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SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD HECTOR MANUEL QUIROS A .
Ley 100 de 1993 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL DEFINICION La  Seguridad Social Integral  es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad. PRINCIPIOS EFICIENCIA UNIVERSALIDAD SOLIDARIDAD INTEGRALIDAD UNIDAD PARTICIPACION OBJETIVOS ,[object Object],[object Object],[object Object]
LEY 100 de 1993 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL LIBRO PRIMERO LIBRO   SEGUNDO SISTEMA GENERAL DE PENSIONES SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LIBRO TERCERO LIBRO CUARTO LIBRO QUINTO SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS DISPOSICIONES FINALES Contenido:
SGSSS:   La reforma Ley 60 de 1993 Ley 100 de 1993 Fortalece el proceso de descentralización del sector ( Iniciado en 1990) NUEVO MODELO DE ORGANIZACION DEL SECTOR SALUD Más descentralizado Más participación y solidaridad COBERTURA TOTAL Cambia y reorganiza el sistema de prestación de servicios de salud
OBJETIVOS MACRO DEL SGSSS Y LOS MECANISMOS PARA LOGRARLOS SGSSS: MECANISMOS  Introducción  de competencia en el mercado del sector  Entrega de subsidios a la demanda  Ejecución descentralizada del gasto  Regulación de las formas de interacción entre Administradoras y Prestadoras de Servicios  Asignación  de recursos por UPC OBJETIVOS 1.  Incentivar la eficiencia en la asignación de los recursos 2.  Controlar el costo de los servicios 3.  Ampliar cobertura del sistema  Obligatoriedad en la afiliación al sistema  Cobertura familiar  Incremento de recursos destinados a salud
SGSSS:   Nuevo marco legal ,[object Object],Ley 10 de 1990. Constitución Política de 1991. Ley 60 de 1993.
SGSSS:   Antecedentes CONSTITUCION DE 1986 SALUD ESQUEMA CENTRALISTA Dos situaciones heredadas: ,[object Object],[object Object]
SGSSS: Antecedentes SNS Desarrollado durante los últimos 25 años. Concebido de forma centralizada. Dificultades: ,[object Object],[object Object],[object Object]
SGSSS: Antecedentes 3 Subsectores: ·  Subsectores Estatales de Asistencia y Prevención Hospitales públicos 80 % de la capacidad instalada nacional. Ocupación inadecuada 25 % de los trabajadores de la salud Gran cobertura con escasos recursos con  escaso acceso a servicios especializados Servicios dirigidos a los pobres Subsectores privados o de aseguramiento prepagado Usuario ingresa directamente a consulta esp. Selecciona usuarios eludiendo preexistencias y grupos de mayor riesgo. Desplaza hacia el Estado los problemas sanitarios Cajas de compensación Fliar:: avance en promoción y prevención
SGSSS: Antecedentes Subsector del Seguro Social y las Cajas de Previsión Infraestructura y tecnología bien desarrolladas pero insuficientes para las demandas Uso irracional de los servicios Programa de Promoción y Prevención irregularmente desarrollado Desarrollo de la Salud Ocupacional Subsector Empíricos Gran participación ( Salud oral: 40 % de la oferta)
SGSSS: Antecedentes Problemas acentuados Imposibilidad de ampliar coberturas Inequidad ( acceso y calidad ) Carencia de un sistema de Información general ( Falta de participación de sectores privados). Ausencia de solidaridad Ba ja destinación de recursos Alta evasión al aseguramiento Falta de ahorro para salud Desprotección de la familia Prestación monopólica de SS: por parte del Estado  ( No actuaba como veedor y controlador) DISTRIBUCION ONEROSA DEL GASTO  SIN VIABILIDAD PARA NINGUN MODELO REORIENTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD      
SGSSS: Antecedentes 1991 1993 CONSTITUCION POLITICA  LEY 100 SISTEMA DE SALUD CARACTERIZADO POR Falta de universalidad Falta solidaridad Ineficiencia ordena   transformar Insuficiente cobertura Generada en las enormes diferencias de recursos que se destinaban a la atención de distintos grupos poblacionales con necesidades de salud diversas, a través de multiples entidades exclusivas y excluyentes, además de obligantes, sin canales financieros. Por su organización institucional. Por los deficientes resultados observados en comparación con el gasto total del sector  (6 % del PIB ) Por la creciente insatisfacción de los usuarios
SGSSS: Antecedentes CONSTITUCION POLITICA 1991 Establece la  seguridad social  como un derecho irrenunciable de los habitantes del territorio nacional, y como un  servicio público obligatorio,  cuya organización debe hacerse conforme a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia. art. 48 CPN.
