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pH y gases arteriales

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pH y gases arteriales

  1. 1. CIUDAD OJEDA, ABRIL
  2. 2. Siggaard-Andersen (1963) Publicó su nomograma. Equilibrio Acido-Base: Alan W. Grogono, M.D, Tulane University School of Medicine, New
  3. 3. Permite, en una muestra de sangre arterial, determinar el pH y las presiones parciales de oxígeno y dióxido de carbono. Ordinarias • Necesidad de medir la oxigenación o el estado ventilatorio • Sospecha de alteración del equilibrio ácido- base • Cuantificación de la respuesta a la oxigenoterapia • Monitorizar la gravedad y progresión de las enfermedades respiratorias • Preoperatorio de resección pulmonar Urgente Parada Cardiorrespiratoria Coma de cualquier origen EPOC Tromboembolismo pulmonar Neumonía con signos de IRA ICC con signos de IRA Shock Descompensación diabética Intoxicaciones agudas A. Crespo Giménez. Indicaciones e interpretación de gasometría. Hospital General Universitario Marañón, Madrid 2010
  4. 4. • Arterial • Capilar • Venoso • Angulo de 45º con la aguja. • Agujas de calibre inferior a 20G • Artefactos por exceso heparina (disminución de la pCO2 y del HCO3 • Hielo evita la disminución de la pO2 y el aumento de la pCO2 A. Crespo Giménez. Indicaciones e interpretación de gasometría. Hospital General Universitario Marañón,
  5. 5. BE: Exceso o déficit de Hco3 A. Crespo Giménez. Indicaciones e interpretación de gasometría. Hospital General Universitario Marañón,
  6. 6. • Hidrogenión (H+): 40 nM, pH = - log [ H+], VN: 7,35 – 7,45 y un rango compatible con la vida de 6,8 – 7,8. • Ácidos: sustancias que entregan H+ a la solución. • Bases: sustancias q toman H+ de la solución • Bicarbonato estándar: pCO2 de 40 mmHg, una temperatura de 37°C y una presión barométrica de 760 mmHg. • Base buffer. Es la suma de todos los aniones con poder tampón. VN 45-50 mEq/L • Exceso de base. Diferencia entre la base buffer del paciente y la base buffer normal. VN ± 2mEq/L. EJ: • – 10 implica que faltan 10 mEq/L de base para pH normal. • + 10 implica que sobran 10 mEq/L de base para pH normal. A. Crespo Giménez. Indicaciones e interpretación de gasometría. Hospital General Universitario Marañón,
  7. 7. Presión arterial de oxigeno Medida de la cantidad de oxigeno presente en sangre arterial. Los mecanismos de producción de insuficiencia respiratoria son: • Desequilibrio ventilación/perfusión: Enfermedades que lesionan el parénquima pulmonar. • Hipoventilación. Además de hipoxemia existe elevación de la PaCO2 y se debe a problemas externos al parénquima pulmonar. • Shunt o cortocircuito sanguíneo. Existe un desequilibrio V/Q extremo, con zonas de ventilación nula. Falta de respuesta a la oxigenoterapia o hipoxemia refractaria ( SDRA) • Alteración de la difusión alveolocapilar : Enfermedades intersticiales pulmonares avanzadas. Pao2 Hipoxemia <80mmHg Leve 71- 80 mmHg Moderada 61- 70 mmHg Insuficiencia respiratoria <60mmHg A. Crespo Giménez. Indicaciones e interpretación de gasometría. Hospital General Universitario Marañón,
  8. 8. • Presión arterial de CO2 Eficacia de la ventilación alveolar. Es indicador de la función respiratoria y refleja la cantidad de ácido en la sangre. • Normocapnia: 35- 45mmHg • Hipercapnia: > 45mmHg • Hipocapnia: <35mmHg A. Crespo Giménez. Indicaciones e interpretación de gasometría. Hospital General Universitario Marañón,
  9. 9. • Transporte de protones a través de la membrana, capta o libera según VN en el LEC y el LIC • CO2 que atraviesan con facilidad las membranas celulares. • Eliminación pulmonar y renal Buffer renal • Excreción urinaria de NH4 y absorción Hco3 Buffer Pulmonar: • Estimulando tallo. Aumenta o reduce la ventilación alveolar para incrementar o limitar la perdida de CO2 reduciendo la (PaCO2). • Sistema renal corrige en horas, pulmonar en minutos. Tratado de Cirugía de Sabiston, Edición 18, Capitulo 5, pág. 82.
