Intolleranze alimentari: i fattori sottovalutati che potrebbero compromettere l'efficacia e la consistenza d'uso dei contraccettivi ormonali Uno slide set a cura di Alessandra GraziottinDirettore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica dell'Ospedale San Raffaele Resnati di Milano

1. INTOLLERANZE ALIMENTARI
I fattori sottovalutati che potrebbero compromettere
l'efficacia e la consistenza d'uso dei contraccettivi ormonali
Alessandra Graziottin
Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia
Medica dell'Ospedale San Raffaele Resnati di Milano

2. Intolleranza al lattosio: caratteristiche cliniche che
influenzano l'efficacia del contraccettivo ormonale
1. Lattosio ed enzima lattasi
2. Ipolattasia, malassorbimento e
intolleranza al lattosio
3. Fatti e cifre: un inquadramento del
problema a livello epidemiologico
4. Segni e sintomi
5. Diagnosi e terapia
6. Contraccezione ormonale e
intolleranza al lattosio: quali sono le
alternative alla via orale?

3. 6. Lattosio ed enzima lattasi

4. Cos'è il lattosio?
L'enzima la
ttasi è un f
limitante p att
Un carboidrato predominante nel latte dei mammiferi er la scissio ore
disaccaride ne del
(di mucca, di capra, di asina oltre che di donna), lattosio in
glucosio e ga
quindi per lattosio +
zucchero complesso (disaccaride) costituito da due assorbime
nto.
il suo
zuccheri semplici, il galattosio legato al glucosio.
La produzio
ne:
non è rego
lata dalla q
Come viene assorbito dall'organismo? lattosio ing
erito
uantità di
L'assorbimento del lattosio a livello intestinale richiede presenta u
n’evoluzio
caratterist ne
che questo venga scomposto nelle sue componenti vita.
ica nei var
i periodi di
monosaccaridi (glucosio e galattosio) da parte
dell'enzima lattasi, prodotto dalle cellule intestinali del
duodeno.
Cosa accade nel soggetto intollerante al lattosio?
Si verifica una mancanza totale o parziale dell'enzima
lattasi, che si trova a livello della superficie delle cellule
che rivestono l’intestino e che ha la funzione di scindere
lo zucchero complesso lattosio in due zuccheri semplici
glucosio e galattosio, che in questa forma possono
essere assorbiti dall'intestino.

5. In caso di pers
istenza dell'atti
della lattasi, pro vità
teina integrale
nei microvilli d sita
elle cellule
dell'intestino te
nue, il lattosio
viene idrolizza
to in modo
efficiente in ga
lattosio (Gal) e
glucosio (Glu)
e viene rapida
assorbito nel sa mente
ngue.
Adattata da: Lomer MCE et al, 2008

6. Cosa succede in un soggetto intollerante?
Lattasi non persistente
L’ipolattasia deriva dalla ridotta fenotipo caratterizzato da una
attività fisiologica dell’enzima lattasi- diminuzione fisiologica e
geneticamente determinata
florizina idrolasi (LPH) prodotto dalle dell’attività della lattasi nei
cellule dell’intestino tenue. microvilli (brush border)
intestinali. E’ anche detta
deficienza primaria di lattasi.
Il processo di assorbimento
Lattasi persistente
intestinale del lattosio non fenotipo caratteriz
zato da livelli
lla lattasi nei
avviene in maniera corretta elevati di attività de
er) intestinali.
m icrovilli (brush bord
lattasi-persistenza
La comparsa della
ilizzare il latte
ha permesso di ut
ionale per l’uomo
come fonte nutriz
Grosse quantità di lattosio restano non limitando l'uso
solo al periodo
avviene
nel lume intestinale e vengono post natale; come
tutti gli altri
naturalmente per
utilizzate dalla flora batterica che mammiferi.
ne provoca la fermentazione.