SGSSS: Antecedentes CONSTITUCION POLITICA 1991 Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, servicio público a cargo del Estado, quien lo organiza, dirige, establece políticas, reglamenta, y vigila y controla. En su prestación pueden concurrir agentes públicos y privados. Los servicios deben ser organizados en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. art. 49 CPN.
SGSSS: Personas exentas de la Ley 100 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],NOTA: Todos están obligados a efectuar los aportes de solidaridad previstos en la Ley.
SGSSS Responsabilidades QUE HACER DEL ESTADO ? PAPEL DE LOS PARTICULARES? PAPEL DE LA COMUNIDAD ? Garantiza un SGSSS Asumir  estilo de vida SALUD PUBLICA Abarca una perspectiva de grupos de gente o poblaciones, como campo del conocimiento y como espacio para la acción Su esencia: Salud del público
SGSSS: Reforma MAYOR COBERTURA EQUIDAD DEFINE FINANCIACION PARA PROMOCION Y PREVENCION UNIVERSALIZACION SOLIDARIA Y EQUITATIVA DE SERVICIOS BASICOS Y SANEAMIENTO Prestados por  PLAN DE BENEFICIOS
SGSSS: Plan de beneficios Planes de atención: PAB POS POS-S Complementarios ATEP Riesgos Catastróficos Se complementan: Por objetivo Por cobertura A un mismo problema Para diferentes poblaciones
P.A.B . SOAT Y EVENTOS CATASTROFICOS ENF. RUINOSAS Y CATASTROFICAS PAMI PAMI POS POS-S   ATEP VINCULADOS SIN CAPACIDAD DE PAGO PACS VINCU- LADOS CON CAPA- CIDAD DE PAGO SGSSS MATRIZ DE SEGMENTACION DEL MERCADO Y EXPANSION FUTURA DE SEGMENTOS POBLACION GAMA DE SERVICIOS Minsalud Programa Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
SGSSS: Generalidades FUNDAMENTADO EN: PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD LA SALUD NO ES EL RESULTADO DE LA ATENCION A LOS ENFERMOS Requiere: Satisfaccion de necesidades basicas.  Del individuo De la sociedad Promocion de estilos de vida saludable. Implantación de “políticas públicas de salud”. Orientación de políticas saludables. NO ES POSIBLE HOY DIA PENSAR QUE BASTE SOLO CON BUSCAR AÑOS DE VIDA GANADOS, ES NECESARIO ADEMAS REORIENTAR NUESTRA ATENCION HACIA LA CALIDAD DE VIDA.
SGSSS: Problema 10 % del PIB No se justifica semejante proporción del producido social a reparaciones del recurso humano No existe a veces evidencia que demuestre haber obtenido mejoria equiparable en los indicadores de salud y bienestar POBLACION ,[object Object],Dedicación progresiva de mayores recursos para serv. sociales ,[object Object],GOBIERNO COMPETITIVIDAD (factor geopolitico fundamental) FACTORES DETERMINANTES Nivel de vida CAMBIO TECNOLOGICO Condiciones de salud y educación Relevancia creciente   como   causa de pobreza o riqueza, ventaja o desventaja competitiva anual del 25 % al 50 % de los costos hospitalarios desde 50`s Química y lab. : crecimiento anual del 22 al 23 % (1970 - 1980) Incrementos por disminución de vida útil por obsolescencia de equipos, procesos y mantenimiento ante nuevas tecnologías, necesidad de personal mas calificado DESARROLLO PROGRESO Infraestructura y obras publicas Servicios  + bienestar Demanda de más y mejores servicios
SGSSS: Definiciones Políticas Públicas Saludables: Expresión elaborada del interés general de la sociedad. Son el resultado de diversas negociaciones, de la interacción de múltiples actores e intereses en cabeza de las autoridades políticas No necesariamente del sector pero que afectan la salud Políticas de Salud Pública Se preocupan directamente de la salud.
SGSSS: Características generales En el fondo lo que se estructura es simplemente un sistema que permita encontrar un ámbito natural de complementación entre los proveedores públicos y los no gubernamentales que hoy existen en la economía colombiana  NO ES PRIVATIZACION Se busca poner a la gente usuaria en un poder de negociación diferente frente al sistema y articular la posibilidad de prestación del servicio por diferentes entidades.
