2. Introducción
• Ca. Primario higado mas frecuente
• Mas frecuente en hombres 4:2
• 5ta neoplasia mas frecuente en hombres
• 9na neoplasia mas frecuente en mujeres
• Edad pico entre 6ta y 7ma decada de vida
• Raro antes de los 40 años
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140-153
3. 1/3 px con
hepatopatia
cronica van a
desarrollar
Hepatocarcinoma
Alcoholica
Biliar
Fibrosis hepatica
Hemocromatosis
Enf. DeWilson
Riesgo aumenta
con el tiempo
Factores de
riesgo
90%
hepatopatia
cronica
54% secundario
VHB
Cada año 2%
31% secundario
VHC
Cada año 3-8%
CIRROSIS
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5. Tomasz K. Nowicki*, Karolina Markiet and Edyta Szurowska Diagnostic Imaging of Hepatocellular Carcinoma - A Pictorial Essay Current Medical Imaging Reviews, 2017, 13,
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6. Ultrasonido
S: 33-96%
E: 90%
CEUS
Lesiones
benignas vs
malignas
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7. Tomasz K. Nowicki*, Karolina Markiet and Edyta Szurowska Diagnostic Imaging of Hepatocellular Carcinoma - A Pictorial Essay Current Medical Imaging Reviews, 2017, 13,
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8. Recomendaciones de EASL-EORTC de los criterios de diagnóstico no invasivos de HCC
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9. Simple Arterial
20-
30 s
• Porto-
venosa
60 s Tardía
180 s
Protocolo de adquisición tomografica
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10. • 80% hepatocitos : Proteinas, grasas,
ferritina y glucogeno.
• Indices de atenuación normal entre
50-60 UH.
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11. Pseudocapsula
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12. 20% son hipovasculares
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13. Tomasz K. Nowicki*, Karolina Markiet and Edyta Szurowska Diagnostic Imaging of Hepatocellular Carcinoma - A Pictorial Essay Current Medical Imaging Reviews, 2017, 13,
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15. Alfa-fetproteina
• La AFP sérica es el biomarcador tumoral más utilizado en el
diagnóstico de CHC
• Se encuentra solo en el 10 al 20% de los tumores en la etapa
temprana
• Cirrosis avanzada, exacerbación deVHB oVHC,
colangiocarcinoma, cáncer gástrico y tumores de células
germinales
• Un valor de AFP sérico por debajo de 20 ng / mL se considera
normal
• El valor de corte para malignidad se establece en el nivel 200 ng /
mL (sensibilidad del 22%)
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16. Estadificación
• Pronostico
• Tratamiento
• El sistemaTu mor Node Metastasis (TNM)
• El sistema BCLC
• El Sistema Integrado Japonés (JIS)
• El Programa Italiano del Cáncer de Hígado (CLIP)
• El Groupe d'Etude deTraitement du Carcinoma
Hepato cellulaire (GRETCH)
• El índice de pronóstico de la universidad china (CUPI)
• El sistema de estadificación de Okuda;
17.
