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LESIONES BENIGNAS
DE LA VÌA BILIAR
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HE CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
UM...
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Antecedentes Históricos
• 1618 Fabricus remueve litos de la VB
• 1867 J Stough Bobbs realiza la primer
colecistec...
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Antecedentes Históricos
• 1881 Von Winiwater, realiza la primera
anastomosis de la vía biliar con el intestino:
c...
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Antecedentes Históricos
• 1892 Doyen, realiza la primera coledocoduod-
nostomía por litiasis
• 1897 Roux realiza ...
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Definición
• Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción
(ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), secci...
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Epidemiología
• La incidencia después de una colecistectomía
abierta es de 0.3 a 0.6%
• La incidencia después de ...
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Mecanismos de lesión
1. Errores de identificación de la anatomía del tracto
biliar, es considerado como el factor...
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Mecanismos de lesión
1. Ligadura o sección del conducto biliar equivocado
2. La luz de la vía biliar principal pu...
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Factores de riesgo
Inflamación crónica perivesicular y delligamento
hepatoduodenal
Obesidad
Abundante grasa visce...
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Factores de riesgo
Genero masculino
Variantes anatómicas de la VB
Falta de idetificacion adecuada del CC
Disecció...
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Asociación a patología del paciente
• Colecistitis Aguda, gangrenosa, perforada, enf
poliquistica hepática, cirro...
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Critical View
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Clasificación de Bismuth
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Clasificación de Strasberg
• Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el
hepático común. En con...
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Presentación Clínica
1. Durante la cirugía
2. Post operatorio temprano
3. Post operatorio tardio
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Durante la cirugia
• 15% no se reconocen durante la Qx
• 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin
evi...
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Post operatorio temprano
• Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia.
Salida de bilis por drenaje. Ictericia...
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3 meses o más
• Ictericia obstructiva sin colangitis
• Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusión
parcial...
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Diagnóstico
Laboratorio :
• Leucocitosis
• Elevación de bilirrubinas, FA, GGT
• Transaminasas elevadas relativame...
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Imagen
• USG abdominal
• Detecta colecciones
• Dilatación de VB intra y extrahepática
• Facilita aspiración percu...
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TAC abdominal
• En lesiones tardias puede detectar los biliomas,
abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepáti...
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ColangioRM
• Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción
• Buena intensidad de señal con la bilis
• La dilatac...
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CPRE
• Diagnóstica y terapéitica
• Efectiva en 90-95%
• Detecta estenosis intra y extrahepática con S y E de
90 y...
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Procedimientos Quirúrgicos
1. Reparación termino – terminal
2. Hepatoyeyunoanastomosis
3. Construcción de la bifu...
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Reparación transquirúrgica
• Menor morbilidad y mortalidad
• Tejido normal
• Buena condición fisiológica
• Posibi...
20/01/14
• En secciones parciales menores a 180° de la
circunferencia de la vía biliar, se pueden reparar
con cierre prima...
20/01/14
• Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y
los extremos pueden aproximarse sin tensión,
puede realizarse...
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Reparación Quirúrgica
• La reconstrucción de la vía biliar se debería realizar
tras 6 a 8 semanas
• La hepatoyeyu...
 Pulse para editar los formatos del
texto del esquema
 Segundo nivel del esquema
− Tercer nivel del esquema
 Cuarto niv...
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Hepp-Couinaud
Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento...
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Abdo-Machado
Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento ...
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Rodney Smith
Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento ...
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Rodney Smith
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Rodney Smith
Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento ...
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Tubos transanastomóticos
Ventajas:
• Proporcionar drenaje biliar, evitando fugas
• Permitir lavados, disminuyendo...
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Tratamiento NO quirúrgico
Colangiografia transparietohepática (CPTH):
• Define el lugar y causa dela lesión y per...
20/01/14
CPRE:
• Permite la realización de la esfinterotomía para
disminuir la presión ductal, Stents para canalizar
fugas...
20/01/14
Pronóstico
• La morbilidad post operatoria de una reparación
biliar es alta
• Complicaciones hasta en un 30%
• La...
