Documento De Trabajo N 3

SERIE DE DOCUMENTOS
DE TRABAJO

Nº 3

DEPARTAMENTO DE PLANEAMIENTO
INSTITUCIONAL

FONASA ENERO - 2007

DOCUMENTO DE TRABAJO
Es una publicación producida por el Departamento de
Planeamiento Institucional del Fondo Nacional de Salud.

COORDINACION EDITORIAL
Rafael Urriola Urbina

PRODUCCION EDITORIAL
Patricia Jorquera Hernández.
Subdepartamento Economía de la Salud

Inscripción ISSN N° 0718 - 1949
Derechos Reservados. Publicado en Santiago de Chile

DIAGRAMACION E IMPRESIÓN
Imprenta y Editorial Howard Limitada

SANTIAGO DE CHILE
La redacción y opiniones de los artículos que contiene
esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus
autores. Ninguna parte de esta publicación puede ser
fotocopiada, almacenada o transmitida, sin autorización
del editor, no obstante los datos pueden ser utilizados
citando la fuente.

4

FONDO NACIONAL DE SALUD

Director
Dr. Hernán Monasterio Irazoque

Departamento de Fiscalía
Erika Díaz Muñoz

Departamento de Auditoría
María Isabel Rodríguez Miranda

Departamento de Operaciones
Jorge Echeñique Mora

Departamento de Planeamiento Institucional
Rafael Urriola Urbina

Departamento de Gestión de Tecnologías de Información
José Miguel Sánchez Bugueño

Departamento de Finanzas
Pablo Venegas Díaz

Departamento de Comercialización
Cecilia Jarpa Zúñiga

Departamento de Control y Calidad de Prestaciones
Gladys Olmos Gaete

Oficina de Marketing
Roxana Muñoz Flores

Oficina de Relaciones Institucionales
Ignacio Vidaurrázaga Manríquez

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INDICE

PRESENTACIÓN

I UN AÑO DEL PLAN AUGE EN EL SISTEMA PUBLICO DE SALUD
Rafael Urriola U.

- Introducción

- Garantía de Acceso

- Garantía de oportunidad

- Garantía Financiera

- Acerca de la Información y Satisfacción de los Beneficiarios

- Conclusiones

II DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS EN SALUD
Erika Díaz M.

1. Introducción

2. Medicina y Derechos Humanos

3. Proyecto de Ley sobre Derechos y Deberes de las Personas en Salud

III LA MAYOR EPIDEMIA DE NUESTRO PLANETA ES LA DESIGUALDAD.
Entrevista a Joan Benach y Carles Muntaner, realizada por Salvador López Arnal.

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PRESENTACION

El sector de la salud es el que experimenta los cambios más drásticos en épocas de crecimiento de
los niveles de ingresos de la población. Las personas, lógicamente, destinan más recursos a mantenerse
sanos y prevenir enfermedades. Las grandes empresas transnacionales del sector desarrollan una
competencia febril tanto en la fabricación de nuevos medicamentos como en la incorporación de
tecnologías, procedimientos y equipos usados para tratar la enfermedad.

Por su parte, la población aumenta la esperanza de vida y espera que el país genere una oferta
adecuada para resolver esas necesidades crecientes y diferentes. En este ámbito, Fonasa debe
procurar ponerse oportunamente al día para escoger entre las experiencias del mundo aquellas que
mejor puedan adaptarse a nuestra realidad y, a la vez, crear modalidades cuando se haya verificado
que las existentes necesitan modificarse y adaptarse.

La Serie de Documentos de Trabajo tiene por objeto someter a consideración de la comunidad
preocupada de los temas del sector, reflexiones y propuestas -generalmente personales- que atañen
a mejorar las prácticas, las modalidades o la institucionalidad sectorial. Estimular el debate en estos
temas tiene la virtud de ampliar las opiniones lo cual, finalmente coadyuvará a mejor decidir.

En esta oportunidad los temas hacen alusión a la Reforma de Salud y a conceptos generales de la
salud pública. De una parte, una evaluación de algunos aspectos del plan AUGE en el sector público
a un año de su implementación; un ensayo preliminar acerca de los tópicos involucrados en el
debate de la ley de derechos y deberes del paciente; y, finalmente, se reproduce una entrevista a
destacados especialistas en salud pública acerca del vínculo entre lo sanitario y lo social. Esperamos
que ellos sean de utilidad para la reflexión.

Hernán Monasterio Irazoque
Director Nacional
FONASA

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Un Año del Plan Auge en el
Sistema Público de Salud
Rafael Urriola

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Un año del Plan Auge en el Sistema Público de Salud

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I.- Un año del Plan AUGE en el Sistema Público de Salud
Rafael Urriola Urbina. Jefe Departamento de Planeamiento Institucional - Fonasa.

INTRODUCCION

La intención de este documento es entregar antecedentes complementarios para ilustrar las opiniones que
se hacen los actores sectoriales como la población en general acerca del funcionamiento de la Reforma de la
Salud en Chile, específicamente, de la ley 19.966 que da curso legal al Plan de Acceso Universal con Garantías
Explícitas (AUGE) o Plan de Garantías Explícitas de Salud (GES). Si bien este Régimen es igualmente obligatorio
para el sector privado como para el público, sólo nos remitiremos a examinar este último.

En primer lugar, se revisan las garantías explícitas involucradas en este proceso, a saber: de acceso, de
oportunidad (plazos máximos), de calidad (según protocolos públicos)1 y de protección financiera (costos y
valores máximos de copagos).

En segundo lugar, se revisan los aspectos financieros globales relacionados con el Plan AUGE y, finalmente,
las percepciones de los usuarios acerca del proceso. En consecuencia, el objetivo central es entregar información
acerca de lo sucedido en este primer año de implantación del AUGE, es decir, entre julio de 2005 a julio de
2006.

Es evidente que un desafío de este tipo para un sistema de salud como el chileno que absorbe alrededor del
6% de los recursos nacionales (en el que, el sistema público se hace cargo de dos tercios de la población) ha
implicado serias transformaciones institucionales y culturales, de las cuales, sin duda, el carácter de exigibilidad
para un determinado número de prestaciones resulta un ejemplo inédito en países con desarrollo relativo
similar al de Chile. Por ello, el AUGE es visto como un proceso que está en constante perfeccionamiento y
que, en todo caso, es valorado favorablemente por la ciudadanía.

GARANTIA DE ACCESO

La Garantía Explícita de Acceso es la obligación del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y de las Instituciones
de Salud Previsional (Isapre) de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a los
beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933, respectivamente. Estas fueron explicitadas en enero de 2005
mediante el Decreto Supremo Nº 170, que aprueba 25 Problemas de Salud. A partir del 1º de julio de 2006
entraron en vigencia otros 15 problemas para completar los 40 actualmente garantizados.

Tienen derecho a tales garantías todos los afiliados a los sistemas de Isapres y al FONASA. Este último, a
diciembre de 2005, contaba con 11.120.094 beneficiarios. La gráfica siguiente muestra la participación de la
población, según seguro de afiliación en la que se destaca que un 12,6% de la población (alrededor de dos
millones de personas) quedaría marginado de los beneficios del Plan AUGE por no pertenecer a los sistemas
en que éste es obligatorio.

1 Los reglamentos de acreditación y certificación que requerirán prestadores personales e institucionales, respectivamente, aún no
han sido aprobados legalmente, razón por la cual esta garantía no se examina en este artículo.

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GRÁFICA 1

Proporción de la población según afiliación a seguros de salud

FONASA
ISAPRE
OTROS FFAA
FFAA 13,00% OTROS
3,00%
ISAPRE
16,00%

FONASA
68,00%

Fuente: Subdepartamento de Estadísticas y Red de Conocimiento. FONASA

La garantía de acceso, principalmente se refiere a una opción institucional, es decir, a que el sistema público
de salud no rechace -por cualquier circunstancia- a quienes tienen derecho dada su correcta afiliación a este
seguro. En los hechos, sólo pueden legalmente quedar sin acceso las personas que pertenecen a otros sistemas
o quienes no están afiliados a sistema alguno. En la medida que esta proporción de la población alcanza a
cerca del 13%, FONASA decidió desarrollar campañas de información que, entre otras cosas, conciten mayor
regularización en los pagos de cotizaciones a los trabajadores dependientes y desplieguen información masiva
de las garantías a las que pueden acceder los trabajadores independientes, temporeros, u otros que
tradicionalmente encuentran más dificultades para adscribirse a la seguridad social.

En todo caso, como se observa en el cuadro 1, en los 25 problemas AUGE vigentes hasta el 1º de julio del 2006
se han atendido cerca de dos millones de personas2, lo que es compatible con las expectativas preliminares
estimadas y, de paso, muestra que el sistema público en general ha podido responder a la mayor demanda
que se preveía para resolver estos eventos, por cierto, con los convenios complementarios con prestadores
privados que también fueron previstos.

2 Los casos son diferentes al número de personas ya que una persona puede experimentar varios problemas AUGE. No obstante,
las evaluaciones preliminares indican que, actualmente, alrededor de un 90% de casos corresponden a personas distintas.

