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  1. 1. E – 41-880 Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva W. Gertych, P. Mathevet El vaciamiento ganglionar (o linfadenectomía) inguinal es una técnica quirúrgica que está indicada en los cánceres de vulva avanzados. Actualmente la técnica del vacia- miento está bien definida. Es preferible una incisión oblicua de tamaño reducido situada por encima del pliegue inguinal. Se debe localizar y preservar la vena safena interna. Se realiza la extirpación de los ganglios inguinales superficiales alrededor del cayado de la vena safena interna y en los territorios medios inferiores y superiores. La siguiente etapa consiste en la disección de los ganglios inguinales profundos y se realiza tras la abertura de la fascia cribiforme. Se identifican la arteria y la vena femorales comunes. Se extirpan los ganglios mediales en relación a la vena femoral común desde la desembocadura del cayado de la safena hasta el ligamento inguinal. Entre las complicaciones precoces del vaciamiento inguinal, la dehiscencia de la cicatriz y el linfocele son frecuentes e invalidan- tes. De entre las diferentes propuestas que se han evaluado para su prevención, ninguna ha mostrado eficacia. Se aconseja el uso de un drenaje aspirativo durante varios días. Las complicaciones tardías del vaciamiento son los linfedemas, las complicaciones infec- ciosas del miembro inferior y los linfoceles. Se ha observado que las medidas preventivas eficaces de estas complicaciones se basan en la conservación de la vena safena interna y de la mayoría de los vasos inguinales. La prevención de las trombosis, medidas higiénicas simples, así como llevar una contención elástica adaptada, intervienen en la reducción de la incidencia de estas complicaciones. La evolución reciente del tratamiento de los cánceres vulvares se dirige hacia el uso aislado de la técnica del ganglio centinela, lo que ha permitido reducir de forma notable la morbilidad del tratamiento. Esta técnica quirúrgica está validada en condiciones precisas para los tumores de menos de 3 cm sin sospecha clínica de adenopatía inguinal. El vaciamiento inguinal sigue estando aconse- jado en caso de adenopatía inguinal sospechosa o metastásica y para los tumores de más de 3 cm de diámetro. © 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Vaciamiento inguinal; Cáncer vulvar; Ganglio centinela; Cáncer vaginal Plan ■ Introducción 1 Bases anatómicas 2 Consecuencia de los datos anatómicos sobre las modalidades de control ganglionar 2 ■ Técnica quirúrgica 3 Colocación de la paciente 3 Incisión 3 Disección del territorio ganglionar inguinal superficial 3 Disección del territorio ganglionar inguinal profundo 4 Cierre de la herida quirúrgica 5 ■ Postoperatorio 5 ■ Complicaciones del vaciamiento inguinal 5 Complicaciones precoces 6 Complicaciones tardías 6 Prevención de complicaciones 6 ■ Evolución técnica actual 7 ■ Conclusión 7 Introducción La verificación histológica de las adenopatías inguina- les mediante una técnica quirúrgica de vaciamiento o EMC - Ginecología-Obstetricia 1 Volume 49 n◦2 junio 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(13)64827-4
  2. 2. E – 41-880 Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva linfadenectomía forma parte de la intervención diag- nóstica y, en ocasiones, terapéutica sobre los tumores malignos linfófilos que drenan en este territorio. Se trata esencialmente de los cánceres vulvares, los tumores malig- nos del tercio inferior de la vagina y del conducto anal y los melanomas malignos del muslo. Actualmente, en el marco de los cánceres de vulva está claramente demostrado que, en caso de invasión ganglio- nar inguinal, la cirugía permite un mejor control local que la radioterapia [1] . Además, el vaciamiento inguinal forma parte del tratamiento de estos tumores. Sin embargo, debido a la significativa morbilidad de esta cirugía, se está evolucionando hacia técnicas quirúrgicas que permi- ten reducir la agresividad de la linfadenectomía y, por lo tanto, la morbilidad y las secuelas ligadas a este procedi- miento. Bases anatómicas La linfadenectomía inguinal se centra sobre el triángulo de Scarpa, referencia anatómica constante y bien defi- nida. El triángulo está limitado por arriba por el ligamento inguinal, por fuera por el borde interno del músculo