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Lesion de Via Biliar

  1. 1. 20/01/14 LESIONES BENIGNAS DE LA VÌA BILIAR INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HE CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE UMAE CIRUGIA GENERAL Dra. Giovanna Vianey Partida Nava. Residente de 3 año de Cirugía General Guadalajara Jalisco a 11 de Abril del 2014
  2. 2. 20/01/14 Antecedentes Históricos • 1618 Fabricus remueve litos de la VB • 1867 J Stough Bobbs realiza la primer colecistectomía • 1879 Kosher, Sims y Trait realizan colecistectomías 1882 Langebuch, realiza la primera colecistectomía programada Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740
  3. 3. 20/01/14 Antecedentes Históricos • 1881 Von Winiwater, realiza la primera anastomosis de la vía biliar con el intestino: colecistoenterostomía hacia colon • 1885 Pakes, realiza la primera dilatación de una estenosis de la vía biliar • 1892 Terrier, el primero en usar un stent Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740
  4. 4. 20/01/14 Antecedentes Históricos • 1892 Doyen, realiza la primera coledocoduod- nostomía por litiasis • 1897 Roux realiza la primera anastomosis de I. delgado en Y • 1905 Mayo, describe la primera operación de reconstrucción de la vía biliar tras una lesión • 1956 Coinaud, describe la placa hiliar y el trayecto largo extrahepático del conducto HI Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740
  5. 5. 20/01/14 Definición • Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125
  6. 6. 20/01/14 Epidemiología • La incidencia después de una colecistectomía abierta es de 0.3 a 0.6% • La incidencia después de una colecistectomía laparoscópica es de 0.5 a 0.97% • En UK, la prevalencia de lesiones de VBP vía abierta fue de 0.2%, y vía laparoscópica fue de 0.l3% Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125 McMahon. Br J Surg 1995, 82: 307-313
  7. 7. 20/01/14 Mecanismos de lesión 1. Errores de identificación de la anatomía del tracto biliar, es considerado como el factor dominante en torno al 70% de las lesiones 2. Errores de carácter técnico para el sangrado y el posterior clipado de la vía biliar / arteria principal, fugas biliares por inadecuado clipado o tracción y lesión de la pared lateral. Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000; 2: 3-12
  8. 8. 20/01/14 Mecanismos de lesión 1. Ligadura o sección del conducto biliar equivocado 2. La luz de la vía biliar principal puede ser ocluida tras la ligadura del cístico 3. La irrigación de la vía biliar principal se puede comprometer tras una disección excesiva 4. La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras una tracción excesiva 5. Uso inadecuado del electrocauterio Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000; 2: 3-12
  9. 9. 20/01/14
  10. 10. 20/01/14 Factores de riesgo Inflamación crónica perivesicular y delligamento hepatoduodenal Obesidad Abundante grasa visceral HemorragiaJablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
  11. 11. 20/01/14 Factores de riesgo Genero masculino Variantes anatómicas de la VB Falta de idetificacion adecuada del CC Disección pericoledociana excesiva Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104
  12. 12. 20/01/14 Asociación a patología del paciente • Colecistitis Aguda, gangrenosa, perforada, enf poliquistica hepática, cirrosis hepática, Mirizzi, vesícula escleroatrófica, pancreatitis crónica, úlcera duodenal penetrante Factores de riesgo
  13. 13. 20/01/14 Critical View
  14. 14. 20/01/14 Clasificación de Bismuth
  15. 15. 20/01/14 Clasificación de Bismuth
  16. 16. 20/01/14 Clasificación de Strasberg • Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el hepático común. En conducto cístico o canal de Luschka. • Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casi siempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante. • Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático común. También es debido a un hepático derecho aberrante. • Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulación inadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la colangiografía. • Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores. Corresponde a la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125
  17. 17. 20/01/14 Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125
  18. 18.  Pulse para editar los formatos del texto del esquema  Segundo nivel del esquema − Tercer nivel del esquema  Cuarto nivel del esquema − Quinto nivel del esquema − Sexto nivel del esquema − Séptimo nivel del esquema − Octavo nivel del esquema Noveno nivel del esquemaHaga clic para modificar el estilo de texto del patrón 20/01/14 Clasificación de Stewart-Way • Tipo I: incisión o transección incompleta del colédoco • Tipo II: daño lateral al conducto hepático común por cauterio o clip • Tipo III: transección completa del colédoco o hepático común • Tipo IV: daño del hepático der. o accesorio Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
