Ácido úrico y riesgo cardiovascular.

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Bloque: HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL
Ponente: Dr. Miquel camafort
Curso Medicina Cardiovascular que tuvo lugar el 8 y 9 octubre 2012 en Barcelona.
Enlace: www.riesgocardiovascular.com

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Ácido úrico y riesgo cardiovascular.

  1. 1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL Ácido úrico y riesgo cardiovascular: ¿Factor de riesgo o marcador? Dr. Miguel Camafort (Barcelona)
  2. 2.   Mesa  Redonda:  Hipertensión  Arterial  y  Riesgo  Cardiovascular  Global   ÁCIDO  URICO  Y  RIESGO  VASCULAR.       ¿FACTOR  DE  RIESGO  O  MARCADOR?   Dr.  Miguel  Camafort-­‐Babkowski   Unidad  de  Hipertensión  y  Riesgo  Vascular.    Servicio  de  Medicina  Interna.    Ins;tuto  de  Medicina  Interna  y  Dermatología     Hospital  Clínic  (IDIBAPS).    Universidad  de  Barcelona  ©  Unidad  de  HTA  y  RV   Medicina  Cardiovascular  2013  Hospital  Clínic.  IDIBAPS   Barcelona,  08  y  09  de  octubre  de  2012  Universidad  de  Barcelona  
  3. 3. Guión     Hiperuricemia  y  RV,  evidencia  disponible   –  Población  General   –  Hipertensos   –  ECV  ó  R  previa     Gota  y  RV,  evidencia  disponible     Mecanismos  Fisiopatológicos  implicados     Tratamiento  de  la  Hiperuricemia  y  su  efecto  en  el  RV    ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona  
  4. 4. Datos  epidemiológicos  en  Población  general  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona  
  5. 5. Correlacion  de  los  niveles  de  acido  úrico  con  la  mortalidad  por  cardiopaXa   isquémica  en  hombres  y  mujeres   (NHANES  I)  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS    JAMA  2000;283:2404-­‐2410  Universidad  de  Barcelona  
  6. 6. Razón  de  riesgo  de  mortalidad  global,  CV,  y  cardiopaXa  isquémica  por     cada  incremento  de  1  mg/dL  de  los  niveles  de  Acido  Úrico   (NHANES  I)   Analisis  de  regresión  de  Cox  ajustado  por  edad,  niveles  de  colesterol,  raza,  IMC,  tabaquismo,  consumo  de  alcohol,  y   antecedentes  de  HTA  y  DM  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona   JAMA  2000;283:2404-­‐2410  
  7. 7. Razón  de  riesgo  de  mortalidad  global,  CV,  y  por  cardiopaXa  isquémica  por  cada   incremento  de  1  mg/dL  de  los  niveles  de  Acido  Úrico  según  la  edad   (NHANES  I)     Analisis  de  regresión  de  Cox  ajustado  por  edad,  niveles  de  colesterol,  raza,  IMC,  tabaquismo,  consumo  de  alcohol,  y   antecedentes  de  HTA  y  DM  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS   JAMA  2000;283:2404-­‐2410  Universidad  de  Barcelona  
  8. 8. Incidencia  de  CardiopaXa  isquémica  en  relación  a  los  niveles  de  ácido  úrico      (Estudio  ARIC)   Niveles  de  AU  expresados  en  en  cuarlles.     Incidencia    ajustada  por  sexo,  edad,  etnia,  y  centro.  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona   Ann  Epidemiol  2000;10:136–143.  
  9. 9. RR  de  nueva  enfermedad  coronaria  en  relación  a  los  niveles  de  AU     (Estudio  ARIC)  Niveles  de  AU  expresados  en  en  cuarlles:  RR  Model  1:  Ajustado  por  edad  y  Etnia  RR  Model  2:  Ajustado  por  edad,  Etnia,  tabaquismo,  Colesterol  LDL,  PAS,  y  uso  de  anlhipertensivos  RR  Model  3:  Ajustado  por  edad,  Etnia,  tabaquismo,  Colesterol  LDL,  PAS,  uso  de  anlhipertensivos,  y  consumo  de  alcohol    ©  Unidad  de  HTA  y  RV    Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona   Ann  Epidemiol  2000;10:136–143.  