sar- torio y medialmente por el borde externo del músculo aductor largo. El vértice del triángulo está representado por la vena safena interna en relación con el cruce de los músculos sartorio y aductor largo. Este triángulo suele estar centrado sobre el cayado de la vena safena interna. Desde la superficie hacia la profundidad, el triángulo de Scarpa presenta diferentes planos anatómicos: • un plano cutáneo y subcutáneo representado por la piel y el tejido subcutáneo y delimitado en profundidad por la fascia de Camper o fascia superficialis. En este territorio no hay habitualmente ganglios; • el territorio inguinal superficial, situado por debajo de la fascia de Camper y limitado en profundidad por la fascia femoral. El territorio inguinal superficial pre- senta numerosas referencias vasculares. La principal es la vena safena interna, que realiza un trayecto desde el vértice del triángulo de Scarpa hasta su centro, de donde parte en profundidad atravesando la fascia cribiforme (parte adelgazada de la fascia femoral) y desembocando en la vena femoral común. En este plano también existe habitualmente una vena safena interna accesoria, que es más medial en relación a la vena safena interna prin- cipal. Se observan también varias redes venosas que drenan en el cayado de la safena interna. El último elemento vascular corresponde al pedículo circunflejo ilíaco superficial (arteria y vena) que cruza el cayado de la safena interna realizando un bucle en U. Este pedículo suele identificarse habitualmente durante la disección del cayado de la safena interna. En este terri- torio existen numerosos ganglios linfáticos repartidos en cuatro cuadrantes respecto a la desembocadura del cayado de la safena interna: cuadrantes superointerno, inferointerno, inferoexterno y superoexterno. Los estu- dios de los anatomistas del inicio del siglo XX [2] , así como los trabajos de Micheletti [3, 4] ,mostraron que los ganglios internos, en particular los ganglios del cua- drante superointerno, están habitualmente en relación con las vías de drenaje de la vulva y del tercio inferior de la vagina homolateral. Por el contrario, los ganglios externos respecto al cayado de la safena interna drenan habitualmente la cara anterior del muslo. Los ganglios inguinales superficiales presentan un número variable, de 4 a 15; • el plano más profundo corresponde al plano inguinal profundo. Se sitúa bajo la fascia femoral y está delimi- tado en profundidad por la aponeurosis del músculo pectíneo y del músculo psoas ilíaco. Contiene gan- glios profundos relativamente poco numerosos (uno a tres) [2] . Este espacio está centrado por los vasos femora- les, con la arteria más externa en relación con la vena. La fascia femoral recubre la fosa oval, delimitada por el cayado de la vena safena, el borde interno de la vena femoral y el borde externo del aductor largo. La por- ción más alta de los vasos femorales corresponde a la vena y la arteria femorales comunes. Estos vasos se divi- den en su parte inferior entre vena y arteria femorales profundas. Como ya se ha visto antes, la vena femoral común recibe la desembocadura, a nivel de su cara más superficial, de la vena safena interna. En el territorio inguinal profundo también existe una red ganglionar linfática bastante desarrollada. Los ganglios internos respecto a los vasos femorales drenan la parte superficial del pliegue inguinal, pero también la parte homolate- ral del perineo, de la vulva y del tercio inferior de la vagina. En contraste, los ganglios inguinales profundos respecto a los vasos femorales drenan la parte profunda de la cara anterior del muslo y los ganglios inguinales superficiales externos. Los dos planos inguinales, superficial y profundo, están recorridos por arterias y venas. Se distinguen tres pedí- culos vasculares principales: la arteria circunfleja ilíaca superficial, la arteria epigástrica superficial y las arterias pudendas externas superior e inferior. Todas ellas nacen de la arteria femoral común. Las venas correspondien- tes convergen hacia la parte distal de la vena safena y su cayado. Consecuencia de los datos anatómicos sobre las modalidades de control ganglionar Para los cirujanos ginecólogos, el drenaje linfático de los órganos vulvares perineales y accesoriamente del ter- cio inferior de la vagina se realiza con preferencia