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CUADRO 1

Personas atendidas en Régimen AUGE en el primer año (julio de 2005 a julio 2006)

PROBLEMA DE SALUD N° PERSONAS

Insuficiencia Renal Crónica Terminal 4,848
Cardiopatías Congénitas Operables en menores de 15 años 5,199
Cáncer Cervicouterino 18,224
Cuidados Paliativos Cáncer Terminal 11,139
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 18,859
Diabetes Mellitas Tipo 1 1,765
Cáncer de Mama 8,494
Disrrafias Espinales 381
Escoliosis (Tratamiento Quirúrgico en menores de 25 años) 279
Cataratas con Tratamiento Quirúrgico 27,083
Prótesis de cadera total 1,093
Fisura Labiopalatina 429
Cáncer en menores de 15 años 1100
Esquizofrenia 2,193
Cáncer Testículo (mayores de 15 años) 1575
Linfomas en personas de 15 y más años 1241
Síndrome De Inmunodeficiencia Adquirida VIH/Sida 7,131
Prematurez 26,739
Trastornos de conducción: Marcapaso en personas de 15 y más años 3,575
Subtotal NO APS 141,347
Diabetes Mellitus Tipo 2 315,064
Infección Respiratoria Aguda Baja en menores de 5 Años (Trat. Amb.) 378,229
Neumonía Adquirida Personas de 65 y más años (Trat. Amb.) 28,779
Hipertensión 994,047
Epilepsia no refractaria en niños entre 1 y 15 años 1,408
Salud Oral Integral 86,081
Subtotal APS 1,803,608

TOTAL 1,944,955

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Cabe notar que, en el transcurso del año de vigencia del AUGE, se han producido algunas diferencias entre
los casos atendidos y las estimaciones preliminares de pacientes, las cuales, en el caso de la atención primaria
-con menos casos que los estimados- pareciera que se trata, esencialmente, de dificultades en la actualización
de los sistemas de registros. En cambio, en cataratas y prematurez, que corresponden a la atención en el nivel
secundario, se detectan más casos que los estimados, lo cual requerirá revisiones, sea en las prevalencias
determinadas con anterioridad o en los mecanismos de registro actuales. Aún así, lo relevante es que en el
período, según los registros de Fonasa, sólo se han recibido 367 reclamos relacionados con la garantía de
acceso, de los cuales, el 97% fueron resueltos satisfactoriamente y ninguno ha requerido usar otras instancias
porque los 14 restantes están en calidad de pendientes.

GARANTIA DE OPORTUNIDAD

La Garantía Explícita de Oportunidad que otorga el Plan AUGE es el plazo máximo para el otorgamiento de
las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determina la ley. Dicho plazo considerará,
a lo menos, el tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud que corresponda en
primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el Fondo Nacional de
Salud o la Institución de Salud Previsional, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y, en defecto de
los anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar la
prestación con cargo a las instituciones antes señaladas. No se entenderá que hay incumplimiento de la garantía
en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario.

Considerando las mayores exigencias que resultan del Plan AUGE ha sido necesario depurar los procesos que
conducen a una creciente eficiencia en lo concerniente a Monitoreo, Control y Fiscalización con el propósito
de lograr un adecuado seguimiento de los problemas contenidos en el Régimen de Garantías de Salud.

Estas actividades están permitiendo aproximarse paulatinamente a lograr tres objetivos:

a) Asegurar la confiabilidad de los datos incorporados al Sistema de Información que registra las múltiples
prestaciones sanitarias definidas para cada uno de los problemas de salud AUGE.

b) Asegurar el cumplimiento de la Garantía de Oportunidad en los términos establecidos para cada uno
de los problemas AUGE.

c) Desarrollar una herramienta útil para evaluar el comportamiento de la oferta, incluyendo antecedentes
que podrán ayudar a mejorar la gestión de las redes asistenciales.

En este ámbito, se ha desarrollado un marco conceptual y un sistema de indicadores en cada una de las fases:
diagnóstico que incluye tanto la sospecha como la confirmación del diagnóstico; tratamiento y seguimiento.
Ellos, por lo demás, vienen explicitados en las guías clínicas3. Así, en el caso del monitoreo se trata de un
seguimiento continuo y con indicadores de validación de los datos registrados en los instrumentos del sistema
de información.

3 Las guías clínicas detalladas para cada problema AUGE se encuentran en www.minsal.cl

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En cuanto al control, las actividades se concentran en la verificación del cumplimiento de acuerdo a indicadores
estandarizados: Tiempo y Trazadoras. Finalmente, en lo que respecta a la fiscalización, se implementan
mecanismos e instrumentos operativos para verificar el cumplimiento/incumplimiento de los estándares
definidos, es decir, se han construido indicadores de cumplimiento de metas.

Basado en el sistema de Información de Salud, se definen hitos calificados en: Alerta Temprana, que es el
primer nivel del proceso de control y evidencia el estado de la garantía de oportunidad en el equivalente de
cumplimiento del 50% de los tiempos establecidos; y, Alerta Final o Roja, es decir, el segundo nivel de control
que se "gatilla" cuando el estado de la garantía de oportunidad llega al 80% de los tiempos establecidos. Las
Alertas Rojas se han definido con el objetivo de tomar medidas correctivas que anticipen al Riesgo de
Incumplimiento. En el período alcanzaron a 7.119, concentradas en Cataratas e Hipertensión lo cual, sin
embargo, representa apenas 0,36% del total de casos registrados en los doce meses transcurridos.

Llegando a esta fase del proceso, si es pertinente, la autoridad desencadena procesos de gestión alternativa
de compra, vía Comercialización y fiscalización de los Departamentos de Control Regional. Este proceso
tensiona al máximo al conjunto del sistema porque exige definiciones precisas de cada uno de los problemas
del Plan AUGE, a objeto de verificar las condiciones de entrega (capacidad de oferta pública y privada en
segunda instancia) de las prestaciones.

Todo lo anterior ha conllevado un enorme esfuerzo en cuanto a tecnologías de información; disponibilidad
de recursos humanos y tecnológicos; capacitación del personal en estas nuevas funciones; y, diseños de
Programas de Supervisión y Apoyo a la Gestión de Controles Regionales.

Uno de los factores decisivos para el cumplimiento de las garantías de salud es la capacidad de anticipar
situaciones críticas de tal modo que las "brechas" sean cubiertas oportunamente mediante convenios con el
sector privado cuando la oferta pública no sea suficiente (en concordancia con las facultades que le confiere
la Ley Nº 19.650).

Un ejemplo relevante de los desarrollos posibles de los sistemas de gestión lo constituye el modelo de
seguimiento de tiempos de espera que permiten contribuir a gestionar el cumplimiento de las garantías de
oportunidad.

El análisis siguiente4 especifica el modelo, aún en proceso de elaboración. Este considera la información del
decreto Supremo 170 que precisa los tiempos máximos de atención para cada garantía en cada problema
AUGE (es la variable Tiempo Esp del gráfico siguiente). Adicionalmente, en base a lo tiempos reales que tomó
realizar la prestación en los casos registrados en el sistema actual de información (SIGGES) se calculó el tiempo
promedio (Promedio) y la variable Lim Sup5 que permite identificar el intervalo máximo en el cual se van a
ubicar la mayoría de los casos de acuerdo a las prácticas habituales.

Este ejercicio tiene la virtud de entregar información valiosa para adoptar las correcciones necesarias que
tiendan a mejorar los tiempos de los procesos que superen a los tiempos límites según el DS 170, es decir,
puede constituir una herramienta útil de gestión.

4 Desarrollado por Subdepartamento de Estadísticas y Red de Conocimientos, Fonasa.
5 Esta es definida como la distancia entre el valor promedio y casi dos veces la desviación estándar. En el lenguaje estadístico básico,
si la variable tiene una distribución normal, al interior de este intervalo se debieran ubicar probabilísticamente el 95% de los casos.
Puesto que solo influye el límite superior el ejercicio permite encontrar un límite para el 97,5% de los casos.

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A continuación se ilustra el modelo con un ejemplo real para el problema de salud "Fisura Labiopalatina"
aplicado a los casos resueltos satisfactoriamente en el período. Este define cinco garantías de oportunidad
que son:
u Garantía de Confirmación Diagnóstica (15 días )
u Garantía Ortopedia prequirúrgica Fisura Labiopalatina (90 días)
u Garantía Ortopedia prequirúrgica Fisura palatina (90 días)
u Garantía Tratamiento Cierre Labial - Fisura Labial (180 días)
u Garantía Tratamiento - Ortopedia Prequirúrgica (90 días)

En la gráfica 2 se observa que el tiempo máximo garantizado (Tiempo Esp.) supera en cada garantía al valor
del tiempo promedio e incluso al tiempo determinado por el limite superior, es decir, en este caso habría una
cierta holgura, incluso en los valores mas extremos. Sólo en la Garantía de Confirmación Diagnóstica, se
observa que el Límite Sup se sitúa a un día y medio del tope garantizado (13.5 a 15 días). Es decir, ésta fase
del tratamiento podría ser motivo de mayor preocupación por parte de las autoridades.

GRÁFICA 2
Modelo de seguimiento de tiempos de espera: caso fisura labiopalatina

PROBLEMAS DE SALUD FISURA LABIOPALATINA

200.0
Promedio Lim.sup Tiempo Esp.
180.0

160.0

140.0
Tiempo en días

120.0

100.0

80.0

60.0

40.0

20.0

0.0
Garantía Confirmación

Tratamiento Ortopedia

Garantía Tratamiento
Fisura Labiopaleatina

Fisura Paleatina
Pre-Quirúrgica
Pre-Quirúrgica

Pre-Quirúrgica
Fisura Labial
Cierre Labial
Diagnóstico
(SIC - IPD)

GARANTIA DE OPORTUNIDAD

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CUADRO 2

Valores Modelo de seguimiento de tiempos de espera: caso fisura labiopalatina

Garantía de Oportunidad N Media D.S. Lim Sup. Tiempo Esp

Garantía Confirmación Diagnóstico (SIC- IPD) 138 4,8 4,4 13,5 15
Garantía ortopedia prequirúrgica fisura labiopalat 56 15,4 14,0 43,4 90
Garantía Ortopedia prequirúrgica Fisura Palatina 7 12,6 7,7 28,0 90
Garantía tratamiento Cierre Labial Fisura Labial 15 47,4 25,8 99,0 180
Tratamiento Ortopedia Prequirúrgica 9 15,2 10,2 35,6 90

NOTA:
Lim Sup = Media + 2*DS
Tiempo Esp. Según DS 170


En consecuencia, la función de comercialización y compra que se reactiva al momento de detectar carencias6,
requiere asimismo, de una afinada coordinación entre los Servicios de Salud, la Subsecretaría de Redes y el
FONASA para lo cual se han creado los Directorios de Compra.

