1. OTIMIZAÇÃO DOS
MÉTODOS DE IMAGEM
NA SUSPEITA DE
CÂNCER
GINECOLÓGICO
Ana Alice Ferraz – R2
Orientador: Dr. Maurício Magalhães
Rio de janeiro / 11 de outubro de 2013 - HUCFF

2. OTIMIZAÇÃO DOS MÉTODOS DE IMAGEM
NA SUSPEITA DE CÂNCER GINECOLÓGICO
• COLO DO ÚTERO
• ENDOMÉTRIO
• OVÁRIO

3. COLO DO ÚTERO
COLO DO ÚTERO

4. COLO DO ÚTERO
• Importância da abordagem:
– 3ª neoplasia maligna mais comum entre as
mulheres ;
– 75% dos casos ocorrem em países em
desenvolvimento (problema de saúde pública);
– Estadiamento adequado é importante para
determinar tratamento e prognóstico da
doença;**

5. FIGO - 20.06.2009

6. ESTADIAMENTO - FIGO
ESSENCIALMENTE CLÍNICO
•
•
•
•
•
Exame ginecológico
Radiografia de Tórax
Urografia excretora
Cistoscopia
Exame proctológico / Retossigmoidoscopia
Murta EFC, Nomelini RS , Imaging methods in the malignant uterine cervical cancer staging, FEMINA, Jan 2010, vol 38, nº 1

7. ESTADIAMENTO - FIGO

8. CONCLUSÃO
FIGO - falhas
Estadiamento
• Radiografia de tórax – estadiamento inicial
• Para avaliar derrame pleural
• MT pulmonar ocorre tardiamente
• US
• Exame LIMITADO para avaliar neoplasia de colo
• Identifica hidronefrose ( III B)
• Transretal (?)
Brown MA. AJR 2005;185:1221-1227

9. FIGO - falhas
• Urografia excretora
• Exame sensível para detectar obstrução urinária
• Baixa incidência (2,4%) em 1B
• Não justifica uso rotineiro
Brown MA. AJR 2005;185:1221-1227

10. FIGO Estadiamento
- SUBESTADIAMENTO
• Avaliação difícil da invasão parametrial ( TOQUE RETAL?)
•Avaliação ineficaz do comprometimento da parede pélvica
•Ausência da avaliação de MT para linfonodos ( fator prognóstico
importante)
•Avaliação clínica subestima estadiamento cirúrgico em 15%36% dos pacientes!
• Os erros do estadiamento são de:
•28% - 1B e 50%-64% 2A – 2B (paramétrio)
Brown MA. AJR 2005;185:1221-1227

11. COLO DO ÚTERO
COLO DO ÚTERO
• Acometimento de linfonodos:
– 1 B e 2A + linfonodos negativos = SV livre de
doença em 3 anos 100%
– 1B e 2A + linfonodos positivos = SV livre de
doença em 3 anos 67%
QUEDA CONSIDERÁVEL

12. COLO DO ÚTERO - TC
INVASÃO PARAMETRIAL (uso limitado)
( S: 64% / E: 80%)
ACOMETIMENTO DOS LINFONODOS
( VPP : 65% / VPN : 86%)
Mitchell DG, Snyder B, Coakley F, et al. Early invasive cervical cancer: MRI and CT predictors of lymphatic metastases in
the ACRIN 6651/GOG 183 intergroup study. Gynecol Oncol 2009;112:95–103.

13. Estadiamento e RM
COLO DO ÚTERO - RMRM
Estadiamento e
• ALTA RESOLUÇÃO ESPACIAL
• NÃO INVASIVO / SEM RADIAÇÃO IONIZANTE
• ANATOMIA CERVICAL BEM VISUALIZADA EM
IMAGENS PONDERADAS EM T2
• AVALIA VOLUME TUMORAL
• CONTRASTE(?)

15. COLO DO ÚTERO - RM
• INVASÃO PARAMETRIAL
• S - RM 99% X TC – 64% X EX FÍSICO – 78%;
• E - RM 93% X TC – 81% ;
• Preserva HALO HIPOINTENSO em T2 (preto)- VPN
100% de invasão
• VPP BAIXO porque difícil diferenciar de inflamação
peritumoral - RM superestima invasão parametrial
• VAGINA (S : 93%) - gel intravaginal hiperintenso
• BEXIGA E RETO ( VPN 100% para invasão )

17. RM SAGITAL T2
TUMOR
DE
COLO
INVADINDO
O
TERÇO
SUPERIOR DA VAGINA.
GEL
ALTAMENTE
HIPERINTENSO
EM
T2
DISTENDE
A
PAREDE
VAGINAL
E
MELHORA
AVALIAÇÃO DA INVASÃO.