SGSSS: Aspectos reformados sustancialmente ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],ESTABLECE UN ESCENARIO DIFERENTE A LA PRACTICA MEDICA
SGSSS: Elementos integrantes Los regimenes de afiliación La financiación y administración de los regimenes La organización institucional La organización territorial Los planes de beneficios
SGSSS: Elementos integrantes Regimenes de afiliación Los regimenes de afiliación Todos los habitantes del territorio nacional tendrán acceso al SGSSS. De acuerdo a su capacidad económica lo harán a través del régimen contributivo o del régimen subsidiado.
SGSSS: Elementos integrantes Regimenes de afiliación TIPO DE PARTICIPANTES  art. 157. Afiliado Beneficiario Vinculado REGIMEN Contributivo:  Cuando la vinculación se hace a través del pago de una cotización previa por los afiliados-empleadores Subsidiado: La vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad. Población pobre y vulnerable y sus grupos familiares  que no tienen capacidad de cotizar. cotizante
SGSSS: Elementos integrantes Financiación y administración FINANCIACION Y ADMINISTRACION Regimen contributivo: EMPLEADOR ,[object Object],[object Object],EMPLEADO DISTRIBUCION DE LA COTIZACION ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],8 % 4 % 12 % 1 % Fondo de Solidaridad  (Reg. sub.) 11 % Pensionados y trab. indep: 100% a cargo  del afiliado. Es administrado por las EPS.
SGSSS: Elementos integrantes Financiación y administración Recursos provenientes de diferentes rubros: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],FINANCIACION Y ADMINISTRACION Regimen contributivo: Estos recursos van a la subcuenta de solidaridad del fondo de Solidaridad y Garantía
SGSSS: Elementos integrantes Financiación y administración . Las direcciones territoriales de salud contratarán la administración del régimen subsidiado con las EPS que funcionen en su territorio, contratando preferencialmente con aquellas EPS de caracter comunitario, tales como las ESS.
SGSSS: Elementos integrantes Financiación y administración Los dos regimenes se articulan funcionalmente a través de una cuenta denominada  Fondo de Solidaridad y garantía ,  al cual ingresan los recursos que integran las siguientes cuatro subcuentas: De compensación interna del regimen contributivo. De solidaridad del regimen subsidiado. De promoción de la salud. De riesgos catastróficos y accidentes de tránsito .
SGSSS: Elementos integrantes  Financiación y administración Es la encargada de mantener el equilibrio financiero del regimen contributivo, y está conformada por los recursos que constituyen la diferencia entre los ingresos por cotizaciones y los egresos por UPC, que se le reconocen a las EPS, por la prestación del POS, más las licencias de maternidad. SUBCUENTA DE COMPENSACION Ingresos por cotización UPC y licencias de maternidad reconocidas EPS Subcuenta de compensación EPS Ingresos por cotización UPC y licencias de maternidad reconocidas > < excedentes financiar
SGSSS: Elementos integrantes  Financiación y administración SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD Es la que cuenta con los recursos para cofinanciar con las entidades territoriales los subsidios a los afiliados al regimen subsidiado para garantizar la prestación del POS-S . SUBCUENTA DE PROMOCION DE LA SALUD Su finalidad es financiar actividades de educación, información y fomento de la salud y la prevención secundaria y terciaria de la enfermedad. SUBCUENTA DE RIESGOS CATASTROFICOS Creada para atender los eventos relacionados con accidentes de tránsito, acciones terroristas y desastres naturales.