La política de compra de FONASA (según documento interno del Departamento de Comercialización), es
privilegiar en primer lugar la oferta pública disponible por parte del Sistema Nacional de Servicios de Salud
y los establecimientos municipalizados de atención primaria y, en coordinación con el MINSAL, propender
a la optimización de la oferta de éstos.

Le corresponde a FONASA realizar anualmente un proceso de evaluación con los establecimientos públicos
de salud, representados por los Directores de los Servicios de Salud y Establecimientos Experimentales en
su calidad de gestores de red, con el objeto de determinar las "brechas" de oferta y, consecuentemente,
definir los recursos que requerirá el sector público y las compras a prestadores privados. Estas, en general,
no superan el 10% de los requerimientos en los problemas incluidos en este primer año de funcionamiento
del Plan, lo cual está vinculado a las importantes inversiones que se han realizado en el sistema público
para ampliar las capacidades de respuesta a las mayores demandas en el marco del Plan como se observa
en los cuadros 3 y 4.

6 Para una comprensión general de la función de compra en Fonasa ver en esta serie el texto de C. Jarpa y S. Mena "El rol de la
función de intermediación de compra para asegurar las garantías AUGE" Documento de trabajo No 2, Fonasa. Agosto 2006.

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CUADRO 3

Inversiones Auge 2005

NOMBRE DEL PROYECTO/AREA Monto (M$)

Patológica 690.866
Red de Cáncer Gástrico y de Vesícula 539.504
Red epilepsia 171.397
Red Fisura Palatina 72.425
Red Cardiovascular 270.856
Red de Atención al prematuro 802.327
Red oftálmológica Retinopatía Diabética 136.445
Anatomía Red de odontología 160.975
Otros 28.858
Red de Imagenología Ecotomógrafos (16) 908.496
Mamógrafos (8) 489.523
Angiógrafos (3) 2.288.011
Sistema de Biopsia Esterotáxica (1) 186.765
Resonador Nuclear Magnético (3) 2.969.079
Scanner (7) 4.752.102
TOTAL 14.467.628

CUADRO 4

Inversiones Auge Previstas para el 2006

NOMBRE DEL PROYECTO/AREA Monto (M$)

Red Cáncer Gástrico 378.000
Red de Epilepsia 60.000
Imagenología* 11.503.925
Red oftalmológica 526.160
Red de Enf. Pulmonar Obstructiva Crónica y Asma 150.000
Red Cardiovascular 609.780
TOTAL 13.227.865
Fuente: Minsal - Balance 2005
*: Esta inversión corresponde a los 7 años de duración del leasing

Los contratos con prestadores públicos contemplan tanto la resolución en sus propios establecimientos, como
la compra a terceros que éstos directamente realizan. Con fecha 31 de enero del 2005 y 31 de enero del 2006,
FONASA suscribió convenios con los 28 Servicios de Salud y 3 establecimientos experimentales para todas
las prestaciones GES.

20


Adicionalmente, se realizaron los siguientes procesos de compra a prestadores "extra-sistema":

CUADRO 5

Convenios vigentes de compra de prestaciones (julio 2005- julio 2006)

PRESTACION PRESTADOR MECANISMO COBERTURA

Endoprótesis de cadera Hospital DIPRECA Trato Directo Nacional

Escoliosis Hospital FACH Trato Directo Nacional

Implantes Cocleares Hospital Naval DFL 36 Centralizado Nacional, red para I, II,
III, IV, VIII y XII Región.

Tratamientos Hemodiálisis 142 Centros en Convenios Licitación Pública Directa Nacional
el año 2005 a nivel país; FONASA el 2005
176 Centros en Convenio y Convenio Marco el 2006
Marco el 2006

Tratamientos 43 Centros en Convenios Licitación Pública Directa Nacional
Peritoneodiálisis el año 2005 a nivel país; FONASA el 2005
176 Centros en Convenio y Convenio Marco el 2006
Marco el 2006

Radioterapia FALP Trato Directo Nacional

Cataratas Kychenthal y Asoc. Trato Directo I, II y III Región

Cataratas 47 prestadores Convenios Marco Nacional
a nivel nacional Chilecompras

Accesos Vasculares para 20 prestadores a Convenios Marco Nacional
hemodiálisis nivel nacional Chilecompras

Radioterapia Centro de Especialidades Trato Directo año 2005 Nacional
Médicas CEM-IRAM y Convenios Marco
Santiago e Chilecompras
Instituto Oncológico de
Viña de Mar año 2005 y
10 prestadores a nivel
nacional

Cardiopatías Congénitas Hospital Clínico Protocolo de acuerdo de Nacional, red para
Universidad Católica precios Maule, LLanchipal y
Suroriente RM

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Complementariamente, FONASA concretó las siguientes compras de prestaciones a privados para cierre de
brechas públicas.

CUADRO 6

Compra de prestaciones a privados

PRESTACION PRESTADOR BENEFICIARIO MONTO

Radioterapia Centro de Especialidades 1.096 tratamientos M$ 521.800
Médicas CEM-IRAM o personas
Santiago e Instituto
Oncológico de Viña de Mar

Endoprótesis de Cadera Hospital DIPRECA 14 personas M$ 18.560

Hemodiálisis 142 centros privados a lo 7.180 personas M$ 29.617.848
largo del país

Rebalses Cardiopatías Hospital Clínico U. Católica 100 personas M$ 300.000
Congénitas

TOTAL 8.390 personas M$ 30.458.208

No obstante, se debieron realizar otras compras a prestadores privados ante riesgo de incumplimiento,
realizadas por los Servicios de Salud y analizadas en el marco de los Directorios de Compra. Si bien, las
situaciones ante riesgo de incumplimiento de la garantía de oportunidad, se resolvieron mayoritariamente
dentro del sector público, empezaron a ser más importantes las compras a privados en el año 2006, especialmente
la intervención quirúrgica de cataratas (981 cirugías por un total cercano a los 432 millones de pesos).

No cabe duda que las garantías de oportunidad representan la mayor complejidad y desafío de la Reforma
de Salud, tanto por la amplitud de posibilidades de ocurrencia de los fenómenos sanitarios, como por la
imprescindible necesidad de constituir redes afiatadas en el sistema de salud público de tal modo que las
derivaciones de pacientes sean efectivas y oportunas. Asimismo, pequeños errores en los sistemas de registros
pueden provocar resultados estadísticos erróneos con sus secuelas sobre el cumplimiento de las garantías.

Teniendo en consideración tales problemas los resultados de reclamos sobre garantías de oportunidad
registrados en FONASA se ubican en un rango razonable. De un total de 475 reclamos calificados como no
cumplimiento de la garantía de oportunidad sólo 7 quedaron pendientes en el año de vigencia del Plan AUGE.
Por cierto, el relativo desconocimiento de los derechos de las personas puede influir en esta baja cifra, pero
a la vez que las personas podrán aumentar sus demanda con mayor información, los Servicios de Salud irán
aumentando la eficiencia y, en consecuencia, reduciendo las causas de los reclamos.

22


GARANTIA FINANCIERA

La Garantía Explícita de Protección Financiera es la contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación
o grupo de prestaciones, la que deberá ser de un máximo de 20% del valor determinado en un arancel de
referencia del Régimen. Asimismo, existe un límite de pago determinado por el valor de un deducible, es
decir, el monto máximo a partir del cual las personas son eximidas de pagos adicionales y que está en función
de los ingresos de las personas medidos por sus cotizaciones a la institución aseguradora.
Si bien, en los inicios del debate acerca del financiamiento del AUGE se hizo alusión a los aportes que harían
los propios afiliados por concepto de copagos en las prestaciones otorgadas por el AUGE, éstos se situaban
en los alrededores del 5% de los costos estimados totales del Plan, especialmente porque un alto porcentaje
de los pacientes se estimó que corresponderían a los grupos A y B que están exentos de copago, así como los
adultos mayores. Aún así, esta suma sólo podrá recaudarse en tanto se mejore los mecanismos de cobro a
quienes actualmente se atienden en servicios públicos (o teniendo derecho a ello) y en cuanto se establezcan
mecanismos más estrictos de copago.

q El financiamiento del plan AUGE

Las estimaciones iniciales de los costos de los 56 problemas que estarían incluidos en el Plan AUGE se situaron
en 3,06 Unidades de Fomento (UF) promedio por persona. Este cálculo fue concordado entre el Ministerio de
Hacienda y el de Salud. El costo total estimado para el sector público, en base a la población del año 2002,
alcanzó a 513.613 millones de pesos. En términos per cápita esto representó cerca de $50.000 por beneficiario
al año7. Recordemos que esta cifra fue reevaluada a fines del 20058 y los resultados obtenidos se aproximan
al valor inicial: "Por ejemplo, para el año 2007 el costo calculado por el Consultor es de $55.421, monto que
excede a la Prima Universal en un 4%" (ibid).

Al precio de la UF en julio de 2006 y con 40 problemas AUGE garantizados (2,04 UF por persona) el costo de
ellos se sitúa en alrededor de 400.000 millones de pesos aunque los valores necesarios para 2006 serán cercanos
a la mitad de esta cifra puesto que el Régimen entra en vigencia desde julio de este año. Los valores del
presupuesto de salud, administrado por FONASA en 2005, fueron de $1.496.396 millones y, en 2006, se
asignaron $1.713.342 millones, es decir, un incremento de 14,2%. Esto permite concluir que el AUGE sólo
ocupa el 23% del presupuesto general sectorial destinado a prestaciones. Nótese que, además, dicho monto
es independiente de los fondos adicionales destinados a la Subsecretaría de Salud Pública, a la Cenabast y
al Instituto de Salud Pública.

