Material presentado el sábado 16 de marzo en APSA, en actividad organizada por el capítulo de Psiquiatras en Formación y el Instituto de Posgrado de APSA

1. En busca del tiempo perdido
¿Un caso de amnesia, locura histérica, psicosis, o la misma realidad?
Las imágenes elegidas por el recuerdo son tan arbitrarias, tan estrechas, tan
inalcanzables, como las que la imaginación ha formado y la realidad destruido.
Marcel Proust - “En busca del tiempo perdido”
...si he actuado inconscientemente, es exactamente como si no lo hubiera
hecho. Si alguien consciente me hubiera visto, se podría restituir el gesto. Pero
si nadie lo ha visto o si lo ha visto inconscientemente, si toda la vida compleja
de tanta gente se desarrolla inconscientemente, es como si esta vida no
hubiera existido.
Nota del diario de L. Tolstoi
Sonia tiene 32 años de edad, es argentina y es soltera. Vive en la localidad de Sáenz Peña. Trabaja en un geriátrico como
asistente de enfermería.
Motivo de consulta
La paciente concurre luego de la entrevista de admisión del Centro de Salud Mental de su Obra social, refiere que es
porque la Fiscalía solicitó que realizara tratamiento; cuenta que hace dos meses atrás, a partir de un episodio de
“desorientación y confusión” que comenzó luego de iniciadas las contracciones, dio a luz a su hijo en la vía pública, y
luego lo entregó a la Justicia por desconocerlo como propio. Ahora dice que el bebé es suyo, quiere recuperarlo y a
partir de allí es que le solicitan la atención psiquiátrica. Sonia dice que su intención es “estar bien para presentarme ante
el juez y que me devuelvan a mi bebé, porque si no estoy bien lo van a entregar a un hogar y va a sufrir lo que yo sufrí”.
Enfermedad actual y antecedentes
Sonia relata su historia: el 22 de abril del 2012, estando embarazada de 8 meses, comienza con contracciones en el
trabajo, cerca de finalizar su jornada. Decidió esperar al horario de salida, recoger algunas cosas en su casa y luego
dirigirse al hospital; el parto de su hijo Valentino de dos años y medio se había prolongado por varias horas, y supuso
que esta vez sería igual. Relata que tomó el colectivo que siempre toma para volver a su casa, y allí comenzó a sentir
que "tenía las piernas dormidas", las contracciones comenzaron a ser más frecuentes y pierde la orientación espacial a
tal punto de no saber dónde estaba ni hacia dónde iba; se baja del colectivo, y de ahí en más sólo recuerda flashes
auditivos: dice que tuvo a su bebé en la vía pública, no recuerda imágenes pero sí la voz de una mujer y de un hombre
que la asistieron en el parto, temía que le robaran al bebé. Pierde también la noción del tiempo transcurrido.
Lo siguiente que recuerda es que unas horas después estaba en su casa con un bebé al cual no reconocía como propio, y
que decide entregar en la comisaría al día siguiente, no sabe qué fue lo que dijo en ese momento ni cómo lo hizo: sólo
que estaba con su hijo Valentino. En la comisaría se da intervención a la fiscalía, que retiene al bebé para luego derivarlo
a un hogar de acogida y a Sonia se le abre una investigación penal por tráfico de bebés.
Queda en libertad y regresa a su casa.
El estado de confusión dura aproximadamente 2 días, a partir de allí Sonia dice tener recuerdos más fluidos y mayor
conciencia de lo sucedido (constatado luego por la persona que convive con ella).
Quince días después, Sonia va saliendo cada vez más del estado confusional y empieza a considerar las palabras de Ema,
quien la alienta a que reclame al bebé como suyo. Va al juzgado de Familia y presenta su reclamo. Según su relato, fue
derivada al hospital zonal para un examen más exhaustivo, donde la ve Ginecología (ecografía compatible con parto

2. reciente), Neurología (sin particularidades en estos exámenes) y por último Psiquiatría, donde le dicen que sufrió un
“shock emocional” y que por más que trate no va a recordar del parto, y la envían a realizar tratamiento psiquiátrico.
Durante estos 15 días, relata haberse sentido confundida, “por momentos yo era una persona que se reía, hacía lo de
todos los días, jugaba con mi hijo, sin acordarme de nada, era una persona feliz, y al rato me acordaba de todo lo
sucedido y me angustiaba mucho, me agarraban ataques, lloraba mucho, Valentino me decía “adonde está el
hermanito?”. Con el pasar de los días “empecé a pensar más claro, y dije ese bebé es mío, tengo que ir a buscarlo, y no
tuve ninguna duda más”.
Al interrogar si esto era la primera vez que le pasaba, lo confirma, relata que nunca antes había tenido un episodio de
esta naturaleza pero que a partir de allí le pasó en dos oportunidades algo parecido: diez días atrás, cuando volvía del
trabajo, no lograba orientarse en la parada de colectivo (este estado duró unos 20 minutos). La vez siguiente fue el
mismo día de la primera entrevista conmigo, antes de llegar al consultorio se confunde y piensa que está yendo a ver a
una abogada, al estar llegando al consultorio recordó que venía a la consulta psiquiátrica.
Como desencadenantes de la enfermedad actual, podrían ponerse en consideración los siguientes: en la semana previa
al parto, Sonia se entera de que el padre de su bebé por nacer era casado y tenía dos hijos, y saca conclusiones
negativas sobre su relación y el pedido de no tener hijos que él le había hecho. Esto la angustia mucho.