SGSSS: Elementos integrantes Organización institucinal LA ORGANIZACION INSTITUCIONAL El SGSSS se sustenta en su parte operativa en dos tipos de instituciones: EPS y las IPS . EPS Son las entidades responsables de promover la afiliación, de registrar los afiliados, además de recaudar sus cotizaciones. Funciones: ,[object Object],[object Object]
SGSSS: Elementos integrantes Organización institucinal ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
SGSSS: Elementos integrantes Organización institucinal IPS Son todos los hospitales, consultorios, laboratorios, centros de atención básica y demás centros de servicios de salud y todos los profesionales que de manera individual o colectiva ofrezcan sus servicios a través de las EPS. Las EPS  contratan  con las IPS, la prestación de los servicios de salud a sus afiliados, dentro de principios de calidad, eficiencia y autonomía técnica y financiera Los  hospitales públicos  se convierten en  ESE , la cual constituye una categoría especial de entidad pública que es descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas u organizadas por la ley, o por las asambleas o concejos. Su característica principal es la de poder contratar bajo las normas del derecho privado, lo cual les permite una mayor agilidad de contratación y eficiencia de gestión administrativa y financiera
SGSSS: Elementos integrantes Organización institucinal Las EPS podrán adoptar modalidades de  contratación  y pago con las IPS, tales como: Capitación: Una suma fija per capita, año por un plan de servicios. Pago integral por Diagnósticos Asociados (PIDAS) Es un pago fijo por atender un grupo definido de patologías, independiente de su grado de complejidad, por ejemplo se paga lo mismo por la atención de una apendicitis aguda no complicada que por una complicada. Presupuestos globales fijos
SGSSS: Elementos integrantes Organización territorial LA ORGANIZACION TERRITORIAL A NIVEL NACIONAL Se encuentran los organismos de dirección, vigilancia y control: Ministerios de Salud y de Trabajo . CNSSS Superintendencia Nacional de Salud. A NIVEL DEPARTAMENTAL, DISTRITAL Y MUNICIPAL Se encuentran como organismos de administración y financiación: Direcciones departamentales. Direcciones distritales. Direcciones municipales de salud .
SGSSS: Elementos integrantes Organización territorial Responsabilidad de la dirección, organización y prestación de servicios de salud  por niveles: Además, entre otras competencias, el departamento tiene la de ejercer funciones de  coordinación ,  subsidiariedad  (prestar los servicios de un nivel inferior cuando el municipio no puede hacerlo), y  concurrencia  relacionadas con las competencias municipales, promoviendo la armonización de los planes y actividades de los municipios entre si. DEPARTAMENTO MUNICIPIO DISTRITO II Y III NIVEL I NIVEL I, II Y III NIVEL
SGSSS: Elementos integrantes Organización territorial Dirigir el sistema territorial de SSS; realizar las acciones de fomento de la salud,prevención de la enfermedad, asegurar y financiar la prestación de los servicios de tratamiento y rehabilitación del respectivo nivel de atención de la salud de la comunidad, directamente a través de sus dependencias o entidades descentralizadas; o, a través de contratos con entidades públicas, comunitarias o privadas. Financiar la dotación, construccion, ampliación, remodelación y el mantenimiento integral de las IPS a cargo del ente territorial; las inversiones en dotación básica, la construcción y mantenimiento integral de los centros de bienestar del anciano, le corresponden a los municipios, para lo cual deberán concurrir los departamentos. Otorgar subsidios a la demanda de servicios de salud. Promover y fomentar la participación de las entidades privadas, comunitarias y sin ánimo de lucro en la prestación de servicios de salud para lo cual podrán celebrar con ellas los contratos a que haya lugar. COMPETENCIAS DE LOS ENTES TERRITORIALES Ley 10/1990, 60/ 1993, 100/ 1993.

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  • 2.
  • 3. LEY 100 de 1993 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL LIBRO PRIMERO LIBRO SEGUNDO SISTEMA GENERAL DE PENSIONES SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LIBRO TERCERO LIBRO CUARTO LIBRO QUINTO SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS DISPOSICIONES FINALES Contenido:
  • 4. SGSSS: La reforma Ley 60 de 1993 Ley 100 de 1993 Fortalece el proceso de descentralización del sector ( Iniciado en 1990) NUEVO MODELO DE ORGANIZACION DEL SECTOR SALUD Más descentralizado Más participación y solidaridad COBERTURA TOTAL Cambia y reorganiza el sistema de prestación de servicios de salud