7. 2. Ipolattasia, malassorbimento e
intolleranza al lattosio

8. Assorbimento del lattosio
Per un corretto inquadramento del problema è
necessario conoscere e comprendere le
La sintomatologia che ca
classificazioni e la terminologia a cui si riferiscono ratterizza
all'intolleranza al lattosio
i disturbi legati ad un malassorbimento del :
lattosio. Diarrea
Disturbi addominali
L'ipolattasia porta ad una peggiore digestione del Flatulenza
lattosio che, a sua volta, potrebbe portare (ma Gonfiore
nella maggior parte dei casi non-portare) a
sintomi di intolleranza al lattosio.
Con il termine di intolleranza al lattosio si
intende, quindi, una ridotta o incompleta capacità
di digerire e assorbire il lattosio da parte
dell'intestino tenue, causata da una diminuita
produzione dell'enzima lattasi.

9. Ipolattasia congenita e Lattasi non persistenza
• Ipolattasia congenita
È un deficit di lattasi, associato ad una ridotta L'ipolattasia congenita
attività dell'enzima lattasi. Si tratta di un si verifica raramente ed
è
disturbo raro, che si presenta alla nascita, caratterizzata
caratterizzato da episodi frequenti di diarrea da episodi frequenti di
(con rischio di alcalosi e disidratazione) e scarso diarrea.
accrescimento. Si tratta di sintomi che si
manifestano sin dalla prima esposizione al latte
materno. L'unico trattamento è evitare
completamente il lattosio dalla nascita.
Lattasi non persistenza (deficit di lattasi)
Si verifica nella maggior parte degli esseri
umani. Si tratta di una progressiva e fisiologica perdita
di efficienza dell'enzima lattasi nell'individuo che si
verifica con l'avvicinarsi dell'età adulta. Indica che la
dilattasi nel piccolo intestino è inferiore a quella
osservata nei neonati.

10. Malassorbimento del lattosio
Si tratta di una condizione che caratterizza
soggetti in cui una parte consistente del
lattosio ingerito non viene assorbito a livello di
piccolo intestino e, quindi, va a finire nel colon. • Non necessariamen
te la
Tale malassorbimento è quasi sempre un presenza di
risultato di bassi livelli di lattasi. malassorbimento si
traduce in una intolleranz
a.
Si è in presenza di malassorbimento del lattosio • Il quadro clinico
quando si assiste ad uno sbilanciamento tra la è caratterizzato da diarre
e
dose ingerita e la capacita di idrolizzare il osmotiche.
lattosio. Spesso il quadro clinico è
caratterizzato da diarree osmotiche.

11. Intolleranza primaria al lattosio
Spesso intolleranza e malassorbimento vengono
confusi. Ma l'eventuale risposta sintomatica al
malassorbimento (che caratterizza l'intolleranza È la condizione in cui il
vera e propria) è funzione di diverse variabili, tra malassorbimento del lattosio
cui: produce sintomi evidenti:
Quantità di lattosio ingerita Diarrea
Attività di produzione della lattasi da parte della Disturbi addominali
mucosa Flatulenza
Tipo di alimenti co-ingeriti Gonfiore
Percorsi di fermentazione (da parte della flora
intestinale) del lattosio nel colon
Sensibilità del singolo al malassorbimento del
lattosio

12. Intolleranza secondaria al lattosio
Indica un deficit di lattasi secondario
o acquisito che si riferisce alla diminuzione (spesso
transitoria) dell'attività di lattasi.
Malattie scatenanti
Poiché gli enzimi sono localizzati sui microvilli della
Celiachia
mucosa intestinale, i deficit secondari si verificano in Infezioni intestinali acut
presenza di malattie associate ad alterazioni e di
tipo virale
morfologiche della mucosa che prevede anche un Morbo di Crohn
danneggiamento. Colite ulcerativa
Sindrome del colon irrita
bile
Si tratta di un disturbo generalmente Esposizione a radiazioni
reversibile, una volta eliminata la causa primaria. Deficit immunologici

13. 3. Fatti e cifre: un inquadramento del
problema a livello epidemiologico

14. Prevalenza
• Fino al 70% della popolazione mondiale
presenta ipolattasia, ma non tutti sono
intolleranti al lattosio dal momento che
l'intolleranza è influenzata da molti fattori In Italia il deficit di lattasi
nutrizionali e genetici.
è presente in media nel
• L’incidenza dipende anche dal gruppo etnico di 40% della popolazione.
appartenenza: si ha nel 80-95% dei neri e degli
orientali, nel 50% dei popoli mediterranei e nel
15% nei popoli del nord Europa.

