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Salud y medicina
Protamina
FilioOceransky1Seguir
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Protamina.pptx
- Efectos adversos de la protamina y sus vías de administración Emmanuel SP Meléndez Enero 2023
- Un día como hoy.. Elvis Presley 1954 Graba su primer disco… EUA Nace Isaac Newton 1643
- Puntos a tratar… • Historia • Introducción • Farmacología • Efectos adversos • Vías administración • Conclusiones
- Antecedentes históricos 1916-18 Descubrimiento de la heparina • McLean, Johns Hopkins • (18): Howell y Holt ”heparina” • Agonista AT III 1936 Primeros ensayos en humanos • HNF • TEV: profilaxis y tratamiento Principios S XX Complejo con insulina para prolongar efecto, disminuir absorción 1937-39 Antídoto • Chargaff y Olson • Posible la primera cirugía cardiaca bajo CEC
- Introducción • Complejo protamina-heparina (Disociación de heparina con antitrombina restauración de propiedades procoagulantes de la sangre) • 1mg de sulfato de protamina neutraliza 90- 115UI de heparina • Inicialmente, dosis de 1-1.3mg de protamina por c/100U de heparina Dosis excesivas Basado en experiencia y práctica
- Conformación • Polipéptido policatiónico pequeños, ↑ arginina (>70%) • PM: 4,000-10,000 Da • 32 aminoácidos Br J Anaesth. 2018 May;120(5):914-927. • Primeros usos: preparaciones de insulina para prolongar efecto hipoglucemiante • Único aprobado por FDA para reversión intraoperatoria
- ¿Qué pasa si ponemos heparina en la protamina in vitro…?
- Que hay en la bibliografía… • Evidencia limitada y controversial --- • Basado en experiencias individuales • Regímenes de centros especializados • Consecuencia: sangrado prolongado + ↑ transfusiones Br J Anaesth. 2018 May;120(5):914-927.
- Que hay en la bibliografía.. Pubmed?
- Y sobre heparina
- Mecanismo de acción • Unión electrostática entre grupo catiónico (protamina) + aniónico (heparina) • Relación 1:1 Heparina (ácido) + protamina (base) sal neutra inactiva • Disociación de complejo anti- trombina/heparina ↑AT III Br J Anaesth. 2018 May;120(5):914-927.
- Mecanismo de acción
- Farmacocinética Modelo Bicompartimental Inicio de acción: 5 minutos Cl: 1.4 L/min Tiempo de vida media: 4.5 minutos Vd: 0.066 L/Kg M: hepático; E: renal
- Propiedades hemostáticas Br J Anaesth. 2018 May;120(5):914-927.
- Mecanismo de acción • Propiedades anticoagulantes • Efecto sobre las plaquetas • Interferencia con factores de coagulación • Ruptura del coágulo ↓ agregación plaquetaria – dosis dependiente ↓ generación de trombina Fibrinógeno ↓ fibrina *Pruebas viscoelásticas Fibrinolisis ↓ fuerza coágulo y tiempo de lisis *Terapia antifibrinolítica Br J Anaesth. 2018 May;120(5):914-927.
- Efectos adversos • Incidencia: 0.06– 10.6% • Prevención: • Periodo de infusión 15-30 minutos • ¿Sitio de infusión?* • ↓ Dosis • Titulación con base en dosis total de heparina administrada • Mínima necesaria J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Aug;118(2):354-60.
- Efectos adversos- Sitio de infusión • They showed that administration of protamine via the ascending • aorta was the least associated with blood pressure and arterial • oxygenation changes compared with administration through • the central venous line, albeit that the changes were not • clinically relevant and transient.74 These observations suggest • that the adverse effects of protamine administration may be • diminished by choosing a slow infusion method and the correct • location of infusion.
- Efectos adversos Efectos hemodinámicos Tipo 1: Hipotensión Tipo 2: Inmunológico 2A: Anafilaxia 2B: Anafilactoide 2C: EAP no cardiogénico Tipo 3: Hipertensión pulmonar Arch Cardiol Mex. Oct-Dec 2007;77 Suppl 4:S4-185-93.
- Efectos adversos Toxicidad Células endoteliales y miocitos cardíacos • Depresión de función cardiaca y vasodilatación directa • Liberación de histamina • Anormalidades inmunológicas • Formación de Ac hasta 1 mes posterior a Cx cardiaca; activación de complemento • Vasoplegia • Hipertensión pulmonar J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Aug;118(2):354-60.
