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Hemorragia postparto

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Hemorragia postparto

  1. 1. HEMORRAGIA POSTPARTO
  2. 2. EPIDEMIOLOGÍA LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EN TODO EL MUNDO PRINCIPALMENTE EN PAISES EN VIA DE DESARROLLO En el 2006: HPP Segunda causa de muerte materna después de los fenómenos hipertensivos
  3. 3. • La HPP es causa de mortalidad entre un 25 y 60% en distintos países. • Cuando esta se encuentra en determinada paciente es necesario determinar su causa.
  4. 4. DEFINICIÓN • Se denomina hemorragia postparto a la pérdida de 500 mL de sangre o más en las primeras 24 horas después del periodo expulsivo. • La perdida estimada de sangre por lo general solo es alrededor de la mitad de la perdida real.
  5. 5. FISIOLOGÍA • Durante el embarazo existe un aumento de hematocrito por hemodilución y aumenta el gasto cardiaco. • Con la separación de la placenta también hay separación de las muchas arterias y venas uterinas que transportan sangre hacia la placenta y desde la misma. • El principal mecanismo de hemostasia se da a través de la CONTRACTILIDAD y RETRACTILIDAD.
  6. 6. CLASIFICACIÓN La hemorragia postparto se clasifica según el tiempo de presentación en: • Hemorragia Postparto Primaria. • Perdida sanguínea de 500ml o más originada en el canal de parto dentro de las 24 horas posteriores al parto.
  7. 7. • Hemorragia Postparto Secundaria • Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y a las 12 semanas postparto.
  8. 8. SEVERA: • Perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24h o sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150ml/min, generando la perdida del 50% del volumen en 20 minutos • Perdida estimada de 1000ml o mas, o una perdida menor asociada con signos de shock.
  9. 9. MASIVA: • Perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24h o una perdida sanguínea q requiera la transfusión de más de 10U de sangre en un periodo de 24h. • Perdida de mas del 50% del volumen sanguíneo en un periodo de 3h o perdida de mas 150ml/min por 20min
  10. 10. ETIOLOGIA • Uterinas: • Hipotonía o atonía uterina • Retención placentaria y/o restos. • Placentación anormal (Acretismo) • Inversión uterina. • Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical • No uterinas: • Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotomía. • Coagulopatías
  11. 11. CUADRO CLINICO
  12. 12. •Tono (70% de los casos) •Trauma (20%) •Tejido (10%) •Trombina (1%)
  13. 13. ATONÍA UTERINA • Se trata de un cuadro en el que el útero, luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterándose así la hemostasia. • Es la causa más frecuente de hemorragia posparto inmediata.
  14. 14. TRATAMIENTO • Utero-tonicos • Oxitocina IV (10 U en 500 ringer a 20-40ml/min) • Metilergotamina o ergotamina 0.2 mg IM • Prostaglandinas • Misoprostol 50 mg SBL • Dosis recomendada: 800 – 1000 mcg intrarrectales • Masaje Uterino
  15. 15. Intervención Quirúrgica • Ligadura de la arteria iliaca interna • Puntos de sutura compresivos en el útero • Taponamiento uterino
  16. 16. RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS • Se entiende como la no expulsión de la placenta dentro de los 30 min. que suceden al parto del feto, o su expulsión parcial. • Interfiere con la contractilidad y retractilidad. • La retención de restos placentarios es la causa más frecuente de hemorragia posparto tardía.
  17. 17. Factores predisponentes • Antecedente de cesárea • Legrado uterino • Fibromatosis uterina • Adherencia anormal de la placenta • Lóbulo placentario aberrante • Mala conducción del parto, mal manejo del alumbramiento.
  18. 18. • Extracción manual de la placenta Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto. Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
