Infeccions orina en la gent gran

1.224 visualizaciones

Publicado el

En la següent presentació revisem: el concepte dinàmic de la bacteriúria, la dificultat en el diagnòstic, la utilitat de les tires reactives, els aspectes diferencials en el home i en el pacient portador de sonda vesical, el maneig antibiòtic i les mesures preventives com a aspectes més destacables. Esperem sigui del vostre interès.

Publicado en: Salud y medicina
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Infeccions orina en la gent gran

  1. 1. Infeccions orina en la gent gran : què hi ha de nou ? Dra Benavent Servei Geriatria FPHAG Granollers març 2017
  2. 2. Esquema sessió Infeccions en els homes Bacteriuria assimptomàtica Diagnòstic (tires i sed orina ) Infeccions en portadors de sonda Tractament ATB Tractament no farmacològics
  3. 3. Què és una infecció d’orina ? La infecció d’orina implica una reacció inflamatoria de l’hoste, a diferència de la BA
  4. 4. Tot i que hi ha varies guies de consens per definir ITU ( sobretot per fer estudis de vigilància epidemiològica ) encara ara no hi ha una definició acceptada per tothom per definir les ITU en la gent gran… Rowe TA. Diagnosis and management of urinary tract infection in older adults. Infect Dis Clin North Am. 2014;28(1):75–89.
  5. 5. Importància ITUS • Difícil diagnòstic en pacients grans • Elevada prevalença bacteriuria en població • ELEVAT RISC DE SOBRETRACTAMENT
  6. 6. Cas n1 . home de 75 anys , HTA, IC, etiquetat de PCC , que ve a consulta per renovació de medicació i fer control clínic x 6 mesos • 1.- Demanem analítica complerta i sed orina • 2.-Només demanariem sed orina si fos DM • 3- No te cap clínica , no demanem sed orina • 4-Te insuf renal crònica, cal fer sed orina de tant en tant …
  7. 7. BACTERIURIA ASSIMPTOMÀTICA
  8. 8. Bacteriuria assimptomàtica : definició Detecció del mateix microorganisme en dues mostres consecutives d’orina ( dones) o una mostra en homes ( o una sola mostra si es recull per sonda ) en pacient sense clínica Nicole et all .Infectious Diseases Society of America Guidelines for the dx and treatment of assimptomatic bacteriuria in adults Clin Infect Dises 2005 Poc pràctic
  9. 9. • 32% of dones joves • 70% dones diabètiques • 90% pacients grans institucionalitzats • 30-75% sondes curta durada • 50-100% sondes llarga durada Existència de piuria o tipus de microorganisme no determina el dx de ITU Piuria present en : No criteri dx la olor ni el color Problema: no hi ha cap prova fiable per diferenciar BA de ITU Actualment només es pot diferenciar per la clínica
  10. 10. Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: A comprehensive review. Am Fam Physician. 2005;71(6):1153–62.
  11. 11. Epidemiologia BA : molt freqüent… Factors de risc igual que ITUs Uritip igual FR que sonda Nicolle Suzanne; et al Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clin Infect Dis . 2005;40(5):643–54
  12. 12. Monane , JAGS 1995 43 :618-622 Examen mes a mes durant 6 mesos de mostres orina en dones grans ( n=62) Resultats -28% pacients tenen bacteriuria -26% bacteriuria + piuria -10% bacteriuria amb símptomes 1/3 positius ( bacteriuria + piuria ) passen espontaniament a negatius 12% de negatius passen a ser positius Concepte dinàmic de la BA
  13. 13. Implicacions BA en ancians: no útil tractar… MUTIPLES ESTUDIS HAN DEMOSTRAT QUE BA NO ESTA RELACIONADA AMB EFECTE ADVERSOS A LLARG TERMINI, I QUE EL TRACTAMENT NO DISMINUEIX EL RISC ITU
  14. 14. Què passa si fem tractament ? • Selecció resistencies ( estudis fets amb biologia molecular ) • Augment del risc de fer més infeccions • Augment de costos • I quina és la realitat ? : Estudis de tractament inadequat Trautner .Approach to a positive urine culture in pacient without urinary symptoms . Infect Dis Clin North Amer 2014
  15. 15. Estudis de tractament inadequat de BA Trautner .Approach to a positive urine culture in pacient without urinary symtoms . Infect Dis Clin North Amer 2014