  • 5. OBJETIVOS MACRO DEL SGSSS Y LOS MECANISMOS PARA LOGRARLOS SGSSS: MECANISMOS  Introducción de competencia en el mercado del sector  Entrega de subsidios a la demanda  Ejecución descentralizada del gasto  Regulación de las formas de interacción entre Administradoras y Prestadoras de Servicios  Asignación de recursos por UPC OBJETIVOS 1. Incentivar la eficiencia en la asignación de los recursos 2. Controlar el costo de los servicios 3. Ampliar cobertura del sistema  Obligatoriedad en la afiliación al sistema  Cobertura familiar  Incremento de recursos destinados a salud
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9. SGSSS: Antecedentes 3 Subsectores: · Subsectores Estatales de Asistencia y Prevención Hospitales públicos 80 % de la capacidad instalada nacional. Ocupación inadecuada 25 % de los trabajadores de la salud Gran cobertura con escasos recursos con escaso acceso a servicios especializados Servicios dirigidos a los pobres Subsectores privados o de aseguramiento prepagado Usuario ingresa directamente a consulta esp. Selecciona usuarios eludiendo preexistencias y grupos de mayor riesgo. Desplaza hacia el Estado los problemas sanitarios Cajas de compensación Fliar:: avance en promoción y prevención
  • 10. SGSSS: Antecedentes Subsector del Seguro Social y las Cajas de Previsión Infraestructura y tecnología bien desarrolladas pero insuficientes para las demandas Uso irracional de los servicios Programa de Promoción y Prevención irregularmente desarrollado Desarrollo de la Salud Ocupacional Subsector Empíricos Gran participación ( Salud oral: 40 % de la oferta)
  • 11. SGSSS: Antecedentes Problemas acentuados Imposibilidad de ampliar coberturas Inequidad ( acceso y calidad ) Carencia de un sistema de Información general ( Falta de participación de sectores privados). Ausencia de solidaridad Ba ja destinación de recursos Alta evasión al aseguramiento Falta de ahorro para salud Desprotección de la familia Prestación monopólica de SS: por parte del Estado  ( No actuaba como veedor y controlador) DISTRIBUCION ONEROSA DEL GASTO SIN VIABILIDAD PARA NINGUN MODELO REORIENTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD      
  • 12. SGSSS: Antecedentes 1991 1993 CONSTITUCION POLITICA LEY 100 SISTEMA DE SALUD CARACTERIZADO POR Falta de universalidad Falta solidaridad Ineficiencia ordena transformar Insuficiente cobertura Generada en las enormes diferencias de recursos que se destinaban a la atención de distintos grupos poblacionales con necesidades de salud diversas, a través de multiples entidades exclusivas y excluyentes, además de obligantes, sin canales financieros. Por su organización institucional. Por los deficientes resultados observados en comparación con el gasto total del sector (6 % del PIB ) Por la creciente insatisfacción de los usuarios
  • 13. SGSSS: Antecedentes CONSTITUCION POLITICA 1991 Establece la seguridad social como un derecho irrenunciable de los habitantes del territorio nacional, y como un servicio público obligatorio, cuya organización debe hacerse conforme a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia. art. 48 CPN.
  • 14. SGSSS: Antecedentes CONSTITUCION POLITICA 1991 Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, servicio público a cargo del Estado, quien lo organiza, dirige, establece políticas, reglamenta, y vigila y controla. En su prestación pueden concurrir agentes públicos y privados. Los servicios deben ser organizados en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. art. 49 CPN.
  • 15.
  • 16. SGSSS Responsabilidades QUE HACER DEL ESTADO ? PAPEL DE LOS PARTICULARES? PAPEL DE LA COMUNIDAD ? Garantiza un SGSSS Asumir estilo de vida SALUD PUBLICA Abarca una perspectiva de grupos de gente o poblaciones, como campo del conocimiento y como espacio para la acción Su esencia: Salud del público
  • 17. SGSSS: Reforma MAYOR COBERTURA EQUIDAD DEFINE FINANCIACION PARA PROMOCION Y PREVENCION UNIVERSALIZACION SOLIDARIA Y EQUITATIVA DE SERVICIOS BASICOS Y SANEAMIENTO Prestados por PLAN DE BENEFICIOS
  • 18. SGSSS: Plan de beneficios Planes de atención: PAB POS POS-S Complementarios ATEP Riesgos Catastróficos Se complementan: Por objetivo Por cobertura A un mismo problema Para diferentes poblaciones
  • 19. P.A.B . SOAT Y EVENTOS CATASTROFICOS ENF. RUINOSAS Y CATASTROFICAS PAMI PAMI POS POS-S ATEP VINCULADOS SIN CAPACIDAD DE PAGO PACS VINCU- LADOS CON CAPA- CIDAD DE PAGO SGSSS MATRIZ DE SEGMENTACION DEL MERCADO Y EXPANSION FUTURA DE SEGMENTOS POBLACION GAMA DE SERVICIOS Minsalud Programa Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
  • 20. SGSSS: Generalidades FUNDAMENTADO EN: PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD LA SALUD NO ES EL RESULTADO DE LA ATENCION A LOS ENFERMOS Requiere: Satisfaccion de necesidades basicas. Del individuo De la sociedad Promocion de estilos de vida saludable. Implantación de “políticas públicas de salud”. Orientación de políticas saludables. NO ES POSIBLE HOY DIA PENSAR QUE BASTE SOLO CON BUSCAR AÑOS DE VIDA GANADOS, ES NECESARIO ADEMAS REORIENTAR NUESTRA ATENCION HACIA LA CALIDAD DE VIDA.