Por otra parte, como se observa en el cuadro 7, los aportes globales al presupuesto de salud en los últimos
cinco años han aumentado en 58%. Lo que es más importante es que los montos absolutos adicionales (627.000
millones de pesos) son suficientes para financiar la totalidad del AUGE y, además, restan excedentes para
resolver otros acuciantes problemas de salud.

7 El marco presupuestario para el AUGE, definido inicialmente por Hacienda en Memorándum del 5 de marzo de 2002 de Mario
Marcel a Dr. Hernán Sandoval, alcanzaba a 515,5 mil millones de pesos, incluyendo lo asignado en el presupuesto del 2002 al
Programa de Prestaciones Valoradas, Atención Primaria, copagos y una expansión de 133,8 mil millones. Este marco se utilizó para
construir la propuesta a los Ministros y el Presidente el 4 de abril de 2002.
8 R. Bitrán. Verificación del costo esperado por beneficiario del conjunto priorizado de problemas de salud con garantías explícitas.
Minsal, noviembre 2005.

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CUADRO 7

Balances Fonasa (2001-2006)

AÑO MONTO EN MILLONES DE PESOS
2006 1.713.342
2005 1.496.396
2004 1.330.670
2003 1.201.177
2002 1.115.062
2001 1.087.254
Fuente: Boletines Estadísticos Fonasa (varios años) e Informes financieros.

ACERCA DE LA INFORMACION Y SATISFACCION DE LOS BENEFICIARIOS

En enero de 2006 la Superintendencia de Salud evaluó los casos AUGE a fin de sondear la percepción en la
población respecto de los beneficios recibidos, trámites efectuados y el grado de satisfacción alcanzado. El
Superintendente afirmó que "… si bien los resultados de la fiscalización son bastante positivos respecto a la
satisfacción que muestran, señaló como preocupantes el alto nivel de desinformación que tienen los usuarios
del FONASA…" No obstante, el propio Superintendente de Salud, Dr. Manuel Inostroza, señaló "que el
desconocimiento en salud pública se debe a que los integrados a FONASA son ingresados automáticamente
a esta red". El informe también destacó que "Consultados por los pagos de las prestaciones, el 93% de los
usuarios de FONASA se beneficia con la gratuidad de éstas".

Por su parte, los resultados de la Encuesta Barómetro CERC de agosto de 2006 dieron a conocer que el grado
de satisfacción que expresó la población por los servicios prestados por Fonasa se incrementaron a 76%, ocho
puntos más que en la medición anterior. Según la misma fuente, la mitad de los chilenos (51%) cree que con
el AUGE se "reducen las desigualdades de acceso a la salud". Si bien la encuesta evidenció buenos resultados,
aún hay aspectos que mejorar. Éstos están relacionados con el insuficiente grado de conocimiento que tienen
los usuarios del AUGE. Sólo un 8% dice conocer bien los beneficios, 62% conoce algo y 30% señala no conocer
nada.

Conscientes de la complejidad de los temas incluidos en el AUGE, el Ministerio de Salud y el FONASA
desarrollaron sendas campañas informativas en radio, prensa escrita, televisión, vía pública. El material
informativo básico (500.000 ejemplares) se distribuyó en 222 puntos de contacto de FONASA (sucursales) y
en todos los establecimientos públicos de salud incluyendo las Secretarías Regionales Ministeriales.
Este material informativo requirió entrenamiento de los funcionarios de FONASA, mediante metodología
presencial, entregada en cada Dirección Regional; capacitación a distancia, a través de sistema e-learning
diseñado especialmente para el efecto con evaluación de conocimientos básicos de medicina preventiva y
AUGE.

24


CONCLUSIONES

No cabe duda que el proceso de Reforma de la Salud chileno es de una enorme complejidad y que requiere
transformaciones profundas en la cultura institucional de trabajadores y usuarios del sector. Este proceso está
en marcha y deberá perfeccionarse tanto en calidad como amplitud en los meses que vienen porque ahora
se han incorporado 15 nuevos problemas para completar 40 en 2006; 56 en 2007 y 80 hasta fines de 2010 según
se aseguró en el programa presidencial vigente.

Más allá de las desconfianzas generadas por el Plan -especialmente en el proceso de debate previo a su
implementación- éste ha cubierto problemas sanitarios de cientos de miles de personas y eso no está en duda.
Asimismo, se han destinado ingentes recursos para satisfacer la demanda con oferta propia del sector público
lo cual se ha logrado en la mayoría de los casos en proporciones altas. Tal esfuerzo ha requerido optimizar
la red pública general, lo cual es un proceso que también deberá ir mejorando en el futuro para minimizar
las situaciones que puedan comprometer el cumplimiento de las garantías.

En fin, pese a todo, no hay evidencias de que el AUGE haya desplazado la oferta de otras patologías en el
sector público, en primer lugar, porque sólo ocupa el 23% del Presupuesto sectorial que, por lo demás, se ha
incrementado de manera significativa en los últimos años. En segundo lugar, porque algunos de los problemas
AUGE se estaban cubriendo con anterioridad como, por ejemplo, aquellos relacionados con infecciones
respiratorias agudas o los tratamientos de hemodiálisis para diabéticos.

De cualquier modo, el Plan conlleva una reingeniería importante en la gestión de procesos y en la capacitación
en nuevas competencias de los funcionarios, lo cual deberá perfeccionarse gradualmente -pero con rapidez-
para evitar problemas en asegurar las garantías, especialmente de oportunidad.

25


26

Derechos y Deberes de las
Personas en Salud

Erika Díaz

27

Derechos y Deberes de las Personas en Salud

28

II.- Derechos y Deberes de las Personas en Salud
Erika Díaz Muñoz. Fiscal del Fondo Nacional de Salud

1. INTRODUCCION

Como país, vivimos un período interesante, principalmente para la visión de la Sociología y de la Psicología
social. En ese contexto, están siendo observados diversos temas de discusión que reflotan y rebrotan, los cuales
debieran incentivar la participación y los aportes desde todos los sectores de nuestra sociedad. Es tiempo de
colocar "sobre la mesa" aspectos socio-culturales, jurídicos, políticos y, tras de ellos, principios valóricos de
trascendencia.

Nuestra sociedad se ha desacostumbrado a enfrentarlos y aún debemos disfrazar focos centrales de discusión,
desviándonos a aquello que evite el conflicto, sobre todo cuando esos focos cuestionan aspectos de fondo o
pugnan con intereses muy dominantes.

En el ámbito del Derecho a la Salud y del Derecho de Seguridad Social en Salud, el tiempo nos dará la
perspectiva de análisis sobre lo que está implicando en términos de nueva gestión y de reconocimiento de
derechos de las personas en materias tan valoradas. Principalmente me refiero a lo que significará el impacto
que mueve a cambios culturales, como el fortalecimiento de Derechos Sociales que se reflejan en la concepción
de la Ley sobre Régimen de Garantías en Salud (N° 19.966, más conocida como Ley del AUGE) y la Ley de
Autoridad Sanitaria y Gestión (N° 19.937).

Sin embargo, antes que el Gobierno presentara los Proyectos de las leyes sociales mencionadas, el 12 de junio
de 2001 ingresó al Congreso Nacional el relativo a DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS EN SALUD,
al cual haré referencia en el presente documento.

Iniciaré aclarando, por tanto, que no me referiré en esta ocasión a los derechos de las personas al Acceso,
Calidad, Oportunidad y Protección financiera garantizados en la Ley de Régimen de Garantías en Salud, ni
a lo que yo pudiera denominar Macro-ética en Salud, como un deber de la sociedad toda, de distribuir los
recursos de manera tal que realmente se avance hacia la equidad y la justicia social, también en el ámbito
sanitario.

Al respecto, según expresa en una Ponencia ante el IV Congreso Mundial de Bioética, el profesor Gonzalo
Figueroa Yáñez, al referirse a América Latina, "los Embajadores, delegados y Plenipotenciarios siguen
discutiendo, hablando y aplaudiéndose mutuamente a sí mismos, creyendo ingenuamente en la verdad de
sus discursos y en la efectividad de sus acuerdos, mientras La Muerte pasa y repasa por el escenario mundial,
llevándose a hombres, mujeres y niños... La pobreza mundial es el gran problema, el principalísimo problema
de la Bioética... De nada sirve proclamar la dignidad de la persona como fundamento de todos los derechos
humanos, si las condiciones de pobreza extrema, de marginalidad, de enfermedad y de muerte prematura
la privan en los hechos de cualquier atisbo de dignidad. La pobreza se vincula con la degradación ambiental,
puesto que es causa y efecto de la misma. Son los pobres del mundo los que carecen de alimentos, de agua
potable, de medicamentos y de atención sanitaria, y los que mayoritariamente padecen de SIDA. .Son los
pobres los que tienen, además, las menores expectativas de vida". Y agrega, a propósito de la preservación
del medio ambiente."¿no es que todos los hambrientos de hoy deberían sobrevivir, para poder hablar con
propiedad de las generaciones futuras?".

29


No sorprende, entonces que entre algunas conclusiones de la Ponencia mencionada se encuentre la afirmación
que "el acceso a los servicios de salud ha devenido en nuestros tiempos uno de los derechos fundamentales
más importantes, superior incluso a la seguridad nacional, y superior indudablemente a los derechos de
propiedad intelectual"1 (de laboratorios, que encarecen los medicamentos).

La situación de salud de una población, sus cifras de morbi-mortalidad, la estructura de factores patogénicos
que condicionan al binomio salud-enfermedad y la distribución de los recursos destinados a satisfacer las
necesidades de salud, es uno de los componentes básicos con que se puede medir la calidad de vida que ha
alcanzado esa población y, en ese sentido, un indicador indirecto de cómo se están satisfaciendo otras
necesidades. Ahora bien, esas cifras globales cuando se presentan como "promedios nacionales", no muestran
- sino más bien ocultan- la verdadera realidad. En cambio, si se las desagrega en función de diferenciales socio-
económicas, delatan claramente sus raíces estructurales: las curvas de distribución de mortalidad, a diferentes
edades, así también como los factores que las condicionan, las diferentes patologías observadas, la calidad y
cantidad de los recursos médicos disponibles, etc. exhiben grandes variaciones en relación con los niveles de
ingreso u otras variables por el estilo2.