Esa semana también fallece el abuelo paterno de Valentino, a quien Sonia apreciaba, comenta haber pensado que a
Valentino le iba a pasar como a ella, que no conoció a sus abuelos.
(Más adelante Sonia también comentará que tuvo una sensación de miedo intenso al comenzar con contracciones,
porque aún no estaba en fecha de parto y recordó la dura experiencia atravesada con su primer hijo, Valentino, que
nació prematuro y debió permanecer internado. Además, también podría deducirse que recordar algunos hechos de su
pasado luego de este nacimiento influyó en forma negativa en el momento de desencadenarse el parto de su segundo
hijo).
No tiene antecedentes de enfermedades y/o tratamientos psiquiátricos o psicológicos previos, y desconoce
antecedentes familiares.
Antecedentes personales
Sonia nació en Misiones, y quedó huérfana a los 3 meses de edad al morir su padre. Su madre murió en el parto.
Vivió con sus tíos hasta los dos años, que perdieron la tenencia por maltrato; es dada en adopción a una familia de clase
media-alta, y cuenta que adoraba a sus padres adoptivos, pero que a la vez sufrió hasta los 12 años el abuso por parte
de uno de los hijos adolescentes del matrimonio. Sus padres nunca se enteraron de este abuso, según la paciente. A esa
edad ambos padres adoptivos fallecen: Sonia escapa y es acogida por unos vecinos (a quienes llama padrinos). La
paciente cursó sus estudios secundarios trabajando a la vez, como niñera o mucama en casas de familia.
Cuando Sonia tenía 19 años se mudan a Buenos Aires y la traen con ellos. Pero, luego de varios episodios en los que su
“padrino” intentó abusar de ella cuando la esposa viajaba a Misiones, Sonia busca trabajo con cama y comienza a
trabajar en el cuidado de una mujer anciana. Luego de que ésta fallezca, la hija (Ema) le ofrece quedarse a vivir allí, ya
que Sonia había sido muy buena con su madre y no tenía adónde ir. Además se había generado una relación de mucho
afecto entre ambas. Vive con Ema hace ya 12 años.
La paciente tiene un hijo de 2 años y medio llamado Valentino, de una relación de varios años de duración que finalizó
en 2009. Tiene buena relación con el padre de su hijo, quien lo visita y cubre la cuota alimentaria.
El padre del bebé nacido en abril es un oficial de policía que trabaja en el barrio de Sonia. La relación comenzó a
principios de 2011, y según relata la paciente, él dejó en claro desde el comienzo que no deseaba tener hijos. Luego de 8

3. meses, y ya concluida la relación, Sonia descubre que está embarazada pero decide criar sola al bebé debido a la
situación con su ex pareja.
La paciente concluyó la carrera de Asistente de Enfermería, a la vez que estudiaba Medicina en la Universidad Barceló.
Abandonó la universidad en tercer año, cuando quedó embarazada de su primer hijo (2009).
Con respecto a su círculo social, refiere tener sólo una amiga a la cual no contacta desde hace tiempo, se describe como
“muy reservada con sus cosas” y no ha hecho ninguna amiga dentro de su trabajo, ni tampoco confía detalles de su vida
privada. Si bien con Ema tiene excelente relación, también con ella es muy reservada.
Antecedentes médicos
Paciente nacida de parto normal. Refiere que no recuerda haber padecido enfermedades comunes de la infancia. Niega
enfermedades cardiovasculares, pulmonares, hepáticas, renales o endocrinológicas conocidas. No presentó reacciones
anafilácticas a ningún medicamento. Niega antecedentes de epilepsia o crisis convulsivas, infecciones en SNC, TEC
reciente o pasado, consumo de sustancias. Desconoce antecedentes familiares.
Sus dos partos fueron prematuros.
Al interrogarla por antecedentes de episodios de pérdidas de conciencia relata que en dos oportunidades se desmayó
en el tren volviendo a su casa (2001 – 2002), y recién recobró la conciencia en el hospital, de donde se fugó en ambas
oportunidades por temerle “a las agujas, a que me pongan una vía que esté contaminada, con agujas usadas”. También
comenta que durante su segundo embarazo no realizó ningún control obstétrico, debido a que cuando acudía al médico
sentía “algo parecido al miedo, como que todo el cuerpo se me ponía frío y transpiraba, y sentía que se me bajaba la
presión y me iba a desmayar, y me iba”; “tenía miedo de que me robaran a mi bebé”. No realizó ninguna consulta
médica por estos síntomas.
Actualmente no consume ninguna medicación.
Examen psiquiátrico inicial
Paciente lúcida, orientada globalmente, aspecto adecuado a edad y sexo. Actitud tranquila. Impresiona retraída, casi no
mira a los ojos cuando habla, bajo nivel intelectual. Colabora con la entrevista. Con conciencia parcial de enfermedad y
de situación. Latencia en las respuestas, dificultad marcada en recordar los eventos que está relatando.
Euproséxica, hipomnésica (amnesias lacunares, fallas anterógradas, flashbacks auditivos y visuales del episodio),
hipobúlica. Timia displacentera, acorde con la situación (llora durante la entrevista al mencionar a la persona que
considera su madre con la cual vive, al relatar los abusos que sufrió de niña y cuando habla de su bebé y de que lo
entregó). Ideas de culpa. Por momentos impresiona embotada afectivamente. Bradipsíquica de manera intermitente.