  10. 10. Hipertensos  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona  
  11. 11. Correlación  de  los  niveles  basales  de  acido  úrico  (4ll)  con  eventos  CV,   cardiopala  isquémica,  ictus  y  mortalidad  global     (Estudio  SHEP)   Modelo  A,  Ajustado  por  edad,  sexo  y  etnia.      Modelo  B,  A  +  tratamiento  aclvo,  IMC,  Hª  de  IAM,  Ictus,  DM,  y  Niveles  de  crealnina,  glucosa,  Colesterol  T,  HDL,  y  TG  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona   Journal  of  Hypertension  2000,  18:1149-­‐1154  
  12. 12. Correlación  de  los  niveles  de  acido  úrico  con  eventos  CV,  cardiopaXa   . isquémica,  ictus  y  mortalidad  global   (Estudio  Syst-­‐Eur)   Tasas  de  mortalidad  ajustadas  por  edad  y  género     Tasas  de  eventos  fatales  y  no  fatales  por   por  quinlles    de  ácido  úrico  en  suero   quinlles  de  ácido  úrico  ajustadas  por   edad  y  sexo.    ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS   J  Am  Soc  Nephrol  2002;  13:  2213–2222    Universidad  de  Barcelona  
  13. 13. Correlación  de  los  niveles  de  acido  úrico  con  eventos  CV,  cardiopaXa  isquémica,   ictus  y  mortalidad  global     (Estudio  Syst-­‐Eur)   RHR  Razón  de  riesgo  relalvo  con  IC  del    95%  CI  por  cada  incremento  de  50  micromol/L  de  AU.     Tasa  ajustada  por  edad  sexo,  tratamiento  aclvo,  PAS,  tabaquismo,  ECV  previa,  y  DM.  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS   J  Am  Soc  Nephrol  2002;  13:  2213–2222    Universidad  de  Barcelona  
  14. 14. ECV  ó  Renal  establecida  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona  
  15. 15. Supervivencia  de  pacientes  por  cuarlles  de  ácido  urico,  en   pacientes  con  coronariopaXa  documentada   Cuarlles  AU:     1º  CuarNl  <  303  mol/L  (<5.1  mg/dl)       2º  CuarNl  303-­‐  357  mol/L  (5.1-­‐6.0  mg/dl)       3º  CuarNl  357  -­‐  422  mol/L  (6.0–7.1  mg/dl),       4º  CuarNl  >422  mol/L(>7.1mg/dl)   1017  pacientes  con  CI  angiográficamente  demostrada,  Seguimiento  2.2  años   Ajustado  por  edad  y  sexo  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona   Am  J  Cardiol  2002;89:12–17  
  16. 16. Ácido  Urico  y  ECV  según  FGRe     (Estudio  J-­‐HEALTH  ) Impacto  de  la  Hiperuricemia  en  la  incidencia  de  eventos  CV  según  el  FGRe   Subanalysis    J-­‐HEALTH  (Japan  Hypertension  EvaluaNon  with  Angiotensin  II  Antagonist  Losartan  Therapy)   N=  7629    ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona   Hypertens  Res;  2012:  35,  867–873  
  17. 17. Hiperuricemia  en  IC   n=82  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS   Circ  Heart  Fail.  2010;3:73-­‐81  Universidad  de  Barcelona  
  18. 18. Guión     Hiperuricemia  y  RV,  evidencia  disponible   –  Población  General   –  Hipertensos   –  ECV  ó  Renal  previa     Gota  y  RV,  evidencia  disponible     Mecanismos  Fisiopatológicos  implicados     Tratamiento  de  la  Hiperuricemia  y  su  efecto  en  el  RV    ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona  
  19. 19. RR  de  mortalidad  global,  por  ECV  y  de  CardiopaXa  isquémica  en  relación  a  la  presencia  de  gota   y  de  CI  al  inicio  y  durante  el  seguimiento      Health  Professionals  Follow-­‐Up  Study  (1986  –1998)  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona   Circulalon  2007,  116:894-­‐900:  
  20. 20. Tasas  de  mortalidad  entre  normouricemicos,   hiperuricemicos  y  gotosos.   Programa  de  exámenes  de  salud  Taiwan   HR  mortalidad  global:      1,46  (IC  95%  1,12,  1,91)  gota     1,07  (IC  95%:  0,94  a  1,22)  hiperuricemia,         HR  ajustada  de  mortalidad   cardiovascular:   1.97  (IC  95%  1,08,  3,59)  gota     1.08  (IC  95%:  0,78  a  1,51)  hiperuricemia   Ajustado  por  edad,  sexo,  número  de  componentes  del  síndrome  metabólico  y  proteinuria   Entre  61  527  sujetos,  1383  muertes  (198  muertes  por  causas  cardiovasculares)  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona   Rheumatology  2010;49:141–146  