Estando de acuerdo con lo expresado, cabe señalar entonces que, en el presente artículo, me referiré a los
derechos y deberes de las personas que, teniendo acceso a atenciones de salud, su relación con los prestadores
de Salud merece especial atención. Esto, principalmente atendiendo a la enorme asimetría de información y
de poder entre quien ha sido denominado "paciente" y el profesional de la salud que le entrega sus servicios
de atención sanitaria.

En Chile, el Gobierno, luego de haber presentado al Parlamento los Proyectos de Ley sobre Reforma al Sistema
de Salud, expresó públicamente que las metas hacia el año 2010 apuntan a disminuir las desigualdades en
salud, enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y los cambios de la sociedad, proveer servicios
acordes a las expectativas de la población y mejorar los logros sanitarios alcanzados. Se reconoce, entonces,
que los fundamentos para emprender esta reforma son, simultáneamente, de carácter ético y técnico. En
relación al Proyecto de Ley de Derechos y Deberes de las personas en Salud, éste explicita y regula los derechos
que tienen las personas durante su atención de salud, así como los mecanismos para hacer que se cumplan.
Asimismo, garantiza la atención sin discriminaciones y con un trato digno3.

En relación con la emergencia de los derechos del paciente tal como son concebidos hoy, se debe tener en
cuenta el desarrollo histórico del reconocimiento de los derechos humanos y de las características de la
evolución de la medicina que tornaron necesarias la protección jurídica de los derechos de los pacientes y la
obligación correspondiente, voluntariamente aceptados .

De acuerdo con la filosofía de la declaración de Derechos Humanos, la Constitución de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) afirma que la salud es un derecho fundamental de todo ser humano y que es "un
estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades".

1 FIGUEROA YÁNEZ, Gonzalo, "Acceso a los servicios de salud y a los medicamentos: ¿Nuevamente "La mesa verde" ?, Ponencia
ante el IV Congreso Mundial de Bioética, Gijón, España,2005.
2 VIDAL C.,Mario, "El hombre inconcluso. Desarrollo personal y clase social".Santiago de Chile, Editorial Cintras, p.51
3 GOBIERNO DE CHILE, Ministerio de Salud, "Discurso estratégico de la Reforma", Santiago de Chile,2003.

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2. MEDICINA Y DERECHOS HUMANOS

Los grandes desafíos del futuro no residen tanto en aumentar la cientificidad médica y la atención de salud,
sino en brindar mejores servicios a todas las personas4.

La "bioética" concierne esencialmente al ser humano, en relación con sus factores ambientales -naturaleza,
cultura, sociedad-, y su campo es más vasto y mucho más interdisciplinario que el de la "ética biomédica",
más circunscrita a los temas referidos a los pacientes y al personal de salud que los atiende. Como la ética,
no se trata de una moral trascendente del bien o del mal, ni de un saber universitario para enseñar y aplicar,
como la medicina. Reguladora en virtud de las prescripciones interdisciplinarias de comportamiento razonable
y humano concernientes a la investigación, a las terapéuticas y a las aplicaciones de las biotecnologías, la
bioética va más allá de las normas jurídicas que ordenan a los ciudadanos y a la sociedad, más allá aún de
las deontologías que definen esencialmente los códigos de buena conducta entre médicos y pacientes5.

Entenderemos la Deontología desde su raíz: Dei (déi), conviene. Un poco al estilo del imperativo categórico
de Kant: Si crees que tu conducta puede ser elevada a norma general de comportamiento, considera que estás
haciendo lo que conviene. Pero no lo que te conviene a ti porque lo haces tú, sino lo que seguirá conviniéndote
cuando lo hagan los demás. Lo que equivale a decir que lo que conviene, es aquello que es obligado hacer.
No por casualidad el mismo verbo dew (déo) conjugado de manera distinta, significa "atar", es decir que entra
en el terreno de la obligación, pero no impuesta desde fuera, sino asumida por uno mismo.
Por supuesto que este término es aplicable a cualquier profesión o actividad, pero ha sido especialmente
la clase médica la que ha asumido y estabilizado el concepto de deontología, de manera que raramente se
nombra o se escribe esta palabra sin ir acompañada del adjetivo médica, que se define (y no podía ser de otra
manera) como "ciencia de los deberes" o "teoría de las normas morales", aplicadas en este caso al ejercicio de
la medicina.

Cualquiera que sea el marco legal o social, la intervención médica, es decir, el diagnóstico y el tratamiento
de un paciente, se realiza a solas.

Nadie duda, por lo demás, que el derecho, todo el derecho, no tiene a veces otra opción que detenerse en los
umbrales de la conciencia, y que en esta fase cada uno de nosotros, a su vez, no puede hacer más que seguir
las vías y los caminos que ella le señala6.

El enfermo tiene una infinidad de derechos, pero lo que espera del médico es finalmente que él haga lo mejor,
es decir que le brinde una atención concienzuda, diligente y conforme al estado de los conocimientos médicos.
Este diálogo, que por esta razón fue calificado como "el encuentro de una confianza y de una conciencia", está

4 ALLEYNE, George, "Prólogo a la edición en español". La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, Washington
D.C.,1999, pp.1-2.

5 CÜER, Pierre, "Iniciación a la Bioética", en La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, Washington D.C.,1999,
pp.15-28.

6 SCALABRINO "Normas y Principios del Derecho Internacional de la Salud", en La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos
y morales, Washington D.C.,1999 pp35-44.

31


así fijado bajo la garantía de la ética del médico, cuyo comportamiento debe estar dominado por el interés y
la voluntad del paciente. Etica y derechos humanos se confunden: respeto a la decisión libre e informada
del paciente, pero también respeto en su elección en cuanto al facultativo y a la libertad de tratamiento, que
dan un sentido al consentimiento informado en la medida en que esas elecciones suponen una alternativa,
el respeto a la vida, el respeto a la dignidad de la persona, el respeto a la vida privada y al secreto profesional7.

H.T. Engelhardt, postkantiano influyente en los Estados Unidos y en el campo de la ética occidental, golpeada
por una multiplicidad de culturas y de morales difícilmente conciliables, preconiza la autonomía completa
de la reflexión y de la acción para el ser racional consciente, sobre la base del respeto al pluralismo de opiniones
y al amparo del principio de beneficencia. La evolución en los Estados Unidos de la relación médico- paciente
hacia una suerte de contrato escrito, así como la promoción de un consentimiento bien explicitado y que tenga
en cuenta todos los riesgos, podrían derivarse de esta perspectiva8.

El continuo llamamiento en los actos jurídicos internacionales a favor de la integridad y la identidad de la
persona, así como de su dignidad, tiene en consideración particularmente a los más débiles y a los más
necesitados. Por otra parte, no ha dejado de producir efectos benéficos en el seno de las legislaciones nacionales,
de tal modo que nadie podría imaginar la promulgación de una ley estatal que conceda al individuo una
protección menos amplia que la prevista por los actos o instrumentos del derecho internacional.
Esto no impide que se planteen ciertos problemas graves en determinados momentos de la relación médico-
paciente, como, por ejemplo, el problema de los límites entre la administración de la atención que se debe
proporcionar y el encarnizamiento terapéutico, y entre el encarnizamiento terapéutico, la atención adecuada
y la eutanasia llamada "pasiva", particularmente en relación con los enfermos terminales. Los problemas de
este tipo permanecen aún, y permanecerán probablemente por algún tiempo, irresolutos, sobre todo si se
espera contar con respuestas detalladas y precisas, estipuladas por disposiciones obligatorias y forzosas9.

La Organización Panamericana de la Salud, preocupada de la sustentabilidad ética de las acciones en salud,
ha seleccionado casos que ponen a prueba la reflexión ética y jurídica, la competencia técnica y los valores
vinculados a la religión y las creencias que influyen en las acciones sanitarias. Es así como se han estudiado,
desde los diversos enfoques mencionados, situaciones como la que se analiza a continuación donde se evalúa
el "encarnizamiento terapéutico":

"Hombre de 60 años, operado hace cinco años de un cáncer gástrico, tiene desde hace tres años una metástasis
pulmonar y es portador actualmente de una metástasis cerebral.
Proposición de una intervención quirúrgica."

7 ANRYS,Henri, "La Etica Médica y los Derechos Humanos", en La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales,
Washington D.C.,1999, pp.45-48.
8 CÜER, Pierre (n5)

9 SCALABRINO,Michelangela, (n.6), p.43.

32


1. En el plano jurídico internacional: es a veces difícil discernir el límite entre la atención debida y el
encarnizamiento terapéutico, ya que ninguna disposición del derecho internacional define la noción de
encarnizamiento terapéutico y que el carácter absoluto del derecho a la vida parece implicar que se trata
de salvaguardarla por todos los medios.

2. En el plano ético: si el paciente puede esperar un beneficio, por aleatorio que sea el tratamiento, no se
trata de encarnizamiento.

3. En el plano de las morales religiosas:
a) Católica: el médico debe reflexionar para dar una evaluación sobre la base del criterio de
"proporcionalidad de los tratamientos".
b) Protestante: Debe hacerse todo lo necesario para que ese hombre siga viviendo.
c) Judía : Si existe una sola posibilidad de salvar la vida, habría que intentar la operación .Si el resultado
de la intervención es fatal y no hará más que causar al paciente sufrimientos y dolores inútiles, habría
que abstenerse de emprender esta operación. Sería necesario, no obstante, en todos los casos continuar
la atención normal exigida por la enfermedad.
d) Musulmana: En el Islam, nadie está autorizado a poner fin a sus días o a los de un tercero. El Médico
es el único apto para evaluar el diagnóstico del enfermo y decidir si una intervención quirúrgica es
posible, sin ponen en riesgo la vida del enfermo.
e) Enfoque Budista: Es conveniente evitar todo encarnizamiento terapéutico.