18. Función hepática
Sinead H. McEvoy, MBBCh, FFRRCSI • Colin J. McCarthy, MBBCh Hepatocellular Carcinoma: Illustrated Guide to Systematic Radiologic Di- agnosis and Staging According to Guidelines of the
American Associa- tion for the Study of Liver Diseases RadioGraphics 2013; 33:1653–1668
19. Estado funcional del paciente
Sinead H. McEvoy, MBBCh, FFRRCSI • Colin J. McCarthy, MBBCh Hepatocellular Carcinoma: Illustrated Guide to Systematic Radiologic Di- agnosis and Staging According to Guidelines of the
American Associa- tion for the Study of Liver Diseases RadioGraphics 2013; 33:1653–1668
20. BCLC stage 0
Sinead H. McEvoy, MBBCh, FFRRCSI • Colin J. McCarthy, MBBCh Hepatocellular Carcinoma: Illustrated Guide to Systematic Radiologic Di- agnosis and Staging According to Guidelines of the
American Associa- tion for the Study of Liver Diseases RadioGraphics 2013; 33:1653–1668
21. BCLC stage A
Sinead H. McEvoy, MBBCh, FFRRCSI • Colin J. McCarthy, MBBCh Hepatocellular Carcinoma: Illustrated Guide to Systematic Radiologic Di- agnosis and Staging According to Guidelines of the
American Associa- tion for the Study of Liver Diseases RadioGraphics 2013; 33:1653–1668
22. BCLC stage B
Sinead H. McEvoy, MBBCh, FFRRCSI • Colin J. McCarthy, MBBCh Hepatocellular Carcinoma: Illustrated Guide to Systematic Radiologic Di- agnosis and Staging According to Guidelines of the
American Associa- tion for the Study of Liver Diseases RadioGraphics 2013; 33:1653–1668
23. BCLC stage
C
Sinead H. McEvoy, MBBCh, FFRRCSI • Colin J. McCarthy, MBBCh Hepatocellular Carcinoma: Illustrated Guide to Systematic Radiologic Di- agnosis and Staging According to Guidelines of the
American Associa- tion for the Study of Liver Diseases RadioGraphics 2013; 33:1653–1668
24. Sinead H. McEvoy, MBBCh, FFRRCSI • Colin J. McCarthy, MBBCh Hepatocellular Carcinoma: Illustrated Guide to Systematic Radiologic Di- agnosis and Staging According to Guidelines of the
American Associa- tion for the Study of Liver Diseases RadioGraphics 2013; 33:1653–1668
25. Sinead H. McEvoy, MBBCh, FFRRCSI • Colin J. McCarthy, MBBCh Hepatocellular Carcinoma: Illustrated Guide to Systematic Radiologic Di- agnosis and Staging According to Guidelines of the
American Associa- tion for the Study of Liver Diseases RadioGraphics 2013; 33:1653–1668
26. LI-RADS
• Cirrosis
• Hepatitis cronica porVHB
• CHC presente o previo. Incluye candidatos
a transplante hepatico con CHC
• Sin los factores de riesgo arriba descrito
• Menores de 18 años
• Con transtorno vascular o cirrosis debida
fibrosis hepática congénita
27. LI-RADS aborda todo el espectro de imagen del CHC
Detección
• Vigilancia
• Incidental
32. Observación
Es un area distinta en relación
con el resto del parenquima
hepático
Se asigna categoria LI-RADS
33. Realce no anular del tumor mayor
que el resto del parenquima
hepatico.
Lavado no periferico en fase
portovenosa y tardia, aun sin
realce en la fase arterial.
Medicioón de borde exterior a
borde exterior en el eje mas largo,
incluir la capsula.
Aumento de tamaño de una masa
en ≥ 50% en ≤ 6 meses
Bordes lisos, bien definidos,
notablemente mas gruesos que el
resto del tejido fibrotico de
regeneración alrededor, el cual
tiene un realce en corona en la fase
PV y tardia.
Características por imagen
38. VictoriaChernyak,MD,MS • KathrynJ.Fowler,MD • AyaKamaya,MD Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS)Version 2018: Imaging of Hepatocellular Carcinoma in At-
Risk Patients Radiology 2018; 289:816–830
39. Medio de
contraste
hepatoespecífi
co
Detección de lesiones
Caracterización de lesiones hepatocelulares
Caracterización de lesiones No hepatocelulares
Valorar la función y la anatomía del arbol biliar
Contraste hepátoespecifico
Melanie K. Seale, MBBS • Onofrio A. Catalano, MD • Sanjay Saini, MD Peter F. Hahn, MD, PhD • Dushyant V. Sahani, MD Hepatobiliary-specific MR Contrast Agents: Role in Imaging the Liver and
Biliary Tree RSNA, 2009
40. Medio de
contraste
hepatoespecífi
co
Contraste hepátoespecifico
Melanie K. Seale, MBBS • Onofrio A. Catalano, MD • Sanjay Saini, MD Peter F. Hahn, MD, PhD • Dushyant V. Sahani, MD Hepatobiliary-specific MR Contrast Agents: Role in Imaging the Liver and
Biliary Tree RSNA, 2009
Hepatocitos
funcionales
• Hiperplasia
nodular focal
• Nódulo de
regeneración
• Adenoma
Hepatocitos no
funcionales
• CHC
• Nódulos
displasicos
• Metástasis
• Adenoma
Hipointensos
Hiperintensos
5-12% CHC
30% Nódulos
displasicos
41. Melanie K. Seale, MBBS • Onofrio A. Catalano, MD • Sanjay Saini, MD Peter F. Hahn, MD, PhD • Dushyant V. Sahani, MD Hepatobiliary-specific MR Contrast Agents: Role in Imaging the Liver and
Biliary Tree RSNA, 2009
Lesiones hepaticas que no
cumplen con el comportamiento
vascular clásico del CHC.