hacia los ganglios internos del triángulo de Scarpa. Los estu- dios anatómicos recientes y, sobre todo, los datos del Gynecologic Oncology Group (GOG) estadounidense han mostrado que el drenaje linfático de los territorios antes mencionados se realiza preferentemente hacia los gan- glios inguinales superficiales situados en el cuadrante superointerno [4, 5] . No obstante, en una proporción no despreciable de casos, existe un drenaje hacia los gan- glios superficiales inferointernos, pero también hacia los ganglios inguinales profundos habitualmente internos en relación con los vasos femorales comunes [6] . En ausencia de anomalía de flujo linfático, los ganglios responsables del drenaje del territorio vulvar y vaginal inferior son los ganglios superficiales y los ganglios pro- fundos de la fosa oval. En los ganglios superficiales, se distingue el grupo medial próximo al pubis y el grupo lateral centrado por el cayado de la vena safena. El grupo medial es el primer relevo ganglionar y contiene habitualmente uno o varios ganglios centinela. Los límites del grupo lateral han sido bien definidos en los estudios embriológicos de Micheletti et al [3] . El ganglio superficial más lateral se encuentra por dentro del borde medial del músculo sartorio y por dentro del pedículo cir- cunflejo. Estos elementos anatómicos se deben localizar y conservar para guiar la disección quirúrgica en vistas a reducir la morbilidad. Los límites superior e inferior del grupo superficial son los del triángulo de Scarpa. Los ganglios profundos afecta- dos en ocasiones por los procesos neoplásicos se localizan esencialmente en la fosa oval. Gracias al estudio de Borgno et al [7] , que realizaron 100 disecciones inguinales en cadá- veres, cabe recordar dos principios anatómicos. En primer lugar, no existen ganglios por fuera de la arteria femo- ral común y, en consecuencia, no es necesario realizar la disección lateralmente en relación a los ejes vascula- res femorales por debajo de la fascia cribiforme, ya que podría exponer a la paciente a un riesgo significativo de 2 EMC - Ginecología-Obstetricia
  3. 3. Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva E – 41-880 3 1 2 Figura 1. Ubicación de la incisión inguinal derecha oblicua por encima del pliegue inguinal (2). Esquema por dentro de la arcada púbica (1) y por fuera de la espina ilíaca (3). linfedema. En segundo lugar, todos los ganglios femora- les profundos son disecables tras la abertura de la fascia cribiforme sin disección de la fascia femoral vecina. El último relevo ganglionar inguinal es el ganglio de Cloquet, situado por debajo del ligamento inguinal. Su invasión constituiría una indicación de extirpación gan- glionar en el territorio pélvico extraperitoneal. Técnica quirúrgica La técnica que se recomienda corresponde a los están- dares validados actualmente para el tratamiento de los tumores vulvares en estadio I según la Federación Interna- cional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) [8] . Se trata de la linfadenectomía inguinal superficial y femoral medial. Las variantes de la técnica de linfadenectomía depen- den, por una parte, de la extensión de la extirpación ganglionar prevista por el cirujano y, por otra parte, de las prácticas quirúrgicas individuales. No se recomienda la extirpación ampliada, ya que el número de ganglios que se extirpan no difiere de forma significativa (nueve ganglios frente a diez en la extirpa- ción ampliada) [8] y el riesgo de recidiva ganglionar no disminuye. Colocación de la paciente La paciente se coloca en decúbito dorsal. Las piernas se colocan en abducción moderada de unos 45◦ y en discreta rotación externa para exponer mejor el músculo aductor largo [9] . El cirujano se coloca en el lado operado. Los paños quirúrgicos se colocan de forma que el triángulo de Scarpa, el pubis y la espina ilíaca anterosuperior estén en el campo quirúrgico. Incisión Se han descrito muchos tipos de vía de acceso cutá- neas: incisión vertical, incisión transinguinal que cruza de forma oblicua el pliegue inguinal, incisión en S, etc. Tras analizar la literatura, parece evidente proponer una incisión oblicua (Fig. 1). Incisión oblicua Manci et al [10] , en un estudio aleatorizado, compa- raron dos grupos de pacientes en las cuales se realizó la incisión por debajo o por encima del pliegue ingui- nal, de forma paralela a dicho pliegue. La incisión alta provocaría menos dehiscencias y colecciones linfáticas, pero sin potencia estadística significativa. Parece lícito favorecer la incisión oblicua de aproximadamente 6-8 cm (Fig. 2). La elección de la altura de esta incisión respecto al Figura 2. Dimensión de la incisión (alrededor de 6 cm). 