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Revisión de la Estenosis Mitral.
Contenido:
- Anatomía de la Válvula Mitral.
- Definición de la estenosis mitral.
- Etiologías de la estenosis.
- Clasificación.
- Fisiopatología.
- Manifestaciones clínicas.
- Diagnóstico.
- Tratamiento.

Revisión de la Estenosis Mitral.
Contenido:
- Anatomía de la Válvula Mitral.
- Definición de la estenosis mitral.
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  1. 1. ESTENOSIS MITRAL Univ. Gennisis N. Sandoval Higuera Catedra de Cirugía - Universidad de Panamá II Semestre 2022
  2. 2. TABLA DE CONTENIDO 1. Anatomía de la válvula mitral 2. Estenosis Mitral: Definición 3. Etiologías de la Estenosis Mitral 4. Clasificación por severidad 5. Fisiopatología 6. Manifestaciones clínicas 7. Diagnóstico 8. Tratamiento 9. Bibliografía
  3. 3. 1. ANATOMÍA DE LA VÁLVULA MITRAL La válvula mitral es un conjunto de estructuras denominado «complejo mitral» y está formado por: - El anillo. - Las valvas, anterior de mayor tamaño y posterior de menor tamaño; separadas por las comisuras. - Las cuerdas tendinosas. - Músculos papilares.
  4. 4. 2. ESTENOSIS MITRAL: DEFINICIÓN La estenosis mitral es el estrechamiento del orificio de la válvula mitral que impide el flujo de sangre desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo. Las valvas se engrosan e inmovilizan y el orificio mitral se estrecha debido a la fusión de las comisuras y la presencia de cuerdas acortadas, engrosadas y acartonadas.
  5. 5. 3. ETIOLOGÍA DE LA ESTENOSIS MITRAL A.Cardiopatía Reumática: Fiebre Reumática - Es la causa más frecuente de estenosis mitral. - Las mujeres representan el 80% de los casos. - En regiones de alta prevalencia de Fiebre Reumática: se presenta antes de los 30 años. - En regiones de baja prevalencia: se presenta en pacientes entre 50 y 70 años. Aparece después de un episodio de faringitis por Estreptococos B- hemolítico del grupo A. Existe un periodo de latencia desde 20 a 40 años entre la presencia de fiebre reumática y el inicio de los síntomas.  Engrosamiento de los velos  Fusión y acortamiento de las fisuras  Fusión y engrosamiento de las cuerdas tendinosas  Aspecto: Boca de pez
  6. 6. ETIOLOGÍA DE LA ESTENOSIS MITRAL B. Congénita Es difícil de diagnosticar por estar asociada a otras lesiones congénitas, como lo son: Un conducto arterioso persistente grande en combinación con una comunicación interventricular o la expresión de la lesión mitral enmascara otra lesión asociada. Son comunes la fusión, hipoplasia, agenesia o tejido redundante en valvas, cuerdas y músculos papilares. El síndrome de Shone reúne en su forma completa el anillo supravalvular mitral, la válvula mitral en paracaídas con un solo músculo papilar, el diafragma subaórtico y la coartación de la aorta. o Válvula mitral en paracaídas o Estenosis supravalvular o Estenosis subvalvulares.
  7. 7. ETIOLOGÍA DE LA ESTENOSIS MITRAL C. Calcificación intensa del anillo mitral - Englobamiento de las valvas. - Estenosis mitral funcional; especialmente en insuficiencia renal terminal
  8. 8. ETIOLOGÍA DE LA ESTENOSIS MITRAL D. Procesos inflamatorios, e infiltrativos - Lupus eritematosos sistémico. - Artritis reumatoide. - Amiloidosis. - Mucopolisacaridosis. - Farmacológicos. - Degenerativa.
  9. 9. 4. CLASIFICACIÓN POR SEVERIDAD Área FE Presión telediastólica Válvula NORMAL 4.0 – 6.0 cm2 > 50% < 15 mmHg Estenosis LEVE 2.5 – 1.6 cm2 41 – 50% 16 – 20 mmHg Estenosis MODERADA < 1.5 – 1.1 cm2 30 – 40% 21 – 25 mmHg Estenosis SEVERA < 1.0 cm2 < 30% > 25 mmHg
  10. 10. 5. FISIOPATOLOGÍA El factor principal que causa todas las alteraciones de la estenosis mitral es la reducción de la superficie del orificio mitral en diástole, que condiciona un aumento de la resistencia al paso de sangre entre la aurícula y el ventrículo izquierdo. Para mantener el flujo transmitral es necesario aumentar el numerador como respuesta al incremento del denominador; es decir, debe desarrollarse un gradiente de presión transmitral. Este gradiente se alcanza gracias a un aumento de la presión de la aurícula izquierda.
