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EMBARAZO ECTOPICO

  1. 1. EMBARAZO ECTOPICO Implantación del huevo fecundado en la Trompa de Falopio GINECOLOGIA DR FABIAN ZAMBRANO DE LA CRUZ NOVOA MARIA GABRIELA
  2. 2. DEFINICIÓN -Embarazo cuya implantación ocurre fuera de la cavidad uterina - Implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial.
  3. 3. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LOCALIZACIÓN • TUBARIO 95% • Ampular • Itsmico • Infundibular • Intersticial • OVÁRICO • CERVICAL • ABDOMINAL • HETEROTÓPICO
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍA • Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. • Incidencia en aumento (global: 1-2% de embarazos totales) • 3-12 por cada 1000 embarazos • Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes maternas • Edad promedio: 30 años • 10 -15% nulíparas
  5. 5. FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA
  6. 6. ALTO RIESGO: Esterilización tubaria (OTB) 9.3 % Embarazo Ectopico previo 8.3 Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6 Uso de DIU 4.2-4.5 Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1 RIESGO MODERADO: Infección genital previa 2.5-3.7 Infertilidad 2.1-2.5 BAJO RIESGO: Cirugía abdominal previa 0.9-3.8 Tabaquismo 2.2-2.5
  7. 7. EMBARAZO TUBARIO
  8. 8. FRECUENCIA - LOCALIZACIÓN
  9. 9. FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA ANATOMICAS HORMONALES OOCITO- EMBRION Alteraciones del trasporte tubario Inducción de ovulación Mayor número de oocitos ovulados Inflamatorias: DIU Uso de progestágenos Ovulación precoz- tradía Infecciosas: PIP Fecundación in vitro Óvulo de mala calidad
  10. 10. FISIOPATOLOGÍA  La fecundación se produce fisiológicamente en la porción ampular de la trompa, donde el cigoto permanece 2 días y luego migra hacia la cavidad uterina, atravesando el ostium tubario, e implantándose en el endometrio al 7 día de su fecundación.
  11. 11. FISIOLOGÍA TUBARIA El cigoto es transportado hacia la cavidad uterina gracias a las contracciones de la musculatura de la trompa y al movimiento de sus cilios.
  12. 12. EMBARAZO TUBARIO – CAUSA OVULAR FISIOLOGÍA OVULAR
  13. 13. EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO
  14. 14. CUADRO CLÍNICO • Dolor abdominal • Amenorrea • Hemorragia vaginal • Mareo, síncope • Urgencia para defecar • Síntomas gestacionales • Expulsión de tejido Tríada clásica: 50% de los casos -Dolor -Amenorrea -Hemorragia Tríada clásica: 50% de los casos -Dolor -Amenorrea -Hemorragia
  15. 15. SÍNTOMAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO EN SU ETAPA INICIAL.
  16. 16. EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO CON DESPRENDIMIENTO PARCIAL DEL HUEVO
  17. 17. EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO TUBARIO
  18. 18. ABORTO TUBARIO
  19. 19. RUPTURA TUBARICA
  20. 20. Signos de irritación peritoneal (Rebote). * Masa anexial palpable en 30-70%. * Cervix doloroso a la lateralización (85%). * Utero aumentado de tamaño en 30%. * Fondo de saco posterior ocupado (sangre intraperitoneal).
  21. 21. DETERMINACIÓN SERIADA DE β- HCG • HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10 días de fecundación.c • Embarazo normoevolutivo los niveles se duplican cada 2-3 días. • Incremento < 66 % en 48 hrs se asocia a embarazo ectópico o aborto.
  22. 22. PROGESTERONA • 25 ng / ml o más indica un embarazo normal. • 15 ng / ml o menos se asocia a embarazo ectópico o aborto.
  23. 23. ECOGRAFÍA ABDOMINAL • En el 20% de ectópicos, se observan imágenes falsas positivas, dentro del útero. • Existencia de líquido en el fondo de saco de Douglas. TRANSVAGINAL • En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa anexial un saco gestacional y embrión con latido cardiaco.
  24. 24. CULDOCENTESIS • Valor predictivo positivo del 80-95% • El índice de falsos positivos es del 5-10%. • El índice de falsos positivos es del • 10-15%. • Se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba es negativa.