  • 21.
  • 22. SGSSS: Definiciones Políticas Públicas Saludables: Expresión elaborada del interés general de la sociedad. Son el resultado de diversas negociaciones, de la interacción de múltiples actores e intereses en cabeza de las autoridades políticas No necesariamente del sector pero que afectan la salud Políticas de Salud Pública Se preocupan directamente de la salud.
  • 23. SGSSS: Características generales En el fondo lo que se estructura es simplemente un sistema que permita encontrar un ámbito natural de complementación entre los proveedores públicos y los no gubernamentales que hoy existen en la economía colombiana NO ES PRIVATIZACION Se busca poner a la gente usuaria en un poder de negociación diferente frente al sistema y articular la posibilidad de prestación del servicio por diferentes entidades.
  • 24.
  • 25. SGSSS: Elementos integrantes Los regimenes de afiliación La financiación y administración de los regimenes La organización institucional La organización territorial Los planes de beneficios
  • 26. SGSSS: Elementos integrantes Regimenes de afiliación Los regimenes de afiliación Todos los habitantes del territorio nacional tendrán acceso al SGSSS. De acuerdo a su capacidad económica lo harán a través del régimen contributivo o del régimen subsidiado.
  • 27. SGSSS: Elementos integrantes Regimenes de afiliación TIPO DE PARTICIPANTES art. 157. Afiliado Beneficiario Vinculado REGIMEN Contributivo: Cuando la vinculación se hace a través del pago de una cotización previa por los afiliados-empleadores Subsidiado: La vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad. Población pobre y vulnerable y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar. cotizante
  • 28.
  • 29.
  • 30. SGSSS: Elementos integrantes Financiación y administración . Las direcciones territoriales de salud contratarán la administración del régimen subsidiado con las EPS que funcionen en su territorio, contratando preferencialmente con aquellas EPS de caracter comunitario, tales como las ESS.
  • 31. SGSSS: Elementos integrantes Financiación y administración Los dos regimenes se articulan funcionalmente a través de una cuenta denominada Fondo de Solidaridad y garantía , al cual ingresan los recursos que integran las siguientes cuatro subcuentas: De compensación interna del regimen contributivo. De solidaridad del regimen subsidiado. De promoción de la salud. De riesgos catastróficos y accidentes de tránsito .
  • 32. SGSSS: Elementos integrantes Financiación y administración Es la encargada de mantener el equilibrio financiero del regimen contributivo, y está conformada por los recursos que constituyen la diferencia entre los ingresos por cotizaciones y los egresos por UPC, que se le reconocen a las EPS, por la prestación del POS, más las licencias de maternidad. SUBCUENTA DE COMPENSACION Ingresos por cotización UPC y licencias de maternidad reconocidas EPS Subcuenta de compensación EPS Ingresos por cotización UPC y licencias de maternidad reconocidas > < excedentes financiar
  • 33. SGSSS: Elementos integrantes Financiación y administración SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD Es la que cuenta con los recursos para cofinanciar con las entidades territoriales los subsidios a los afiliados al regimen subsidiado para garantizar la prestación del POS-S . SUBCUENTA DE PROMOCION DE LA SALUD Su finalidad es financiar actividades de educación, información y fomento de la salud y la prevención secundaria y terciaria de la enfermedad. SUBCUENTA DE RIESGOS CATASTROFICOS Creada para atender los eventos relacionados con accidentes de tránsito, acciones terroristas y desastres naturales.
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  • 36. SGSSS: Elementos integrantes Organización institucinal IPS Son todos los hospitales, consultorios, laboratorios, centros de atención básica y demás centros de servicios de salud y todos los profesionales que de manera individual o colectiva ofrezcan sus servicios a través de las EPS. Las EPS contratan con las IPS, la prestación de los servicios de salud a sus afiliados, dentro de principios de calidad, eficiencia y autonomía técnica y financiera Los hospitales públicos se convierten en ESE , la cual constituye una categoría especial de entidad pública que es descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas u organizadas por la ley, o por las asambleas o concejos. Su característica principal es la de poder contratar bajo las normas del derecho privado, lo cual les permite una mayor agilidad de contratación y eficiencia de gestión administrativa y financiera
  • 37. SGSSS: Elementos integrantes Organización institucinal Las EPS podrán adoptar modalidades de contratación y pago con las IPS, tales como: Capitación: Una suma fija per capita, año por un plan de servicios. Pago integral por Diagnósticos Asociados (PIDAS) Es un pago fijo por atender un grupo definido de patologías, independiente de su grado de complejidad, por ejemplo se paga lo mismo por la atención de una apendicitis aguda no complicada que por una complicada. Presupuestos globales fijos
  • 38. SGSSS: Elementos integrantes Organización territorial LA ORGANIZACION TERRITORIAL A NIVEL NACIONAL Se encuentran los organismos de dirección, vigilancia y control: Ministerios de Salud y de Trabajo . CNSSS Superintendencia Nacional de Salud. A NIVEL DEPARTAMENTAL, DISTRITAL Y MUNICIPAL Se encuentran como organismos de administración y financiación: Direcciones departamentales. Direcciones distritales. Direcciones municipales de salud .