1 Figura 3. Incisión cutánea y del tejido subcutáneo. Visualiza- ción de la fascia de Camper (1) antes de su incisión. ligamento inguinal se debe guiar por otros elementos. Por ejemplo, la hipótesis de realizar en la misma etapa quirúr- gica una linfadenectomía pélvica extraperitoneal estaría a favor de una incisión alta. La constitución anatómica y el grosor del tejido subcutáneo tienen un papel impor- tante en esta elección, en la que, por ejemplo, la obesidad androide estaría a favor de una incisión inferior. Cabe recordar que la vascularización del revestimiento cutáneo está asegurada por los vasos pudendos externos y circunflejos superficiales y las ramas superficiales de la epigástrica inferior. La disección y la coagulación exce- sivas privan a la piel de su vascularización y exponen a riesgo de dehiscencia y de infección, complicaciones no despreciables en este tipo de cirugía. Por encima de la fas- cia de Camper existe un sistema de anastomosis en el que los vasos transcurren de forma tangencial. Se debe con- servar un grosor del tejido subcutáneo de al menos 1 cm para preservar estas anastomosis. La incisión de los planos cutáneo y subcutáneo debe ser vertical, hasta franquear la fascia de Camper (Fig. 3). Disección del territorio ganglionar inguinal superficial Tras seccionar verticalmente la piel, el tejido subcu- táneo y la fascia de Camper, se penetra en el tejido celulolinfático del triángulo de Scarpa. Mediante palpa- ción, se localiza en borde lateral del músculo aductor largo, el borde medial del músculo sartorio y la arteria femoral. A continuación se procede a la localización de la vena safena. Una disección prudente en sentido caudo- craneal conduce hacia su cayado, donde se encuentra la confluencia de las venas circunfleja ilíaca superficial, epi- gástrica superficial y pudendas externas (Figs. 4 a 6). Se debe intentar preservar la vena safena, así como la vena safena accesoria (si existe), para minimizar el riesgo de EMC - Ginecología-Obstetricia 3
  4. 4. E – 41-880 Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva 1 2 Figura 4. Se ha abierto la fascia de Camper (1). Disección del territorio inguinal superficial. Se identifican los vasos epigástri- cos superficiales (2) y su disección lleva a identificar en la parte inferior el cayado de la vena safena interna. 1 2 3 Figura 5. Disección del territorio inguinal superficial. Se iden- tifica el cayado de la vena safena interna, así como todas sus ramas afluentes. Los territorios ganglionares que se van a extirpar son los situados medialmente y alrededor del cayado de la vena safena interna. Líneas de puntos: límites de la disección del terri- torio ganglionar inguinal superficial. 1. Cayado de la vena safena interna; 2. vena safena interna; 3. vena safena interna accesoria. 1 3 4 2 5 Figura 6. Plano inguinal superficial (tejido celulolinfático del triángulo de Scarpa) tras abertura de la fascia de Camper. Se extirparán los ganglios de este territorio: se trata de los ganglios inguinales superficiales. 1. Fascia de Camper abierta; 2. cayado de la vena safena interna; 3. vasos epigástricos superficiales; 4. vena safena interna accesoria; 5. vena safena interna. 2 1 3 Figura 7. Se ha abierto la fascia cribiforme. Disección del territorio inguinal profundo. Se identifican los vasos femorales comunes. Los territorios ganglionares inguinales que se deben extirpar son los situados medialmente en relación a los vasos femorales; el vértice de la disección está representado por el ganglio de Cloquet situado bajo la arcada inguinal. 