Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.
Trastornos del Sodio
Gino Patrón Ordóñez
Médico Internista
Hospital Nacional Dos de Mayo
Caso 1
• 16:00 horas, emergencia, llega una paciente de 76 años traida por
familiares porque desde hace 2 días solor duerm...
Evaluación en Emergencia
Síndrome Confusional Agudo/
Trastorno de Conciencia
Sin Signos Neurológicos
Focales y/o Irritació...
Hiponatremia
• [Na+] < 135mEq/l
• Leve: [Na+] > 120mEq/l
• Severa: [Na+] < 120mEq/l
• Aguda: < 48 horas.
• Crónica: > 48 h...
Manifestaciones Clínicas
Signos y Síntomas
• Trastorno de conciencia.
• Cefalea.
• Calambres musculares.
• Anorexia, náuse...
Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton,
John E. Hall.—11th ed. 2006.
NEJM 2000:342(21);1581-1589
Hiponatremia
¿Por qué ocurren las
manifestaciones clínicas?
Osmolaridad Plasmática
  OHdemOsmol/Kg290-275
6
urea
18
glucosa
Na2P 2osm 
• Determinada por los osmoles principale...
Caso 1
• Mujer 76 años, 46 kilos.
• [Na+ sérico] 112mEq/l
• Osmolaridad: 228mOsm/Kg.
• Diarreas. Deshidratada. Somnolienta...
Clasificación
HIPOSMOLARIDAD
< 275mosmol/Kg
ISOSMOLARIDAD
275-290mosmol/Kg
HIPEROSMOLARIDAD
>290mosmol/Kg
HIPONATREMIA
EUV...
Hipo Na+ Hipoosmolar
HIPOVOLEMIA
↓ agua; ↓↓ sodio
EUVOLEMIA
↑ agua; sodio “normal”
HIPERVOLEMIA
↑↑ agua; ↑ sodio
Evaluamos...
• Mujer 76 años, 46 kilos.
• [Na+ sérico] 112mEq/l
• Osmolaridad: 228mOsm/Kg.
• Diarreas. Deshidratada. Somnolienta.
• Hip...
Hipo Na+: Principios de Manejo
• PRIMERO: Corregir depleción de volumen.
• DESPUÉS y según sea el caso…
– Solución hipertó...
Hipo Na+: Principios
de Manejo
¿Elevo el sodio al valor normal?
¿Lo llevo por encima de 135?
• NO debe aumentar más de 8mE...
INFUSIÓN mEq/L
Cloruro de Sodio 3% 513
Cloruro de Sodio 0.9% 154
Cloruro de Sodio 20% 68
Bicarbonato de Sodio 8.5% 20
¿Qué...
5½ ampollas de
Hipersodio +
900cc Cloruro de
Sodio 0.9%
512.6mEq/L
¿Cómo fabrico una
solución al 3%?
Hipo Na+: Principios
...
Déficit de
Sodio
= 0.6 x Peso (Kg) x (120 – Na+ medido)
Hipo Na+: Principios
de Manejo
¿Como corrijo el sodio,
que fórmula...
Adrogué & Madias.
NEJM 2000
1TotalCorporalAgua
SéricoNa-InfundidoNa


Calcula el efecto que tendrá la infusión
de un li...
Agua
Corporal Total
Hombres: 0.6 x Peso
Mujeres: 0.5 x Peso
Hombre ancianos: 0.5 x Peso
Mujeres ancianas: 0.45 x Peso
Desp...
Caso 1
• Mujer 76 años, 46 kilos.
• [Na+ sérico] 112mEq/l
• Osmolaridad: 228mOsm/Kg.
• Somnolienta.
• Solución a usar: clo...
La solución debe administrarse
por bomba de infusión, vía
central y con control de
electrolitos cada 3-4 horas.
Caso 2
• Paciente varón de 76 años, 68 kilos, que ingresa por cuadro de
neumonía severa.
• Postrado hace 6 meses por cuadr...
Hipernatremia
• [Na+] > 145mEq/l
• Severa: [Na+] > 155mEq/l
• Aguda: < 48 horas.
• Crónica: > 48 horas.
• Siempre va acomp...
Manifestaciones Clínicas
Signos y Síntomas
• Trastorno de conciencia.
• Cefalea.
• Calambres musculares.
• Anorexia, náuse...
Hipernatremia
¿Por qué ocurren las
manifestaciones clínicas?
NEJM 2000:342(21);1581-1589
Factores de Riesgo
• Extremos de la vida.
• Inmovilizados crónicos.
• Estado mental alterado.
• Enfermedades del sistema n...
Hiper Na+: Principios
de Manejo
Lo primero es estabilizar
hemodinámicamente al
paciente.