  19. 19.  Pulse para editar los formatos del texto del esquema  Segundo nivel del esquema − Tercer nivel del esquema  Cuarto nivel del esquema − Quinto nivel del esquema − Sexto nivel del esquema − Séptimo nivel del esquema − Octavo nivel del esquema Noveno nivel del esquemaHaga clic para modificar el estilo de texto del patrón 20/01/14 Clasificación de Amsterdam Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
  20. 20.  Pulse para editar los formatos del texto del esquema  Segundo nivel del esquema − Tercer nivel del esquema  Cuarto nivel del esquema − Quinto nivel del esquema − Sexto nivel del esquema − Séptimo nivel del esquema − Octavo nivel del esquema Noveno nivel del esquemaHaga clic para modificar el estilo de texto del patrón 20/01/14 Clasificación de Hannover
  21. 21.  Pulse para editar los formatos del texto del esquema  Segundo nivel del esquema − Tercer nivel del esquema  Cuarto nivel del esquema − Quinto nivel del esquema − Sexto nivel del esquema − Séptimo nivel del esquema − Octavo nivel del esquema Noveno nivel del esquemaHaga clic para modificar el estilo de texto del patrón 20/01/14 Clasificación de Hannover
  22. 22.  Pulse para editar los formatos del texto del esquema  Segundo nivel del esquema − Tercer nivel del esquema  Cuarto nivel del esquema − Quinto nivel del esquema − Sexto nivel del esquema − Séptimo nivel del esquema − Octavo nivel del esquema Noveno nivel del esquemaHaga clic para modificar el estilo de texto del patrón 20/01/14 Clasificación de Hannover
  23. 23.  Pulse para editar los formatos del texto del esquema  Segundo nivel del esquema − Tercer nivel del esquema  Cuarto nivel del esquema − Quinto nivel del esquema − Sexto nivel del esquema − Séptimo nivel del esquema − Octavo nivel del esquema Noveno nivel del esquemaHaga clic para modificar el estilo de texto del patrón 20/01/14 Clasificación de Hannover
  24. 24. 20/01/14 Presentación Clínica 1. Durante la cirugía 2. Post operatorio temprano 3. Post operatorio tardio Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
  25. 25. 20/01/14 Durante la cirugia • 15% no se reconocen durante la Qx • 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin evidencia de perforación de la vesícula • Sospecha?? Convertirla • Siempre identificar vía biliar principal Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
  26. 26. 20/01/14 Post operatorio temprano • Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por drenaje. Ictericia • Bilioma puede estar antes de que aparezcan síntomas • 3.5 a 7 dias post qx • 25% ictericia sin dolor • Mas del 50% fiebre y sepsis • Pocos con fuga biliar externa Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
  27. 27. 20/01/14 3 meses o más • Ictericia obstructiva sin colangitis • Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusión parcial de la vía biliar • Pocos Px acuden con obstrucciones intermitentes y colangitis • Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas a duodeno o colon • Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e hipertensión portal Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
  28. 28. 20/01/14 Diagnóstico Laboratorio : • Leucocitosis • Elevación de bilirrubinas, FA, GGT • Transaminasas elevadas relativamente • Disminución de albúmina • Alargamiento del TP Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
  29. 29. 20/01/14 Imagen • USG abdominal • Detecta colecciones • Dilatación de VB intra y extrahepática • Facilita aspiración percutánea • Menos exacta para determinar etiología y nivel de la lesión • Sensibilidad del 94% Diagnóstico Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
  30. 30. 20/01/14
  31. 31. 20/01/14 TAC abdominal • En lesiones tardias puede detectar los biliomas, abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática • El principal valor de la TAC es identificar el lugar de la obstrucción Diagnóstico Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
  32. 32. 20/01/14
  33. 33. 20/01/14 ColangioRM • Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción • Buena intensidad de señal con la bilis • La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100% de los casos • La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue 87% Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30. Diagnóstico
  34. 34. 20/01/14