1. Ganglios inguinales profundos; 2. ligamento inguinal; 3. vena femoral común. celulitis, dehiscencia y linfedema [11–13] . Si se preserva la vena circunfleja ilíaca superficial, que representa el límite lateral de la linfadenectomía, las demás venas que con- vergen hacia el cayado se coagulan y seccionan con pinza bipolar o bisturí ultrasónico [14] . A continuación se puede proceder a la extirpación del grupo superficial medial. Inicialmente se localiza el pubis y el borde lateral del músculo aductor largo descendiendo hasta encontrar la vena safena. Preservando de forma minuciosa la fascia femoral medialmente y en profundi- dad, se diseca la cadena ganglionar, progresando hacia la vena safena ya disecada. El límite superior de la disección es el ligamento inguinal. Para disecar el grupo superficial lateral, se progresa a partir del ligamento inguinal por arriba y del borde medial del pedículo circunflejo ilíaco superficial lateralmente. Se sigue el borde medial del mús- culo sartorio, respetando la fascia femoral para llegar al vértice del triángulo de Scarpa y la vena safena. Si se respeta la fascia femoral, se pueden separar bien los grupos superficial y profundo en el plano anatómico. Respecto a la morbilidad, las tasas comunicadas de linfe- dema son menos importantes [9] . Se debe recordar, como describieron Rouzier et al [15] y al contrario que en las téc- nicas más antiguas, que no es necesario continuar con la disección hasta la espina ilíaca superoexterna o por fuera del músculo sartorio lateralmente. Disección del territorio ganglionar inguinal profundo Para comenzar con la disección del grupo ganglionar profundo, se utiliza como referencia el borde medial de la vena safena con su cayado. Así se llega a la vena femoral, situada medialmente a la arteria homóloga (que se loca- liza fácilmente por los latidos). La palpación de la fascia cribiforme atravesada por la vena safena permite localizar la fosa oval. Su límite inferior es el ligamento falciforme y medialmente el aductor largo con su fascia. Se realiza una abertura prudente siguiendo el límite medial y con- servando una distancia de seguridad respecto al cayado de la safena. A medida que se va abriendo la fosa, se separa la vena femoral para evitar una lesión vascular. Esta inci- sión se continúa hasta el ligamento inguinal, por debajo del cual se encuentra el ganglio de Cloquet (Figs. 7 y 8). Hay que tener en cuenta que a este nivel existe con fre- cuencia una vena obturatriz que atraviesa este territorio horizontalmente y drena hacia la vena femoral común. La lesión de esta vena puede resultar peligrosa y difícil 4 EMC - Ginecología-Obstetricia
  5. 5. Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva E – 41-880 3 4 2 5 1 Figura 8. Plano inguinal profundo tras abertura de la fascia cribiforme. Los ganglios que se deben extirpar de este territo- rio son los ganglios inguinales profundos situados medialmente en relación a la vena femoral común. 1. Vena femoral común; 2. cayado de la vena safena interna; 3. ligamento inguinal (con el ganglio de Cloquet debajo); 4. territorio ganglionar inguinal profundo; 5. fascia cribiforme abierta. 1 2 3 4 Figura 9. Vista al final de la disección. Se ha extirpado comple- tamente el territorio ganglionar femoral profundo. 1. Ligamento inguinal; 2. arteria femoral común; 3. vena femoral común; 4. territorio ganglionar inguinal profundo vacío. de solucionar. Una vez se ha realizado esta maniobra, se puede proceder a la extirpación del grupo ganglionar profundo, es decir, la linfadenectomía femoral medial. Se disecan inicialmente los ganglios en la parte inferior del ligamento falciforme. A continuación se separa la vena femoral hacia arriba, recuperando todo el tejido celulo- linfático hasta el plano de la fascia del músculo pectíneo en profundidad. Al final del procedimiento, se incide la fascia cribiforme en el sentido craneocaudal a lo largo del músculo aductor largo. Se respeta la fascia femoral que recubre el triángulo de Scarpa, el ligamento falciforme por abajo y el ligamento inguinal por arriba. No se disecan el borde externo de la vena femoral ni la arteria homóloga [15] (Figs. 9 y 10). Cierre de la herida quirúrgica Se ha propuesto la transposición del músculo sartorio para disminuir la morbilidad postoperatoria. En la técnica que describen los autores de este artículo, se conserva la fascia femoral, mientras que la transposición implica su disección. A la luz del estudio aleatorizado de Judson et al [16] , en el que no se observaron beneficios por la trans- posición del músculo, no se recomienda esta maniobra. 3 4 2 1 Figura 10. Plano inguinal profundo tras extirpación de los ganglios inguinales profundos. 