  16. 16. Recomanacions maneig BA en diferents poblacions A qui cal fer screenig ? • Dones embarassades • Previ a cirurgia urològica amb risc de sagnat A qui no cal fer screenig? RESTA de població • Dones no embarassades • DM • Pacients portadors de sonda vessical • Pacients grans • Pacients amb patologia medul.lar • Pacients institucionalitzats Trautner .Approach to a positive urine culture in pacient without urinary symtoms . Infect Dis Clin North Amer 2014
  17. 17. Cas n1 . home de 75 anys , HTA, IC , etiquetat de PCC , que ve a consulta per renovació de medicació i fer control clínic x 6 mesos • 1.- Demanem analítica complerta i sed orina • 2.-Només demanariem sed orina si fos DM • 3- No te cap clínica , no demanem sed orina • 4-Te insuf renal crònica, cal fer sed orina de tant en tant …
  18. 18. Cas n 2 : Home de 90 anys , institucionalitzat amb demència que presenta major alteració conductual , amb orina malolent… • 1-Fem tires reactives i si surt positiu per leucòcits o nitrats, iniciem tractament • 2.-No cal fer tires, directament podem tractar • 3.-Si tires negatives per leuòcits i nitrats, podem fer compàs espera si no ho tenim clar… • 4.-Segur que no te una ITU ,doncs no te clínica urinària
  19. 19. DIAGNÒSTIC I : CLÍNICA I SED ORINA
  20. 20. DIAGNÒSTIC. Criteris clínics • Dificultats : – Símptomes crònics en ancians !! ( molt freqüent ) – Piuria molt freqüent també, i no determina infecció – Alteracions cognitives que dificulten interpretació de clínica – Guies : Confussió de termes: institucionalitzats ( alta prevalença de BA i deteriorament cognitiu ) amb dificultats d’expressió / alteració cognitiva • Varis intents de trobar criteris dx per ITU .. – CDC 2009 – Mc Gueer 1991 / Stone ( 2012) – Loeb 2001/ 2005 No gaire aplicats …
  21. 21. Anneke van del Zee Molecular diagnosis of urinary tract infections by semi-quantitative detection of uropathogens in a routine clinica hospital setting Plos ONE 11 (3) march 6 2016 NOMÉS AMB CLÍNICA, SENSE EXPLORACIONS COMPLEMENTARIES, HI HA UN MARGE DE 33% D’ERROR EN DIAGNÒSTIC D’ INFECCIÓ ORINA
  22. 22. Sediment orina : aspectes a recordar • Examen orina cal fer-lo com a molt al cap de 2 h de recollida • Orina tèrbola : pot ser per piuria o més frequentment , per dipòsit de cristalls de fosfat • Olor forta, pot ser que orina estigui concentrada • Risc de contaminació és igual amb o sense rentat extern de genitals ( 32-39%) • Metronidazol : orina marró , també levodopa canvia el color
  23. 23. Clínica : sd miccional ( febre només en menors 65) més Cultiu orina positiu: Independent grau piuria • Cultiu orina amb abundants colonies (mes de 105) Piuria sí es determinant • Cultiu amb algunes colonies i: • Sediment orina positiu: – Tira reactiva d’ orina – Abundants leucòcits – Microorganismes detectats en el gram 2009 DIAGNÒSTIC INFECCIÓ D’ ORINA Sd miccional : Dolor suprapúbic o a flanc, urgencia miccional, freqüència, disuria NO diferencia estat cognitiu o institucionalització
  24. 24. Criteris existents per iniciar tractament ATB per pacients en residència Poc usat realment , a la pràctica es fa servir clínica mes inespecífica Loeb 2005 Cultiu orina positiu + disuria o Cultiu orina positiu + 2 de : febre urgència dolor a flanc incont orina calfreds freqüència hematuria macrosc Dolor suprapúbic Febre és criteri dx No iniciem tractament fins tenir resultat cultiu orina
  25. 25. I la clínica atípica :??? • En pacients amb demencia, amb canvis cognitius , i canvis en estat orina no degut a altres alteracions , és recomana demanar sediment d’orina . • Tot i això, realment hi ha estudis amb resultats controvertits sobre clínica inespecífica amb ITU i canvis en estat cognitiu i ITU Lona Mody M, Manisha Juthani-Mehta M. Urinary Tract Infections in Older Women : A Clinical Review. JAMA. 2014;311(8):844–54.