  10. 10. • Buffer proteinato: Eficaz, pero un exceso de protones puede sobrecargar los lugares de union a la histidina y alterar la funcion de las proteinas. • Fosfatos inorganicos: Amortigua rapidamente cualquier aumento del numero de protones. Representa menos del 10% de la capacidad tamponadora. Tratado de Cirugía de Sabiston, Edicion 18, Capitulo 5, pag 83
  11. 11. • 1.- pH: Acidosis o alcalosis • 2.- Pco2 y relación con pH • 3.-Hco3 y relación • 4.-Condiciones del paciente Dr. Juan Padilla. Interpretación rápida de gases arteriales. Vol. 1, Numero 3. 2009.
  12. 12. • Ej: Paciente masculino quien acude posterior a ingesta excesiva de benzodiacepinas. • Ph: 7.25 • Pco2: 55mmHg • Hco3: 26mEq/L • 1.- APLICAR LOS 3 PASOS Dr. Juan Padilla. Interpretacion rapida de gases arteriales. Vol 1, Numero 3. 2009.
  13. 13. • ELEVACIÓN DE PCO2 (>45MMHG) Y PH 7.36 Compensación: Hco3 1mEq/L X 10mmHg Pco2 0.08 en pH. Compensación adicional 72- 96 horas. • Crónico: • 10mmHg de Pco2 3.5 mEq/L Hco3. C, Keith Stone. Medicina de Urgencias . 7ma Edición Sección IV pág. 818. 2011
  14. 14. Tratamiento • Revertir proceso subyacente • Vía aérea y oxigenación adecuada. • Ventilación mecánica Tiene riesgo inestabilidad cardiorrespiratoria Deterioro del sistema nervioso central Alteración de la mecánica ventilatoria • Agudos: ventilación con presión positiva • Crónicos abordaje conservador http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/411_IMSS_10_deseq_acid_base/GRR_IMSS_
  15. 15. • PCO2 <35MMHG CON PH 7.44 . • pH: 7.50 • Pc02: 20mmHg • Hco3:20mEq/L Compensación 10mmHg Pco2 Hco3 2.5 mEq/L pH 0.08 Crónicos: 10mmHg Pco2 5mEq/L Hco3 . Hipocapnia prolongada : pH normal Tratamiento: Corrección de causa subyacente • Shock • Sepsis • Traumatismos • ICC • Asma • Ictus • Ingestión aguda de salicilatos • Embarazo • Hepatopatia. C, Keith Stone. Medicina de Urgencias . 7ma Edición Sección IV pág. 816. 2011
  16. 16. BRECHA ANIONICA: Acumulo de ácidos o perdida de Hco3. es el resultado de el Na, menos la suma de los aniones Cl y Hco3. BA normal: Cl BA elevada: Sobreproducción acida o disminución depuración FORMULA DE WINTER: compensación respiratoria: Pco2= 1,5 x (Hco3) + 8/2. BA CORREGIDA: BA CALCU + 2.5X (4.5- ALB SERICA) • BAp = [Na+] - [Cl- + HCO3 ], • VN: (8 - 16 mEq/l) C, Keith Stone. Medicina de Urgencias . 7ma Edición Sección IV pág. 820. 2011
  17. 17. EJ: paciente con BA 10mEq/L y albumina albúmina sérica 2g/dl. Brecha corregida: BA CALCULADA + 2.5X (4.5- ALB SERICA) BA= 10+ 2.5x (4.5-2)= 16 Brecha corregida: 16 C, Keith Stone. Medicina de Urgencias . 7ma Edición Sección IV pág. 820. 2011
  18. 18. Aumento brecha aniónica • Ácidos con depuración renal. • Cetoacidosis • Diabetes • Alcoholismo • Inanición • Insuficiencia renal • Acidosis láctica Brecha anionica normal • Perdida de Hco3 con cloruro = Acidosis hipercloremica. • Puede ser hiper o hipopotasemica: • Hipo: diarrea, fistulas, inhibidores anhidrasa carbónica • Hiper: ira, nefropatías, hidronefrosis C, Keith Stone. Medicina de Urgencias . 7ma Edición Sección IV pág. 820. 2011 BRECHA ANIONICA URINARIA: Acidosis sin BA Determina excreción de amonio. BAU= Na + K – Cl + Fuente renal de acidosis - Perdidas gastrointestinales.
