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  1. 1. GOBIERNO AUTÓNOMO DEPARTAMENTAL DE TARIJA Declaración Jurada de Solicitud Certificado de Registro Estimado(a) ciudadano(a), por favor guarde este documento ya que se le será solicitado antes de la vacunación. Recuerde que la información proporcionada tiene valor de declaración jurada. COED-16546 Fecha de Registro: Documento: Nombre: Fecha Nacimiento: Municipio: Seguro: Teléfono de Contacto: Dirección: 18/03/2021 18:44:09 1250544 CI (Carnet de Identidad) Fillmeno Carvajal Ticona 10/08/1946 Tarija CNS 71860214 Barrio Las panosas, calle Suipacha entre Alejandro del carpio y avaroa #230 ------------------------------------------------ Firma Fillmeno Carvajal Ticona 1250544 CI (Carnet de Identidad) Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) 1 / 1

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