  26. 26. • Orr 1996: febrile urinary infection in institutionalized • Boscia 1986 ;lack of association between bacteriuria and symptoms in the eldery • Nicolle : association of bacteriuria with resident caractheristics and survival in eldery • Berman 1987 :The atipical presentation of infection in old age Barkham ,1996: delirium as manifestation of 25% of bacteriemic UTI • Miller 2001 : to treat or not to treat delirium as a symptom of UTI • Gross 2007 : In advanced age, dementia and immunodeficiency syndromes and in patients who are not able to comunicate , UTI can manifestate with: delirium, Urinary retention or incontinence Estudis controvertits sobre clínica atípica Nace, 2016: atipical symptoms in UTI and geriatrics En contra A favor
  27. 27. • Disuria es el símptoma més discriminant per UTI Factors relacionats amb bacteriuria + piuria de forma significativa
  28. 28. Ex clínica atípica (no només en dements) Woodford Bacteremic urinary tract infection in hospitalized older patients-are any currently available diagnostic criteria sensitive enough. JAGS 2011 Mar;59(3):567-8.
  29. 29. DIAGNÒSTIC II : TIRES REACTIVES
  30. 30. Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: A comprehensive review. Am Fam Physician. 2005;71(6):1153–62. Leucòcits : esperar 5 min per fer la lectura Enterococs , algun staphylococ epidermidis i pseudomona aeruginosa ,no redueixen nitrats
  31. 31. Tires reactives a UCIES… • En ucies i pacients grans 30% tires negatives per leucocits i nitrits i cultiu positiu ( probablement probabilitat pretest alta ) • Més del 50% de casos amb tires positives tenen cultius negatius.. ( estudis fets a UCIES en pacients grans sense clínica focal urinaria ) Caterino A prospective, observational pilot study of the use of urinary antimcirobial peptides in diagnosing emergeny department patients with positives urine cultures . Acad Emerg Med 2015 oct 22(10) : 1226-1230
  32. 32. • Sensibilitat i especificitat variable segons edat, sospita clínica i definició ITU ( bacteriuria, nivells de bacteriuia o bacteriuria + piuria) i prevalença • PROBLEMA: ELEVAT FALSOS POSITIUS • SI PROBABILITAT PRETEST ES ALTA , FER MES ESTUDIS si surt positiu • USAR EN PACIENTS COMUNITARIS PER DESCARTAR , NO PER DX : TENINT EN COMPTE QUE SI LA PROBABILITAT PRE- TEST ES BAIXA I SURT NEGATIU ( per leucocits i nitrits ) ,PODEM DESCARTAR ITU Lona Mody M, Manisha Juthani-Mehta M. Urinary Tract Infections in Older Women : A Clinical Review. JAMA. 2014;311(8):844–54.
  33. 33. MANEIG PRÀCTIC DIAGNÒSTIC
  34. 34. Recomanacions vàries …. 1. The IDSA ( infectious Disease Society of America ) diu que si sospitem ITU en pacients de residència ( clínica típica ) , cal fer tira orina i sed orina . Si hi ha piuria o tira és positiva per leucocits o hematies, hem de demanar cultiu orina 2. Si negatiu per leucòcits i nitrats: VPN del 88 al 100% per descartar ITU ( sobretot si sospita clinica es baixa..) 3. També en pacients grans de la comunitat es recomanalbe de fer sed orina Rowe TA. Diagnosis and management of urinary tract infection in older adults. Infect Dis Clin North Am. 2014;28(1):75–89. Nicolle LE. U r i n a r y Tr a c t I n f e c t i o n s i n t he O lder A d u l t. Clin Geriatr Med 32 (2016) 523–538 2016;32:523–38.
