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Sistemagralseguridad

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  1. 1. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDADSOCIALGENERAL DE SEGURIDADSOCIAL (SGSS)(SGSS) Tomado de: Docentes Diana Fique y Angie Millán revisado de Facultad de Ciencias Empresariales de la Universidad Nacional.
  2. 2. SISTEMA DE SEGURIDADSOCIALSISTEMA DE SEGURIDADSOCIAL OBJETIVO: Regular el Servicio Público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los niveles de atención. (Art. 152)
  3. 3. PRINCIPIOS GENERALES (I)PRINCIPIOS GENERALES (I) • EFICIENCIA: Mejor uso de Recursos financieros, administrativos y técnicos disponibles. • UNIVERSALIDAD: No discriminación de las personas. • SOLIDARIDAD: Mutua Ayuda entre las personas. • INTEGRALIDAD: Total cobertura de las contingencias que afectan la salud.
  4. 4. PRINCIPIOS GENERALES (II)PRINCIPIOS GENERALES (II) • UNIDAD: Articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones. • PARTICIPACION: Intervención de la Comunidad en la Organización, Control, Gestión y Fiscalización del Sistema. (Art. 2).
  5. 5. FUNDAMENTOS DEL SERVICIOFUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN SALUDPUBLICO EN SALUD • EQUIDAD: Igual calidad del servicio para todas las personas. • OBLIGATOREIDAD: La Afiliación es responsabilidad del Empleador y del Estado. • PROTECCION INTEGRAL: El Sistema brindará protección integral en Salud a la población. • LIBRE ESCOGENCIA: Los usuarios son libres para decidir sus IPS y EPS.
  6. 6. FUNDAMENTOS DEL SERVICIOFUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN SALUDPUBLICO EN SALUD • AUTONOMIA DE INSTITUCIONES: De acuerdo al tamaño, las IPS tendrán personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente. • DESCENTRALIZACION ADMINISTRATIVA • PARTICIPACION SOCIAL • PARTICIPACION CIUDADANA • CONCENTRACION • CALIDAD (Art. 153)
  7. 7. AFILIADOS AL SISTEMAAFILIADOS AL SISTEMA Todo colombiano participará en el servicio público esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Uno los harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados
  8. 8. AFILIADOS AL SISTEMAAFILIADOS AL SISTEMA • Afiliados al Sistema de Seguridad Social – Mediante Régimen Contributivo: Personas con capacidad de pago – Mediante Régimen Subsidiado: Sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Población más pobre y vulnerable del país en áreas urbana y rural. • Personas Vinculadas al Sistema Personas que por incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de salud. (Art. 157)
  9. 9. GARANTIAS DE LOS AFILIADOSGARANTIAS DE LOS AFILIADOS • Servicios del Plan Obligatorio de Salud. • Atención en todo el país. • Libre escogencia y traslado entre EPS e IPS. • Participación de las entidades rectoras, promotoras y prestadoras. (Art. 159)
  10. 10. BENEFICIOS DEL SISTEMABENEFICIOS DEL SISTEMA Plan Obligatorio de Salud Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad en general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías. (Art. 162)
  11. 11. BENEFICIOS DEL SISTEMABENEFICIOS DEL SISTEMA COBERTURA FAMILIAR • Cónyuge o compañero (a) permanente del afiliado. • Hijos menores de 18 años que hagan parte del núcleo familiar y dependan económicamente de este. • Hijos mayores de 18 años que tengan incapacidad permanente. • Hijos menores de 25 años que sean estudiantes con dedicación exclusiva. (Art. 163)
  12. 12. OTROS BENEFICIOS DELOTROS BENEFICIOS DEL SISTEMASISTEMA • Preexistencias • Atención Básica • Atención Materno Infantil • Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito • Atención Inicial de Urgencias • Planes Complementarios
  13. 13. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA El Sistema está bajo la orientación, regulación, supervisión y control del Gobierno Nacional y del Ministerio de Salud y atenderá las políticas, planes, programas y prioridades del gobierno en la lucha contra las enfermedades y el mantenimiento de la salud (Art. 170)
  14. 14. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (I) Es un organismo creado para dirigir el Sistema General de Seguridad Social, de forma permanente. Se conforma por: – El Ministro de Salud quien lo preside. – El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su delegado. – El Ministro de Hacienda y Crédito Público, o su delegado. – Sendos representantes de las Entidades departamentales y municipales de salud. – Dos (2) representantes de los empleadores, uno de los cuales representa la pequeña y mediana empresa y otras formas asociativas.
  15. 15. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (II) – Dos (2) representantes por los trabajadores, uno de los cuales representa a los pensionados. – El representante legal del Instituto de Seguros Sociales. – Un (1) representante por las Entidades Promotoras de Salud diferente del ISS. – Un (1) representante de los profesionales del área de la salud, de la asociación mayoritaria. – Un (1) representante de las asociaciones de usuarios de servicios de salud del sector rural.
  16. 16. ORGANIZACION DEL SISTEMAORGANIZACION DEL SISTEMA ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Son aquellas entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados.