  21. 21. Tasas  de  mortalidad  entre  normouricemicos,   hiperuricemicos  y  gotosos.   Programa  de  exámenes  de  salud  Taiwan   TABLE 2 Modelo  1,  no  ajustado;     Modelo  2,  ajustado  por  edad  y  sexo;    Modelo  3,  2  mas  numero  de  componentes  de  SM;     Modelo  4,  3  +  proteinuria.  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS   Rheumatology  2010;49:141–146  Universidad  de  Barcelona  
  22. 22. Guión     Hiperuricemia  y  RV,  evidencia  disponible   –  Población  General   –  Hipertensos   –  ECV  y  Renal  previa     Gota  y  RV,  evidencia  disponible     Mecanismos  Fisiopatológicos  implicados     Tratamiento  de  la  Hiperuricemia  y  su  efecto  en  el  RV    ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona  
  23. 23. Función  endotelial.     Producción  de  ROS  Y  RNS  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS   Circulation 2006, 114:1531-1544Universidad  de  Barcelona  
  24. 24. Metabolismo  de  las  Purinas  y  su  relación  con   la  función  endotelial  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS   Circulation 2006, 114:1531-1544Universidad  de  Barcelona  
  25. 25.   AU,  Arterioesclerosis  e  inflamación         N=957.    Edad  65  -­‐  95  años   Ajustado  por  edad,  genero  y  patología  de  base  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS   European  Heart  Journal  2006;  27:  1174–1181  Universidad  de  Barcelona  
  26. 26. Papel  de  la  inflamación:     Gota  y  Arterioesclerosis  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona   Mecanismo  inflamatorio  propuesto  en  la  correlación  Gota  Arterioesclerosis  
  27. 27. Guión     Hiperuricemia  y  RV,  evidencia  disponible   –  Población  General   –  Hipertensos   –  ECV  y  Renal  previa     Gota  y  RV,  evidencia  disponible     Mecanismos  Fisiopatológicos  implicados     Tratamiento  de  la  Hiperuricemia  y  su  efecto  en  el  RV    ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona  
  28. 28. Efecto  de  la  inhibición  de  la  Xanlna  Oxidasa  con  Alopurinol  en  la   función  endotelial  en  pacientes  con  IC  e  hiperuricemicos    ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona   Circulalon.  2002;105:2619-­‐2624  
  29. 29. La  inhibición  de  la  xanlna  oxidasa  revierte  la  disfunción   endotelial  en  grandes  fumadores  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona   Circulalon  2003,  107:416-­‐421  
  30. 30. Alopurinol  normaliza  la  función  endotelial  en  DMT2  con   HTA  moderada   DMT2  n=23   Respuesta  vascular     Respuesta  vascular     dependiente  del  endotelio   independiente  del  endotelio   Controles  n=12  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS   Hypertension  2000,  35:746-­‐751  Universidad  de  Barcelona  
  31. 31. Uricosuricos  (Benzbromarona)  en  IC   n=82  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona   Circ  Heart  Fail.  2010;3:73-­‐81  
  32. 32. Oxypurinol  en  pacientes  con  IC  sintomálca    (Estudio  OPT-­‐CHF)   p  =  0,02   n  405,  24  semanas       Objelvo  primario:  combinado  ingreso  x  insuficiencia  cardiaca,  mortalidad  y  calidad  de  vida©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona   J  Am  Coll  Cardiol  2008;51:2301–9  
  33. 33. Febuxostat  vs  Alopurinol  en  IC  inducida  en  el  ratón   ∗p  <  0.05  comparado  con  el  grupo  sin  intervención    #  p  <  0.05  comparado  con  el  grupo  placebo.     LV  =  lez  ventricular.  VH  =  vehicle.  TAC  =  transverse  aorlc  constriclon.  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona   Nucleosides,  NucleoNdes  and  Nucleic  Acids,  2010;  29:306–313  