  11. 11. Las consecuencias del aumento de la presión en la Aurícula Izquierda son: 1. Aumento de presión en el territorio vascular pulmonar: La hipertensión arterial pulmonar se debe a la elevación pasiva de las presiones en el árbol arterial pulmonar, como consecuencia de la elevación en el territorio venocapilar; a vasoconstricción arterial o a cambios orgánicos estructurales en los vasos pulmonares, cuando el proceso es de larga evolución. Esta hipertensión pulmonar puede condicionar la afectación del lado derecho del corazón, la dilatación de cavidades derechas y la afectación de la válvula tricúspide. - Hipertensión pulmonar pasiva: es consecuencia exclusivamente de que las presiones en la aurícula izquierda están elevadas. - Hipertensión pulmonar activa -o reactiva- se produce cuando la presión diastólica pulmonar es superior a la auricular, esto es, cuando existe un gradiente de presión entre ambas. 2. Dilatación de la aurícula izquierda: arritmias: fibrilación auricular. Esta arritmia junto con la dilatación de la cámara, puede conducir a la formación de trombos -con mayor frecuencia en la orejuela auricular- y su posterior embolización
  12. 12. FISIOPATOLOGÍA: RESUMEN Gradiente Aurículo- Ventricular Presión AI Dilatación auricular FA TROMBOEMBOLIAS Hipertensión Pulmonar DISNEA - DPN Agrandamiento VD HAD Tricuspidalización - Ingurgitación yugular - Hepatomegalia - Edema Maleolar
  13. 13. 6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS  Disnea: por edema intersticial crónico - Disnea de esfuerzos. - Disnea paroxística nocturna. - Ortopnea. - Taquipnea  Hemoptisis por ruptura de venas bronquiales.  Palpitaciones: arritmia por fibrilación auricular.  Embolismos que pueden causar síntomas ACV, isquemias mesentéricas. Afonía o disfonía, signo de Ortner: por compresión del nervio laríngeo recurrente.  Dolor torácico por hipertensión pulmonar.
  14. 14. 7. DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA Auscultación cardiaca: - Refuerzo del primer ruido. - Chasquido de apertura de la válvula mitral - Soplo diastólico en ápex y en decúbito lateral izquierdo. Palpación cardiaca: - Frémito diastólico en ápex - Latido ventricular vigoroso en región para esternal izquierda. Facie Mitral: Chapetas mitrales por rubicundez eritrocitaria de las regiones malares. Pulso Parvo: Pequeño y latido de punta débil, por caída de volumen sistólico. Estertores pulmonares por edema. Ingurgitación yugular. Edema de MI si existe insuficiencia cardiaca derecha.
  15. 15. DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO - ELECTROCARDIOGRAMA Agrandamiento de la aurícula izquierda / P mitrale Fibrilación auricular Crecimiento ventricular derecho: P mitrale: la onda P está ensanchada (≥ 0,12 s) y bífida (tiene dos picos), con un intervalo de pico a pico de > 0,04 s. Si existe hipertensión pulmonar significativa
  16. 16. - ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER Permite: - Valorar las características anatómicas de la válvula, movilidad, engrosamiento y calcificación. - Medir el tamaño de las cavidades - Evaluar la función ventricular izquierda y derecha. - Estimar la presión pulmonar. - Valorar gradiente transmitral y regurgitación mitral. •Los hallazgos característicos incluyen: • Reducción del área de la válvula mitral. • Hojuelas engrosadas y calcificadas con fusión comisural Plano longitudinal paraesternal del ventrículo izquierdo. Puede observarse depósito de calcio en el segmento posterior del anillo mitral (flecha). AI: aurícula izquierda. VI: ventrículo izquierdo. VD: ventrículo derecho. Ao: aorta. Proyección en plano paraesternal eje corto de una válvula con estenosis mitral reumática. En esta proyección, si la imagen es adecuada, se puede calcular el área por planimetría según muestra la figura.