- Efectos adversos • Coagulación • Inhibición trombina • ↑ Tiempos de coagulación • Trombocitopenia • ↓ Agregación plaquetaria inducida por trombina • Leucopenia J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Aug;118(2):354-60.
- Monitorización • TCA • Post-protamina: no correlaciona adecuadamente concentración residual de heparina • No útil para titular dosis de protamina o valor predictivo • Pruebas viscoelásticas • Evaluación específica de dosis residual de heparina • Prueba sensible a protamina – prolongada en ↑ proporciones de dosis • Adecuada interpretación independientemente de la prueba utilizada • Resultados similares Br J Anaesth. 2018 May;120(5):914-927.
- Dosis • Guiado por efecto en paciente • Hemostasia • Concentración plasmática de heparina • *No basado en TCA post-CEC • Múltiples estrategias • Proporcional a lo administrado • Modelo farmacocinético (algoritmo)* • Titulado con base en [heparina] • Evitar efecto de rebote J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Feb;32(1):88-120.
- • Análisis del Sistema de manejo de la hemostasia (HMS) + TCA para individualizar titulación de dosis de protamina • ↓ protamina = ↓ sangrado, ↓ transfusiones, ↑ cuenta plaquetaria • HMS: • 1. Concentración circulante de heparina • 2. Respuesta del px a la heparina • 3. TCA basado en volumen sanguíneo y parámetros de CEC Resultados: 0.84:1 sobre dosis iniciar administrada, suficiente para revertir *Muestra pequeña (42 pacientes) Ann Card Anaesth. Apr-Jun 2021;24(2):178-182.
- Conclusiones • Evitar relación heparina: protamina >1:1 • Desconocimiento sobre dosis ideal; 0.6-1 • Titular dosis con base en heparina total administrada • Algoritmos: estrategias individualizadas para preservar hemostasia Validar efectividad de modelos farmacológicos
- Conclusiones • Heparina: anticoagulante más utilizado en CEC • Protamina sigue siendo fármaco de elección para la reversión • Sobredosis: Efecto anticoagulante paradójico • Inhibición de factor VW-GP 1b • ↓ generación de trombina • Alteración en plaquetas • Conocer y prever posibles eventos adversos asociados a la protamina • Uso de HMS para individualizar correcto manejo
- •Gracias!
Notas del editor
- 1: hígado de perro 2: Hígado de buey 3: pulmón de buey intestino de cerdo
- El efecto anticoagulante de la heparina, normalmente se revierte con protamina, un polipéptido altamente catiónico que tiene la facultad de unirse a la heparina para formar un complejo molecular estable, sin actividad anticoagulante como tal, aunque la protamina misma por sí sola tiene un leve efecto anticoagulante. El complejo de heparina y protamina es retirado del cuerpo y desglosado por el sistema reticuloendotelial, rico en arginina, mediante una reacción estequiométrica acidobásica. ahora es producido principalmente a través de la biotecnología recombinante.
- They showed that administration of protamine via the ascending aorta was the least associated with blood pressure and arterial oxygenation changes compared with administration through the central venous line, albeit that the changes were not clinically relevant and transient.74 These observations suggest that the adverse effects of protamine administration may be diminished by choosing a slow infusion method and the correct location of infusion.
- El tipo III iniciado con hipotensión e hipertensión pulmonar catastrófica, lleva en ocasiones a una insuficiencia cardíaca derecha. Protamine sulfate has numerous and infrequently fatal side effects such as systemic arterial hypotension, peripheral vasodilation, bradycardia, decreased cardiac output, pulmonary artery hypotension or hypertension, decreased oxygen consumption, thrombocytopenia, and leukopenia
- Protamine has been found to be toxic to endothelial cells and cardiac myocytes, and it has been shown to enter the interstitium of organs such as the heart, directly affecting cellular function Mechanisms suggested to explain toxicity have included direct vasodilation and depressionof cardiac function,7 release of histamine,3 immunologic abnormalities,8 generation of thromboxane,9 inhibition of carboxypeptidase N in the plasma,2 and activation of complement.10 Total cationic charge appears to be an important determinant for both anticoagulation reversal and toxicity of protamine-like peptides
- The aforementioned studies suggest the need for a more accurate protamine dosing strategy in cardiac surgery, but all have methodological limitations, including insufficient statistical power. Further studies are required to evaluate the benefits of a calculated protamine-based algorithm for patient bleeding and transfusion requirements.
- A principios del siglo XX, se descubrieron las propiedades anticoagulantes de la heparina; hoy sigue siendo el anticoagulante más usado durante CEC.
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