El sodio plasmático no debe dismi...
¿Qué soluciones uso para bajar
el sodio: hipotónicas, isotónicas
o hipertónicas?
Hiper Na+: Principios
de Manejo
INFUSIÓN ...






 
medidoNa
140
1ACTAguadeDéficit
No dar mas de la mitad del déficit calculado en las
primeras 24 horas.
Hi...
Hiper Na+: Principios
de Manejo
Adrogué & Madias.
NEJM 2000
1TotalCorporalAgua
SéricoNa-InfundidoNa


Calcula el efecto...
Caso 2
• Varón 76 años, 68 kilos.
• [Na+ sérico] 168mEq/l
• Postrado. Deshidratado.
Taquipneico. Febril.
• Solución a usar...
Trastornos del Potasio
Gino Patrón Ordóñez
Médico Internista
Hospital Nacional Dos de Mayo
Potasio
• Principal catión intracelular.
• Potasio corporal total: 50mEq/Kg.
• 2% se encuentra en el líquido extracelular....
Hipokalemia
• Potasio sérico < 3.5mEq/l.
• Hipokalemia severa: K+ < 2.5mEq/l.
• Causas: Desplazamiento intracelular y défi...
Manifestaciones Clínicas:
• Usualmente aparecen con potasio < 2.5mEq/l.
• Astenia, calambres, tetania, parálisis, hiporref...
Hipo K+
¿Cómo se manifiesta
en el EKG?
Onda U prominente.
Aplanamiento e inversión de
la onda T.
Prolongación del interval...
Hipo K+
Tratamiento:
1. Tratamiento de la causa.
2. Restitución de potasio:
– Potasio oral (BOI-K - 10mEq).
– Restitución intraven...
Potasio endovenoso (“retos de potasio”):
• No mas de 20mEq/h (40mEq/h en casos graves).
• No mas de 150mEq/24h.
• No usar ...
INFUSIÓN
Miliequivalentes
Sodio Potasio Fosfato
Cloruro de Sodio 0.9% 154
Cloruro de Sodio 20% 68
Cloruro de Potasio 20% 2...
K+ endovenoso:
Cloruro de Sodio 0.9% 90cc
Cloruro de Potasio 20% 10cc
Pasar en 1 hora
por 2-3 veces.
¿Y si no tengo vía ce...
• Potasio sérico > 5.5mEq/l.
• Circunstancia grave que amenaza la vida del paciente.
• Causas:
– Trastorno en la excreción...
Manifestaciones Clínicas:
• Cardiacas, neuromusculares y gastrointestinales.
• Enlentecimiento de la conducción cardíaca:
...
Ondas T picudas.
Onda P aplanada.
Intervalo PR largo.
Prolongación del QRS.
Asistolia ventricular.
¿Cómo se manifiesta
en ...
DII, DIII,
V2-V4Hiper K+
Hiper K+
• Si el potasio sérico es mayor de 6mEq/l.
• Si los niveles se elevan rápidamente.
• Si hay severa debilidad muscular.
• S...
1. Identificando y corrigiendo la causa.
2. Estabilizando la membrana cardiaca.
3. Desplazando el potasio al intracelular....
Estabilizando la membrana cardiaca:
• Gluconato de Calcio 10% por vía endovenosa.
• Con precaución en pacientes digitaliza...
Desplazando el potasio al intracelular:
• Insulina + Glucosa:
Dextrosa 33% 05 amp
Insulina R 5-10U
• B2-Agonistas:
Nebuliz...
Desplazamiento
del potasio al
intracelular
Eliminando el potasio del organismo:
• Diuréticos: Furosemida.
• Hemodiálisis:
– Hiperkalemias refractarias al tratamiento...
Entonces, ¿Como manejarías una hiperkalemia?
1. Gluconato de Calcio 10% 1amp EV STAT.
2. Furosemida 20mg 3amp EV STAT; lue...
Tratamiento Inicio Duración efecto
Gluconato de calcio
(10 – 20 cc)
1 a 3 minutos 30 – 60 minutos
Bicarbonato de sodio
(50...
Equilibrio Acido-Base
Gino Patrón Ordóñez
Médico Internista
Hospital Nacional Dos de Mayo
GPO
Equilibrio Ácido - Base
Concentraciones Electrolíticas Séricas
Na+ 140 mmol/l
Cl+ 95 mmol/l
HCO3
- 24 mmol/l
K+ 4.5 mm...
• Consiste en mantener estable la
concentración de los iones H+ en los
fluidos corporales:
– 40 nmol/l en el espacio extra...
• En 1908, Sorensen decidió expresar la
concentración de H+ como el logaritmo
negativo de su valor en moles por litro.