19. LINFONODOS - RM
• FIGO NÃO CONSIDERA
• Tamanho e forma são
importantes para predizer
neoplasia:
– Esféricos e > 1 cm =
anormais
– Necrose central = VPP
quase 100% para MT

21. PET/TC
PET-TC
• Sensibilidade menor que RM :
– Na avaliação de volume e extensão tumor
– Não avalia paramétrio
• Alto custo/ pouco disponível
• Limitado para micrometástase pulmonar
< 1 cm³ e lesão retrovesical

22. PET-TC
• Bom para doença extrapélvica ( MT medula espinhal, fígado,
mediastino)
• Superior aos métodos de imagem convencionais para
detectar MT principalmente linfonodal ( S: 68 -94%/ E: 8998%)
Acurácia do exame clínico, RM e PET/TC na detecção de comprometimento:
Murta EFC, Nomelini RS , Imaging methods in the malignant uterine cervical cancer staging, FEMINA,
Janeiro 2010, vol 38, nº 1

23. Carcinoma do colo do útero ( 40
anos). (A) RM T2 sagital tumor volumoso
que se estende do orifício externo ao
interno.(B)
Coronal
T2
imagem
demonstra
afinamento
do
sinal
hipointenso do estroma cervical (setas),
mas não rompimento bruto para sugerir
invasão parametrial. (C) imagem PET / CT
sagital mostra avidez da lesão cervical.

24. CONCLUSÃO
Estadiamento e RM
• “RM fornece um estadiamento mais preciso que o
clínico associado à US e uma acurácia significantemente
maior do que a TC”
• ‘‘Pacientes com câncer cervical que se realizaram RM
como procedimento de imagem inicial para o
estadiamento ncessitaram de menos testes e
procedimentos quando comparados àqueles que se
submeteram ao estadiamento clínico padrão. "
Role of imaging in cancer of the cervix. [online publication, 2011].
American College of Radiology (ACR)

25. ENDOMÉTRIO
ENDOMÉTRIO

26. ENDOMÉTRIO
ENDOMÉTRIO
• Neoplasia maligna do corpo uterino é principal causa de
câncer ginecológico em países desenvolvidos ( Brasil ocupa
4ª posição);
• Predominante após menopausa ( > 90% em mais de 50 anos);
• 75% diagnóstico em estágios iniciais ( confinados ao corpo
uterino) – 90% apresenta sangramento TV na pós-menopausa;
• Hiperestrogenismo sem oposição da progesterona;
Cairo AA, Urbam L, Simões R, Carcinoma Endometrial: Diagnostico, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia Colégio Brasileiro de Radiologia 31 jan 2011, pag 2-16

27. Câncer de Endométrio
Estadiamento FIGO 2009

28. ENDOMÉTRIO
• Estadiamento é CIRÚRGICO;
• Prognóstico depende:
– Invasão miométrio**
– Grau histológico
– Invasão linfovascular
1A
**Prediz comportamento linfonodal
MT 3% no estágio 1A e >40% na presença de invasão
profunda.
Cairo AA, Urbam L, Simões R, Carcinoma Endometrial: Diagnostico, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia Colégio Brasileiro de Radiologia 31 jan 2011, pag 2-16

29. ENDOMÉTRIO
• Duplo papel:
– Avaliar paciente sintomático para uma possível alteração
endometrial
– Caracterizar estágio da doença em paciente com doença
conhecida
Cairo AA, Urbam L, Simões R, Carcinoma Endometrial: Diagnostico, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia Colégio Brasileiro de Radiologia 31 jan 2011, pag 2-16

30. ENDOMÉTRIO - US
•
•
•
•
Avalia espessura endometrial
Grande aceitabilidade da paciente/ Baixo custo
Rastreio alteração endométrio após menopausa
Avalia cavidade endometrial
• Endométrio < 5 mm na pos-menopausa tem alto VPN para CE.
• Endométrio> 5 mm para diagnóstico de CE - S : 96% / E: 61%
Cairo AA, Urbam L, Simões R, Carcinoma Endometrial: Diagnostico, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia Colégio Brasileiro de Radiologia 31 jan 2011, pag 2-16

33. ENDOMÉTRIO
• Avaliação LINFONODOS
– RM estuda a morfologia do linfonodo e tem
baixa SENSIBILIDADE ( 18 – 66%) → PET – TC
– PET – TC - E:99,6%/ Acurácia: 97,8%
• PET-TC NÃO SUBSTITUI ESTADIAMENTO CIRÚRGICO
Daniel J. Bell, MBChB*, Harpreet K. Pannu, MD, Radiological Assessment of Gynecologic Malignancies, Department of
Radiology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York City, USA, Obstet Gynecol Clin N Am 38 (2011) 45–68