Lesiones menores a 2 cm
indeterminadas
42. Melanie K. Seale, MBBS • Onofrio A. Catalano, MD • Sanjay Saini, MD Peter F. Hahn, MD, PhD • Dushyant V. Sahani, MD Hepatobiliary-specific MR Contrast Agents: Role in Imaging the Liver and
Biliary Tree RSNA, 2009
43. P.E. Cossio-Torricoa, C.R. Ramírez-Carmonab, M. Stoopen-Rometti Resonancia magnética con ácido gadoxético -contraste hepatoespecífico- para la evaluación de lesiones focales
Revista de Gastroenterología de México. 2015;80(4):267-275
44. P.E. Cossio-Torricoa, C.R. Ramírez-Carmonab, M. Stoopen-Rometti Resonancia magnética con ácido gadoxético -contraste hepatoespecífico- para la evaluación de lesiones focales
Revista de Gastroenterología de México. 2015;80(4):267-275
45. Melanie K. Seale, MBBS • Onofrio A. Catalano, MD • Sanjay Saini, MD Peter F. Hahn, MD, PhD • Dushyant V. Sahani, MD Hepatobiliary-specific MR Contrast Agents: Role in Imaging the Liver and
Biliary Tree RSNA, 2009
46. Pseudolesiones hepáticas
Localizaciones mas frecuentes:
• Segmento IV adyacente al
ligamento falciforme
• Adyacente a la vesicula
• Adyacente a la vena porta
intrahepatica
Zonas focales de menor
atenuacón que son secundarias a
variantes vasculares, anomalias
vasculares y zonas focales de
cambios grasos visibles en fase
portovenosa
50. Sinead H. McEvoy, MBBCh, FFRRCSI • Colin J. McCarthy, MBBCh Hepatocellular Carcinoma: Illustrated Guide to Systematic Radiologic Di- agnosis and Staging According to Guidelines of the
American Associa- tion for the Study of Liver Diseases RadioGraphics 2013; 33:1653–1668
51.
52. Ablación por radiofrecuencia
Transforma la energia de radiofrecuencia en calor
Se utiliza como fuente de energia un
generador de radiofrecuencia en el
rango de los 60 – 250 w
53. Ablación por radiofrecuencia
Agitación Ionica
Calor
Necrosis
coagulativa
Daño celular 50 a 55ºC por 4-6 min
60- 100 ºC necrosis coagulativa y daño
mitocondrial
Carbonización > 110ºC
54. SISTEMAS DE RADIOFRECUENCIA 3 tipos de electrodos
RITA- 14 G con 9 electrodos retráctiles en árbol
Puntas miden la temperatura del tejido adyacente
El algoritmo de ablación se basa en temperaturas de
las puntas
LeVeen- 17 G con 10 electrodos curvos
retráctiles en paraguas 2-4 cm (diámetro de
paraguas)
Algoritmo de ablación se basa en
impedancia del tejido
Cool-Tip- 17 G con punta con termómetro
Cuerpo de aguja con 2 canales internos para
perfundirla con agua fría
Algoritmo de ablación – impedancia del tejido
Journal of Hepatology 2018 vol. 68 j 783–797
57. Ablación por radiofrecuencia
• Tasas de respuesta completa 80% en tumores menores de
3 cm
• Tasas de respuesta del 50% en tumores 3-5 cm
• Tasas de respuesta del 25% en tumores mayores de 5 cm
Sobrevida del 76% a 5
años
60. La quimioembolización hepática consiste
en la infusión intraarterial de agentes
quimioterápicos asociada a la
embolización de las arterias nutricias de
la tumoración hepática.