No hay alteraciones en el contenido del pensamiento evidentes.
Relata que aún siente que dentro de ella hay dos personas: tiene episodios en los que vuelve a su “vida anterior” donde
es feliz y no recuerda nada de lo sucedido, y luego recuerda lo que está pasando y se angustia mucho, y vuelven los
flashbacks.
Ante la pregunta sobre alucinaciones auditivas, refiere que en una oportunidad escuchó el llanto de un bebé estando en
su casa, en momentos de mucha angustia y cuando aún estaba en el período de confusión; no refiere otras alteraciones
sensoperceptivas y no se evidencian durante la entrevista. Juicio a evaluar. No impresiona ideación delirante, aunque el
relato queda pendiente de constatación por testigos. No presenta conductas de impulsividad y/o agresividad.
Apetito conservado. Hiposomnia: según refiere, duerme 1,5 hs por día, desde hace varios años, dice haber dormido más
durante el embarazo (3,5 hs). En su trabajo realiza el turno nocturno, por lo cual su ciclo sueño- vigilia se encuentra
alterado. Niega ideación auto y heterolítica. Niega ideas de muerte o suicidio. Niega consumo de sustancias, tabaco y/o
alcohol.

4. Al interrogar qué impacto tuvieron en su vida estos acontecimientos, la paciente muestra cierta ambivalencia, muy
llamativa en la esfera afectiva, diciendo que está muy triste por no poder ver a su hijo, pero igualmente este malestar
no impide que realice sin inconvenientes las actividades de su vida diaria, niega cualquier modificación en su rutina,
incluso no tuvo licencia en su trabajo en ningún momento desde lo sucedido, dice que si no va a trabajar se queda en su
casa pensando y se angustia, le agarran "ataques", no violentos, aunque no puede precisar bien las características de los
mismos.
Evolución y tratamiento
En esta primera entrevista mis diagnósticos presuntivos estaban entre trastorno por estrés agudo, desencadenado por
los sucesos de la semana anterior al parto, y tomando en cuenta el pasado traumático de la paciente como un factor
predisponente de peso, o un trastorno disociativo; desde lo neurológico sospeché una posible epilepsia del lóbulo
temporal. No impresiona que la paciente tenga fenomenología psicótica, pero tomo en cuenta la posibilidad de algún
episodio periparto.
Indico evaluación por Psicología urgente, cito a la paciente a la semana siguiente, y le pido que venga acompañada por
la señora con la que vive. El plan de medicación indicado fue Clonazepam 0,5 mg/día, antes de acostarse (por la
mañana) con el objetivo de mejorar el sueño de la paciente.
Sonia comentó que en dos días tenía cita con la neuróloga, quién solicitó una RMN y un EEG.
Al día siguiente de la primera entrevista conmigo, Sonia tiene una evaluación por Psicología. La admisora luego me
comenta que coincide conmigo en que la paciente presenta síntomas de un trastorno disociativo, pero opina que
necesitaría más consultas psiquiátricas para arribar a un diagnóstico más claro, porque ella considera que podría haber
indicios de un trastorno psicótico no especificado. Decide que continúe sólo con mi atención, sin comenzar aún
tratamiento psicológico, hasta que no esté definido su diagnóstico.
En la segunda consulta noto a Sonia un poco confusa, hipoproséxica, hipomnésica.
Relata que en la semana se sintió bien, pero que el día antes a la consulta vio a una mujer en el colectivo que tenía un
bebé recién nacido, y en ese momento se angustió mucho y también se sintió confusa, ya que pensaba que era su bebé,
pero al mismo tiempo se daba cuenta de que no podía serlo. Dice que a veces “pienso, no -se corrige-, me imagino que
mi bebé está muerto”, porque hace mucho que no sabe cómo ni dónde está. Luego de este episodio me indica que
durmió más de lo habitual y soñó después de mucho tiempo de no hacerlo, el contenido del sueño remite a “un bebé
que está al lado de ella y que está enfermo y tiene fiebre”, comenta que el sueño le trae angustia.
La medicación indicada le genera sueño, y está durmiendo entre 3 y 4 horas.
Sonia me cuenta que le puso nombre a su bebé: se llama Emanuel.
Fue a la consulta con la neuróloga, quién indicó que lo de Sonia “es psiquiátrico”, trae EEG y RMN de cerebro dentro de
parámetros normales. Al concurrir a esa entrevista repite el episodio de sudoración, mareos, parestesias y taquicardia
que le ocurría cuando iba a realizar consultas ginecológicas y temía que le robaran a su bebé, dice que ella se siente
tranquila y no tiene miedo en esos momentos, sino que su cuerpo es el que “se enferma”. Esto también sucedió en
otras ocasiones cuando tuvo consultas aquí en el centro de salud mental para la admisión, al enterarse de que no la
podían atender.
Nuevamente relató en su totalidad lo sucedido con su bebé y el parto, coincidiendo en todo con el primer relato.
Cuando le pregunto cómo sigue su situación en la Fiscalía, me da los datos del Juzgado y dice que no hay adelantos.
Lo último que Sonia relata es que a veces le sucede que quiere escribir una palabra pero cuando la escribe le sale otra
(agrafia?).
La cito en una semana, no cambio el plan de medicación. Solicito laboratorio de rutina.