  25. 25. LEGRADO UTERINO Histología Reacción decidual del estroma Ausencia de vellosidades coriales SIGNO DE ARIAS STELLA: núcleos hipertróficos e hipercromáticos
  26. 26. DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL -Hemorragia uterina después de un periodo de amenorrea. -Cérvix blando y agrandado con tamaño igual o mayor que el fondo uterino (Útero en reloj de arena). -Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix. * Orificio cervical interno cerrado. * Orificio cervical externo parcialmente abierto.
  27. 27. Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006. DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO) • Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la inserción placentaria. • La inserción placentaria en el cervix debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulación peritoneal de las superficies anterior y posterior del útero. • No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.
  28. 28. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Aborto incompleto • Enfermedad Inflamatoria Pélvica • Folículo ovárico roto • Dolor abdominal • OTROS: Cuerpo lúteo hemorrágico, quiste anexial complicado, Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado, etc.
  29. 29. TRATAMIENTO • Médico • Quirúrgico
  30. 30. METOTREXATE  Inhibe la incorporación de timidina al DNA, de este modo actúa sobre células de rápido crecimiento como las células trofoblásticas  Puede afectar a órganos nobles (médula ósea, sistema digestivo)  Indicado en pacientes estables hemodinámicamente, sin hemoperitoneo, con riesgo anestésico y que tienen la necesidad de conservar la trompa.
  31. 31. INDICACIONES * Masa anexial <3 cm (<3,5cm) * Deseo de fertilidad futura * βHCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo < 15.000 mUI/mL * Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica) * Visualización laparoscópica completa del ectópico * Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual CONTRAINDICACIONES * Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal * Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL * Ulcera péptica activa * Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000 * (Pobre cumplimiento de la paciente) * Actividad cardiaca fetal METOTREXATE
  32. 32. ADMINISTRACIÓN METROTREXATE  Monodosis: - 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1 vez, pudiendo repetirse hasta 3 veces. - Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadas por 2 horas.  Multidosis: - 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis. - Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.
  33. 33. • LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPÍA • Salpingostomía Salpingectomía. • Ooforectomía. • HTA.
  34. 34. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
  35. 35. EE OVÁRICO 0.1- 1% de todos los E.E.  Embarazo ovárico primario: Cuerpo lúteo en la pared del saco gestacional. Trompa indemne especialmente la fimbria. Trompa separada del ovario.  Embarazo ovárico secundario  Uso de DIU está asociado a >riesgo
  36. 36. Diagnóstico precoz difícil Puede simular un aborto espontáneo con hemorragia del cuerpo lúteo Tratamiento: Resección quirúrgica en cuña del ovario Ooforectomia
  37. 37. EE CERVICAL  Incidencia 1/9000 partos  Factores de riesgo más frecuentes son: Aborto provocado con legrado Cirugías a nivel de cuello Fertilización in vitro Conización  Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del cuello llegando a los vasos uterinos
  38. 38.  Ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico  Puede confundirse con una neoplasia cervical Bp  hemorragia profusa  Tratamiento: - Metotrexate si no presenta hemorragia importante - Legrado de endocervix (generalmente fracasa) - Histerectomía abdominal
  39. 39. EE ABDOMINAL  Tipo más raro y grave de EE  Puede evolucionar hasta edades gestacionales avanzadas  Embarazo Abdominal Primario Ambas trompas y ovarios deben ser normales No hay evidencias de fístulas El embarazo no se relaciona con la fimbria  Embarazo Abdominal Secundario Aborto tubario Perforación uterina Histerectomía subtotal
  40. 40.  Diagnóstico precoz es esencial  el desprendimiento de placenta puede llevar a una hemorragia severa (generalmente después de 15 a 20 semanas)  Sospechar: dolor abdominal recurrente y movimientos fetales muy perceptibles.  Confirmación  Ecografía  Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la indemnidad de las membranas ovulares
  41. 41.  Tratamiento quirúrgico  remoción del feto y membranas ovulares por laparotomía.
  42. 42. EE HETEROTÓPICO Existencia simultanea de dos o más sitios de implantación embrionaria. • Incidencia: • 1: 2600-7000 en población general.
  43. 43. PRONÓSTICO 50 a 61 % de las pacientes logran un nuevo embarazo: -38 % de ellos resulta en un nacido vivo -Los restantes • Repiten un embarazo ectópico • Hacen un aborto espontáneo
  44. 44. BIBLIOGRAFÍA • Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-591 • Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006 • Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, 2003. • Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and persistent ectopic pregnancy. • Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22. ..

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