Quimioembolización hepática
Suministros arteriales accesorios
potenciales comunes para los tumores
hepáticos:
• La arteria frénica derecha
• Una arteria hepática izquierda accesoria
• La arteria mamaria interna derecha
61. QUIMIOEMBOLIZACIÓN INTRAARTERIAL
MECANISMO DE ACCIÓN
efecto sinérgico citotóxico /
isquémico
Hepatocarcinoma: irrigado por la
AH.
J Vasc Interv Radiol 2017; 28:1210–1223
TACE:
Prolonga tiempo de contacto.
Minimiza toxicidad
Alta concentración (100-10 veces vs QT )
• SG 16 meses sinTACE conTACE > 24meses
• QT sistemica: Cardiotoxica y septisemía
Quimioembolización hepática
62. BCLC Intermedio
TACE
Primera
TAE en
Japón 1977
1980
TACE
Lipiodol
1990TACE super
selectiva
2002 aceptación
mundial
Prueba irrefutable de superioridad
Evidencia grado 1
2 estudios ciegos aleatorizados
1 metaanálisis
SG 2
años
4 años
Tx
conservador
63% 27%
TACE 82% 63%
SG 1 año 2 año
TACE 57% 31%
Tx conservador 32% 11%
63. D
E
F
I
N
I
C
I
O
N
E
S
Quimioembolizacion
transarterial
convencional
(TACE-c)
Infusión de QT +/- aceite
etiodizado (Lipiodol) +/- (gelfoam,
PVA o microesferas)
Embolización
transarterial (blanda)
(TAE)
Bloqueo del flujo arterial hepático con un
agente vascular oclusivo (gelfoam, esferas o
partículas)
Quimioembolización
con esferas cargadas
DEB-TACE
Administración de microesferas con para
liberación prolongada
Radioembolización
(TARE)
Administración intra arterial de microesferas de resina o
vidrio que contienen itrio 90 (emisor de partículas B con
entrega de radiación de 2.5 a 11 mm yVM de 60 hrs con
deposición tumoral sin afectar la vasculatura
J Vasc Interv Radiol 2017; 28:1210–1223
64. Agentes usados
para la QETA
Doxorrubicina / epirrubicina
Cisplatino / Miriplatino
IDARUBICINA- Evaluación
RESULTADOS
Supervivencia global
1 año - 70.3%
2 años- 51.8%
3 años – 40.4 %
5 años – 32.4 %
Mediana de supervivencia
de 19.4 meses
Efectos Adversos
Alteraciones enzimáticas – 18.1 %
Fiebre – 17.2 %
Toxicidad hematológica 13%
Sindrome post embolización (80-90%)
Mortalidad global – 0.6%
Absceso hépatico (7-10 días)
Lencioni R, de Baere T, Soulen MC, Rilling WS, Geschwind JF. Lipiodol transarterial chemoembolization for
hepatocellular carcinoma: a system- atic review of efficacy and safety data. Hepatology 2016; 64:106–116.
No existe
predilección
65. Seguimiento
post
procedimiento
TC o RM 4 semanas
Respuesta tumoral y daño hepático
posterior aTACE
Predice la supervivencia del
paciente a una segundaTACE
Ausencia de respuesta radiológica 1 punto
ElevaciónAST > 25% 4 puntos
Child Pugh Incremento 1 punto 1.5 puntos
Child Pugh incremento >2 puntos 3 puntos
Grupo Puntos Superv
1 0 – 1.5 puntos 23.7 meses
2 > 2.5 puntos 6.5 meses
¿SEGUNDATACE?