  19. 19. PLACENTACIÓN ANORMAL De acuerdo al avance de la placenta • Placenta Acrenta: contacta el miometrio, no lo penetra • Placenta Increta: Miometrio invadido por vellosidades • Placenta Percreta: Vellosidades en peritoneo uterino De acuerdo a la extensión de la placenta • Total • Parcial • Focal
  20. 20. Factores predisponentes • Mayores de 35 años • Antecedente de cesárea • Legrado uterino • Fibromatosis uterina • Adherencia anormal de la placenta • Multiparidad • Endometriosis - Miomatosis
  21. 21. INVERSIÓN UTERINA • Es el prolapso del fondo uterino hasta el cuello o través, que puede no sobrepasar el cuello, o incluso llegar hasta la vagina.
  22. 22. Causas Predisponentes • Atonía Uterina • Dilatación cervical total Causas Determinantes • Fuerte tracción sobre el cordón o fondo uterino • Parto precipitado • Incorrecta atención en el alumbramiento
  23. 23. Según el grado de inversión puede clasificarse en: • Completa • Incompleta Dependiendo de la duración, en esta se divide en: • Aguda (cuando no hay constricción cervical) • Subaguda (después de la constricción) • Crónica (luego de cuatro semanas)
  24. 24. Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia) Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
  25. 25. • Técnicas para regresar el útero a su lugar • Inversión Completa o Incompleta • Histerectomía (como ultimo recurso)
  26. 26. DESGARROS DE LAS VÍAS GENITALES Los traumatismos pueden ser: • Desgarros cervicales • Desgarros vaginales • Reparación Quirúrgica • Hematomas Puerperales
  27. 27. RUPTURA UTERINA Causas Determinantes • Estrechez Pélvica • Distocias Fetales( hidrocefalia, siameses, macrosomía) • Distocias pasivas de cérvix ( estenosis, cicatrices) • Traumatismos
  28. 28. Causas Predisponentes • Cirugías previas • Multiparidad • Hipoplasias uterinas • Uso de agentes uterotónicos (oxitocina, prostaglandinas) Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia) Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
  29. 29. PRE RUPTURA RUPTURA SÍNTOMAS GENERALES •Paciente álgida, deshidratada, agitada y angustiada. •Fase activa prolongada o expulsivo prolongado •Hiperdinamia e hipertonía uterina •Difícil palpación de las partes fetales •Cesación repentina de las contracciones •Auscultación negativa de la fetocardia •Palpación fácil de las partes fetales •Instauración progresiva de anemia y shock. SÍNTOMAS LOCALES •Ascenso del anillo fisiológico de Bandl. (S. Bandl) •Palpación de los ligamentos redondos mas tensos(S. Frommel) •Edema vulvar y cervical con pérdida de sangre escasa y negruzca(S. Pinard) Útero Inhibición, reposición de líquidos, Preparación de cesárea. •No se alcanza a palpar partes fetales por tacto vaginal Podría palparse la ruptura por exploración vaginal. TRATAMIENTO Laparotomía urgente, con estabilización hemodinámica.
  30. 30. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN • El alumbramiento cobra una importancia vital para una correcta atención y prevención de la hemorragia. • Tipos de manejo del alumbramiento: • Manejo fisiológico (“expectante”) • Manejo activo
  31. 31. Manejo fisiológico (“expectante”) • No se utilizan oxitócicos • Se expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo materno • Se pinza el cordón después de la expulsión de la placenta
  32. 32. Manejo activo • Se administran oxitócicos • Se pinza el cordón • Se expulsa la placenta mediante tracción controlada del cordón con contratracción sobre el fondo. • Se masajea el fondo
  33. 33. El manejo activo demostró superioridad frente al manejo expectante. • 62% en reducción de Hemorragia Posparto > 500ml • 67% reducción HPP >1.000ml • 60% reducción Hb <9 g/dl • 66% de transfusiones.
  34. 34. Manejo del Sangrado: • Líquidos Endovenosos, Sangre fresca, Plasma • Compresión y masaje bimanual • Raspado • Taponamiento uterino • Embolización Radiográfica • Prostaglandinas