4. En el plano de la moral agnóstica. Hay que distinguir bien entre el encarnizamiento terapéutico y la
perseverancia médica.
Si la intervención quirúrgica no va a mejorar, por un tiempo conveniente y de manera sustancial, el estado
de un enfermo, el amor al prójimo y el respeto a la dignidad del otro invitan a practicar en tal caso, con
toda la mesura posible, sólo la atención que proporcione alivio al paciente10.
Resulta muy interesante analizar la dimensión cultural, religiosa y filosófica de una misma situación,
para adoptar decisiones en el ámbito sanitario. Todas ellas están presentes en la dictación de cualquier
norma jurídica relativa a los derechos y deberes de las personas en salud. Por ende, no es ajena a la
discusión que se debe llevar a cabo en nuestra sociedad.

Es así como, examinando a nivel mundial algunos hitos relevantes, en cuanto a la medicina y los derechos
humanos, inmediatamente después de la segunda guerra mundial los aliados definieron en el Código de
Nuremberg las reglas éticas básicas para la experimentación en seres humanos. En 1947 se creó la Asociación
Médica Mundial, que proclamó el Juramento de Ginebra en 1948, que actualiza el juramento hipocrático, y
que adoptó en 1949 el Código Internacional de Etica Médica.

La primera declaración sobre la investigación en seres humanos, fue el Código de Nuremberg de 1947. Este
Código, que surgió a raíz del enjuiciamiento a médicos que habían realizado durante la guerra, experimentos
contra la voluntad de los pacientes, estipula la necesidad del consentimiento voluntario de la persona sometida
a un experimento biomédico11.

10 Fichas, La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, Washington D.C.,1999, p.155

33


Otro hito importante lo constituye el Convenio Europeo sobre Derechos Humanos, en Roma, de 4 Noviembre
de 1950.

El Consejo de Europa ha trabajado sobre dos ejes fundamentales:

u La organización de espacios de diálogo.

u La elaboración de principios normativos, como el Proyecto de Convenio sobre Derechos Humanos y
Biomedicina, contiene normas sobre derechos del paciente, investigación médica, procreación médica
asistida, etc.

La Oficina Regional de la OMS para Europa ha realizado un estudio en 1988-1989 sobre los derechos de los
pacientes en Europa. Este estudio, publicado en 1993, mostró claramente la necesidad de formular los derechos
de los pacientes teniendo en cuenta instrumentos internacionales sobre los derechos humanos y sobre las
condiciones y perspectivas de la práctica de la medicina. Este problema fue tratado en una reunión consultiva
europea, celebrada en Amsterdam del 28 al 30 de marzo de 1994, de la que resultó una Declaración sobre la
promoción de los derechos de los pacientes en Europa12.

La Declaración mencionada contiene, en términos generales, Derechos y valores humanos en la atención de
salud, como son el respeto, seguridad de su persona, protección de su salud, etc. Además se contempla el
derecho a la información, el cual está limitado muy excepcionalmente, siempre considerando el beneficio del
paciente. En relación al Consentimiento, la Declaración considera elemental que ningún acto médico puede
ser practicado sin el consentimiento informado previo del paciente. Incluso contempla la participación "en
toda la medida que le permitan sus capacidades", de quien, debido a ser menor o incapaz, debe ser representado.
Se manifiesta una especial preocupación de contar con el consentimiento del paciente cuando se le haga
partícipe de enseñanza clínica o actividad de investigación científica.

Se pronuncia también acerca del derecho a la confidencialidad y respeto a la vida privada, como asimismo a
los Cuidados y tratamientos. En este último aspecto, se refiere al acceso a la atención de salud, a la calidad
de ella, al derecho a recibir apoyo de familiares, allegados y amigos y apoyo y consejos de orden espiritual.
Entre las Medidas Prácticas que contempla la declaración en comento, está básicamente la obligación de
facilitar y permitir el ejercicio de los derechos contemplados en la Declaración.

El Consejo de Europa ha trabajado mucho en la protección de los derechos de los pacientes, desde diversos
puntos de vista: protección de la confidencialidad; extracciones, injertos y transplantes de sustancias y de
órganos humanos; reclusión involuntaria de enfermos mentales; fertilización y fecundación artificiales humanas,
etc. Más específicamente en el campo de la medicina y los derechos humanos, ha trabajado sobre los deberes
jurídicos de los médicos para con sus pacientes y sobre el médico y los derechos humanos13.

11 MASSUE¨, Jean - Pierre, Prefacio, "La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, Washington D.C.,1999, p.6.
12 PIGA RIVERO, Antonio y ALFONSO GALAN, Teresa, "Una perspectiva internacional de los derechos de los pacientes",en La Salud
y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, Washington D.C.,1999, pp.91-99.
13 CONSEIL DE L'EUROPE, Le médecin face aux droits de l'homme.Padua,Cedam,1990.

34


3. PROYECTO DE LEY SOBRE
DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS EN SALUD

En este contexto, resulta indispensable el establecimiento y regulación de importantes categorías de derechos
de las personas, tales como el derecho a la información, el derecho a un trato digno, derecho a la privacidad,
derecho al libre acceso a las acciones de salud y derecho al consentimiento informado, todo ello en consonancia
con la tendencia internacional actual en la materia. Esta iniciativa legal es de tal naturaleza, que resulta
regulatoria de los derechos y deberes de las personas frente a la generalidad de los prestadores públicos y
privados de salud. Se trata de derechos subjetivos, exigibles a nivel personal, individual, pero no por ello la
sociedad entera debe ser indiferente a su respeto y cumplimiento.

Fuente parcial de inspiración de este proyecto de ley lo encontramos en la experiencia que tuvo el Fondo
Nacional de Salud, FONASA-Chile, con su Carta de Derechos de los pacientes. Se acreditó a múltiples
prestadores de Salud que se hicieron merecedores de contar con ella, para el ejercicio de derechos explícitos,
por parte de las personas atendidas por dichos prestadores.

El consentimiento informado es una institución en virtud de la cual las personas tienen el derecho, una vez
que se le haya entregado información completa al respecto por parte de los profesionales tratantes, de aceptar
o rechazar los procedimientos invasivos, de cirugía mayor o compleja u otros que determine el Ministerio de
Salud, que le hayan sido propuestos o sugeridos por los profesionales tratantes. Así ha sido planteado en el
Mensaje presidencial del Proyecto, ingresado el 12 de junio de 2001 al Congreso, por parte del Presidente de
la República. Luego, el Proyecto sustitutivo, ingresado el 19 de noviembre de 2002 al Congreso, ya trata de
la "Decisión informada", dando un énfasis mayor a la autonomía de la voluntad de la persona a quién se
otorgan derechos en cada atención de salud.

"Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento, salvo
que la negativa pueda implicar su muerte y siempre que no exista otro procedimiento alternativo".
Así reza el primer inciso de dicho Proyecto sustitutivo.

q La decisión le compete al paciente.

Ahora bien, ha parecido fundamental que la decisión la adopte exclusivamente el paciente, pues él es, en
definitiva, el sujeto del derecho, el que soberanamente debe aceptar o rechazar el pertinente tratamiento. Es
por ello que, mientras no sea posible recabar la voluntad del paciente, se presume que él la ha dado, debiendo
aplicarse los tratamientos correspondientes.

En este sentido, y concordante con nuestros compromisos internacionales, se establece que, tratándose de
pacientes menores de edad, también deberán ser informados consultárseles su opinión, cuando sea posible,
sin perjuicio que la decisión final habrá de ser adoptada por su representante legal y, en caso de tener entre
14 y 18 años, su voluntad tiene mucho más poder decisorio.

35


q Las excepciones

No obstante lo anterior, y conscientes del gran paso que se está dando en esta materia, se ha regulado en el
Proyecto de ley algunas situaciones de excepción, en donde la decisión que adopte el paciente no será acatada.
La primera excepción contempla el caso en que la no aplicación de procedimientos invasivos o no realización
de la intervención propuesta, pueda implicar la muerte del paciente y siempre que no exista otro procedimiento
alternativo.

La segunda excepción se da para el caso en que la no aplicación del procedimiento respectivo o no realización
de la intervención propuesta suponga un riesgo para la salud pública, de conformidad a lo dispuesto en las
normas pertinentes del Código Sanitario. En tal sentido, la iniciativa establece que el paciente quedará sujeto
a la decisión que adopten los profesionales tratantes respectivos, debido al interés superior que se trata de
proteger y garantizar.

Otra excepción existe en caso de tratamientos de urgencia o emergencia, esto es, cuando la condición de salud
o cuadro clínico del paciente implique un riesgo vital y/o una secuela funcional grave, de no mediar atención
médica inmediata e impostergable. Especiales excepciones se contemplan para el caso en que la persona que
sufre tal situación de emergencia no está en condiciones de expresar su voluntad o se encuentra sin personas
habilitadas para adoptar decisiones por él.

Es posible que una persona aquejada de una enfermedad incurable y en fase terminal, decida no seguir siendo
sometida a tratamientos. En estas situaciones, ¿cómo puede ser humanamente procedente que una persona
sea sometida a tratamientos indeseados, que no tendrán ningún resultado positivo o, al menos, con un grado
importante de éxito? ¿cómo puede obligarse a una persona a recibir quimioterapia que no tendrá ningún éxito,
y que sólo la hará sentirse degradada? ¿cómo puede ser correcto mantener el sufrimiento de la familia, respecto
de un ser querido que se sabe morirá?.

En este sentido, el proyecto de ley establece la posibilidad de no prolongar innecesariamente la agonía de un
paciente terminal y dejar que su enfermedad siga su curso normal, hasta que se produzca su muerte, si así
lo decide él.