J Vasc Interv Radiol 2017; 28:1210–1223
66. Realizar de 2 tratamientos deTACE en ausencia de deterioro de la
función hepática o alguna complicación mayor antes de considerar la
TACE como no efectiva
Progresión NoTratable
FALLA HEPÁTICA (ascitis)
Progresión en escala de BCLC (invasión vascular, diseminación extrahepática, progresión clínica)
No se alcanza una necrosis significativa después de 2 sesiones de tratamiento
Progresión en sitios que habían tenido una respuesta inicial.
J Vasc Interv Radiol 2017; 28:1210–1223
SORAFENIB
67. DEB-TACE
Esferas de PVA que liberan QT lentamente.
Concentración intratumoral máxima y sostenida
HepaSphere Europa
QuadraSphere Estados Unidos
Valoración histológica revela
Histológicamente 70% de las partículas de 100-300nm en
el tumor
Journal of Hepatology 2012 vol. 56 | 908–943
Handbook of Interventional Radiologic Procedures 5th ed.
68. DEB-TACE vsTACE
Mejor respuesta local
26.8% vs 14%
Menor recurrencia local
78% vs 45.7%
Supervivencia local
48.6% vs 43.8%
Menor síndrome post-
embolización
Mayor dosis de
Doxorrubicina sin
incremento en toxicidad
Journal of Hepatology 2015; 62: 1187 - 1195
69. Retención de
contraste
PRE 15 min Post
TC FASEVENOSA TC SIMPLE
LOS DEFECTOS DE CONTRASTE SUGIEREN AREAS CON
BAJA EMBOLIZACIÓN
EL CONTRASTE SE RETIENE HASTA POR 1 SEMANA
70. 62 masculino con HCC
PRE PRE
15 min POST
Gas dentro del tumor no es patognomónico de absceso
After the ablation cycle is completed, a temperature reading from the extended electrodes in excess of 50°C at 1 min is considered to indicate satisfactory ablation
The ablation algorithm is based on tissue impedance, and ablation is considered successful if the device impedes out.
The ablation algorithm is based on tissue impedance, and ablation is considered successful if the device impedes out. As a result, successful ablations usually increase the temperature of the ablated tissue to above 60°C.
DEBIDO A QUE EL Hcc muestra una actividad neoangiogenica arterial intensa durante su progresion, EL MEC DE ACCION DE LA TACE LE SACA PROVECHO
The indication for TACE should consider tumour burden, under- lying liver disease, and performance status.
Estas variables resentes- incrementan la posibilidad de falla hepatica post tace y estos pacientes no se benefician-
El aceite etiodizado sirve como transportador de la quimioterapia y como una sustancia embolica para el procedimiento, creando una suspension o emulsion que es localmente entregada.
Lipiodol es una semilla de aceite que contiene yodo etiodizado
Con esfínter de Oddie funcional 1%
Esfínter de Oddie disfuncional 25%.
After initial TACE success, the treated tumours gain vascular- isation and may be re-treated.
La decision de si se debe realizar una asegunda TACE o interrumpir el tx es compleja.
Años recientes se han creado escalas para guiar la decision de volver a tratar.
No hay datos que avalen que se debe seguir un calendario agresivo (tACE cada dos meses) ya que puede inducir falla hepatica a una porporcion inaceptable de paciente.s
Hoy en dia, la tace se recomienda solo cuando existe HCC viable residual en la tc CONTRASTADA.
Se ha demostrado que las esferas cargadas con quimioterapia aumenta la concentración local del fármaco con una toxicidad sistémica deseable.
TACE vs TACE-DEB:
Reducción significativa de la toxicidad hepática.
Disminución de los efectos adversos.
Microesferas cargadas de quimioterapia producen una oclusion distal de pequeños vasos y entrega de altas dosis de quimioterapia al tumor con muy poca circulacion sistemica del agente quimioterapeutico, por lo q reduce los efectos adversos sistemicos asociados cuando se compara con la tace convencional .
Finally, doxorubicin like any other antracicleno may induce cardiotoxicity. It is mostly a dose-dependent chronic cardiomyopathy. Left ventricular ejection fraction should be checked by echocardiogram in patients receiving multiple TACE sessions and the cumulative dose should not exceed 450 mg/m