CASO CLÍNICO

1. L/O/G/O
E X T E R N A D O U T P L
POR:
Aguilar Leonardo
Apolo Gustavo
Malla Alexis
DOCENTE :
Dra. Soledad Jiménez

2. NOTA DE INGRESO
• DATOS DE FILIACIÓN
EDAD: 12 AÑOS 11MESES
RAZA: MESTIZA
ESTADO CIVIL: SOLTERO
INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA
INCOMPLETA(NOVENO)
OCUPACIÓN: ESTUDIANTE
LUGAR DE NACIMIENTO: MALACATOS
LUGAR DE RESIDENCIA: TAMBO- CATAMAYO
RELIGIÓN: CATÓLICO
GRUPO SANGUÍNEO: NO REFIERE
REFERENCIA DE CONTACTO: ANA GONZALEZ
RELACIÓN-MADRE

3. NOTA DE INGRESO
• APP:
NO REFIERE
PRODUCTO DE SEGUNDA GESTA, EMBARAZO A
TERMINO POR CESAREA, LLORA AL NACER. NO
ENCUBADORA. LACTANCIA POR 6 MESES.
INMUNIZACIONES COMPLETAS Y ACORDES PARA LA
EDAD SEGUN REFIERE LA MADRE.
• APF:
ABUELA MATERNA HTA
ABUELA PATERNA DIABETES
• AQX
NO REFIERE
• ALERGIAS
NO REFIERE

4. NOTA DE INGRESO
ENFERMEDAD ACTUAL
LA MADRE REFIERE QUE HACE 1 MESES Y COMO CAUSA
APARENTE TRAUMA EN HOMBRO IZQUIERDO. PRESENTA
DOLOR EN MIEMBROS SUPERIORES Y MIEMBROS
INFERIORES DE INTENSIDAD 9/10, DE TIPO URENTE, SIN
IRRADIACIÓN Y CON SINTOMAS ACOMPAÑANTES DE
PALIDEZ GENERALIZADA Y ALZA TERMICA NO
CUANTIFICADA. POR LO QUE ACUDE A CENTRO DE
SALUD EN DONDE ADMINISTRAN MEDICACIÓN
ANALGESICA CON LO QUE EL CUADRO SEDE. LUEGO EL
CUADRO SE AGUDIZA POR ESTE MOTIVO SE REFIERE A
CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD (IESS LOJA) EN
DONDE INGRESA PARA REALIZAR ESTUDIOS LUEGO DE
LO CUAL DIAGNOSTICAN LEUCEMIA LINFOBLASTICA Y ES
REFERIDO A ESTE CENTRO ESPECIALIZADO PARA PARA
SU TRATAMIENTO.

5. NOTA DE INGRESO
SIGNOS VITALES
TA: 96/52 FC:90 FR:22 T:35 SATO2:95%
PACIENTE LÚCIDO, ORIENTADO EN TIEMPO,
ESPACIO Y PERSONA BIOTIPO CONSTITUCIONAL:
NORMOSOMICO
ACTITUD Y DECÚBITO: DECÚBITO DORSAL,
SEMIFOWLER
LLENADO CAPILAR: <2 SEGUNDOS
ELASTICIDAD Y TURGENCIA DE LA PIEL:
CONSERVADA, ACORDE CON LA EDAD.
PESO: 52kg
TALLA: 152 cm Percentil 50
IMC: 22,5 Percentil 50

6. NOTA DE INGRESO
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA: NORMOCEFÁLICA
OJOS: CONJUNTIVAS LIGERAMENTE PÁLIDAS, PUPILAS ISOCÓRICAS,
FOTORREACTIVAS.
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES.
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS
CUELLO: SIMÉTRICO, NO SE PALPAN ADENOPATIAS
TORAX: ANTERIOR DOLOR A LA PALPACION SOBRE ESTERNON
POSTERIOR: PRESENCIA DE PETEQUIAS QUE NO DESAPARENCEN A
LA DIGITOPRESION
CORAZÓN R1 R 2 RÍTMICO, NORMOFONETICO.
PULMONES: EXPANSIBILIDAD, MURMULLO VESICULAR Y FREMITO
VOCAL CONSERVADO.
ABDOMEN: RUIDOS HIDRO AEREOS AUMENTADOS, SUAVE,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN.
REGIÓN LUMBAR: DIGITO-PRESIÓN Y PUÑO PERCUSIÓN NO
DOLOROSA
EXTREMIDADES: TONO Y FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA, NO

7. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• BIOMETRIA HEMÁTICA
PACIENTE
VALORES DE
REFERENCIA
LEUCOCITOS 38600 4000-11000
HEMOGLOBINA 9,0 12-16
HEMATOCRITO 26,5% 37-47
PLAQUETAS 31000
150000-
400000
VOLUMEN
CORPUSCULAR MEDIO 79,8 um3 80-94
HEMOGLOBINA
CORPUSCULAR MEDIA 27,1 26-32
CONCENTRACION DE
HEMOGLOBINA
CORPUSCULAR MEDIA
34,0 32-36

8. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• BIOMETRIA HEMÁTICA
BLASTOS EN LIQUIDO CEFALORAQUIDEO: NEGATIVO
ANCHO DE
ERITROCITOS
14,7% 11,5-14,5
SEGMENTADOS 1% 50-70
NEUTROFILOS 20% 40-60%
LINFOCITOS 35% 20-40%
MONOCITOS 3% 2-11
LINFOCITOS
REACTIVOS
3%
MIELOCITOS 2%
JUVENILES 4%
CAYADOS 2%
ANCHO DE
DISTRIBUCION DE
PLAQUETAS
11,7 % 15,4-16,8
PLAQUETAS
RETICULADAS
16,8% 5-30

9. QUIMICA SANGUINEA
PACIENTE VALORES DE
REFERENCIA
GLUCOSA 115,5 74-109mg/dL
UREA 42,3 0-50mg/dL
CREATININA 0,49 0,7-1,2mg/dL
AST 105,1 0-40 U/L
ALT 236,6 0-41 U/L
BILIRRUBINA 0,475 0-12mg/dL
FOSFATASAALCALINA 335 30-300 U/L
LACTATO
DESHIDROGENASA
606 135-225 U/L

10. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• ULTRASONIDO DE ABDOMEN
EL HÍGADO ES DE FORMA Y TAMAÑO NORMAL. LA ECOGENICIDAD ES HOMOGENEA.
LA VIA BILIAR INTRA Y EXTRA HEPATICA ES DE DIAMETRO NORMAL. EL COLEDOCO
MIDE 3.4MM.
LA VESÍCULA ES DE PAREDES DELGADAS, SUS DIAMETROS SON 6.8 X 2.5 X 2.9CM,
VOLUMEN DE 27CC, NO CONTIENE LITOS NI BARRO BILIAR.
EL PANCREAS ES DE MORFOLIA NORMAL.
EL BAZO ES DE ECOGENICIDAD HOMOGONEA, ESTA AUMENTADO DE TAMAÑO,
MIDE 15.3CM DE LONGITUD.
LOS RIÑONES SON DE FORMA, TAMAÑO Y SITUACION NORMAL. LA RELACIÓN
CORTICOMEDULAR ESTA CONSERVADA. NO SE EVIDENCIA DILATACIÓN DEL
SISTEMA COLECTOR NI CALCIFICACIONES.
EL RIÑON DERECHO MIDE 9.8 X 4.3 X 4.7CM, EL RIÑON IZQUIERDO MIDE 9.3 X 3.6 X
4.6CM.
AUSENCIA DE ADENOPATIAS Y DE LÍQUIDO LIBRE.
LA VEJIGA ESTA EN MEDIANA REPLECIÓN, SIN LESIONES PARIETALES NI
ENDOLUMINALES.
IMPRESION ULTRASONOGRAFICA:
ESPLENOMEGALIA

11. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
MARCADORES INMUNOLOGICOS
• CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS DE LA MUESTRA:
Se recepta tubo con anticoagulante EDTA, que contiene aproximadamente
2.5 ml de muestra de médula ósea, al análisis macroscópico se detectan
presencia de pequeño coágulo, no datos de hemólisis, se concluye como
muestra idónea para el estudio.
• CELULARIDAD DE LA MUESTRA
En la muestra de médula ósea el 97% corresponden a células viables

12. AGRUPACIÓN SINDROMICA
Características
Púrpura
trombocitopénica
idiopática
Leucemia
Aplasia
medular
Mononucleosis
infecciosa
Alza térmica
X X X X
Palidez generalizada
X
X X
Dolor osteomuscular en
MI y MS
X
X
X
Petequias
X
Neutropenia X X
Esplenomegalia
X X
Anemia X
X X
Leucocitosis
X X
Trombocitopenia
X X X

13. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Púrpura trombocitopénica idiopática
Mononucleosis infecciosa
Leucemia
Aplasia medular
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES

14. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Muestra de aspirado medular en el cual se detectan
células fenotípicamente aberrantes con rasgos de
diferenciación linfoide de estirpe B que corresponden al
89.7% del total celular evaluado en ausencia de
reactividad para los antígenos asociados a la línea linfoide
T y mieloide.
FENOTIPO INMUNOLÓGICO DE CÉLULAS PATOLÓGICAS
Leucemia linfoblástica aguda de precursores
B estadio de maduración B común

15. FACTORES PRONOSTICOS Pronostico Favorable (PF),
pronostico Desfavorable (PD)
Edad < 20 años P. F
Sexo masculino P. D
Leucocitos < 50,000 células por
mm3
P.F
respuesta inicial al tratamiento P.F
Inmunofenotipo células B Maduras P.D
Ausencia de Blastos en LCR P.F

17. Riesgo estándard
• Ausencia de las translocaciones
(4,11) y (9,22) por citogenética, o
de sus respectivos
reordenamientos MLL/AF4 y
BCR/ABL por estudio molecular.
• Conteo absoluto de blastos < 1
000/mm al día 8vo de tratamiento
esteroideo.
• Médula ósea en M1 al día 33.
• Masa mediastínica o toma
testicular inicial que no ofrezcan
elementosde actividad de la
enfermedad al día 33,
demostrable por métodos
invasivos o no.
Riesgo alto
• (presencia de cualquiera de los
anteriores criterios):
• Estudio citogenético o molecular
positivo de translocaciones
(4,11)/(9,22) o de
reordenamientos MLL/AF4 o
BCR/ABL.
• Respuesta no satisfactoria al
tratamiento esteroideo inicial o a
la inducción.

18. PLAN TERAPEUTICO
1) CUIDADOS DE ENFERMERIA
2) DIETA GENERAL PARA LA EDAD
3) CONTROL DE SIGNOS VITALES
4) DEXAMETASONA 8MG CON DESAYUNO Y ALMUERZO 6 MG CON
MERIENDA DIA 1 AL 7, LUEGO 6 MG CON DESAYUNO Y 4MG CON
ALMUERZO Y MERIENDA DIA 8 AL 21, DISMINUIR
PROGRESIVAMENTE EN UNA SEMANA.
5) VINCRISTINA 2MG IV DIA 8,15,22,29
6) ADRIAMICINA 45 MG IV +200 CC DE SOL SLAINA PASAR IV EN 3
HORAS AL DIA DIA 8,15,22.
7) DEXRAZOXANE 500MG IV 30 MINUTOS ANTES DE ADRIAMICINA.
DIA 8,15,22.
8) ASPARAGINASA 15 000 UI+250CC DE DEXTROSA AL 5% PASTR IV
EN 3 HORAS DIA 22,24,26,28,30,32.
9) CICLOFOSFAMIDA 1500MG IV+ 250 DE DEXROSA AL 55 PASAR IV
EN 3 HORAS DIA 29.
10) INTRATECAL 15MG METROTEXATE + 40MG DE CITARBINA + 20
MG DE HIDROCORTISON DIA 1,8,15..