5. En la tercera cita, la paciente concurre con Ema, la persona con la cual vive, a la que ella se refiere como “la madre que
nunca tuvo”.
Ema verifica casi todo lo relatado por Sonia en las entrevistas anteriores. Cuenta que Sonia siempre fue muy reservada,
y que el día que llegó con el bebé recién nacido (describe que aún estaba cubierto por los fluidos del parto) le hizo
muchas preguntas a Sonia, a quien notaba en un estado de confusión, por momentos decía “es mío” y luego “no es
mío”. Acordaron que al otro día Sonia llevaría al bebé a la clínica, pero cuando Ema se fue a trabajar, la paciente lo
entregó en la comisaría pensando que el bebé no era de ella.
Ema refiere que a partir de esa fecha Sonia presenta episodios de desorientación espacial, y que anteriormente también
había presentado amnesias episódicas: “me contaba algo y al rato me lo volvía a contar de nuevo como si fuera la
primera vez”.
En la consulta siguiente Sonia refiere sentir mayor claridad en sus pensamientos: ya no está confusa, si bien aclara que
está triste por la situación de su bebé, aún confía en que lo recuperará. Objetivamente se evidencia mejoría en la
atención y concentración, mayor facilidad para expresar sus pensamientos y sentimientos. Discurso coherente.
Interrogo sobre qué cree ella que le pasó, Sonia dice que aunque no recuerda el episodio, se acuerda que cuando
empezó a tener contracciones aún no estaba en fecha de parto y sintió mucho miedo porque recordó su parto anterior
y las complicaciones sufridas al ser prematuro, lo que generó en ella mucha incertidumbre y estrés. Cuenta que a pesar
de no recordar nada salvo los flashbacks, recuerda muy nítidamente el dolor que le provocó el parto, muy superior al de
su primer bebé. También cuestiona el hecho de que nadie la haya llevado al hospital o llamado una ambulancia.
En la siguiente consulta, Sonia dice sentirse bien, pero relata que tuvo dos episodios de crisis en donde se sentía al
límite, sentía que si alguien decía algo que a ella no le gustaba iba a reaccionar violentamente, después de interrogarla
largamente puede arriesgar que lo que siente en estos momentos es una mezcla de tristeza y bronca (sin demasiado
insight, como si lo racionalizara únicamente), porque en principio ella lo evoca casi como una cuestión de energía física,
como un impulso más corporal que emocional. Los desencadenantes de estas crisis fueron la fecha en la que estaba,
porque su bebé cumplía 3 meses, y el hecho de ver a un bebé de 4 meses y pensar en cómo estaría su hijo. Refiere que
para “descargarse” luego de la crisis lloró en una oportunidad y en otra salió a caminar, y se alivió. Relata que siente que
durante los episodios va a perder el control, aunque en el transcurso de estos refiere que puede interaccionar
brevemente con otras personas y actuar correctamente.
Modifico el plan farmacológico: Escitalopram 10 mg/día (basándome en los síntomas de ansiedad y de estado de ánimo
depresivo, impulsividad en relación a su estado anímico) y Clonazepam 0,5 mg/día.
Solicito evaluación neurocognitiva.
En las consultas siguientes, la paciente refiere que a partir de la toma del antidepresivo sintió un menor grado de
ansiedad. “Me siento muy bien, la de antes”. No tiene miedo a desorientarse cuando sale a la calle. Me cuenta que
cuando realizó la evaluación neurocognitiva se puso muy nerviosa porque notaba que no era capaz de acordarse de las
palabras que el licenciado le había dicho un rato antes y quería irse del consultorio, en lugar de eso logró llorar, se
tranquilizó y pudo retomar la evaluación.
Comenta que piensa en Emanuel todo el tiempo pero que está tranquila. Ya no siente enojo.
Con el correr de las consultas, el aumento en la claridad de los pensamientos de Sonia es evidente, aunque no pasa lo
mismo con su memoria. Su discurso es bien organizado y con un vocabulario rico, ahora la paciente logra un relato del
todo coherente y sin contradicciones.
Cuenta que desde hace una semana no se siente bien, el malestar coincide con la interrupción del antidepresivo por
falta de receta. A partir del día siguiente a la discontinuación, la paciente presenta cefaleas, labilidad emocional y crisis
de llanto. Volvió a tener un episodio de desorientación espacial antes de llegar al consultorio, que duró unos 30 minutos
aproximadamente. Refiere que hasta la semana anterior presentaba aumento del sueño por la noche, y que luego no
dormía tanto en la mañana. A partir del cese de la toma de Escitalopram, volvió a dormir mayormente por la mañana,
luego de tomar Clonazepam.

6. Sonia me cuenta que fue cerrada su causa penal por tráfico de bebés, pero que sigue con la otra causa en el juzgado de
Familia y Minoridad por el reclamo de la tenencia de Emanuel. Dice que no se siente culpable por lo que pasó, porque
ella no lo hizo sabiendo lo que hacía, sino que fue porque ella no estaba bien.
Trae los resultados de laboratorio, presenta valores dentro de parámetros normales para el hemograma, coagulograma
y hepatograma, con excepción de la hormona TSH: 4,83 uUI/ ml (VN 0.27 – 4.2), T4: 5,67 ug/dl (VN 5.1 – 14.1). Derivo a
la paciente a Clínica Médica para evaluación de probable hipotiroidismo subclínico.