  35. 35. Recomanacions vàries … • 3.-No te sentit fer test post tractament , donada la presencia de bacteruria transitoria i recurrent • 4.-Resposta basada en situació clínica • 5.-Davant el dubte , també es pot fer un compàs d’espera , doncs varis estudis han demostrat que no és perjudicial retrassar el tractament Lona Mody M, Manisha Juthani-Mehta M. Urinary Tract Infections in Older Women : A Clinical Review. JAMA. 2014;311(8):844–54.
  36. 36. Retrassar ATB si hi ha dubte o davant clínica inespecifica • Sovint davant el dubte, iniciem ATB, però podem fer alguna cosa diferent ?? – Littel BMJ 2010 5 estratègies • ATB empíric immediat • Tract segons sediment orina ( previament tractament de simptomes ) • Tires i si positives : ATB • ATB si dos símptomes /signes • Retrassar ATB mes de 48h Dones de 8 a 70 anys amb sospita ITU
  37. 37. BMJ 2010 ; 340 ;c99 No diferencies en millora clinica en les diferents estrategies Reducció ús ATB en estratègia de fer ATB segons tira o cultiu
  38. 38. Retrassar tractament en dones amb clínica urinaria 55% acabaven no usant ATB a la setmana i d’aquestes el 71% millora la clínica (hidratació), cap dona va fer PNF) BMC Fam Pract 2013
  39. 39. Christiaens TC Br J Gen Prac 2002 Sonda: Knottnerus BJ CJEM 2007 Diferents estudis han demostrat que 25-50% clínica ITU recuperen sense ATB !! … Es pot esperar a veure quina evolució fa .. ( estudis en pacients sondats i sense sonda ) Ferry Scand J Prim Health Care 2007
  40. 40. Cas n 2 : Home de 90 anys , institucionalitzat amb demència que presenta major alteració conductual , amb orina malolent… • 1-Fem tires reactives i si surt positiu per leucòcits o nitrats, iniciem tractament • 2.-No cal fer tires, directament podem tractar • 3.-Si tires negatives per leucòcits i nitrats, podem fer compàs espera si no ho tenim clar… • 4.-Segur que no te una ITU ,doncs no te clínica urinària
  41. 41. INFECCIONS EN ELS HOMES
  42. 42. Aspectes diferencials de les infeccions orina en els homes • Molt més freqüent les ITU en homes majors de 60 anys • Prostatitis aguda pot ser greu • Prostatitis crònica : ITUS recurrents en pacient amb el mateix microorganisme • Gèrmens de prostatitis o infeccions amb febre, són més virulents que cistitis • La majoria d’homes tenen alt urològiques i en alguns casos , fins el 25% que han fet febre , requereixen algun tipus de cirurgia : importancia de derivació a especialista • Es important diferenciar si és cistitis, prostatitis o PNF per fer tractament adequat Schaeffer A, Nicolle M. urinary tract infections in older men. N Engl J Med. 2016;374(6):562–71.
  43. 43. Clínica i dx prostatitis aguda • Sd irritatius amb febre i calfreds i afectació estat general (93% sd irritatius i 34% febre) • Cal fer tacte rectal ( no massatge) – Sempre davant ITU en home , cal pensar si pot ser una prostatitis aguda ( sobretot si hi ha alt PCR i leucocitosi – Implica 6 setmanes de tractament Meyner et al Up to date 2017
  44. 44. • Davant una ITU cal fer estudi radiològic per descartar patologia estructural • Duració tractament ATB – Cistitis 7 dies – PNF 14 dies – Prostatitis: 4-6 setmanes • No cal fer sed orina de control • Si dificultat per orinar , alfa bloquejant Schaeffer A, Nicolle M. urinary tract infections in older men. N Engl J Med. 2016;374(6):562–71.