15. La popolazione femminile
residente in età fertile al 31.12.2008
Popolazione
Età
femminile Il 40% della popola
zione ha
15/19 1.447.857 un deficit di lattasi
20/24 1.531.286
14.000.000: la pop
olazione di
25/29 1.772.248 donne in età fertil
e residenti
30/34 2.165.816 in Italia
35/39 2.392.744 5.600.000: le donn
e in età
40/44 2.468.242 fertile potenzialm
ente lattasi
non persistenti
45/49 2.226.398
TOTALE 14.004.591
* Fonte: ISTAT 2009

16. Prevalenza
La mappa mondiale delle popolazioni con
minor frequenza del deficit di lattasi nell’adulto Due terzi della pop
olazione
coincide con la mappa delle aree a maggior adulta mondiale è
costituita
consumo di latte e derivati del latte; tale da soggetti lattasi
non
consumo determina una selezione genetica persistenti.
delle etnie in grado di digerire il lattosio (lattasi
persistenti).

17. Prevalenza
In Sud America, Africa e Asia è superiore al
50%
Nei Paesi Asiatici raggiunge quasi il 100% in
alcuni paesi
Negli Stati Uniti è del 15% tra i bianchi, 53%
tra i messicani Americani e 80% nella
popolazione nera
In Europa varia dal circa 2% in Scandinavia
al circa 70% in Sicilia
Australia e Nuova Zelanda hanno
prevalenza del 6% e 9% rispettivamente.
Adattata da: Lomer MCE et al, 2008

18. Ipolattasia per età e genere
Genere
Le donne riport
Il genere non sembra avere alcun effetto sulla prevalenza di ano sintomi
gastrointestina
ipolattasia. Alcune ricerche però mostrano come le donne li più intensi
rispetto agli uo
riportino esperienze di disturbi gastrointestinali più intense mini.
rispetto agli uomini.
L'ipolattasia è
più
frequente neg
Età li adulti che
nei bambini.
Nei neri e asiatici, l'ipolattasia di solito si manifesta nella
prima infanzia, mentre nei bianchi, sembra manifestarsi sia
durante l’infanzia sia nell'adolescenza.
L'intolleranza al lattosio non è comune nei bambini piccoli
bianchi. Tuttavia, le infezioni da rotavirus possono essere
una importante causa di scarsa digestione lattosio di tipo
secondario nei bambini, destinata a scomparire ad infezione
guarita.

19. 4. Segni e sintomi

20. Intolleranza al lattosio
L'intolleranza al lattosio è una sindrome
I sintomi dell'intolleranza al
caratterizzata da sintomi come diarrea, dolore lattosio sono il risultato della
addominale, flatulenza, gonfiore che si verificano fermentazione batterica nel
dopo l'ingestione di lattosio. colon del lattosio non
digerito. E sono:
In caso di difformità intestinali i sintomi possono Diarrea
essere di tipo diverso: oltre alla flatulenza, Dolore addominale
Flatulenza
meteorismo, crampi addominali, si possono avere
Gonfiore
alternati diarrea e stitichezza, accompagnati da Dimagrimento
un forte senso di gonfiore.
Il quadro sintomatologico è determinato da una
incapacità di assorbire il lattosio, dovuta ad un La dimostrazione di
deficit nei livelli dell'enzima lattasi (enzima malassorbimento di lattosio non
prodotto nelle cellule che rivestono l'intestino indica necessariamente che una
tenue). persona avrà sintomi.