  34. 34. ¿Cúando  debemos  tratar  la  hiperuricemia?  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona  
  35. 35. Hiperuricemia  asintomálca     Tratamiento  farmacológico  cuando  es  :   –  Persistente                        >  13  ♂  >10    ♀  mg/dl   –  Excreción  urinaria    >  1100  mg  /  24  h   –  Profilaxis  lisis  tumoral   –  Existe  enfermedad  renal  crónica     Individualizar    riesgo  -­‐  beneficio  ©  Unidad  de  HTA  y  RV   Ann  Rheum  Dis  2006:  65;  1312-­‐1324  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona  
  36. 36. Tratamiento  hipouricemiante  en  la  Gota  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona   Ann  Rheum  Dis  2006:  65;  1312-­‐1324  
  37. 37. ¿Febuxostat,  es  una  alternalva  eficaz    frente  a  alopurinol     En    pacientes     con  hiperuricemia  y  gota?   • 762  pacientes  con  gota  y  ácido  úrico  ≥  8.0  mg/dL   (480  μmol/L)     • Se  aleatorizaron  a  febuxostat  (80  mg  o  120  mg)    o   alopurinol  (300  mg/24h)  durante  52  semanas       • ObjeNvo  primario:    Concentración  de  acido  úrico  <   6.0  mg/dL  (360  μmol/L)  3  mediciones   •   ObjeNvo  secundario:    Reducción  de  ataques  de   gota  y  de  tofos   • Febuxostat,  a  dosis  de  80  mg  o  120  mg,  fue  mas   efeclvo  que  alopurinol  a  dosis  de  300  mg  en  la   reducción  de  ácido  úrico     • Ambos  grupos  presentaron  reducciones  similares   en  el  objelvo  secundario  (ataques  de  gota  y   tamaño  de  los  tofos)    ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona   N  Engl  J  Med  2005;353:2450-­‐2461  
  38. 38. ¿Febuxostat,  es  una  alternalva  eficaz    frente  a  alopurinol     En    pacientes    con  hiperuricemia>8  mg/dL  y  gota?   Estudio  CONFFIRMS       N=  2269  aleatorizados  a  febuxostat  40  mg  u  80  mg,  o  alopurinol   300  mg  (200  mg  en  IR  moderada)     ObjeNvos:         –  proporción  de  individuos  con  AU  <  6.0  mg/dL       –  proporción  de  indiviuos  con  IRC  moderada  o  leve  con  AU  <6.0  mg/dL.       Objelvo  primario:    Febuxostat  40  mg:  45%,    Febuxostat  80  mg  67%,     Alopurinol  42%,     Febuxostat  40  mg  fue  no-­‐inferior  a  alopurinol,  pero  febuxostat  80  mg  fue   superior  (P  <  0.001).       El  objelvo  de  AU  en  IR  tambien  fue  superior  en  febuxostat  80  mg  (72%;  P  <   0.001)  frente  a  febuxostat  40  mg  (50%)  o  alopurinol  (42%),  con  mayor  eficacia   de  febuxostat  40  mg  frente  a  alopurinol  (P  =  0.021).    ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS   Arthrils  Research  &  Therapy  2010,  12:R63  Universidad  de  Barcelona  
  39. 39. Conclusiones     La  hiperuricemia  refleja  una  situación  de  disfunción  endotelial   subyacente     Existen  datos  controverldos  con  respecto  a  la  correlación  Acido  úrico  y   Riesgo  Vascular     Existen  datos  claros  de  la  correlación  Gota  y  Riesgo  Vascular  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona  
  40. 40. Conclusiones     Dicha  correlación  puede  deberse    a  la  conjunción  disfunción  endotelial-­‐   Inflamación     Tenemos  pocos  datos  de  si  los  hipouricemiantes    mejoran  el  RV,  pero   parece  que  esto  podría  suceder  con  los  inhibidores  de  la  Xanlna  Oxidasa     Debemos  conseguir  en  pacientes  con  gota,  tofos,  enfermedad  renal  o   hiperuricemia  extrema  unos  niveles  de  ácido  úrico  <  6  mg/dl    ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona  
  41. 41. ¡Muchas  gracias!  ©  Unidad  de  HTA  y  RV  Hospital  Clínic.  IDIBAPS  Universidad  de  Barcelona  

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