  • 39. SGSSS: Elementos integrantes Organización territorial Responsabilidad de la dirección, organización y prestación de servicios de salud por niveles: Además, entre otras competencias, el departamento tiene la de ejercer funciones de coordinación , subsidiariedad (prestar los servicios de un nivel inferior cuando el municipio no puede hacerlo), y concurrencia relacionadas con las competencias municipales, promoviendo la armonización de los planes y actividades de los municipios entre si. DEPARTAMENTO MUNICIPIO DISTRITO II Y III NIVEL I NIVEL I, II Y III NIVEL
  • 40. SGSSS: Elementos integrantes Organización territorial Dirigir el sistema territorial de SSS; realizar las acciones de fomento de la salud,prevención de la enfermedad, asegurar y financiar la prestación de los servicios de tratamiento y rehabilitación del respectivo nivel de atención de la salud de la comunidad, directamente a través de sus dependencias o entidades descentralizadas; o, a través de contratos con entidades públicas, comunitarias o privadas. Financiar la dotación, construccion, ampliación, remodelación y el mantenimiento integral de las IPS a cargo del ente territorial; las inversiones en dotación básica, la construcción y mantenimiento integral de los centros de bienestar del anciano, le corresponden a los municipios, para lo cual deberán concurrir los departamentos. Otorgar subsidios a la demanda de servicios de salud. Promover y fomentar la participación de las entidades privadas, comunitarias y sin ánimo de lucro en la prestación de servicios de salud para lo cual podrán celebrar con ellas los contratos a que haya lugar. COMPETENCIAS DE LOS ENTES TERRITORIALES Ley 10/1990, 60/ 1993, 100/ 1993.

Notas del editor

  1. PLAN DE BENEFICIOS Es el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que el SGSSS brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad y la incapacidad, discapacidad e invalidez derivada de los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. Se compone de seis subconjuntos diferentes a los cuales se accede dependiendo de la forma de participación en el Sistema, esto es como afiliado cotizante, afiliado beneficiario o familiar, afiliado subsidiado o vinculado al SGSSS. TIPOS DE PLANES Plan de Atención Básica en Salud. PAB. Plan Obligatorio de Salud. POS. Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. POS-S. Planes de Atención Complementaria en Salud. PACS. Atención de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional. ATEP. Atención de Accidentes de Transito y Eventos Catastróficos .
  2. El SGSSS debe desarrollarse de manera progresiva, tanto desde el punto de vista del número de beneficiarios, como de los planes de beneficios que recibirán. Se espera que para el año 2001, todos los habitantes del territorio nacional, tanto del regimen contributivo como del subsidiado estén recibiendo un mismo plan de servicios, denominado Plan Obligatorio de Salud (POS). PLAN DE ATENCION BASICA EN SALUD Contiene acciones de Salud Publica tales como acciones de información y educación para la salud, algunas acciones de prevención primaria y diagnostico precoz sobre las personas en patologías y riesgos con altas externalidades o sobre las comunidades en caso de enfermedades endémicas o epidémicas. Del PAB se deberán beneficiar desde el inicio del SGSSS todos los habitantes del territorio nacional. Características: Es un plan de carácter gratuito para el usuario. Será prestado directamente por el Estado o por particulares mediante contrato con el Estado. Beberá ser adaptado y adecuado por las entidades territoriales en el Plan Local de Salud. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Incluye acciones de protección de la salud ( promoción de la salud y prevención de la enfermedad ) y de recuperación de la enfermedad ( tratamiento y rehabilitación ), provisión de medicamentos esenciales y para los cotizantes el pago de incapacidad por enfermedad general y licencia de maternidad. Las EPS deben garantizar la prestación de este plan a sus afiliados. La forma de prestación será normatizada y regulada por los manuales de procedimientos y guías de atención integral expedidas por el Ministerio de Salud.