21. In primo luogo, quando il lattosio non assorbito
passa attraverso il colon ha un alto carico
osmotico che implica un aumento di acqua ed
elettroliti nel contenuto luminale, questo implica
un transito accelerato ed un rammollimento delle
feci.
In secondo luogo, il lattosio non assorbito viene
idrolizzato dall'enzima beta-galattosidasi
presente nei batteri in galattosio (Gal) e glucosio
(Glu). Questi monosaccaridi diventano disponibili
per la fermentazione batterica da parte della flora
ileale e del colon in acidi grassi, sottoprodotti di
si non idrogeno e anidride carbonica che a loro volta
In caso di latta
sono diversi
persistenza ci provocano gonfiore nel piccolo intestino e
e possono
meccanismi ch flatulenza nel colon.
mi che
causare i sinto
si riscontrano In terzo luogo, la riduzione del biossido di
comunemente
nei pazienti. carbonio da parte di alcuni ceppi di batteri in
metano potrebbe, in teoria, portare a stipsi.
Adattata da: Lomer MCE et al, 2008

22. Conseguenze dell'intolleranza al lattosio
Lattosio non idrolizzato si accumula nella porzione distale del piccolo intestino
Effetto osmotico con Fermentazione batterica
richiamo di H2O e Na+ CH4 H2 e CO2
Distensione addominale,
Diarrea osmotica
senso di gonfiore viscerale
Le feci diventano acide per la presenza di acidi grassi volatili

23. 5. Diagnosi e terapia

24. Diagnosi
Breath test.
Il malassorbimento del lattosio può essere
diagnosticato in soggetti che hanno ingerito una dose
standard di lattosio a digiuno, misurando attraverso il
breath test, livelli di idrogeno - prodotto dalla
fermentazione batterica del lattosio non digerito nel La dimostrazione del
colon, in parte assorbito nel colon e in parte eliminato malassorbimento del
attraverso la respirazione - nel respiro esalato, che si lattosio non indica
mostra superiore a quella precedente la necessariamente che una
somministrazione. persona svilupperà dei
sintomi.
Biopsia e test genetico.
Altri strumenti per la diagnosi includono la misurazione
dell'attività della lattasi in un campione di biopsia
intestinale o mediante uno specifico test genetico.

25. Terapia: errori comuni nell'autodiagnosi
I sintomi sono comuni ad una certa varietà di disturbi
intestinali, possono essere erroneamente attribuiti ad
una intolleranza al lattosio, pur non essendo in
presenza di una diagnosi.
La sintomatologia del
disturbo è caratterizzata da:
I soggetti iniziano a seguire una dieta priva di latte e
Flatulenza
latticini nella convinzione che possa attenuare i
Diarrea
sintomi
Gonfiore
Dolori addominali
I soggetti si espongono a gravi carenze nutrizionali
(carenze di calcio, vitamina D…).

26. Terapia appropriata
La maggior parte degli intolleranti al lattosio possono In molti casi di intolleranza
introdurre piccole quantità di lattosio (12 grammi, lieve, i disturbi possono
l'equivalente di una tazza di latte) senza o con essere ridotti pur
pochissimi sintomi. reinserendo gradualmente
nella dieta cibi contenenti
• In caso di forme lievi, quando si verifica una lattosio, individuando la
quantità di lattosio che può
completa remissione dei sintomi, si può iniziare a
essere tollerata senza
reintrodurre minime quantità, via via maggiori, di scatenare sintomi.
latticini, prestando attenzione all'equilibrio tra
quantità di lattosio inserita ed entità dei sintomi
L'eliminazione
totale di latte e
• In caso di forme gravi, il lattosio va evitato, ed è latticini dalla d
ieta espone
l'organismo a c
importante fare attenzione e leggere accuratamente nutrizionali e d
arenze
le etichette degli alimenti e dei farmaci che si eficit che
possono avere
conseguenze
assumono: il lattosio, infatti, è utilizzato in molti cibi importanti pe
r la salute.
pronti e in molti farmaci come eccipiente.

27. Terapia appropriata: accorgimenti
In caso di disturbo lieve sarà possibile tenere sotto Quando si verifica una completa
controllo i sintomi seguendo piccoli accorgimenti: remissione dei sintomi, si può
iniziare a reintrodurre minime
• Bere il latte (scremato o parzialmente quantità, via via maggiori, di
scremato) durante i pasti latticini, prestando attenzione
all'equilibri tra quantità di lattosio
inserita ed entità dei sintomi.
• Accompagnare il consumo di latte con piccoli
snack
• Sostituire i prodotti freschi con quelli
fermentati (yogurt)
• Consumare formaggi
(parmigiano, emmental, cheddar, edam) che
contengono pochissimo lattosio.