1. Vena femoral común; 2. cayado de la vena safena interna; 3. ligamento inguinal; 4. músculo pectíneo. El cierre de la herida quirúrgica se realiza sobre un drenaje aspirativo. Se aconseja el cierre en dos planos. El plano profundo debe aproximar la dermis, mediante puntos invertidos con suturas de reabsorción lenta (3/0). El plano superficial aproxima la dermis y la epidermis con puntos simples o sutura intradérmica; se prefieren las suturas monofilamento para evitar siembras bacteria- nas en esta zona anatómica con riesgo de complicaciones infecciosas. Postoperatorio La movilización de la paciente se debe realizar lo antes posible, siempre condicionada por la extensión del pro- cedimiento vulvar concomitante y, evidentemente, por el estado general. Se debe mantener la aspiración en el drenaje al mínimo hasta el segundo día postoperatorio. Una vez que se retoma la deambulación, se puede extraer el drenaje cuando drena menos de 20-30 ml/24 h. Se recomienda fisioterapia de drenaje linfático, ya que la paciente ha sufrido una reducción de la movilidad en el postoperatorio precoz. Se debe realizar sistemáticamente la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa mediante dos medi- das. Al principio, contención venosa elástica colocada de forma precoz en el período preoperatorio y que se man- tiene en los períodos intra y postoperatorio hasta que la deambulación sea fácil. En segundo lugar, se debe instau- rar un tratamiento anticoagulante con heparinas de bajo peso molecular durante 3-4 semanas. Complicaciones del vaciamiento inguinal Las complicaciones de la linfadenectomía inguinal son relativamente frecuentes: según algunos autores, suceden en más del 70% de los casos. Los estudios epidemiológi- cos muestran claramente que las pacientes afectadas por el cáncer de vulva son en su mayoría de edad avanzada y presentan comorbilidades. Estas comorbilidades, como diabetes, hipertensión arterial, obesidad y tabaquismo, representan factores de riesgo de complicaciones posto- peratorias. EMC - Ginecología-Obstetricia 5
  6. 6. E – 41-880 Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva Cuadro 1. Principales complicaciones del vaciamiento inguinal recogidas por diferentes autores. Dehiscencia Linfedema Celulitis Linfocele Trombosis Comentarios Zhang 2000 [12] 38% 70% 39% - 5% Sin preservación de la vena safena Gould 2001 [17] 19% 4% 35% 13% - Precoces (30 días) 3% 29% 22% 5% - Tardías (30 días) 24% 34% 57% 18% - Total Manci 2009 [10] 16,7% a -32,1% b - - 3,7% a -3,7% b 3,7% a -7,54% b Rouzier 2003 [15] 29% 37% 25% - - Kirby 2005 [18] 14% 20% 21% - 2% Vaciamiento superficial Micheletti 2005 [9] 14% 14% 6% 9% - Dardarian 2006 [13] 0% 11% 0% 0% - Safena conservada 25% 38,7% 45% 0% - Safena ligada Carlson 2008 [19] 13% c -40% d 63,5% 35% - - a Incisión alta. b Incisión baja. c Safena conservada. d Safena ligada. Complicaciones precoces Están representadas esencialmente por las dehiscencias cicatriciales, los linfedemas precoces, las sobreinfeccio- nes locales con celulitis y, sobre todo, los linfoceles. En el Cuadro 1 [9, 10, 12, 13, 15, 17–19] se presenta un resu- men de las complicaciones registradas por diferentes autores. Gould et al [17] demostraron que las pacientes que presentaban una celulitis inguinal presentan riesgo de dehiscencia y linfocele precoz. A la inversa, cuando se presentaba una dehiscencia, eran significativamente más frecuentes la celulitis y el linfocele. En algunas series, el riesgo de dehiscencia puede ser de hasta cerca del 40% [12] . Este riesgo está condicionado por los factores constitucionales y las comorbilidades de la paciente. Se ha demostrado claramente que utilizar una incisión adaptada y respetar los pedículos vasculares y las anastomosis subcutáneas contribuyen a una buena cica- trización [10–13, 19] . La celulitis, como constató Gould [17] está directamente relacionada con la dehiscencia (riesgo relativo [RR]: 14,2). La proximidad de la esfera anogenital y el pliegue ingui- nal exponen a la zona quirúrgica a una fuerte colonización bacteriana, de ahí la importancia de las curas locales dia- rias o cada 2 días. La tasa de linfedema precoz es variable en la literatura, ya que los criterios diagnósticos están mal documentados y a menudo no son comparables. Su diagnóstico precoz podría motivar la realización de un estudio venoso por Doppler en búsqueda de una posible trombosis. Zhang et al [13] evocan