En la historia clínica ya fue adjuntado el resultado de la evaluación neurocognitiva:
Evaluación neuropsicológica
La paciente se presenta orientada en tiempo y espacio, con dificultades en flexibilidad cognitiva, productividad cognitiva
(iniciación), memoria de trabajo y atención dividida, y sostenida. A su vez se observan dificultades en memoria lógica, y
memoria episódica en formato inmediato y diferido, mejorando en el formato de reconocimiento hasta alcanzar la
media esperada.
Evaluación psicodiagnóstica
En cuanto al discurso, se observa este lleno de detalles, con respecto al relato de su historia, y presenta algunas
contradicciones. Se evidencia puerilidad e inseguridad en la paciente, y rasgos de introspección.
Con respecto a los resultados arrojados por la prueba gráfica, en relación al autoconcepto y esquema corporal de la
paciente, se observan rasgos de puerilidad, inseguridad, dependencia, introspección y autoexigencia para lograr las
metas propuestas, las cuales se vivencian como inalcanzables. También se evidencia una exacerbación en el control de
los impulsos por la dificultad para dirigirlos; se desprende un predominio del mecanismo disociativo.
En cuanto a los aspectos familiares, se evidencia una tensión interna por conflictos en su situación familiar, y una
incapacidad para enfrentar esta situación.
Con respecto al aspecto más inconsciente de lo recabado por la prueba, se observa un predominio de la fantasía en
cuanto a la actividad psíquica. Se evidencian rasgos de aislamiento, e incapacidad para disfrutar de relaciones
interpersonales. Se observan rasgos de preocupación e inseguridad en relación al contacto con la realidad.
Me comuniqué telefónicamente con el licenciado que realizó la evaluación. Estas fueron sus apreciaciones:
Es una paciente de difícil diagnóstico. Se sugiere analizar la evolución a lo largo del tiempo para determinar el
grado de crítica y flexibilidad cognitiva que la paciente demuestre ante los hechos que se vayan sucediendo, y
también evaluar el impacto del tratamiento en su evolución. En caso de ser favorable, pensar en una estructura
no tan frágil, que presentó un estado disociativo de origen traumático, del cual tendría la capacidad de
recuperarse y hacer crítica de ello; en caso de que la paciente no pudiera sostener los cuestionamientos sobre
los hechos sucedidos y se descompense, pensar en una estructura más rígida como una psicosis.
Le impresionó una paciente con un apego a lo concreto, sobre todo pueril, que podría tener un retraso mental
leve a moderado a causa de la infancia traumática vivida (pobre estimulación y cuidados), que presenta
cuestiones disociativas ante eventos traumáticos posteriores (esto justificaría sus trastornos en la memoria).
Otros datos
Me comuniqué con el abogado de la paciente, quien me comenta que aún no está decidido si representará a Sonia
porque todavía no pudo ver el expediente y dice que quiere buscar alguna evidencia allí antes de decidir su
representación, ya que no hay testigos de su embarazo o parto; por lo que el caso no tendría solidez para ser
presentado ante la justicia a priori, y que se necesitarían muchos recursos para realizar un examen médico-legal de
parte (abarca examen psiquiátrico, médico legal y quizá ginecológico) que respalde el relato de la paciente, quién no
dispone del dinero. Recién en caso de presentar estos avales, podría justificarse la solicitud ante la Justicia de un
examen de filiación (ADN) entre Sonia y el bebé, lo que sería definitorio para el caso.
Parecería que el abogado y yo estábamos buscando lo mismo, aunque por distintos motivos: exámenes médicos del
momento de la entrega del bebé (el dato brindado por la paciente es que fue evaluada por Neurología, Psiquiatría y

7. Ginecología) que nos den indicios de la condición posparto de la paciente y de su estado mental y clínico en esos días. Y
que avalen su relato y su reclamo.
En relación a la información objetiva, el abogado pudo informarme que consta la entrega del bebé que hizo Sonia en la
comisaría, es decir, el niño existe.
Luego de pasados dos meses y medio de tratamiento, Sonia llega a la consulta y comienza a contarme que se siente muy
bien, y que eso la ayuda a sentirse fuerte para hacer lo necesario y recuperar a Emanuel. Me relata con enojo su
entrevista con el abogado, quién puso en duda su relato, e incluso siente que la maltrató al advertirle que si estaba
mintiendo iba a ir presa. Tengo la impresión de que es la primera vez que veo a Sonia enojada realmente.
A pesar de que muchas veces sentí que las entrevistas con la paciente se limitaban casi a un extenso interrogatorio, hoy
algo cambió: Sonia tiene ganas de hablar y de contar. Comienza relatando nuevamente episodios de su infancia que
mencionó en la primera consulta, pero esta vez no es sólo un recuento biográfico, ahora cada momento es impregnado
en el relato con el afecto correspondiente. Así es como Sonia me cuenta que sospecha que sus padres adoptivos le
mintieron con respecto a sus tíos (ella los buscó en Misiones y nunca pudo dar con ellos o con alguien que los conociera)
y que en realidad ella fue vendida cuando era un bebé, y que su padre adoptivo le habría dicho “yo pagué por vos, y
bien cara que me saliste”. Relata el maltrato por parte de él, el alivio que siente cuando muere, y rescata el hecho de
que su madre adoptiva era muy buena y le enseñó a ser una persona educada y respetuosa, y está agradecida por ello.