  45. 45. Cas no 3 : Pacient de 80 anys amb sonda vessical permanent amb febre i MEG • 1.-Segur que és una ITU, inicio tractament ATB empíric • 2.-Descarto altres causes, pot ser ITU, inicio tractament i ja faré cultiu de control • 3.-Descarto altres causes, canvio sonda i inicio tractament segons tires reactives • 4.-Descarto altres causes , canvio sonda, faig sediment i inicio tractament empíric
  46. 46. INFECCIONS EN PACIENTS AMB SONDA VESSICAL
  47. 47. Diagnòstic ITU associada a sonda – Cultiu amb colònies (menys colònies pot ser també diagnòstic (> = 103 cfu / ml) – Clínica associada: Febre, calfreds, alteració estat mental, MEG o letargia, sense altra causa identificada i: Dolor a flanc, lumbar, hematúria aguda, discomfort pèlvic. Si el catèter ja s'ha retirat: disúria pol·laciúria, urgència miccional, dolor o molèsties suprapúbiques Chenoweth M. Diagnosis, management , and prevention of Catheter-associated Urinary Tract infections. Infect Dis Clin North Am. 2014;28:105– 19
  48. 48. • La major part de les bacteriuries són assimptomàtiques :no donen ITU • Només demanar mostra si hi ha clínica (excepte intervenció de prostata o embaràs ) Les infeccions d'orina associades a sonda només donen febre en el 10% dels casos, de manera que la febre en pacient sondat, obliga a descartar altres focus
  49. 49. Aspectes pràctics de maneig ITU associada a sonda • Dx dificil perquè sempre hi ha piuria i bacteriuria • Risc ITU augmenta amb el temps de portar la sonda (incidencia bacteriuria: 3-7% per dia 100% als 30 dies ) • SI FA MES DE 2 SETMANES QUE EL PACIENT PORTA UNA SONDA , CAL FER RECANVI I AGAFAR MOSTRA ORINA AMB SONDA NOVA . El tractament antibiòtic d’una ITU associada a una SV, no erradica la bactèria, del biofilm, cosa que facilitará les recidives. 1.-Nicolle LE. U r i n a r y Tr a c t I n f e c t i o n s i n t he O lder A d u l t. Clin Geriatr Med 32 (2016) 523–538 2016;32:523–38.
  50. 50. Cas no 3 : Pacient de 80 anys amb sonda vessical permanent amb febre i MEG • 1.-Segur que és una ITU, inicio tractament ATB empíric • 2.-Descarto altres causes, pot ser ITU, inicio tractament i ja faré cultiu de control • 3.-Descarto altres causes, canvio sonda i inicio tractament segons tires reactives • 4.-Descarto altres causes , canvio sonda, faig sediment i inicio tractament empíric
  51. 51. TRACTAMENT ATB
  52. 52. TRACTAMENT ATB • Segons patògens de la zona , taxa de resistències locals , risc efectes adversos i comorbilitats del pacient • Comunitat – E coli – Klebsiella – Protesi – Enterococ faecalis • Si els símptomes són lleus, al esperar a tenir cultiu (1) • Duració no clara : duració curta ( 3-6 dies ) vs llarga 7.14 dies ( 2) sobretot si clinica alta (2) Lutters Cochrane Database system rev 2004 1.-Nicolle LE. U r i n a r y Tr a c t I n f e c t i o n s i n t he O lder A d u l t. Clin Geriatr Med 32 (2016) 523–538 2016;32:523–38.
  53. 53. 1.-Nicolle LE. U r i n a r y Tr a c t I n f e c t i o n s i n t he O lder A d u l t. Clin Geriatr Med 32 (2016) 523–538 2016;32:523–38.
  54. 54. Cas no 4 : dona de 80 anys amb ITUS repetició per diferents gèrmens …Què faig ? • 1.-Està clar que cal posar tractament ATB profilàctic • 2.-Podem recomanar arandans… • 3.-O també estrogens … orals? Vaginals ? • 4.-Hi ha unes vacunes noves??
