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Monitoreo en neuroanestesiología.pptx

25 de Mar de 2023
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Monitoreo en neuroanestesiología.pptx

  1. Monitoreo en neuroanestesiología DRA. GLORIA GIZEL LEÓN LÓPEZ R3
  2. BIS El análisis biespectral aparece tras un nuevo modelo de análisis del EEG que toma en cuenta, además de potencia y frecuencia, otra serie de factores no considerados en el análisis espectral. El índice biespectral se determina aplicando un complejo sistema de análisis que integra frecuencia, potencia y fase de las ondas del EEG. Sensor diadema en la frente del paciente
  3. El BIS es el primer tipo de monitoreo para la evaluación de los efectos hipnóticos de los fármacos que ha sido aprobado por la FDA (en EUA). En el sueño fisiológico y en el inducido por fármacos existen muchas concordancias y relación de sus fases. El monitor BIS fue calibrado para usarse en cerebros no lesionados, la utilización en casos de lesión cerebral es especulativa.
  4. Elemento más importante: Bicoherencia o acoplamiento entre ondas. (Inversamente proporcional al grado de profundidad anestésica) Deriva del conocimiento de las fases de las diferentes ondas. 100  Despierto <70  Inconsciencia y se inhibe la memoria implicita 40-60 Plano anestésico 0  Fase isoeléctrica
  5. El BIS se correlaciona con el nivel de la evaluación de la lucidez mental/sedación y proporciona una excelente predicción del nivel de la conciencia con propofol, midazolam e isoflurano. Diversos estudios han demostrado que el BIS también se correlaciona con la respuesta hemodinámica a la intubación, la respuesta del paciente a la incisión de la piel y el orden verbal durante la extubación, así como con el total de la anestesia intravenosa.
  6. Deficiencias: Presencia de demencia senil Oxido nitroso Ketamina
  7. Artefactos que pueden elevar el BIS: Mantas de aire forzado Bombas de circulación extracorpórea Electrocauterio Dispositivos de radiofrecuencia Endoscopios
  8. Despertar intraoperatorio 0.13% en México En este sentido se reportan casos de pérdida incompleta de la conciencia durante los actos quirúrgicos, con recuerdos que van de conversaciones a percepción de dolor
  9. Entropía Se basa en la adquisición y procesado de señales de electromiografía y EEG sin procesar mediante el algoritmo de entropía espectral  Teoría de información de Shannon. Genera 2 parámetros 1. Índice de entropía de estado Valores del dominio frecuencial asociado al EEG Ventana de tiempo: 15-60 seg Evaluación del efecto hipnótico de anestésicos 2. Índice de entropía de repsuesta Incluye EEG y EMG Valora componente cortical y subcortical
  10. Valores casi en tiempo real Oscila entre 0 y 100 Parámetro de acción rápida para detección de la activación de músculos faciales
  11. SE: Se emplea para ajustar el plano de hipnótico del paciente. Valor entre 40 y 60 en un plano quirúrgico RE: Será siempre igual o superior a SE. Si SE y RE elevados, plano anestésico insuficiente. Si SE dentro de rango normal y RE 5-10 unidades mayor, plano anestésico insuficiente por elevación del EMG.
  12. SedLine Utiliza tecnologías de neuromotorización para mejorar la atención de los pacientes bajo anestesia y sedación. El producto principal es un monitor de la función cerebral basado en EEG de última generación. Registro obtenido a través de sensor en región frontal del cuero cabelludo. Mide los efectos de la anestesia y la sedación mediante la monitorización de la actividad eléctrica de ambos lados del cerebro para permitir un ajuste más individualizado y mejorar la atención de los pacientes bajo anestesia o sedación.
  13. Se ha demostrado que estos patrones de actividad son invariables en una variedad de tipos de pacientes y agentes sedantes/anestésicos. • Propofol • Gas de inhalación: isoflurano, sevoflurano y desflurano • Nitroso/narcótico
  14. Rango de 25-50 de PSi del estado hipnótico óptimo para la anestesia general. Ayuda a proporcionar el nivel deseado de sedación dirigida en todas las fases de la anestesia. SedLine utiliza un algoritmo sofisticado basado en extensos registros de EEG para procesar los datos de EEG y determinar el valor de PSI como una medida de la profundidad anestésica. El PSI se corresponde con el nivel actual de sedación/anestesia de un paciente en una escala de 0 a 100, donde 100 representa estar completamente despierto.
  15. Potenciales evocados Actividad electroencefalográfica de vía específica, relacionado con un acontecimiento y un tiempo preciso, general en respuesta a un estímulo específico Puede registrarse en respuesta a estimulación de cualquier nervio sensitivo o par craneal PES: - Somatosensoriales PESS - Auditivos PEA - Visuales PEV
  16. PESS Estudio de amplitud y latencia: Disminución de amplitud del 50% o aumento del 10% de latencia, indica cierta interrupcion de la conducción a través de los cordones posteriores. Cirugía de columna veertebral  Riesgo de afectar médula espinal Endarterectomía carotídea  Detección de isquemia subcortical Anestésicos: PESS resistentes a la influencia de los anestésicos IV, ejercer acción mínima.
  17. Inhalados: Descenso en la amplitud y aumento en la latencia Propofol e isoflurane: Disminuten amplitud e incrementan la latencia Sevoflurane: Afecta los registros de PESS de forma importante Desflurane: Alto impacto sobre la amplitud, supresión dosis – relacionada. Hipotermia: Correlación lineal entre temperatura y tiempos de latencia.
