos
elementos
y,
especialmente,
de
un
organismo
independiente
con
un
mandato
claro
del
Parlamento
para
que
monitorice,
evalúe
y
armonice
la
implantación
de
las
reformas
necesarias
a
largo
plazo
para
garantizar
la
sostenibilidad
de
los
diferentes
servicios
regionales
de
salud.
Es
muy
llamativo
que,
siendo
ésta
una
de
las
recomendaciones
del
2.006 2.007 2.008 2.009
Gasto real total en sanidad 5.151.358.215 5.651.359.493 6.188.588.058 6.666.980.760
Gasto real conceptos incluidos en la cápita 3.348.382.840 3.673.383.670 4.022.582.237 4.333.537.494
Población protegida por la AVS 4.672.657 4.772.403 4.695.756 4.822.319
Coste medio AVS por persona protegida 1.102,45 1.184,17 1.317,91 1.382,53
Coste medio AVS prestaciones incluidas en concesión 716,59 769,71 856,64 898,64
Cápita final pagada a las concesiones 500,86 534,74 592,62 618,55
Diferencial CONCESIONES - AVS -30,11% -30,53% -30,82% -31,17%
Fuente:
"Claves de éxito de la colaboración público privada en sanidad", Fidel Campoy. XXII Jornadas de la Asociación de economía de la Salud. Bilbao, 16 de mayo 2012.
Tabla: Comparativa gasto real por persona protegida Agencia Valenciana de la Salud y cápita concesiones valencianas
5. F.
Campoy
La
colaboración
público
privada
en
el
SNS:
movilizaciones,
análisis
y
consenso.
Informe
Abril,
no
se
haya
implementado
y
estemos
tan
faltos
de
información
objetiva
sobre
la
realidad
de
los
diferentes
servicios
de
salud.
Hay
un
riesgo
real
de
que,
tras
las
reformas,
se
incrementen
en
nuestro
SNS
las
taifas
sanitarias
implantadas
al
socaire
de
nuestro
modelo
de
estado.
La
clave
está
en
cómo
se
gestiona
un
SNS
con
diversidad
de
formas
organizativas
y
como
se
aplica
el
seguimiento
y
control
del
mismo.
Ahí
es
donde
está
la
madre
del
cordero,
si
se
me
permite
la
expresión.
Y
en
este
punto,
en
nuestro
país,
pesa
mucho
una
inercia
marcada
por
las
autonomías
que
ha
llevado
a
que
los
servicios
regionales
de
salud
sean
opacos
y
verticales
entre
ellos
y
también
para
los
ciudadanos
y
la
opinión
pública.
Si
a
esta
situación
de
partida
añadimos
la
normal
tendencia
endogámica
de
un
sistema
fuertemente
funcionarial,
el
uso
político
hecho
de
los
modelos
de
gestión
y
la
falta
de
análisis
sobre
los
mismos,
es
un
coctel
que
dificulta
el
análisis
y
facilita
el
enfrentamiento
sobre
la
base
de
ideas
preconcebidas
como
“la
gestión
privada
es
más
eficiente”
o
“la
gestión
privada
persigue
el
lucro
en
detrimento
de
la
calidad
del
servicio”.
Y
es
este
el
nivel
en
que
está
instalado
el
debate
y
el
análisis
público
de
este
tema.
Reflexión
final
Como
idea
final
quiero
dejar
una
reflexión,
es
un
hecho
que
nuestro
sistema
sanitario
necesita
una
reforma
y
una
transformación.
Básicamente
está
funcionando
bajo
los
mismos
esquemas
organizativos
que
en
los
años
ochenta.
Se
planteó
una
reforma
en
profundidad
en
el
año
91
que
quedó
paralizada
aunque,
posteriormente,
algunos
elementos
de
la
misma
han
sido
aplicados.
Podemos
decir
que
tenemos
un
buen
SNS
que
ofrece
buenos
indicadores
en
términos
de
salud,
pero
que
tiene
“mal
pronóstico”
por
el
progresivo
deterioro
del
status
quo,
como
han
señalado
E.
Bernal
y
V.
Ortún
13
.
La
actual
crisis
económica
ha
hecho
más
urgente
la
necesidad
de
acometer
nuevas
reformas
que
controlen
el
crecimiento
del
gasto
sanitario
público,
y
se
ha
producido
un
freno
a
las
inversiones
públicas,
también
las
sanitarias.