  17. 17. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (I) • Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema. • Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la Seguridad Social. • Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. • Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras.
  18. 18. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD IPS Son las entidades médicas o paramédicas a través de las cuales se presta el Plan Obligatorio de Salud a los afiliados. Pueden ser de naturaleza privada, pública, mixta o pertenecer al sector solidario de la economía.
  19. 19. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA FUNCIONES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD • Prestar servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios. • Deben laborar con calidad y eficiencia. • Tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera. • Deben cumplir con las normas y requisitos expedidos por el Ministerio de Salud. (Art. 185)
  20. 20. FINANCIACION DEL SISTEMAFINANCIACION DEL SISTEMA REGIMEN CONTRIBUTIVO El régimen contributivo se financia exclusivamente por medio de cotizaciones. La tasa de cotización es del 12%. (8% para el empleador, 4% para el empleado, 12% para los independientes y pensionados). De la cual: – Un punto se va al sistema subsidiado – 0.5 puntos son para promoción y prevención – 10.5 puntos son para el propio sistema contributivo
  21. 21. FINANCIACION DEL SISTEMAFINANCIACION DEL SISTEMA REGIMEN SUBSIDIADO El sistema subsidiado se financia con varias fuentes, a saber: – 45% proviene de un porcentaje de la nómina del país. – 33% Corresponde a I.C.N. (Ingresos Corrientes de la Nación). – 10% Está formado por el situado fiscal. (Departamentos) – 9%. Esfuerzos propios. (Municipios). – 3%. Cajas de Compensación Familiar.
  22. 22. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA INFORMACION REQUERIDA Las EPS, cualquiera sea su naturaleza, deberán establecer sistemas de costos (discriminando la cuantía subsidiada), facturación y publicidad. (Art. 225)
  23. 23. INFORMACION PARA LA VIGILANCIA DEL RECAUDO La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud podrá hacerse en forma independiente a la afiliación del régimen general de pensiones. La Superintendencia Nacional de Salud podrá solicitar a las entidades rectoras del régimen general de pensiones la información que permita determinar la evasión y elusión de los aportes por parte de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. (Art. 226) VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
  24. 24. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA CONTROL Y EVALUACION DE LA CALIDAD DEL SERVICIO EN SALUD Es facultad del Gobierno Nacional expedir las normas relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud, incluyendo la auditoría médica, de obligatorio desarrollo en las Entidades Promotoras de Salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los servicios.
  25. 25. SISTEMA DE GARANTIA DESISTEMA DE GARANTIA DE CALIDADCALIDAD Es el Conjunto de acciones y procesos regulados con que cuenta el Estado para la evaluación, seguimiento y control para obtener la calidad de la atención en salud.
  26. 26. COMPONENTES GENERALES DELCOMPONENTES GENERALES DEL SISTEMA DE GARANTIA DESISTEMA DE GARANTIA DE CALIDADEN SALUDCALIDADEN SALUD • Subsistema de Información • Tecnología Biomédica • Control de Gestión • Idoneidad del Recurso Humano • Calidad de Otros Insumos • Licenciamiento • Acreditación • Participación del Usuario
  27. 27. COMPONENTES ESPECIFICOSCOMPONENTES ESPECIFICOS PARA EL SISTEMA EN LAS EPSPARA EL SISTEMA EN LAS EPS • Subsistema de Información. • Coordinación del Sistema • Auditoría Médica • Control de Gestión • Red de Servicios • Evaluación de Satisfacción de Usuarios • Incentivos para un mejor servicio.
  28. 28. COMPONENTES ESPECIFICOSCOMPONENTES ESPECIFICOS MINIMOS PARA EL SISTEMA ENMINIMOS PARA EL SISTEMA EN LAS IPSLAS IPS • Subsistema de Información • Coordinación del Sistema • Auditoría Médica • Comités Técnico-Científicos • Mantenimiento Hospitalario • Control de Gestión • Satisfacción de Usuarios • Control de Insumos • Plan de Desarrollo Institucional
  29. 29. AUDITORIA MEDICAAUDITORIA MEDICA • AUDITORIA MEDICA Evaluación sistemática de la Atención en Salud principalmente en su proceso y resultado. • PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA MEDICA – Objetividad – Documentación – Planeación – Publicidad – Continuidad – Autonomía de la prestación de Servicios de Salud
  30. 30. GUIAS DE ATENCION INTEGRALGUIAS DE ATENCION INTEGRAL Todas las IPS deben contar con Guías de Atención Integral, al menos para cada una de las cinco primeras causas de morbilidad y de mortalidad de la Institución.
  31. 31. VISITAS DE INSPECCION EVISITAS DE INSPECCION E INSTRUCCIÓN DE LOS PROCESOSINSTRUCCIÓN DE LOS PROCESOS INVESTIGATIVOSINVESTIGATIVOS Las Direcciones Seccionales, Distritales y Municipales, deben ejercer inspección y vigilancia de la aplicación de las disposiciones.

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