Las características de la regulación que se establece, son:
1. Es necesario que el paciente pueda catalogarse como terminal, esto es, que padezca un precario estado
de salud producto de una lesión corporal o una enfermedad grave e incurable que hace prever que le
queda muy poca expectativa de vida (muerte próxima).
No es paciente terminal, por ejemplo, el cuadrapléjico, o el paciente infectado con VIH, pues, si bien
padecen una lesión corporal o enfermedad grave e incurable, no pueden ser catalogados como de "muerte
próxima".
2. Se trata de evitar cuidados no necesarios, no debidos y sin sentido.
3. El médico, al acatar la decisión del paciente, simplemente deja que el curso de la enfermedad siga hasta
que se produzca la muerte natural.
Como puede apreciarse, el médico no tiene la intención de matar al paciente cuando, a petición de este
último, suprime los cuidados no debidos, no necesarios y que no tienen sentido.

Esta regulación no debe confundirse con la eutanasia.

36


q Deberes de las personas en salud.

En términos genéricos, la iniciativa contempla un catálogo de deberes destinados a obtener, de parte de las
personas, su colaboración en la creación de condiciones que permitan gozar de un ambiente saludable, lo que
por cierto constituye una importante medida de prevención sanitaria, contribuyendo igualmente al cuidado
de su propia salud, al de su familia y al de la comunidad toda.
a) En este sentido, se determina que es un deber de las personas informarse acerca de los riesgos y alternativas
de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se le indiquen o apliquen, así como solicitar la debida
atención de salud para sí y sus familiares.
b) Se contempla, igualmente, que las personas deben cumplir las prescripciones generales de carácter
sanitario, comunes a toda la población, así como las indicaciones del equipo médico respectivo, si hubiere
aceptado someterse a un tratamiento o procedimiento específico.
c) Se establece que las personas deben informarse acerca de los procedimientos de consulta y reclamación,
que los prestadores de salud respectivos hubieren habilitado al efecto.
d) Finalmente, las personas deben contribuir a la mantención de los establecimientos de salud, a través del
cuidado de sus instalaciones y el uso responsable de sus servicios y prestaciones14.

q Ambito de Aplicación:

Comprende a todas las acciones vinculadas a atenciones en salud, otorgadas por los Prestadores de Salud,
sean éstos públicos o privados, institucionales o individuales.
Comprende todas las Atenciones, sin discriminaciones arbitrarias (sexo, orientación sexual, etnia, raza, religión,
condición física o mental, nivel socio económico, ideología, etc.)

Resumen de Derechos que consagra:
u Al trato digno y respetuoso.
u A un lenguaje adecuado, con cortesía y amabilidad.
u A la protección de la privacidad. Regula actividades periodísticas y de docencia.
u Compañía y Asistencia espiritual u otra, como la Consejería.

q Derecho de Información.

u Procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Atenciones y tipos de acciones de salud ofrecidas.
u Condiciones previsionales, o de Seguridad Social en Salud y trámites requeridos.
u Obligaciones al interior del establecimiento.
u Instancias y formas de reclamar.
u Identificación del Personal y Función.
u Alternativas de tratamiento disponibles.
u Información a paciente.

14 LAGOS ESCOBAR, Ricardo ,Presidente de la República de Chile y BACHELET JERIA, Michelle, Ministra de Salud, "Mensaje 038-
344 a Proyecto de Ley de Derechos y deberes de las personas en materia de Salud", en Boletín N° 2727-11 de la H. Cámara de
Diputados de Chile, 2001.

37


u Excepción: menores, personas con dificultad de entendimiento o alteración de conciencia. (Probablemente
los menores deberán tener en la ley un tratamiento especial, ya que su interés y deseo deben ser
considerados, al momento de tomarse decisiones sobre él).
u Emergencia o Urgencia: a representante o persona a cuyo cuidado se encuentra.
u Derecho a no ser informada (por escrito).
u Informe al Alta:
Identificación persona y período tratamiento
Información diagnóstico, resultados exámenes y procedimientos.
Diagnóstico por seguir.
Aranceles y procedimientos de cobro

q Reserva de Información Ficha Clínica.

Dicha información es de propiedad del paciente (no así la ficha misma).

u El contenido de la ficha clínica se considera "dato sensible", para los efectos de la Ley 19.628, que regula
la privacidad de la información y sus excepciones.
u El documento, ficha clínica, debe conservarla el prestador, pero con la obligación de reserva y secreto
de su contenido.
u Se debe entregar información de la ficha clínica:
A Titular de ficha, salvo que el Médico tratante lo estime inconveniente.
A representantes legales, tercero autorizado o herederos.
A Tribunales de Justicia, Ministerio Público, Defensoría Penal Pública, cuando la información es
relevante para resolver en un proceso judicial.
A Ministerio de Salud y organismos del ex Art. 15 DL 2763/79, hoy, del Libro I del D.F.L. N° 1 de 2005,
como son los Servicios de Salud, el Fondo Nacional de Salud, etc.-
Otros órganos públicos, para efectos de realizar una fiscalización o resolver beneficios de Salud o de
Seguridad Social, pueden solicitar Informe, pero no tienen acceso a la ficha clínica misma.

q Decisión Informada.

u Se trata de que el paciente pueda aceptar o denegar la autorización para que se le efectúe algún tratamiento
con el único objetivo de prolongar artificialmente su vida de modo irracional o desproporcionado.
u Derecho a cuidados paliativos y compañía de familiares o personas a cuyo cuidado esté.
u Puede otorgar o no su consentimiento libre y escrito para incorporar su caso en protocolo de investigación.
u Efectuar consultas y reclamos. También sugerencias y opiniones sobre atenciones recibidas.
u Tiene derecho a conocer el Procedimiento, plazo y forma de respuesta de ellos (el Ministerio de Salud
los determina).

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q Medicamentos e insumos:

u Obligación de exhibir lista de precios de éstos, por parte de los establecimientos sanitarios.
u También deben informar plazo para pago y cargos por intereses.
u El pago de medicamentos e insumos debería ser por unidad utilizada de medicamentos y no por envase
múltiple.
u Por lo tanto, el proyecto propone que si se acredita precio de Farmacia menor a establecimiento, se paga
el precio de Farmacia.

Analizando algunos de los derechos que consagra el proyecto en comento, desde el punto de vista jurídico,
ético, religioso y de la moral agnóstica, a continuación transcribiré parte de un trabajo de Fichas, confeccionado
por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), poniendo énfasis en la sustentabilidad ética de las
acciones de salud. Dichos casos se han publicado en el interesante Libro "La salud y los derechos humanos,
aspectos éticos y morales".

q Acerca del Derecho a la Información:

"Hombre de 38 años sometido a una intervención quirúrgica (simpatectomía lumbar) por arterisis de miembros
inferiores, sin prevenir las consecuencias: impotencia definitiva."

En el plano jurídico internacional: Debido a que la impotencia definitiva (impotentia generandi) constituye
una lesión irreversible del derecho a procrear previsto por todos los instrumentos internacionales sobre los
derechos humanos, es necesario que el paciente -excepto en casos de urgencia- dé su consentimiento previo
e informado a la intervención quirúrgica, lo que implica la necesidad de conocer los datos esenciales de su
problema y las consecuencias de su tratamiento.

q En el plano ético:

Diversas declaraciones han postulado que el médico debe obtener un consentimiento informado de forma
adecuada, y calidad de la atención respecto de la persona humana en los tratamientos hospitalarios.

q En el plano de las morales religiosas:

a) Católica: Es moralmente aceptable presumir el consentimiento a partir del momento en que el enfermo
se confía a los cuidados del médico, sin perjuicio de tener todas las informaciones sobre las consecuencias
de la asistencia. El problema de decir la verdad o no al enfermo gravemente afectado no presenta
soluciones unívocas. En principio, la verdad es un criterio de moralidad y debe ser dicha en la medida
que el enfermo esté en condiciones de obtener una ventaja. La petición y el deseo del enfermo, deben
ser tomados en cuenta.

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b) Protestante: ¿A quién le molesta más esta situación: al paciente que se pregunta qué le pasa, o al médico,
que no puede quedarse en el "aire" respecto del estado de su paciente? De allí la necesidad de estas dos
personas de hablar de aquello que las une: la enfermedad y el tratamiento que ella conlleva. La perspectiva
ética no consiste, por cierto, en evitar esta confrontación, sino más bien en ayudar a definir lo mejor
posible lo que puede ocurrir.

c) Judía: El enfermo debe ser informado de las consecuencias que podrían resultar de la intervención
quirúrgica. Debe poder evaluar los riesgos. ¿Con qué derecho un médico puede decidir sin la opinión
del paciente?
El papel del médico es el de permitir que el enfermo, gracias a una información completa y objetiva,
evalúe los riesgos y pueda decidir con conocimiento de causa.
Sin embargo, si la vida del paciente está en peligro, la posición es diferente ya que nadie puede poner
su vida en peligro. En este caso, compete al médico emprender todo para tratar de convencer al enfermo
o a la familia, de la necesidad del tratamiento y obtener así su consentimiento.

d) Musulmana: El enfermo debe ser informado de las consecuencias eventuales que puedan alterar su
integridad física y psíquica, antes de toda intervención quirúrgica. Sin embargo, el médico es el único
que puede decidir si la ausencia de la intervención quirúrgica pondría en peligro la vida del enfermo.
En cualquier caso, el médico debe advertir al paciente y su familia sobre todos estos problemas.
El deber de todo médico es hacer lo posible para convencerlos y así obtener su consentimiento.

e) Budista: El enfermo no puede sufrir una intervención que entrañe consecuencias físicas y psicológicas
sin ser informado.

q En el plano de la moral agnóstica:

La falta de información fundamenta el derecho del paciente enfermo a demandar por daños y perjuicios. En
efecto, si el paciente hubiera estado al tanto de su estado de salud y, por lo tanto, en condiciones de considerar
las consecuencias de la intervención quirúrgica, se habría tal vez opuesto a esta última.
El puede luego demandar por daños y perjuicios.