  35. 35. MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
  36. 36. Todas las mujeres gestantes o en el puerperio que presenten shock hipovolémico de origen obstétrico o una pérdida mayor de 1000 ml.
  37. 37. Pérdida de vol (%) y ml para una mujer de 50 - 70 Kg Sensorio Perfusión Pulso PAS Grado de Choque 10 - 15 % 500 - 1000 ml Normal Normal 80 - 90 Normal Compensado 16 - 25% 1000 - 1500 ml Normal y/o agitada Palidez, frialdad 91 - 100 80 - 90 Leve 26 - 35% 1500 - 2000 ml Agitada Palidez, frialdad más sudoración 101 -120 70 - 80 Moderado > 35% 2000 -- 3000 ml Letárgica Inconc iente Palidez, frialdad, sudoración, Llenado capilar > 3 seg > 120 < 70 Severo
  38. 38. • Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal. • Trabajar en equipo (capacitado). • El organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia (Reponer Líquidos). • Soluciones IV: Sol. salina 0.9% ó Hartman. • Después de 60 min. Alto riesgo de CID.
  39. 39. SECUENCIA TEMPORAL DEL “CÓDIGO ROJO” 1.Tiempo Cero: Activación del Código Rojo - Lo activa cualquiera del equipo asistencial. - Alerta al servicio de laboratorio. - Alerta al servicio de transporte. -Empezar a calentar los líquidos a 39º C por 2 min. en microondas. - Llamar al mensajero.
  40. 40. 2. Tiempo 1 a 20 min.: Reanimación y diagnóstico -Canalizar dos venas catéteres 14 o 16. -Tomar muestras en 3 tubos (tapa lila, roja y azul). -Iniciar un bolo de 2000 ml de SS 0.9% o Hartman. -Clasificar grado de Choque. -Identificar causas de sangrado. -Evacuar vejiga, sonda foley. - Mantener Tº estable: arropar.
  41. 41. 3. Tiempo 20 a 60 min.: Estabilización -Si el estado de choque persiste mantener relación de líquidos 3cc de LEV por 1cc de sangre perdida. -Controlado el choque pasar LEV a 300cc/hora. -Si hay atonía: masaje uterino permanente, bimanual. -Vigilar signos de perfusión, FR y diuresis. -Considerar uterotónicos o inotrópicos si persiste
  42. 42. 4. Tiempo 60 min.: manejo avanzado -Alta probabilidad de CID (corregir antes de procedimientos Qx) Usar plaquetas y/o plasma. -Reevaluar pruebas coagulación. -Reservar hemoderivados. -Conservar volumen útil circulatorio. -Mantener actividades de hemostasia hasta que sea llevada a cirugía. -Mantener informada a la familia.
  43. 43. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA • Monitoreo hemodinamico básico • Vigilancia estado neurologico • Vigilar involucion uterina • Vigilar drenajes • Vigilar sangrados a cualquier nnivel • Manejo conjunto con medico tratante
  44. 44. ACCIONES DE ENFERMERIA INDEPENDIENTES 1. Según las alteraciones encontradas a) Masaje del fondo del útero hasta que esté firme. b) Vaciar el utero de coagulos. c) Estimar la cantidad de hemorragia d) Controlar el vaciado de la vejiga y/o practicar cateterismo vesical.
  45. 45. e. Enviar al laboratorio solicitud de pruebas de coagulacion. f. Observar si existe palidez, piel fresca y humeda. g. Avisar al equipo médico si la hemorragia persiste, y se acompaña el resto de las manifestaciones por el cuadro clinico de shock.
  46. 46. ACCIONES DE ENFERMERIA DEPENDIENTES 1. Instalar acceso venoso para perfusion. 2. Suministrar oxitocina según la indicacion médica. 3. Suministrar medicamentos según la prescripcion médica

Notas del editor

  • Al final de un embarazo a término, 500-800 ml de sangre fluyen a través del torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto.
  • Se hace énfasis en 2 aspectos:
    Debido a que en la gestante el volumen plasmático aumenta, un % de perdida dado representa para ella un volumen mayor que en la no gestante

    Parámetros clínicos a evaluar en primer lugar:
    Estado de conciencia y perfusión
    Alteraciones en el pulso y la PA
  • CID: coagulación intravascular diseminada
  • LEV: terapia de líquidos intravenosa
  • CID: coagulación intravascular diseminada

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