  55. 55. TRACTAMENTS PROFILÀCTICS
  56. 56. Recurrències : Perquè ? • Historicament , microorganisme diferent que entra dins tracte urinari • >50% no es el cas, doncs el microroganisme és idèntic geneticament (mecanisme de reservori intracel.lular dins de mucosa de la bufeta ) Barber AE, Norton JP, Spivak AM, Mulvey MA. Urinary Tract Infections : Current and Emerging Management Strategies. Clin infectous Dis. 2013;57:719–24. ATB esterilitzen orina, però no actuen a nivell intracel.lular Nous tractaments intenten bloquejar l’adhesió de bacteries a l’uroteli per evitar fer reservoris intracel.lulars …
  57. 57. TRACTAMENT PREVENTIU : ATB • Ús ATB a dosis baixes durant 6-12 mesos (nitrofurantoina , cotrimoxazol-sulfametoxazol .. ) • Cochrane 2004 – ATB profilàctic RR 0.21 (microbiologia ) – ATB profilàctic RR 0.15 per clínica – Però RR 0.82 al deixar la profilaxis.. – Actualment amb l’emergència de R no queda clar el benefici… – Altres alternatives: autodx en pacients amb ITUs recurrents i autotractament • 144+ en 172 episodis sospitats de ITU ( 84%) (1) Geerlings SE, Beerepoot MAJ, Prins JM. Prevention of recurrent urinary tract infections in women. Antimicrobial and nonantimicrobial strategies. Infect Dis Clin North Am; 2014;28(1):135–47.
  58. 58. Altres tractaments profilàctics emergents : Editorial Dra Gupta, editora Infect Dis Clin N Am . Monogràfic ITUs 2016 : • “Les estrategies no ATB per prevenció de les ITUS s’estan prioritzant sobre les tradicionals terapies d’ ATB supressius, ja que evitar ATB i preservar la flora intestinal ,es reconeix actualment com un benefici desitjable , tot i tenint en compte la possibilitat de baixa eficacia “…. • Importancia de lactobacillus en la microbiota vaginal • En estudi també les intervencions per restaurar la microbiota urgenital per prevenir UTI
  59. 59. OM89 : extracte de 18 serotips diferents de E Coli morts Estimulen la immunitat natural i també augmenten IgA i gG No descrits efectes adversos Vacuna vaginal : 10 uropatògens diferents (E coli, proteus, klebsiella pneumoniae, morganella morganii i enterococ). Estimula producció de IgG i IgA en el tracte urogenital , afavorint una reducció de la colonització d’uropatògens . Tb s’ha mirat efecte booster (sembla que allarga el temps de reinfecció) 27% irritacio vaginal Estudis clínics en fase 2
  60. 60. Estrogens : orals • NO demostrat ni recomanat Estrogens vaginals . • . (?) Efectes secundaris locals …recomanacions contradictories Lactobacillus • ?( orals/ vaginal) Fruits vermells , ??mecanismes no clar , però sembla que conté cianidines ( inhibeix l’adhesió de les fimbries dels coli ) Actualment també controvertit …
  61. 61. OM-89 : RR recurrència ITU 0.61 ( 95% CI 0.48-0.78) n=891 Vacuna vaginal_ RR recurrència 0.81 (95% CI 0.68-0.96 ) n=201 Oral lactobacillus i estrogen orals : no disminueix infecció Beerepoot MAJ, Geerlings SE, Van Haarst EP, Mensing Van Charante N, Ter Riet G. Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol [Internet]. Elsevier Ltd; 2013;190(6):1981–9. Revisió sistemàtica i metanàlisis del 2013
  62. 62. Fruits vermells • Cochrane 2012 : conclou que no queda clar que els arandans redueixin les ITUS Problema : no se sap dosi adequada • Recentment s’ha vist que caldria pendre gran quantitat de producte per ser efectiu • Estudi recent de Juthani-Metha ( JAMA 2016 ) ; randomitzat / doble cec 185 dones de residència No diferencies en 1 any de seguiment( piuria/ bacteriuria o ITU simptomàtica ) • “time to move on” editorial de Dra Nicolle JAMA 2016
  63. 63. Cas no 4 : dona de 80 anys amb ITUS repetició per diferents gèrmens …Què faig ? • 1.-Està clar que cal posar tractament ATB profilàctic • 2.-Podem recomanar arandans… • 3.-O també estrogens … orals? Vaginals ? • 4.-Hi ha unes vacunes noves??
  64. 64. Conceptes per “emportar-nos a casa”…. • Pensar sempre en la possibilitat de BA en ancià • Utilitat “ real “ tires reactives • Canvi sonda davant sospita infecció i previ a sediment • No fer cultius posterior a tractament, si no previ • Postposar tractament si hi ha dubte raonable.. MOLTES GRÀCIES !!!

×