El Proyecto de Ley modificado y reingresado al Congreso el 2006, se ha denominado DE DERECHOS Y
DEBERES EN LA ATENCION DE SALUD, transparentando el real ámbito de aplicación.

En él se ha agregado un acápite relativo a una especial protección de derechos a personas afectadas por
enfermedades mentales y, además, un acápite tendiente a proteger en forma expresa a las personas, en la
Investigación Científica.

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RESUMEN DE DEBERES DE LAS PERSONAS EN SU ATENCION DE SALUD

"Los deberes de las personas en salud constituyen la responsabilidad que éstas deben asumir al momento de
solicitar y recibir atención de salud, por parte de un prestador determinado".

Así reza el inciso que comienza con la normativa relativa a Deberes en el proyecto de ley sustitutivo.

En términos más específicos, encontramos, el Deber de cumplir con la normativa de prevención e instrucciones
de la autoridad sanitaria (Ministro, Subsecretarios, Secretarios Regionales Ministeriales, todos ellos, cargos
y sus respectivas dependencias, que constituyen el Ministerio de Salud).

u Informarse del funcionamiento del establecimiento.

u Mecanismos de financiamiento existentes.

u Procedimientos consulta y reclamo establecidos.

u Deber de cuidar las instalaciones y equipamiento.

u Colaborar con los miembros del equipo de salud que le atienden, informando verazmente sus necesidades
y problemas de salud y de todos los antecedentes que conozca o le sean solicitados para que se le entregue
un adecuado diagnóstico y tratamiento.

u Decidir responsable e informadamente el tratamiento a seguir y cumplir las indicaciones terapéuticas.

RESUMEN NORMAS DE CUMPLIMIENTO DE LEY

El Proyecto de Ley en comento permite reclamar en múltiples instancias, entre la que se encuentra ante el propio prestador
institucional, el cual deberá contar con una dependencia y personal especialmente habilitado para este efecto. Por sobre
él, la persona puede recurrir ante el Director del Servicio competente.

Se dejaría a un Reglamento la regulación del procedimiento de reclamos, informar el plazo en que el prestador deberá
comunicar una respuesta, el registro de ellos y, en general, otras normas que permitan un efectivo ejercicio del derecho.

En especial, los Servicios de Salud y establecimientos públicos de carácter Experimental, además de todo, deberán adoptar
las medidas necesarias para hacer efectiva la responsabilidad administrativa y reflejar el comportamiento funcionario
en la calificación.

Los Comités de Etica adquieren una relevancia mayor y amplían su competencia.

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ESTADO ACTUAL DEL PROYECTO DE LEY

Se encontraba archivado en la Cámara de Diputados a inicios del año 2006, pero se ha tomado la decisión, a
nivel de Gobierno, de reactivar el proceso, por lo cual se continuó estudiando su articulado, el cuál resulta
cada vez más relevante para resguardar derechos y hacer exigible deberes en la relación entre prestadores de
salud, sean éstos personas naturales o establecimientos, y las personas que son atendidas por dichos prestadores.

Las etapas que ha seguido este proyecto de ley habían quedado inconclusas. Esto se debe, básicamente, a que
a pesar de haber sido presentado al Congreso en primer lugar, dentro de todos los proyectos que incluía la
Reforma de Salud, dentro del Programa de Gobierno del ex Presidente Ricardo Lagos Escobar, se estimó que
era prioritario dar curso progresivo a los otros Proyectos que eran más comprensivos de cambios en derechos
sociales y de gestión y de mayor urgencia. Dichos Proyectos de Ley se refirieron, como se ha comentado, al
Régimen de Garantías en Salud , que consagra Garantías explícitas en acceso, calidad, oportunidad y protección
financiera para prestaciones sanitarias y también se ha incluido la Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión, que
consagra un fortalecimiento del rol ministerial en materias de regulación y facultades normativas, como
también prescribe el principio de separación de funciones. Por una parte, lo relativo a Dirección y Regulación,
por otro a Fiscalización y se agregan funciones y roles a las instituciones de Seguridad Social en Salud, del
sistema público, Fondo Nacional de Salud (FONASA) y del sistema privado, Instituciones de Salud Previsional
(Isapre). Asimismo, se dictaron en el período, dos Leyes relativas a las Isapre.

Después del ingreso del primer Proyecto de Ley de Derechos y Deberes de las personas en Salud, el 12 de
Junio de 2001, se presentó un Proyecto sustitutivo el 19 de Noviembre de 2002, produciéndose la Discusión
en la Cámara de Diputados y arobándose en general en Primer trámite constitucional. Luego, ante una nueva
indicación, se repitió dicha aprobación en general en Diciembre de 2002. Por último, el 20 de Abril de 2006,
mediante Oficio Nº 6131, se comunica acuerdo a S.E. la Presidenta de la República, Dra. Michelle Bachelet
Jeria que se ha accedido al archivo del proyecto en Primer trámite constitucional, el que había sido solicitado
el 7 de marzo del mismo año. En consecuencia, se archivó con esa misma fecha. Luego de la revisión del
articulado, cuidando el objetivo final de esta iniciativa, se propuso al Congreso un texto modificado, a
mediados del año 2006..

Los principales temas que, probablemente, por relevantes, pueden suscitar una mayor discusión y requerimientos
de aclaraciones serán: La Decisión Informada, la Ficha Clínica, resguardos y contenido, el Derecho a Información,
el tratamiento especial a los menores y las disposiciones relativas a Medicamentos, que gatilla un conflicto
de intereses importante y que, espero, quede en un plano inferior al objetivo final de este trascendental proyecto
de ley, que con sus normas y principios, aspira a una real protección de derechos en la atención de salud con
impacto en cambios de carácter cultural para nuestro país.

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“La Mayor Epidemia de
Nuestro Planeta es la
Desigualdad”
Joan Benach y Carles Muntaner

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"La Mayor Epidemia de Nuestro Planeta es la Desigualdad"

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"La Mayor Epidemia de Nuestro Planeta es la Desigualdad"
Entrevista con Joan Benach y Carles Muntaner realizada por Salvador López Arnal publicada parcialmente
en la revista española El Viejo Topo. Diciembre del 2005, nº 214-215, pp. 28-35.

Joan Benach es profesor de salud pública y salud laboral en la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona y
Carles Muntaner es catedrático de salud pública en la Universidad de Toronto. Ambos autores han publicado
muchos trabajos científicos y de divulgación sobre varios asuntos de salud pública y las desigualdades en
salud como la precariedad laboral, las diferencias geográficas de la salud y el impacto que los factores políticos
tienen sobre la salud. La reciente publicación de su libro Aprender a mirar la salud. Cómo la desigualdad
social daña nuestra salud (Ed. Viejo Topo, 2005) nos ofrece la oportunidad de conversar con ellos.

Podíamos empezar, si os parece, por hacer algunas aclaraciones conceptuales. ¿Qué debería entenderse por
salud pública? ¿Cuál sería su diferencia o posible relación respecto a la noción de salud privada?

Hay dos maneras diferentes de entender lo que se entiende por "salud pública". Una primera visión, restrictiva,
que es la que la mayor parte de la población conoce, tiene que ver con la atención sanitaria y médica que se
ofrece en los hospitales y los centros de salud públicos. En este sentido, la "sanidad pública" sería el conjunto
de funciones, recursos y actividades que las administraciones ponen al servicio de los ciudadanos para
diagnosticar, tratar, curar o paliar sus enfermedades y problemas de salud. Esa visión, suele contraponerse
con la compra de servicios de salud de tipo privado que cada cual puede pagar en función de sus ingresos.
La segunda visión de "salud pública" es más amplia y aún no ha arraigado lo suficiente en la conciencia
popular, desde luego no en el estado español. En este caso, la salud pública hace referencia al campo académico
y profesional que abarca el conjunto de actividades sociales destinadas a estudiar, investigar, proteger, promover
y restaurar los problemas y causas de salud que afectan a la población o la comunidad. En ese sentido, los
conocimientos y acciones que la salud pública realiza abarcan tanto a los individuos, como por ejemplo los
servicios que presta una enfermera para cuidar a un enfermo en un centro de atención primaria o un hospital,
como a la colectividad, como es el caso de las acciones para mantener la calidad de los alimentos y el agua
que ingerimos o el aire que respiramos que caracterizan a la "salud ambiental", o de la mejora del medio y
las condiciones bajo las que trabajamos que caracterizan a la "salud laboral". Seguramente, si eso fuera posible,
para entendernos mejor debiéramos hablar de este tipo de salud pública como lo hacen los brasileños: como
"saude colectiva", la salud de todos.

Querría haceros otra pregunta conceptual relacionada con lo que debemos entender por salud. Da la impresión
de que cuando se escribe o habla de la salud muchas veces nos centramos en los factores o procesos biológicos
y, en menor medida, en los psicológicos. ¿Podríais explicarnos un poco vuestra visión de qué se entiende por
salud? ¿En que medida debemos tener también presente los factores sociales?

La pregunta plantea un tema complicado, que no es fácil contestar brevemente. La tarea de definir la salud
es compleja y esquiva pensemos que hace unos años un estudio recopiló las distintas definiciones de salud
señalando que ésta tenía cuando menos 18 dimensiones distintas. Es bien conocida la definición de salud
realizada a mediados del siglo XX por la Organización Mundial de la Salud cuando señaló que la salud es "un
estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad". Años después, Jordi
Gol, un gran médico que se designaba a sí mismo como "médico de personas", criticó y refinó esa visión al
afirmar que salud era "aquella manera de vivir que es autónoma, solidaria y gozosa". Gol también señalaba
que la salud y la enfermedad no deben separarse sino que de hecho son un continuo y que se puede estar
enfermo de forma sana y se puede estar sano de forma insana. No obstante, junto a esas visiones "perceptivistas",

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