28. Falsi miti e consigli
FALSO: I Soggetti Lattasi Non Persistenti non tollerano in alcun modo latte o prodotti
lattiero-caseari
VERO: Non tutte le persone lattasi non persistenti sono tutte intolleranti al lattosio.
Si possono tollerare fino a 12 g lattosio se distribuiti nell'arco della giornata.
FALSO: La lattasi non persistenza è rara
VERO: Fino a tempi recenti si è creduto che la persistenza di lattasi fosse una
caratteristica dominante, invece, fino al 70% della popolazione mondiale è lattasi
non persistente.
FALSO: Il latte di capra è privo di lattosio
VERO: Il latte di capra contiene il 4% di lattosio, mentre il latte di soia e il latte di riso
sono privi di lattosio. É consigliata l'assunzione di integratori per il calcio.
FALSO: Un breath test al lattosio negativo significa che il soggetto tollera tutti i
prodotti caseari
VERO: Il breath test al lattosio non sempre conferma l'intolleranza al lattosio e,
inoltre, nel 20% dei pazienti non si verifica nessuna emissione di idrogeno.

29. Nonostante la mancanza di studi specifici che abbiamo indagato le
variazioni nell'assorbimento dei contraccettivi ormonali, in
particolare orali, nei pazienti con intolleranza al lattosio,
è necessaria, da parte del ginecologo
una maggiore consapevolezza delle
manifestazioni cliniche che caratterizzano
l'intolleranza al lattosio per: Episodi frequenti di diarrea
(accelerazione del tempo di transito
intestinale e feci più molli),
1. Capire se la donna che ha di fronte ha il disturbo. interferiscono sicuramente con la
2. Indirizzarla eventualmente verso un percorso capacità di assorbimento dei
farmaci per via orale.
diagnostico appropriato.
3. Guidarla nella scelta di un anticoncezionale Gli ormoni steroidei assunti per
bocca, come la pillola, se non
che le garantisca la maggiore tutela dal punto assorbiti correttamente, possono
di vista contraccettivo. vedere diminuita la loro efficacia
contraccettiva.

30. 6. Contraccezione ormonale:
quali sono le alternative alla via orale?

31. Sfortunatamente, sono scarsi gli studi specifici che abbiano indagato le variazioni
nell'assorbimento dei contraccettivi ormonali, in particolare orali, nei pazienti con
intolleranza al lattosio.
È necessaria, dunque, da parte del ginecologo una maggiore consapevolezza delle
manifestazioni cliniche che caratterizzano l'intolleranza al lattosio per capire se la
donna che ha di fronte ha il disturbo e per
1. Indirizzarla verso un percorso diagnostico
Frequenti episodi di diarrea
appropriato (accelerazione del tempo di transito
2. Guidarla nella scelta di un anticoncezionale intestinale e feci più molli),
che le garantisca la maggiore tutela dal punto interferiscono sicuramente con la
capacità di assorbimento dei
di vista contraccettivo. farmaci per via orale.
Gli ormoni steroidei assunti per
bocca, come la pillola, se non
assorbiti correttamente, possono
vedere diminuita la loro efficacia
contraccettiva.

32. GARANTIRE UNA MAGGIORE EFFICACIA Il lattosio presente nella
CONTRACCETTIVA E UNA MIGLIORE CONSISTENZA DI pillola potrebbe contribuire
USO ad inasprire la risposta
infiammatoria nei soggetti
predisposti.
Di fronte a pazienti che presentano un quadro clinico
caratterizzato da infiammazione a livello
gastrointestinale con dolore addominale, crampi
addominali diffusi, gonfiore e tensione intestinale,
meteorismo, flatulenza e diarrea con feci molli, L'assorbimento
e il metabolism
degli ormoni st o
acquose e acide (quadro potenzialmente riconducibile eroidei a livello
gastrointestina
ad intolleranza al lattosio) il medico dovrebbe le potrebbero
essere compro
raccomandare contraccettivi ormonali che messi a causa
quadro sintom del
prevedano una via di somministrazione e atologico
caratterizzato
da frequenti
metabolizzazione alternativa a quella orale, come ad episodi di diarr
ea.
esempio la via transdermica e quella vaginale.