la hipótesis de una oclusión trombótica transitoria en el territorio de la vena safena. Con la ins- tauración de un tratamiento eficaz con heparina y el uso prolongado de contención elástica se puede mejorar rápi- damente la sintomatología. Los linfoceles son una complicación frecuente de los vaciamientos inguinales. Aunque el uso de pega- mentos biológicos a base de fibrina no disminuye su frecuencia [19, 20] , el uso del bisturí ultrasónico para la sección de los conductos linfáticos ha mos- trado algunos beneficios en la prevención de los linfoceles en otras localizaciones [21] . No obstante, Pellegrino et al [14] no han observado diferencias en términos de complicaciones postoperatorias entre el grupo de pacientes operadas con bisturí ultrasónico y el grupo de pacientes tratadas con bisturí eléctrico clásico. Complicaciones tardías El linfedema tardío es la complicación más temible. Se produce por una mala reparación de los conductos linfá- ticos, más acentuada cuando se administra radioterapia local [15] . El linfedema es una fuente potencial de incapa- cidad motora y funcional y de celulitis tardía. Los linfoceles constituyen una de las complicaciones tardías más frecuentes, con una incidencia que puede alcanzar el 60%. La sintomatología es variada y puede ir desde una simple prominencia molesta hasta una colec- ción monstruosa dolorosa y compresiva. En caso de linfocele recidivante, suelen ser suficientes las puncio- nes repetidas. Para los linfoceles rebeldes se deben utilizar procedimientos de escleroterapia por alcohol, bleomicina, doxiciclina o povidona. Las complicaciones tardías más graves son las complicaciones infecciosas del miembro inferior ligadas a la alteración de la circulación linfática. Se trata de linfan- gitis y, con menos frecuencia, erisipelas. La prevención de estas complicaciones se centra en evitar las lesiones cutáneas (heridas, erosiones, quemaduras, etc.) y, en caso de recidiva, en una posible profilaxis antibiótica a largo plazo. Prevención de complicaciones Las técnicas previas de vaciamiento inguinal que incluían la extirpación de la vena safena deben restringirse a situaciones muy particulares en las que sea imposible conservarla. Zhang [12] ha constatado una clara disminu- ción de las tasa de linfedema precoz y tardío. Así, la tasa de linfedema a 6 meses postoperatorios paso del 70% de los casos de ligadura de la safena frente al 32% en los casos en los que se preservaba (p 0,001). A partir de los 24 meses, las tasas eran más bajas, del 32% frente al 2%, respectiva- mente (p = 0,003). Según el mismo autor, la preservación de la safena también disminuye la tasa de dehiscencias (38% frente al 13%; p 0,001) y la tasa de celulitis (39% frente al 18%; p = 0,006). Esta maniobra quirúrgica no tiene impacto negativo en las pérdidas sanguíneas ni se produce un aumento de la tasa de recidiva ganglionar. La pertinencia de la preservación de la safena ha sido confirmada por otros autores [13, 17] . Además, el uso de contención elástica durante 1 año en el postoperatorio disminuye el riesgo de linfedema cró- nico. 6 EMC - Ginecología-Obstetricia
  7. 7. Técnica del vaciamiento ganglionar inguinal para los cánceres de vulva E – 41-880 Algunos autores proponen utilizar en el cierre del vaciamiento un pegamento «biológico» o químico para intentar reducir el riesgo de linfocele. Esta técnica no se aconseja actualmente, tras un estudio prospectivo alea- torizado dirigido recientemente por el GOG en el que se estudiaba el adhesivo tisular de fibrina VH. En el grupo de estudio, el pegamento se repartía con la ayuda de un aplicador en el lecho del vaciamiento, mientas que en el grupo control se realizaba el cierre inmediatamente tras el vaciamiento. No se observó ninguna diferencia en las tasas de linfocele entre ambos grupos. Por el contrario, en el grupo VH existía un aumento de la morbilidad infec- ciosa en el territorio vulvar (33% frente al 14%) para la cual los autores no encuentran explicación [19] . El tratamiento antibiótico profiláctico (excluida la pro- filaxis quirúrgica según las recomendaciones oficiales) podría estar indicado durante un breve tiempo en el posto- peratorio. Existe controversia respecto a dos actitudes: un tratamiento sistemático o un tratamiento al menor signo de infección local. No obstante, Gould [17] no ha