  18. PEA Respuesta a la estimulación del nervio auditivo Resistentes a los efectos de los anestésicos PEV Mediantes estimulación a través de flases y estímulos se registran en la región occipital Sevoflurano: Gran acción inhibitoria sobre PEV
  19. Potenciales evocados visuales:
  20. Potenciales evocados motores: Complemento al registro de los PESS CAM 1 desflurano / isoflurano: Se preservan Técnica de elección: TIVA con propofol
  21. Monitorización PIC La hipertensión intracraneana (HIC) se define como la condición clínica con elevación persistente de la PIC por encima de 20 mmHg, durante más de 5 min en un paciente que no esté siendo estimulado. Pacientes candidatos a desarrollar HIC: .Lesión cerebral traumática -Hemorragia subaracnoidea -Encefalopatía hepática aguda grados III-IV -Encefalopatía por cetoacidosis diabética -Encefalopatías metabólicas o tóxicas con evidencia de edema cerebral o hidrocefalia
  22. Se define como PIC la presión medida en el interior del cráneo y es resultado de la interacción del contenido y el continente rígido.
  23. En condiciones normales los dos componentes principales que determinan de manera dinámica la PIC son el LCR y el volumen sanguíneo.
  24. Saturación de oxígeno del bulbo de la yugular La SvjO2 es una representación funcional de la saturación arterial de oxígeno, el FSC y el CMRO2, siendo su valor normal entre 55 y 75%; por ello en condiciones estables del metabolismo cerebral refleja cambios en el flujo sanguíneo cerebral. Existe evidencia de que la desaturación a nivel del bulbo de la yugular se relaciona con un pobre pronóstico. Sus posibles desventajas son que se trata de un método invasivo, con mediciones erróneas secundarias a mala colocación o formación de émbolos.
  25. Robertson y col. mostraron la utilidad del uso de catéteres localizados a nivel del bulbo de la vena yugular interna que permitían evaluar en forma continua o intermitente el estado metabólico cerebral. El monitoreo metabólico cerebral muestra los diferentes estados de comportamiento, la respuesta del tejido neuronal a la lesión y la mejor manera de afrontar estos eventos, logrando una optimización de la terapia implementada en cada situación crítica cerebral.
  26. Consiste en la medición de la saturación de hemoglobina en la sangre recogida en el bulbo de una de las venas yugulares internas, de forma continua o intermitente. El bulbo de la yugular es una dilatación situada en el origen de la vena yugular interna, por debajo del oído medio, a nivel de la mastoides. En las venas yugulares internas se recoge la mayor parte del flujo sanguíneo cerebral, con la salvedad de la sangre cerebral que drena hacia venas yugulares externas o venas vertebrales, que representa un flujo mínimo. Dos tercios de esta sangre provienen del mismo hemisferio, mientras que el tercio restante proviene del hemisferio contralateral y sólo de 0.6 a 6% representa sangre extracerebral (venas faciales, etc.).
  27. El monitoreo de la saturación de oxígeno a nivel del bulbo de la yugular (SvjO2) es una técnica empleada principalmente en pacientes neurocríticos y es más útil en los sujetos que han sufrido un traumatismo craneoencefálico severo (TCE), que se encuentran en estado de coma o que padecen hipertensión intracraneal. Esta técnica permite conocer de forma aproximada el flujo sanguíneo cerebral, si éste es adecuado o no a las necesidades metabólicas, permitiendo así ajustar el tratamiento y mejorar el pronóstico.
  28. La tasa metabólica cerebral para el oxígeno (TMCO2) es el producto del FSC y de la diferencia arteriovenosa cerebral de oxígeno (DavO2). Así que: TMCO2 = FSC x DavO2 Y por lo tanto DavO2 = TMCO2 / FSC Refleja así el balance entre la demanda y el aporte de O2 al cerebro. Durante periodos de isquemia cerebral global se va a extraer más O2 de la sangre, la DavO2 aumentará y la SvyO2 disminuirá.
  29. El tipo ideal de monitoreo es aquel que se realiza de forma contínua Interpretación de resultados: Normal: Varían en un rango de 60 a 70%; sin embargo, estas cifras no excluyen la presencia de áreas de isquemia focal. Aumentados: Mayor de 90% es un indicativo de hiperemia, aunque ésta puede ser relativa debido a que los valores de la SjvO2 reflejan un balance entre el aporte y la demanda de oxígeno, y un valor elevado puede reflejar un exceso de flujo sanguíneo cerebral en relación a la demanda. Otras causas de incremento relativo de la SjvO2 son la mala posición del catéter con contaminación de la determinación, por afluencia de las venas faciales.
  30. Presión tisular de oxígeno cerebral La oxigenación cerebral puede ser valorada mediante el monitoreo de la saturación de oxígeno del bulbo de la yugular (SvjO2) o localmente mediante la medición de la presión tisular de oxígeno (PtO2).
  31. La PtO2 mide la presión parcial de oxígeno en el compartimento extracelular del cerebro, el cual representa una zona de equilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno, influida por cambios capilares de perfusión, siendo su valor normal por encima de 15 mmHg. Es indispensable el adecuado posicionamiento, ya que mide la oxigenación en un área de unos 15 mm alrededor del catéter.9 Presencia de hipoxia a nivel cerebral con una PtO2 menor de 10 mmHg se asocia a peor pronóstico neurológico en pacientes con trauma de cráneo severo La PtO2 representa el producto del FSC y la diferencia arteriovenosa de oxígeno, sugiriendo una fuerte asociación entre la PtO2 y la difusión de oxígeno disuelto en plasma a través de la barrera hematoencefálica.
  32. Bibliografía Raúl Carrillo Esper. Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología. Mexico: Editorial Alfil; 2011. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
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