También recordó que en una oportunidad había consultado con un psiquiatra, luego del intento de abuso por parte de
su padrino, estaba verbalmente agresiva y rebelde. El tratamiento no prosperó porque no se sintió escuchada por el
profesional y no quiso ir más.
Sonia quiere seguir contando, quiere explicar: “Creo que el miedo a que me robaran a mi bebé empezó cuando tenía 20
años, una amiga mía en Eldorado fue a dar a luz al hospital local sola, porque el marido estaba trabajando en el campo,
y luego del parto no pudo ver más a su hijo y le dijeron que había muerto, pero nunca le entregaron a su bebé: lo
vendieron. Ese hospital tiene muchas denuncias de ese tipo, todo el mundo sabe que ahí pasan esas cosas, y como la
gente que se atiende es pobre y sin educación, nadie los escucha cuando reclaman”. Cuando Sonia queda embarazada
de Valentino, siempre temió que lo quisieran robar. Al nacer prematuro y tener que permanecer en neonatología, Sonia
dice “esos 36 días que pasaron hasta me lo pude llevar a casa fueron un infierno, bajé 7 kilos, no podía dormir pensando
en que le podía pasar algo, se le podía caer a las enfermeras, o que me lo podían robar. Ni siquiera pude disfrutar del
parto pensando que se iba a caer al piso cuando naciera, o que se lo iban a llevar y no lo iba a ver más. No sé que
hubiera hecho si algo le pasaba a Valentino, hubiera sido capaz de cualquier cosa”.
- Y ahora, Sonia? Hace 4 meses que tuviste a Emanuel y no está con vos. Qué te impide hacer cualquier cosa para
recuperarlo?
- Ahora sé que la única manera de recuperar realmente a mi hijo es haciendo las cosas por la vía legal, eso es lo
correcto. Yo quiero hacer las cosas bien.
A partir de ese momento, Sonia siempre tuvo miedo de ir a controles médicos, tanto propios como de su hijo. Relata
que en casi todas las ocasiones en las que concurrió a consultas, se sintió mal en la sala de espera y se retiró antes de la
entrevista. “Creo que por eso no me hice controles cuando estaba embarazada de Emanuel, porque estaba sola y tenía
miedo”.
Al recordar el nacimiento de Valentino, la paciente dice “creo que ahí empezó todo. Durante toda mi vida hice mucho
esfuerzo por olvidar muchas cosas que me pasaron en mi infancia, yo sufrí mucho y de grande nunca me acordaba de
cuando era chica; pero al nacer Valentino fue como si todos esos recuerdos volvieran, empecé a acordarme de todo
poco a poco, todos los días tenía algún nuevo recuerdo, y esto me hizo mal. Al llegar el parto y darme cuenta de que iba
a ser prematuro, me acordé de lo difícil que fue para mí ese tiempo que Valentino tuvo que pasar en neonatología, a
pesar de estar con el papá, y sentí que no iba a poder soportar otra vez lo mismo, porque ahora estaba sola.”

8. Sonia una y otra vez se cuestiona el hecho de no acordarse del parto de Emanuel, y trata de reconstruir con mi ayuda el
recuerdo.
Surgieron novedades con respecto al aspecto legal del caso de Sonia, dado que llegó un pedido de la Fiscalía de la copia
de la historia clínica de la paciente, y de un informe de mi parte que indique si Sonia “resulta ser fabuladora, si puede
comprender y dirigir sus acciones, así como si puede resultar peligrosa para sí o para terceros”. Envié la respuesta
indicando que “de acuerdo a la evaluación realizada hasta el momento: no se la estima fabuladora, puede comprender y
dirigir sus acciones, y no se la considera peligrosa para sí y/o para terceros al momento actual”.
Promediando el cuarto mes de tratamiento, Sonia me llama para contarme que recibió una notificación del Juzgado
para presentarse a la extracción de sangre para el examen de ADN; me cuenta que se puso muy nerviosa cuando el
policía le entregó la notificación, que de ahí en adelante no durmió más de 4 horas diarias, y que pensó que tenía que
llamarme porque necesitaba descargarse (lo consultó con Ema también) porque siente que los eventos positivos de
estos últimos días la están desbordando emocionalmente, y que esta emoción desbordada la hace querer ser agresiva.
Me cuenta que esta agresividad es en el plano verbal, y que se nota irritable e intolerante, alternando con momentos de
tranquilidad y normalidad.
La cito y le indico que a partir del día siguiente aumente el Escitalopram a 20 mg/día, e indico Clonazepam 0,25 en
momentos de crisis, además de 0,5 mg que toma en esquema fijo diariamente.
En la próxima entrevista, relata que cuando sale a la calle se siente rara, como si no fuera ella misma, como que todo le
es ajeno, como si observara su vida desde afuera, como un espectador observa un film. Esta sensación de
despersonalización sólo ocurre cuando sale. Refiere que esas pocas horas de sueño no son reparadoras.
Me cuenta que todos los días 22 (fecha del nacimiento de Emanuel) le agarra como un “ataque de locura”, donde se
siente muy triste, siente que su pensamiento está acelerado, tiene temblores; lo que hace que estos episodios cesen es
el llanto, luego puede tranquilizarse y dormir. Me cuenta que en el mes de agosto se le pasó la fecha, y el día 22 no se
acordó de Emanuel y se sintió culpable.