  17. 17. - RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Vistas PA y Lateral A. AGRANDAMIENTO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA: - Horizontalización del bronquio principal izquierdo. - Rectificación del borde superior izquierdo de la silueta cardíaca. - Desviación posterior del esófago en proyección lateral. A. SIGNOS DE CONGESTIÓN PULMONAR: Las características incluyen: - Cardiomegalia. - Líneas B de Kerley - Arterias pulmonares prominentes. - Edema alveolar o intersticial. - Derrames pleurales bilaterales. - Cefalización de flujo. Aumento de la densidad que levanta el bronquio izquierdo y origina un doble contorno en la parte baja del borde derecho de la silueta cardiaca. El crecimiento de la orejuela izquierda se manifiesta como un arco prominente por debajo del de la arteria pulmonar en el borde izquierdo de la silueta La aurícula crece hacia atrás y el ventrículo derecho ocupa al menos la mitad del espacio retroesternal.
  18. 18. 8. TRATAMIENTO MÉDICO PACIENTES ASINTOMÁTICOS: PROFILAXIS DE FIEBRE REUMÁTICA, ENDOCARDITIS BACTERIANA, EMBOLISMO. A. Los pacientes que hayan sufrido fiebre reumática con o sin endocarditis (incluidos pacientes con estenosis mitral) deben recibir profilaxis para la fiebre reumática recurrente. (Nivel de evidencia B). - Con penicilina G. benzatínica 1 200 000 UI IM cada 4 semanas - Eritromicina 250 mg vía oral dos veces al día. - La profilaxis se mantendrá hasta los 40 años o por lo menos 10 años después del último episodio demostrado de fiebre reumática. B. Anticoagulación crónica en pacientes con valvulopatías o fibrilación auricular. PACIENTES SINTOMÁTICOS: - Restricción de sal. - Diuréticos para controlar la congestión pulmonar. PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR: - Calcioantagonistas. - Digitales. - Beta bloqueadores.
  19. 19. TRATAMIENTO: MANEJO INTERVENCIONISTA  COMISUROTOMÍA PERCUTÁNEA CON BALÓN DE LA VÁLVULA MITRAL (PMBC): • Es la intervención preferida en la mayoría de los pacientes con EM grave.  CIRUGÍA • Las intervenciones quirúrgicas incluyen: - Comisurotomía abierta. - El reemplazo de la válvula mitral (mecánica o bioprotésica).
  20. 20. COMISUROTOMÍA PERCUTÁNEA CON BALÓN DE LA VÁLVULA MITRAL Se ofrece dilatación de la válvula mitral con la instalación e insuflación de un catéter con balón, a través de un acceso percutáneo, habitualmente femoral que llega hasta la aurícula izquierda atravesando el septum interauricular . Los mecanismos provocados son : - Separación de las comisuras fusionadas. - Rasgado de las valvas. - Fractura de los nódulos calcificados. - Estiramiento anular y de las valvas. Se coloca el balón en el orificio mitral y se infla a presión de 3 atmosferas durante 15 segundos, esto se realiza 2 o 3 veces. Aumenta el área valvular de 1.5 a 3 cm2
  21. 21. COMISUROTOMÍA MITRAL ABIERTA Cirugía con circulación extracorpórea, que no sólo corrige la fusión comisural, sino que también actúa sobre la deformidad subvalvular. - Paciente mayor de 35 años. - Trombosis intraauricular. - Calcificación valvular. - Fibrilaciín auricular. - Se obtienen buenos resultados con baja mortalidad.
  22. 22. CMP: comisurotomía mitral percutánea; EAC: enfermedad arterial coronaria. *Puede considerarse la CMP para pacientes con un área valvular > 1,5 cm2 y síntomas que no pueden explicarse por otra causa siempre que la anatomía sea favorable.
  23. 23. REEMPLAZO DE VÁLVULA MITRAL A. PRÓTESIS BIOLÓGICA: - No requiere anticoagulación crónica. - Desafortunadamente se calcifican con rapidez en niños, jóvenes y pacientes con insuficiencia renal. - Buena en pacientes de 60 años que requieren un cambio de válvula mitral. La mayoría disfuncionan en 10 años por lo que tienen que ser cambiadas. - Mortalidad de 5-8%.