34. • RM método de escolha avaliação da quantificação
da penetração miometrial (acurácia 91%)
• Avaliação fatores prognósticos
Invasão miometrial >50%
–
Invasão do colo uterino
–
Linfonodomegalia
–
Localização de metástases
–
Tamanho do tumor > 2 cm
–

35. ENDOMÉTRIO - IA
CE - 35 anos. (A) RM T2 sagital mostra
distensão da cavidade endometrial, por
intermédio de um tumor de sinal de
intensidade intermediária (*).
(A)
(B) Imagem de RM T2 oblíqua axial
mostra
o
tumor
intensidade
intermediária (seta) no interior da
cavidade endometrial hiperintensa. A
zona juncional é bem delineada, sem
evidências de invasão.
(B)

36. ENDOMÉTRIO - IA
CE - 61 anos. (a) RM T2 sagital mostra
distensão da cavidade endometrial, por
intermédio de um tumor de intensidade
intermediária(*). Contraste pequeno do
tumor
para
miométrio
é
visto
inferiormente (seta).
RM sagital dinâmica contrastada obtido 2
minutos após a injecção de meio de contraste
demonstra excelente contraste entre o
miométrio e o tumor endometrial (*), o que
parece estar confinado à cavidade endometrial
(seta).

37. ENDOMÉTRIO - IB
CE - 53 anos. RM T2 oblíqua axial demonstra um
tumor (*) com a invasão do miométrio. No
entanto, a profundidade da invasão é difícil de
determinar devido mal contraste do tumor para
miométrio (seta).
Imagem axial oblíqua dinâmica com
contraste MR obtido 4 minutos após injeção
de contraste mostra aumento do tumor (*)
com a invasão da metade exterior do
miométrio (seta).

38. ENDOMÉTRIO - II
64 anos - RM T2 sagital mostra distensão
da cavidade endometrial por um tumor (*)
que se estende para o colo do útero
(seta).
MR dinâmica sagital com contraste obtido
2 minutos após injeção de contraste mostra a
extensão do tumor endometrial (*) no colo do
útero. Invasão do estroma cervical está
presente posteriormente (seta) e é melhor
visto do que na imagem em T2.

39. ENDOMÉTRIO
66 anos (a) RM T2 axial apresenta um tumor endometrial volumoso (*) com pouco
contraste do tumor para miométrio (seta). Um gânglio linfático aumentado ilíaca
externa direita (N) está presente. (b) RM dinâmica axial com contraste obtido 4 min
após injeção de contraste, o linfonodo (N) demonstra aumento ávido.

40. ENDOMÉTRIO
• “Se a imagem for necessária, a RM é a técnica mais
precisa e deve ser a principal modalidade de
imagem utilizada”
Daniel J. Bell, MBChB*, Harpreet K. Pannu, MD, Radiological Assessment of Gynecologic Malignancies, Department of
Radiology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York City, USA, Obstet Gynecol Clin N Am 38 (2011) 45–68

41. OVÁRIO

42. OVÁRIO
?
• Neoplasia com alta taxa de mortalidade entre as
ginecológicas;
• 75 % diagnóstico no estágio avançado ( III e IV FIGO)
- 59% com disseminação à distância
• O diagnóstico tardio e condutas inadequadas
constituem os principais fatores responsáveis pelo
pior prognóstico dos pacientes ;
Shaaban A, Rezvani M. Ovarian cancer: detection and radiologic staging. Clin Obstet Gynecol.
2009;52(1):73-93.

43. Estadiamento
FIGO
CIRÚRGICO

44. FIGO - CIRÚRGICO
Aspecto intraoperatório do câncer ovariano (E3). Múltiplos
implantes peritoneais dispersos por toda a porção superior do abdome.
C annistra SA. Gynecologic cancer. ACP Medicine.Harvard Medical School, 2007;1-16.

45. OVÁRIO
• Papel do exame de imagem na avaliação da
massa anexial:
– Caracterizar a massa
– Determinar extensão da doença
– Predizer grau de irressecabilidade do tumor
– Avaliar metástase após diagnóstico
malignidade
de

46. OVÁRIO
DIAGNÓSTICO – USG
EXAME DE ESCOLHA INICIAL
• Abordagem de 1ª linha para caracterizar massa
ovariana
• Rastreamento e caracterização de lesões de baixo
e alto risco
• Alta sensibilidade e baixa especificidade
• Pode ser associada ao doppler ( alto VPN)
Kinkel et al. Radiology 2000
NCCN Guidelines 2010

47. OVÁRIO
DIAGNÓSTICO – USG
EXAME DE ESCOLHA INICIAL
Estratificação de risco de massas anexiais conforme
achado complementar:

48. Cistadenocarcinoma. A: USTV imagem tipicamente suspeita de malignidade massa heterogênea na região da FIE (setas) de contornos irregulares, conteúdo
ecogênico heterogêneo, Doppler demonstrando vascularização no componente
sólido da massa.
B: US TV massa complexa.