Por
esto
se
propone
profundizar
en
la
CPP
14
,
porque
es
una
fuente
de
financiación
de
las
inversiones
sanitarias
públicas
y,
lo
que
es
más
importante,
está
demostrando
su
eficacia
como
elemento
de
sostenibilidad
y
control
del
gasto
sanitario
público
tanto
en
los
conciertos,
como
en
el
modelo
Muface
y
en
las
concesiones
sanitarias.
Ahora
es
el
momento
para
analizar
este
tema
con
datos
objetivos,
mentalidad
abierta
y
pensando
en
lo
mejor
para
el
sistema
sanitario.
Los
profesionales
de
la
salud
tenemos
la
obligación
de
dejar
a
un
lado
los
intereses
corporativos
y
no
caer
en
el
fanatismo
de
uno
u
otro
signo.
Se
trata
de
analizar,
consensuar
y
participar
activamente
en
la
transformación
del
SNS,
un
asunto
nuclear
para
la
garantizar
el
derecho
a
la
protección
de
la
salud.
Para
este
camino
se
echa
de
menos
la
existencia
de
un
organismo
independiente,
con
un
mandato
claro
del
Parlamento,
que
monitorice,
evalúe
y
armonice
la
implantación
de
las
reformas
que
hagan
sostenible
al
SNS,
y
que
recoja
las
aportaciones
de
profesionales
y
pacientes,
de
manera
similar
a
lo
que
ha
sucedido
en
la
reforma
planteada
para
el
NHS
británico
con
el
Health
and
Social
Care
Bill15
.
Hay
un
riesgo
real
de
que,
tras
las
reformas,
se
incrementen
en
nuestro
SNS
las
taifas
sanitarias
implantadas
al
socaire
de
nuestro
modelo
de
estado,
lo
que
rompería
el
principio
de
equidad
del
sistema
y
se
pondría
en
riesgo
un
gran
logro
social.
6. F.
Campoy
La
colaboración
público
privada
en
el
SNS:
movilizaciones,
análisis
y
consenso.
1
Bases
y
recomendaciones
para
la
reforma
del
SNS
(“Informe
Abril”).
Madrid
1991.
2
Health
Affairs,
32,
no.1
(2013):146-‐154
3
www.iasist.com.es/files/Modelos_de_gestion.pdf
4
http://fadsp.org/index.php/sample-‐sites/notas-‐de-‐prensa/399-‐analisis-‐del-‐informe-‐de-‐iasist-‐ubm-‐
sobre-‐analisis-‐de-‐resultados-‐de-‐los-‐hospitales-‐en-‐espana-‐segun-‐su-‐modelo-‐de-‐gestion2
5
http://www.muface.es/sites/default/files/MUFACE/Memorias/Memoria_Muface_2011.pdf
6
“Estudio
y
evaluación
del
concierto
para
prestaciones
de
asistencia
sanitaria
de
la
Mutualidad
General
de
Funcionarios
Civiles
del
Estado
(Muface)”
UNESPA-‐PWC,
2004.
7
Informe
IDIS.
“La
aportación
del
mutualismo
administrativo
al
mercado
laboral
sanitario
español”.
Abril
2011.
8
“Claves
de
éxito
de
la
colaboración
público
privada
en
sanidad”
F.
Campoy.
XXII
Jornadas
de
Economía
de
la
Salud.
Bilbao
2012.
9
Public
Private
Partnership
Handbook.
Asia
development
Bank.
10
Health
Affairs,
32,
no.1
(2013):146-‐154.
11
Build
and
Beyond:
The
(r)evolution
of
healthcare
PPPs.
Health
Research
Institute,
2010.
12
Public
Private
Investment
partnership.
The
Global
Health
Group,
University
of
California.2009.
13
La
calidad
del
SNS
base
de
su
deseabilidad
y
de
su
sostenibilidad.
E.
Bernal-‐Delgado,
V.
Ortún.
Gaceta
Sanitaria
2010;
24
(3):
254-‐258.
14
“Diez
temas
candentes
de
la
sanidad
española
para
2012.
Dos
agendas
simultáneas:
recortes
y
reformas.”
PWC,
enero
2012.
15
http://www.dh.gov.uk/health/2012/02/bill-‐factsheets/