  3. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO Es un plan de carácter transitorio cuyos contenidos se irán ampliando progresivamente hasta igualar los contenidos del POS. Es un conjunto de acciones integrales de salud dirigidas a las familias que por sus condiciones económicas precarias no tienen la posibilidad de acceder a los servicios que actualmente ofrecen las IPS. El plan incluye acciones de fomento de la salud y prevención de la enfermedad y servicios curativos. ATENCION DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL El SGSSS garantiza la atención en salud a través de entidades administradoras de riesgos profesionales. El servicio solicitado por un problema derivado de estos riesgos será atendido por la EPS a la cual esta afiliado el trabajador, la cual extenderá la cuenta a la entidad administradora. Las incapacidades, indemnizaciones y otros reconocimientos económicos correrán por cuenta de estas entidades administradoras. ATENCION DE ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS El SGSSS garantiza a las IPS el pago por la atención en salud a las personas derivadas de accidentes de transito, eventos catastróficos naturales, actos terroristas con bombas y explosivos. La atención derivada por accidente de transito se pagara de acuerdo con las normas que rigen el Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito (SOAT). Las restantes atenciones se atenderán con cargo a la subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Transito del Fondo de Solidaridad y Garantía. PLANES DE ATENCION COMPLEMENTARIA EN SALUD No hacen parte de los planes de beneficio del SGSSS, sino que son planes que mediante modalidades de prepago contratados voluntariamente por el usuario le garantizan una atención en condiciones diferentes de hotelería o tecnología que no cubre el POS.
  4. CONCLUSION: NO ES POSIBLE HOY DIA PENSAR QUE BASTE SOLO CON BUSCAR AÑOS DE VIDA GANADOS, ES NECESARIO ADEMAS REORIENTAR NUESTRA ATENCION HACIA LA CALIDAD DE VIDA.
  5. Regimen contributivo: Harán parte como cotizantes, las personas que estén vinculadas a un trabajo a través de contratos, los servidores públicos, los pensionados y los trabajadores independientes con capacidad de pago, (cuyos ingresos sean superiores a dos salarios mínimos); como beneficiarios, los miembros del grupo familiar del cotizante. Régimen subsidiado: Son afiliados los trabajadores independientes, cuyos ingresos mensuales sean inferiores a dos salarios mínimos, así como su grupo familiar, y todas las personas sin capacidad de pago, vulnerables por su situación de salud, de acuerdo con los grupos prioritarios que defina el CNSSS, y que por lo tanto su afiliación se hace a través del pago total o parcial de la UPC financiada con recursos fiscales y de solidaridad.
  6. Subcuenta de compensación: Es la encargada de mantener el equilibrio financiero para el funcionamiento del regimen contributivo, y está conformada por los recursos que constituyen la diferencia entre los ingresos por cotizaciones y los egresos por UPC, que se le reconocen a las EPS, por la prestación del POS, más las licencias de maternidad
  7. El SGSSS adoptó y ajustó la organización territorial contemplada por la ley 10 de 1990 y de la ley 60 de 1993 de tal manera que se crea como un sistema descentralizado conservando y agregando competencias a nivel territorial en la nación, los departamentos y los municipios. Ministerio de Salud: Le corresponde la Dirección Nacional del SGSSS. Tiene funciones de dirección, orientación, regulación supervisión, vigilancia y control sobre todo el sistema. CNSSS : Es un organismo de dirección del sistema adscrito al Ministerio de Salud, de carácter permanente, que está encargado de establecer la concertación entre los diferentes integrantes del SGSSS. Entre sus funciones están las de definir:contenido del POS, el valor de la UPC, los medicamentos esenciales y genéricos que hacen partedel POS, ejercer las funciones de Consejo de Administración del Fondo de Solidaridad y Garantía, reglamentar los Consejos Territoriales de Seguridad Social, entre otros. Superintendencia Nacional de Salud: Es la entidad encargada de ejercer las funciones de inspección, vigilancia y control que le permitan al SGSSS alcanzar sus objetivos, en coordinación con las otras autoridades del sector.
  8. Otorgar subsidios a la demanda de servicios de salud a la población de menores recursos de conformidad con los criterios de focalización establecidos en la reglamentación. Para asumir éstas competencias las entidades territoriales deben desarrollar una serie de actividades y procesos, que le permitan certificarse para manejar autónomamente los recursos del situado fiscal.