49. Qual método estagiamento ?
m OVÁRIO
DIAGNÓSTICO––USG
DIAGNÓSTICO USG
EXAME DE ESCOLHA INICIAL
EXAME DE ESCOLHA INICIAL
CARACTERIZAÇÃO DA LESÃO - RM
EXAME DE ESCOLHA QUANDO USG
DUVIDOSA E PROVAVELMENTE
SUSPEITA
Kinkel et al. Radiology 2000
NCCN Guidelines 2010

50. OVÁRIO - RM
• Importante para caracterizar lesões suspeitas
e sugestivas de malignidade à US
• Alto custo
• Sensibilidade US e RM > 80% (alta)
• Especificidade US: 59% / RM: 95%
• Sem radiação ionizante

51. OVÁRIO - RM
Disgerminoma - 29 anos. Massa hipointensa e hiperintensa em T2 (c)
e com nítido plano de clivagem com o útero, no plano sagital(d).
Notam-se septos no interior do tumor.

53. Qual método estagiamento ?
RM*/ TC
DÚVIDA IMPLANTES?
PET-TC
Kinkel et al. Radiology 2000
NCCN Guidelines 2010

54. TC - TC
OVÁRIO
• Importante avaliação pré-operatória
• Avalia metástases (fígado, baço)
• Boa resolução para detectar 50% dos implantes
peritoneais quando >1cm de diâmetro
• S– 73% / E – 82%
• Melhor que RM na avaliação de implantes
calcificados
• Avalia recorrência ( usado como seguimento)

56. OVÁRIO – PET/TC
PET/CT – MT GG e extraabdominal
For one-stop staging??
Kitajima et al. Eur J Nuc Med Mol Imaging 2008
Nam et al. Gynecol Oncol 2009

57. OVÁRIO – PET/TC
NÃO indicado no estagiamento de rotina
Kolev et al. IJGC 2010

58. OVÁRIO – PET/TC
 Acuidade estadiamento
Doença pélvica – CT e PET-CT 80%
Doença extra-pélvica – CT 85% - PET-CT 93%
Estágio III – IV
Implantes superfície hepática X lesão parenquimatosa
Lesão hepática benigna X implante
Doença pélvica (I, II) X extra-pélvica (III)
Acometimento linfonodal (III C)
Yoshida et al. AJR – January, 2009

59. OTIMIZAÇÃO DOS MÉTODOS DE IMAGEM
NA SUSPEITA DE CÂNCER GINECOLÓGICO
“A avaliação inicial de pacientes com sintomas suspeitos para malignidade
ginecológica é realizada com US, a RM é usada com uma ferramenta de resolução
de problemas para lesões indeterminadas. Estadiamento local das neoplasias
malignas do útero é feito principalmente com RM enquanto que neoplasias
malignas de ovário são geralmente encenada por TC. Caracterização morfológica
de imagens é usada principalmente para distinguir lesões benignas de malignas
ginecológicas e para avaliar potencial doença metastática .“
Salani R, Axtell A, Gerardi M, Holschneider C, Bristow RE. Limited utility of conventional criteria for predicting
unresectable disease in patients with advanced stage epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2008;108(2):271-5.

60. Bibliografia
•
•
•
•
•
•
Daniel J. Bell, MBChB*, Harpreet K. Pannu, MD, Radiological Assessment
of Gynecologic Malignancies, Department of Radiology, Memorial SloanKettering Cancer Center, New York City, USA, Obstet Gynecol Clin N Am
38 (2011) 45–68
Murta EFC, Nomelini RS , Imaging methods in the malignant uterine
cervical cancer staging, FEMINA, Jan 2010, vol 38, nº 1
Brown MA. AJR 2005;185:1221-1227
Mitchell DG, Snyder B, Coakley F, et al. Early invasive cervical cancer: MRI
and CT predictors of lymphatic metastases in the ACRIN 6651/GOG 183
intergroup study. Gynecol Oncol 2009;112:95–103
Role of imaging in cancer of the cervix. [online publication]. American
College of Radiology (ACR)
Endometrial cancer of the uterus. [online publication]. Reston (VA):
American College of Radiology (ACR);6 p. fg

61. •
•
•
Cairo AA, Urbam L, Simões R, Carcinoma Endometrial: Diagnostico,
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Colégio
Brasileiro de Radiologia 31 jan 2011, pag 2-16
Salani R, Axtell A, Gerardi M, Holschneider C, Bristow RE. Limited utility of
conventional criteria for predicting unresectable disease in patients with
advanced stage epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol.
2008;108(2):271-5.
BALAN P. Ultrasonography, computed tomography and magnetic
resonance imaging in the assessment of pelvic pathology. European
Journal of Radiology 58:147-55. 2006.

62. OBRIGADA