  19. 19. Compensación • Excreción de H+ por riñón • Hiperventilación.: 12-24h para ser eficaz. LIMITE INFERIOR DE COMPENSACION: • Pco2 1- 1.3 X 1mEq/L Hco3 Manejo: PH <6,9 O HCO3 < 10MEQ/L: HCO3 IDEAL- REAL X 0.6 X PESO / 2 Dividir entre 3: c 8 h. Déficit de HCO3 (mEq) = EB (mEq/L) x 0.3 x peso (Kg) • Gasometría cada 2 horas. • Objetivo: pH 7,25 Hco3 15mEq/L • Corregir alteraciones electrolitos asociadas. Hipercloremica: Hco3 VO 1mm/kg/dia Intoxicación por salicilatos: Lavado con 0.9% y carbón activado. Cetoacidosis Alcohólica: Sol 09% + corrección electrolitos Cetoacidosis diabética: Sol 0.9% + Insulina cristalina Acidosis láctica: Lactato en Hco3 Establecer causa subyacente C, Keith Stone. Medicina de Urgencias . 7ma Edición Sección IV pág. 821. 2011
  20. 20. Considerar Hco3  Hiperkalemia  Intoxicaciones por antidepresivos tricíclicos, metanol o etilenglicol Recomienda Hco3  Intoxicación alicilatos.  Paro cardiaco que no responde a RCP avanzado  Severa a pesar de apoyo ventilatorio efectivo Dialisis • Acidosis severa y falla renal • Falla renal e intoxicaciones severas por tóxicos • Acidosissevera refractaria al manejo médico A) Aumento CO2 en sangre venosa con disminución del pH intracelular B) Disminución del pH en el LCR C) Hipoxia tisular. D) Congestión circulatoria. E) Hipernatremia. F) Hiperosmolaridad con daño cerebral. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/411_IMSS_10_deseq_acid_base/GRR_I MSS_411_10
  21. 21. Hco3 Ph Concentración de cloruro urinario VOLEMIA Ayus, Juan. Agua, electrolitos y equilibrio acido base. Editorial Panamericana 2007
  22. 22. COMPENSACION: • Hipoventilación. • Por cada 1mEq/L Hco3, • Pco2 0.7mmHg ( no mas 55mmHg). • pH 0.015. Tratamiento • Definir y corregir trastorno primario • Cl urinario: <10mEq/L 0.9% • Corregir K • Acetazolamida: 250- 500 mg c 12h VO. (IAC) • ICC o ERC: diálisis Ayus, Juan. Agua, electrolitos y equilibrio acido base. Editorial Panamericana 2007
  23. 23. • Compensacion inadecuada o pH normal. • Cuadro clinico no consistente con proceso primario • Mas común: acidosis metabolica y alcalosis respiratoria. • Delta de BA: mixtos no evidentes incluyendo pH normal. Delta= BA – 10. Delta Hco3: Hco3 real – 24 relacion 1:1 Delta Hco3 sup al anionico: ACIDOSIS MIXTA CON BA Y SIN ELLA. Delta Hco3 inf al anionico: Acidosis con BA mas alcalosis metabolica. • TRASTORNO PRIMARIO RESULTADOS ESPERADOS • Fórmulas Útiles para la Interpretación Acido- Base. • Acidosis metabólica PaCO2 esperado = (1.5 x HCO3 ) + (8 +/- 2) • Alcalosis metabólica PaCO2 esperada = (0.7 x HCO3) + (21 +/- 2) • Acidosis respiratoria aguda Delta pH = 0.008 x Delta PCO2 • pH esperado = 7.40 – [0.008 x (PaCO2 – 40)] • Acidosis respiratoria crónica Delta pH = 0.003 x Delta PCO2 • pH esperado = 7.40 – [0.003 x ( PaCO2 - 40 )] • Alcalosis respiratoria aguda Delta pH = 0.008 x Delta de PCO2 • pH esperado = 7.40 – [0.008 x (40 - PaCO2) ] • Alcalosis respiratoria crónica Delta pH = 0.003 x Delta PCO2 • pH esperado = 7.40 – [0.003 x ( 40 - PaCO2 )] C, Keith Stone. Medicina de Urgencias . 7ma Edición Sección IV pág. 821. 2011