33. Perché raccomandare il cerotto contraccettivo?
Per molte donne la somministrazione quotidiana
Quando la flora batterica intestinale
richiesta dalla pillola è molto impegnativa e si
non è più in equilibrio, come nel caso
trovano a loro agio con metodi più pratici che di intolleranze alimentari, si è anche
richiedono una minor frequenza di assunzione. più sensibili a infezioni vulvovaginali.
Molte donne non si trovano a loro agio con metodi a Di conseguenza, alcuni metodi
più lungo termine, come i dispositivi intrauterini o gli ormonali alternativi alla pillola, come
impianti sottocutanei. l'anello, potrebbero essere meno
indicati.
Per queste donne, il cerotto contraccettivo
transdermico si caratterizza come un’ alternativa Perché il cerotto potrebbe essere più indicato
praticabile da raccomandare. dell'anello?
L'anello vaginale è associato a …
Più frequenti infezioni vaginali, probabilmente
per la maggiore concentrazione locale di
estrogeni liberati dall’anello stesso, che funziona
da fattore trofico per Candida ssp. (Camacho DP
et al, 2007)
Più irritazioni vaginali associate a perdite (Lopez
LM et al, 2008)
Maggiore presenza di dispareunia: dolore
durante i rapporti sessuali, rispetto al cerotto.
(Gracia CR et al, 2010)

34. Perché raccomandare il cerotto contraccettivo?
Aumenta la sicurezza contraccettiva reale Il cerotto garantisce un livello
plasmatico ormonale costante e una
maggiore efficacia contraccettiva.
Salta il primo passaggio di metabolismo epatico .
(Abrams et al 2001)
Le fluttuazioni ormonali tipiche della
somministrazione orale - accentuate
L'efficacia contraccettiva non è ridotta da
dalle variazioni del transito intestinale -
eventuali episodi di vomito e/o diarrea, che
rischiano di minare l’efficacia della
generalmente impediscono un adeguato
pillola nell'inibizione ipotalamo-ipofiso-
assorbimento degli ormoni da parte dell'intestino.
ovarica. Di conseguenza, rischiano di
ridurne l'efficacia contraccettiva.
(Abrams et al 2001)
(Abrams et al, 2001 – Graziottin, 2008 -
Supera i problemi di variabilità dell’assorbimento
Milanes-Skopp et al, 2009).
intestinale alla presenza di intolleranza glutine.
(Milanes-Skopp et al 2009) (Burkman 2007)

35. Perché raccomandare il cerotto contraccettivo?
Migliora la consistenza d'uso • Allunga fino a 2 giorni la “finestra di
efficacia” in caso di dimenticanza: in caso
• Riduce la frequenza di somministrazione di errori di somministrazione, offre una
rispetto all'appuntamento quotidiano dei garanzia contraccettiva aggiuntiva fino a 48
contraccettivi orali. ore di ritardo nella sostituzione. Non è
Uno schema più facile da seguire necessario usare metodi contraccettivi di
favorisce un significativo miglioramento back-up se si dimentica di cambiare il
dell’uso “perfetto” del metodo. cerotto per 1-2 giorni nelle settimane 2 e 3
(Burkman, 2007) (Abrams et al, 2001) (Graziottin. 2008)
(Milanes-Skopp et al, 2009).
• Migliora la compliance della paziente:
è potenzialmente più sicuro dei • Garantisce un rilascio ormonale costante
contraccettivi orali perché l’aderenza al evitando i picchi di concentrazione
trattamento è più elevata plasmatica e le fluttuazioni ormonali
(Abrams et al, 2001) giornaliere tipici della pillola, con possibili
vantaggi in termini di tollerabilità
(Abrams et al, 2001 – Graziottin, 2008 -
Milanes-Skopp et al, 2009).

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37. Alessandra Graziottin
Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica H.S. Raffaele Resnati,Milano.
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Via San Giovanni Valdarno, 8
Loc. Settebagni
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