  24. 24. B. PRÓTESIS MECÁNICA: - Requiere anticoagulación crónica obligada con medicamentos cumarínicos. - Permite sobrevida prolongada prácticamente sin síntomas atribuibles a la enfermedad mitral.
  25. 25. A. Estereotomía media B. Circulación extracorpórea. C. Se hace un corte pequeño al lado izquierdo del corazón para que el cirujano pueda reparar o reemplazar la válvula mitral . D. Anuloplastía con anillo: el cirujano repará la parte anular alrededor de la válvula suturando un anillo de metal, de tela o de tejido a su alrededor. E. Reparación de la válvula: el cirujano corta, da forma o reconstruye uno o más de los tres colgajos (valvas) de la válvula. F. Una vez qur la válvula nueva o reparada esté funcionando, el cirujano hará lo siguiente: - Cerrara el corazón y lo desconectara del sistema de circulación extracorporal. - Colocara catéteres (sondas) alrededor del corazón para drenar los liquidos que se acumulen. - Cerrara el esternón con alambres de acero inoxidable. El hueso tardará 6 semanas en consolidarse. Los alambres permanecerán dentro del cuerpo. - Se puede mantener un marcapasos temporal conectado al corazón hasta que el ritmo cardiaco natural se restablezca. PASOS PARA UN REEMPLAZO DE VÁLVULA
  26. 26. Tratamiento de la estenosis mitral severa. Los pacientes con riesgo elevado de embolismo o descompensación hemodinámica se definen por un historial previo de embolismo, contraste denso espontáneo en la aurícula izquierda, fibrilación auricular reciente o paroxística, presión pulmonar sistólica en reposo de > 50 mmHg, requerimiento de cirugía mayor no cardiaca o deseo de embarazo. CI: contraindicación; CMP: comisurotomía mitral percutánea; EM: estenosis mitral.
  27. 27. BIBLIOGRAFÍA 1. L. H. COHN, D. H. ADAMS CARDIAC SURGERY IN THE ADULT. FIFTH EIDION. 2018 Pages: 895-898 2. Palma, F. (2005). Anatomía aplicada de la válvula mitral . ELSEVIER. Recuperado el 9 de octubre de 2022, de https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-cardiovascular-358-articulo-anatomia-aplicada-valvula-mitral- S1134009605703387#:~:text=La%20v%C3%A1lvula %20mitral%20no%20es,la%20aur%C3%ADcula%20y%20ventr%C3%ADculo%20izquierdos. 3. Estenosis mitral - Trastornos cardiovasculares - Manual MSD versión para profesionales . Manual MSD versión para profesionales. (2022). Recuperado el 9 de octubre de 2022, de https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos- cardiovasculares/enfermedades-valvulares/estenosis-mitral 4. Estenosis mitral congénita. Experiencia 1991-2001. Archivos de Cardiología de México. SCIELO.. Recuperado el 10 de octubre de 2022, disponible en: https://www.scielo.org.mx/pdf/acm/v71n3/v71n3a5.pdf 5. Calcificación Anillo Mitral. Reemplazo mitral con prótesis mecánica en posición supra anular. SCIELO. Recuperado el 10 de octubre de 2022, disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-85602022000200116&script=sci_arttext 6. Clasificación de las valvulopatías 2017 .Guía ESC/EACTS 2017 Recuperado el 11 de octubre del 2022, disponible en: https://scc.org.co/wp-content/uploads/2017/10/Clasificacion-valvulopatias-2017.pdf 7. Fisiopatología del la estenosis mitral – CARDIOFAMILIA. Recuperado el 15 de octubre del 2022. Disponible en: https://www.cardiofamilia.org/apuntes-de-cardiologia/valvulopatias/estenosis-mitral/fisiopatologia-de-ia-estenosis-mitral.html 8. Calcificación del anillo mitral. Sociedad Española De Imagen Cardiaca. Recuperado el 1 de diciembre del 2022. Disponible en: https://ecocardio.com/documentos/manual-ecocardiografia-basica/1247-calcificacion-anillo-mitral.html 9. Estenosis Mitral. AMBOSS. Recuperado el 30 de noviembre. 10. Valvuloplastia mitral percutánea. Archivos de cardiología de México SCIELO. Recuperado el 25 de octubre del 2022. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405- 99402005000300014#:~:text=Este%20procedimiento%20se%20refiere%20a,trav%C3%A9s%20de%20varios%20mecanis mos%20que

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