  24. 24. Acidosis metabólica mas acidosis respiratoria Paro cardiopulmonar. • 1.- Determinar acidosis metabólica • 2.- Pco2 mas elevada de lo esperado= acidosis respiratoria • Proceso crónico: Hco3 3.5mEq/L por cada 10mmHg en Pco2. Menor: Acidosis metabólica superpuesta. Hco3 1mEq/L X 10mmHg Pco2 Acidosis metabólica mas alcalosis respiratoria ICC, salicilatos, sepsis, hepatopatía. • Compensación respiratoria mayor a la esperada. • Crónico: Hco3 5mEq/L por cada Pco2. • Mayor: Acidosis metabólica superpuesta. • 10mmHg Pco2 Hco3 2.5 mEq/L C, Keith Stone. Medicina de Urgencias . 7ma Edición Sección IV pág. 822. 2011
  25. 25. Alcalosis metabólica y acidosis respiratoria • Pcte con acidosis crónica y uso de diuréticos. • Compensación adecuada: • 0.7mmHg Pco2 x cada mEq Hc03. • Sospecha cuando Pco2 • Crónicos: Hco3 3.5mEq x cada 10mmHg de Pco2. • Alcalosis metabólica superpuesta Alcalosis metabólica y alcalosis respiratoria • Insuficiencia hepática mas uso de diuréticos. • Ventilación mecánica con aspiración nasogástrica • Pco2 inferior a 0.07 por cada 1mEq Hco3 C, Keith Stone. Medicina de Urgencias . 7ma Edición Sección IV pág. 822. 2011
  26. 26. • Paciente de 20 años de edad que presenta desvanecimiento posterior a una fuerte discusión. presenta facies de angustia, diaforesis, polipnea y refiere parestesias en las cuatro extremidades. • pH de 7.45, • pCO2 de 33 mm Hg, • pO2 de 100 mm Hg, • HCO3– de 15 mEq/L, • Na de 140 mEq/L, • K de 3.7 mEq/L, • Cl de 115 mEq/L. • Paso 1: alcalosis, ya que el pH no está alterado. • Paso 2: respiratoria, debido a pCO2 baja con bicarbonato • por debajo de los valores normales. • Paso 3: brecha aniónica normal, de 10. • Alcalosis respiratoria de brecha aniónica normal Paciente de 25 años polipneico quien refiere disuria y mal estado general. pH de 7.25, pO2 de95 mm Hg, pCO2 de 30 mm Hg, Na de 135 mEq/L, K de 2.5mEq/L, Cl de 110 mE1/l y HCO3– de 17 mEq/L. Paso 1: pH > 7.35, por lo tanto es una acidemia. Paso 2: bicarbonato bajo al igual que la PCO2 (por compensación), por lo que el componente es metabólico. Paso 3: la brecha aniónica es de 8, su valor es normal. Paso 4: BAU (Na + K- Cl), cuyo valor resulta ser de –10. Con esto, las posibilidades diagnósticas se reducen a pérdidas gastrointestinales o acidosis tubular renal tipo II. Acidemia metabólica de brecha aniónica normal
  27. 27. Gracias

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