Relata sus planes pensando en el momento en que recupere a Emanuel: quiere irse a vivir con sus dos hijos a otro
departamento para poder aprender a manejarse sola y sin el respaldo constante de Ema; alquiló un departamento en el
mes de julio, el cual está acondicionando para mudarse cuando le entreguen a Emanuel.
Refiere que a pesar de tener estos episodios de malestar, y de estar en estos días irritable y agresiva, se siente mucho
mejor. Me cuenta que volvió a jugar con su hijo Valentino como antes, cosa que no hacía por sentirse desganada.
También imagina cómo sería tener una nueva pareja, y piensa que le costaría debido a que tendría miedo de que le
haga algo a sus hijos.
Sonia concurre a otra consulta, luego de extraerse sangre para el estudio de ADN, y cuenta:
-Hoy fuimos a hacernos la extracción
-Fuiste con Ema?
-No, yo fui sola, pero digo “fuimos” porque estaba también Emanuel, y lo pude ver después de todos estos meses!
Relata que se sintió rara al verlo, hasta con dudas de si era de ella, por todo el tiempo que había pasado, pero enseguida
dice “es la cara del papá, rubiecito y con los ojitos achinados, es mi bebé”. Me cuenta que los resultados tardan en llegar
entre 40 y 50 días.
Sigue planificando cuestiones relacionadas a Emanuel, armando su cuna y comprando accesorios. Le sugiero que vaya
de a poco, que espere un tiempo más, que trate de dejar estas tareas para cuando esté el resultado del análisis.
Me cuenta que no tuvo ningún efecto adverso con el aumento de dosis de Escitalopram. Debe reiterar el laboratorio
con dosaje de hormomas tiroideas. Por ahora el endocrinólogo decidió no medicarla.
En las consultas posteriores, Sonia refirió padecer sintomatología de crisis de pánico, algunas de ellas ocurridas
alrededor de la fecha de entrega del resultado de ADN, la cual no se cumplió; se le explicó la naturaleza de los síntomas
sin realizar cambios farmacológicos. También menciona crisis de llanto, mucha angustia y sentimientos de culpa,

9. principalmente por haber entregado a su bebé. Ambos tipos de crisis se repitieron con cierta regularidad mientras
aguardaba el resultado del examen genético.
Los nuevos exámenes de laboratorio mostraron valores semejantes a los anteriores, por lo que el endocrinólogo
realizará controles programados, sin medicar a la paciente.
A mediados de febrero, le comunican a Sonia que cambió la carátula de su causa, y el nombre de su hijo ya no aparece
como NN, sino que lleva su apellido; es decir, el ADN finalmente coincidió.
Comentario
Esta paciente resulta para mí un gran desafío. Es notable como a lo largo de las entrevistas mantenidas surgen nuevos
interrogantes y casi ninguna certeza, aunque yo siento que de todas maneras avanzo; tengo que lidiar con mi propia
ansiedad muchas veces, repensar el hecho de indicarle medicación en cada consulta sopesando la real necesidad versus
el real beneficio y los riesgos que podría traer aparejados, y también estudiando mucho para tomar decisiones de la
manera más informada posible.
En cuanto a la paciente, me es llamativo el hecho de que Sonia parece separar sus sensaciones físicas de sus emociones,
y al respecto de éstas últimas, aparenta cursar un embotamiento afectivo de grado variable a lo largo de las consultas,
lo que abona la teoría de un trastorno disociativo en ella.
A pesar de que pueda parecerlo a partir del relato, nunca me impresionó como una paciente con un trastorno psicótico,
ni tampoco a los otros profesionales del centro médico donde trabajo, de allí mi búsqueda de otro diagnóstico que
pudiera explicar los síntomas. Los interrogantes surgen porque hay síntomas que quedan fuera de los diagnósticos
pensados, y son en muchas ocasiones síntomas importantes, como para considerarlos una excepción dentro de la regla.
Siento que en el caso de Sonia debo estar más segura de lo habitual en su diagnóstico, proceder cuidadosamente,
porque en cierta forma esto podría influir en su futuro y en el de sus hijos.
De esta manera, consideré varios diagnósticos posibles en distintos campos de la medicina, sin dejar de pensar en una
muy posible comorbilidad.
Diagnósticos presuntivos
Diagnósticos presuntivos (no excluyentes) Síntomas compatibles – Datos positivos Síntomas incompatibles o
inexistentes
Lesión del lóbulo parietal posterior Trastornos en la localización espacial y desorientación espacial. Apraxia constructiva.
Agrafia pura. Defecto del campo visual.
Extinción visual y negligencia
espacial.
Ataxia óptica.
Trastornos en el cálculo.
Lesión del lóbulo temporal – Epilepsia del lóbulo Deterioro de la memoria a largo plazo. Déficit importante en la Trastorno de la percepción visual.
temporal memoria episódica (memoria de hechos contextualizados en el Trastorno de la olfación.
tiempo o espacio, sin trastorno en la capacidad de adquirir Trastorno de la percepción
destrezas). auditiva y de la música.
Manifestaciones neuropsiquiátricas interictales: trastornos de la Trastornos de la sexualidad.
personalidad, conductas agresivas, trastornos emocionales
(ansiedad, depresión, miedo), psicosis de tipo esquizomorfo, y
delirio paranoico.
Factores emocionales, estrés o deprivación de sueño son
factores que precipitan las crisis.