obser- vado una disminución de la incidencia de celulitis cuando se administraba profilaxis antibiótica. Evolución técnica actual La morbilidad relacionada con la linfadenectomía inguinal es relativamente importante, por lo que desde hace bastantes años se han propuesto numerosas modificaciones quirúrgicas para disminuir las secuelas inmediatas y diferidas del vaciamiento inguinal. Así, en la corriente de la década de 1990, los autores desarrollaron una técnica de linfadenectomía endoscópica denominada videoinguinoscopia [22] . Esta técnica permitía reducir las incisiones cutáneas y de este modo el riesgo de dehis- cencia cicatrizal. Se podían observar también beneficios potenciales a nivel del riesgo de linfocele debido a la pre- servación de la mayor parte de los elementos vasculares presentes a nivel inguinal. Recientemente se han propuesto variantes del acceso endoscópico [23–25] . Sin embargo, esta variación quirúrgica es técnicamente compleja y conlleva, a pesar de todo, una morbilidad residual significativa [25] . Además, la evolución en el curso de los últimos 10 años se ha dirigido hacia una técnica quirúrgica de identifi- cación del ganglio centinela [26–28] . Esta técnica permite reducir de forma muy importante la morbilidad del vacia- miento inguinal sin agravar a priori el pronóstico. Las indicaciones de esta estrategia aún no están totalmente codificadas. Está indicada esencialmente para los tumores vulvares de un tamaño inferior a 3 cm. Para los tumores de mayor tamaño, existiría un riesgo de falso negativo del ganglio centinela por invasión metastásica completa y la posibilidad de modificación de las vías de drenaje. Para los tumores de menos de 3 cm de diámetro, estudios recientes [29–31] realizados sobre un número importante de pacientes han validado la técnica del ganglio centi- nela mostrando que la tasa de falsos negativos se reducía mucho con la condición de que los pacientes con ade- nopatías inguinales sospechosas se rechazasen y que para los tumores mediales o los que tocan esta línea media se realizase un estudio bilateral del ganglio centinela. Conclusión El vaciamiento inguinal o linfadenectomía inguinal sigue siendo una técnica quirúrgica que es necesario cono- cer y dominar para el tratamiento de los cánceres de la vulva. Su morbilidad ha disminuido gracias a las evo- luciones técnicas recientes. La posición y la longitud de la incisión cutánea así como los territorios ganglio- nares que se deben muestrear están bien definidos. La preservación vascular, en particular de la vena safena interna, permite reducir el riesgo de complicaciones pos- toperatorias. Sin embargo, la tasa de complicaciones, sobre todo precoces, sigue siendo importante, lo que lleva a proponer, en indicaciones bien determinadas, el estudio del ganglio centinela. Esta técnica del ganglio cen- tinela tiene una morbilidad muy baja y una tasa de falsos negativos reducida cuando se realiza en condiciones bien codificadas. Así, en caso de un tumor de vulva de menos de 3 cm de diámetro, se recomienda la realización de una ecografía inguinal con una posible biopsia ganglionar ecoguiada. Si la ecografía inguinal y la biopsia son negativas, se puede realizar la técnica del ganglio centinela. Para que sea óptima, esta técnica se debe realizar con una doble detección (isotópica y colorimétrica). En caso de fracaso de detección, estará indicado un vaciamiento inguinal completo. Así mismo, en caso de invasión metastásica en el estudio extemporáneo o en la histología definitiva, se recomienda un vaciamiento inguinal bilateral completo. Para los tumores de más de 3 cm o con adenopatía ingui- nal sospecha, la linfadenectomía inguinal sigue siendo el procedimiento quirúrgico recomendado. En caso de afec- tación ganglionar inguinal metastásica, se suele indicar continuar con la linfadenectomía en la ilíaca externa (tras la sección parcial del ligamento inguinal) y la realización de una linfadenectomía inguinal contralateral. Bibliografía [1] Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L. Radia- tion therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol 1986;68:733–40. [2] Way S. The anatomy of the lymphatic drainage to the vulva and its influence on the radical operation for carcinoma. Ann R Coll Surg Engl 1948;3:187–97. 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