1. República Bolivariana de Venezuela
U.E.N Stella Cichini
Barquisimeto – Edo. Lara
FICHA DE INSCRIPCIÓN DE BÁSICA I Y II ETAPA
No CONTROL ___ AÑO ESCOLAR: __________GRADO: ___SECCION: ___
1. DATOS DEL ESTUDIANTE
Apellidos: ____________ Nombres: ___________ Lugar y fecha de nacimiento: ________________
_________ Cedula: ______ Talla: __ Peso: ___ No zapato: __
Procede de otra institución: _________ ¿Cuál?: __________ Dirección de habitación: _____________
___________ Teléfono: ______________
2. ESTADO FISICO:
-Operado(a): __ ¿De qué?:_________ Alérgico: __ ¿A qué?__________ Asmático(a): __ Usa aparatos: __
Cual:_________ ¿Usa algún medicamento diario? __ ¿Cuál?_______
3. ACTITUDES FACILITAN EL PROCESO DE ENSEÑANZA:
-Deportes que practica: ___________________________________________________________________
-Actividades que realiza en horas libres: ______________________________________________________
-Colabora con actividades del hogar: __ ¿Cuáles? _______________________________________________
-Le gusta estudiar por su cuenta: _______ Hay que sugerirle que estudie: __
-Permanece mucho tiempo solo: __ ¿Quién lo cuida?: ________
-Cuantos hermanos tiene: ___ F ( ) __ M ( ) Lugar que ocupa en la constelación familiar: ___
4. DATOS DEL REPRESENTANTE:
-Apellidos y nombres: ____________________________ __ Sexo: ___ Cedula de identidad:__________
Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________ Edad: ____ Estado civil: ________
Otros: _____________________________________
-Grado de instrucción: ______________ Profesión: ______________________________________
-Oficio que desempeña: ______________________________ Desempleado: ___ Empleado: ___
-Teléfono: _____________________ Sueldo que devenga: __________________________________
Dirección de habitación: _____________________________________ _
5. VIVIENDA:
-Casa: ___ Apto: ___ Rancho: ___ Quinta: ___ Condición de vivienda: Techo: _______
Piso: _________________ Paredes: ________ Propia: ___ Alquilada: ___ Otros: ________
Posee cloacas: ___ Agua: ___ Luz: ___ Aseo: ___
DOCENTE QUE REALIZO INSCRIPCION REPRESENTANTE
_______________________________ _____________________
C.I SELLO C.I