Deprivación crónica de sueño Descenso de eficacia cognitiva. Descenso de las funciones
Trastornos en la memoria. cardiovasculares, inmunológicas y
Disminución en la actividad mental y en la concentración. endocrinas (hipotiroidismo?).

10. Despersonalización y desrealización.
Cambios adversos en la actividad metabólica: aumentan los
niveles de cortisol en sangre. Este tipo de cambios, pueden
observarse en personas cuyo patrón de sueño está trastornado
debido a alguna actividad que altere su ritmo circadiano.
Trastornos disociativos: Amnesia disociativa Alteración y disgregación de las funciones de la identidad, la
(como diagnóstico único o formando parte del memoria y la conciencia.
trastorno por estrés postraumático) – Trastorno Vinculados con situación traumática desencadenante.
de despersonalización El abuso infantil, especialmente aquellos abusos crónicos que se
hayan experimentado desde la infancia, se ha relacionado con el
desarrollo de altos niveles de síntomas disociativos.
Suelen remitir en semanas o meses.
Muchas veces no producen malestar ni deterioro clínico
significativo.
Trastorno por estrés postraumático Exposición a un evento traumático o a un estresante extremo y Hipervigilancia.
reacción de miedo intenso, horror o desesperanza. Reacciones de sobresalto
Reexperimentación del evento (flashbacks). exageradas.
Evitación del evento: de recuerdos, incluyendo personajes,
lugares y pensamientos relacionados.
Síntomas de activación autonómica: insomnio, irritabilidad,
concentración alterada.
Alteración de la memoria verbal a corto plazo, memoria visual,
velocidad de procesamiento y memoria de trabajo.
Embotamiento percibido como alejamiento de la realidad o
anestesia psíquica.
Palpitaciones, sensación de ahogo, temblor, náuseas, cambios
de humor o conductas.
Comportamientos impulsivos, hostilidad.
Síntomas de tipo disociativos con anestesia emocional
(numbing), amnesia disociativa, desrealización,
despersonalización y reducción de la atención.
Diagnósticos psiquiátricos comórbidos: depresión mayor,
trastornos de ansiedad.
Predisposición a padecerlo si se padecieron eventos traumáticos
en la infancia, en las mujeres sobre todo las violaciones.
Episodio psicótico. Bouffée délirante: Sinónimo: psicosis delirante aguda, esquizofrenia aguda, Delirio polimorfo no
Episodios psicóticos de comienzo súbito, experiencia delirante primaria (K.Jaspers), paranoias agudas sistematizado.
constituyendo cuadros delirantes polimorfos, (C.F.O. Westphal), estados crepusculares episódicos (K.Kleist), Alucinaciones de cualquier tipo.
variables y pluritemáticos, con posible estados oneroides (W. Mayer-Gross), reacción paranoide. Alteración afectiva en forma de
enturbiamiento de la conciencia e inestabilidad Despersonalización y desrealización, con una alteración de la estado de ánimo expansivo.
emocional, de evolución rápida y finalización conciencia descrita como atmósfera hipnoide, alteración afectiva Inestabilidad emocional.
brusca con recuperación completa. en forma de estado de ánimo triste.
El episodio psicótico dura entre semanas o meses y se resuelve
sin secuelas aunque puede recidivar.
Psicosis puerperal Psicosis confusional? Dentro de las dos semanas
Rápido cambio en el nivel de conciencia, perplejidad, posteriores al parto. Trastorno
desorientación, con ocasionales intervalos lúcidos. psicomotor que va desde la
Fluctuación de todo el cuadro en el tiempo. agitación a un grave
Disturbios afectivos con panansiedad, que alterna con felicidad enlentecimiento y estupor.
extática, o disturbios más estables como depresión y manía. Mutismo.
Alucinaciones y
pseudoalucinaciones, además de
falsas identificaciones e ilusiones.
Delusiones con un típico
contenido relacionado con la
maternidad.
Hipotiroidismo subclínico: TSH alta. Somnolencia
Es una clase de hipotiroidismo hipofisario. Es la Enlentecimiento de la función intelectual, bradipsiquia, No presenta ningún otro síntoma
alteración en que la hormona TSH se encuentra bradilalia, pérdida de iniciativa (abulia) y memoria (amnesia), físico o clínico de hipotiroidismo.
ALTO, en tanto que las hormonas tiroideas se apatía.
encuentran dentro de los valores normales. Psicosis paranoica o depresión (locura mixedematosa) y retraso
Puede cursar con o sin síntomas. Hay diferentes mental.
posturas médicas acerca de dar tratamiento o Los pacientes con hipotiroidismo y, como consecuencia, un

11. no. Hay médicos que apoyan la postura de tratar metabolismo más lento, suelen disfrutar de menos horas de
con levotiroxina para evitar síntomas más sueño profundo.
marcados y con malestar del paciente. Otros
están en oposición de tratar si no hay muchos
síntomas.
Mis interrogantes son los siguientes:
Cuál es el/los diagnósticos posibles y probables para esta paciente?
Qué otros estudios podrían ser útiles para ayudar a determinar el diagnóstico?
Está bien orientado el tratamiento psicofarmacológico?
Qué tipo de psicoterapia ayudaría más a esta paciente?
Cuáles son las implicancias legales, si es que las hay, de ser la médica tratante de una paciente involucrada en
este tipo de reclamo ante la justicia?
Dra. Carolina Diez