  35. 35. 20/01/14 CPRE • Diagnóstica y terapéitica • Efectiva en 90-95% • Detecta estenosis intra y extrahepática con S y E de 90 y 100% • Complicaciones: pancreatitis, sangrado, perforación, sepsis y depresión CR (5%) • Detecta grado y nivel de estenosis • Si la obstrucción es completa, la CPRE no puede mostrar la vía biliar proximal Diagnóstico
  36. 36. 20/01/14 Procedimientos Quirúrgicos 1. Reparación termino – terminal 2. Hepatoyeyunoanastomosis 3. Construcción de la bifurcación biliar 4. Procedimiento de Longmire 5. Hepaticoduodenostomía Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113 Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343
  37. 37. 20/01/14 Reparación transquirúrgica • Menor morbilidad y mortalidad • Tejido normal • Buena condición fisiológica • Posibilidad de un solo procedimiento • Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr, por 3 a 4 semanas Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
  38. 38. 20/01/14 • En secciones parciales menores a 180° de la circunferencia de la vía biliar, se pueden reparar con cierre primario sobre el tubo de Kehr • En secciones mayores a 180° de la circunferencia, el tubo de Kehr debe exteriorizarse en forma separada al anastomosis Reparación transquirúrgica Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
  39. 39. 20/01/14 • Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden aproximarse sin tensión, puede realizarse una anastomosis T-T. • En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyuno anastomosis en Y de Roux Reparación transquirúrgica Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
  40. 40. 20/01/14 Reparación Quirúrgica • La reconstrucción de la vía biliar se debería realizar tras 6 a 8 semanas • La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas frecuente de reparar la VB: – Exposición de conductos biliares proximales sanos – Anastomosis directa con mucosa – mucosa con sutura absorbible y continua – Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostomía – Anastomosis L-L se recomienda cuando la disección circunferencial es dificultosa J Am Coll Surg 2005, 193: 101-125
  41. 41.  Pulse para editar los formatos del texto del esquema  Segundo nivel del esquema − Tercer nivel del esquema  Cuarto nivel del esquema − Quinto nivel del esquema − Sexto nivel del esquema − Séptimo nivel del esquema − Octavo nivel del esquema Noveno nivel del esquemaHaga clic para modificar el estilo de texto del patrón 20/01/14 Procedimiento de Longmire • Movilización del lóbulo izquierdo • Abordaje del conducto del segmento III y ocasionalmente, del II. • Anastomosis en Y de Roux con asa defuncionalizada Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113 Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343
  42. 42. 20/01/14 Hepp-Couinaud Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113
  43. 43. 20/01/14 Abdo-Machado Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113
  44. 44. 20/01/14 Rodney Smith Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113
  45. 45. 20/01/14 Rodney Smith Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113
  46. 46. 20/01/14 Rodney Smith Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113
  47. 47. 20/01/14 Tubos transanastomóticos Ventajas: • Proporcionar drenaje biliar, evitando fugas • Permitir lavados, disminuyendo la incidencia de colangitis • Realizar colangiografías de control • Impedir estenosis mientras se cicatriza • Cubrir al paciente de falla de sutura Mercado MA, Chan c. Prognostic implicactions of preserved bile duct confluence after iatrogenic injury. Hepatogastroenterology 2005; 52: 40-44
  48. 48. 20/01/14 Tratamiento NO quirúrgico Colangiografia transparietohepática (CPTH): • Define el lugar y causa dela lesión y permite un drenaje biliar externo • Paliación para pacientes con mal pronóstico • Identifica muy bien lesiones B3 y B4 Ann Surg 2002; 215: 203-208
  49. 49. 20/01/14 CPRE: • Permite la realización de la esfinterotomía para disminuir la presión ductal, Stents para canalizar fugas y drenajes nasobiliares Tratamiento NO quirúrgico Rossi R. Surg Clin North Am 2004; 100: 825-841
  50. 50. 20/01/14 Pronóstico • La morbilidad post operatoria de una reparación biliar es alta • Complicaciones hasta en un 30% • La mortalidad en colecistectomia convencional es de 5%, en laparoscópica es de 7.8% • Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años para decir que hay buenos resultados de la cirugía • 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis bilioentérica. Chaundry A. Reoperative surgery for post cholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg 2002; 19: 22-27

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