• p...
• Ácidos Volátiles:
– Productos del metabolismo de la glucosa y ácidos grasos.
– Producción diaria: 15000 – 20000 mmol/día...
Mecanismos de
Defensa• Buffers:
– Proteínas.
– Fosfato.
– Bicarbonato.
• Respuesta respiratoria.
• Respuesta renal.
Equili...
pH = 7.36 – 7.44
pCO2 = 36 – 44 mmHg
HCO3
- = 22 – 26 mmol/l
Anion Gap = 8 – 12
BE = [-2, +2]
¡Valores
normales!
Trastornos Ácido - Base
• Según el valor del pH, identificaremos 2 tipos de estados ácido-base:
ACIDEMIA y ALCALEMIA.
• Ha...
Trastornos Primarios
• Los trastornos primarios pueden ser de dos tipos:
– Metabólicos.
– Respiratorios.
• Metabólicos: Re...
<7.36
ACIDEMIA
7.36 – 7.44
EUDREMIApH
↓ HCO3
- ↑ PCO2
> 7.44
ALCALEMIA
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
↓ PCO2↑ HCO3
-
ACIDOSIS
METAB...
Compensación
• Ante un trastorno metabólico, el organismo compensa este estado
por la vía respiratoria.
– ↓ HCO3
- (Acidos...
Trastornos Primarios: Compensación
Trastorno pH
Cambio
Primario
Cambio
Secundario
Acidosis Metabólica ↓ ↓ HCO3
- ↓ PCO2
Al...
Trastornos Secundarios
• La compensación del trastorno primario puede ser algo “exagerada
o insuficiente” y producir un “t...
Trastorno Por cada… Compensa con…
Acidosis Metabólica ↓ 1 mEq/l HCO3
- ↓ 1.2 mmHg pCO2
Alcalosis Metabólica ↑ 1 mEq/l HCO3...
¿Como leo un AGA?
1er Paso:
¿Cómo está el pH?
pH
<7.36
ACIDEMIA
7.36 – 7.44
EUDREMIA
> 7.44
ALCALEMIA
7.4
¿Como leo un AGA?
2do Paso:
¿Qué trastorno primario me explica este pH?
<7.36
ACIDEMIA
↓ HCO3
- Acidosis Metabólica
↑ pCO2...
GPO
¿Como leo un AGA?
3er Paso
¿Hay una compensación secundaria adecuada?
Trastorno Por cada… Compensa con…
Acidosis Metab...
¿Como leo un AGA?
4to Paso:
¿Cómo esta el Anion Gap?
Pero primero…..
¿Qué es el Anion Gap?
AG ↓2.5 mEq/l por cada 1 g/dl que disminuye la albúmina por debajo de 4 g/dl
¿Qué es el Anion Gap?
¿Como leo un AGA?
4to Paso: En acidosis metabólica…
¿Cómo esta el Anion Gap?
Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3
-)
VN = 10 ± 2 ...
Caso Clínico
• Varón de 60 años con DM 2 desde hace 15 años sin
tratamiento, acude por disnea de esfuerzo, edema de
MMII y...
Caso Clínico
pH 7.22
PCO2 25mmHg
HCO3
- 14mEq/l
Na+ 144mEq/l
Cl- 113mEq/l
1er Paso: ¿Cómo esta el pH?
pH
<7.36
ACIDEMIA
7....
2do Paso: ¿Cuál es el trastorno
primario que me explica este pH?
Acidosis Metabólica
7.22
ACIDEMIA
↓ HCO3-
↑ PCO2
pH 7.22
...
GPO
¿Como leo un AGA?
3er Paso
¿Hay una compensación secundaria adecuada?
Trastorno Por cada… Compensa con…
Acidosis Metab...
Acidosis
Metabólica
↓ 1 mEq/l HCO3
- ↓ 1.2 mmHg pCO2
3er Paso: ¿Hay una compensación
secundaria adecuada?
PCO2 = 40 – 12 =...
4to Paso: ¿Cómo esta el
Anion Gap?
Acidosis Metabólica
Anion Gap Alto
Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3
-)
Anion Gap = 17 mEq/...
Acidosis
Metabólica Anion
Gap Alto
+
Alcalosis
Respiratoria
pH 7.22
PCO2 25mmHg
HCO3
- 14mEq/l
Na+ 144mEq/l
Cl- 113mEq/l
C...
NEJM 1998 Volume 338 Number 1
¿Por qué es
importante manejar
la acidosis?
¿Cómo manejo
la acidosis?
Acidosis
Metabólica
Déficit de
HCO3
-
= 0.6 x Peso (Kg) x (15 – HCO3
- medido)
Bicarbonato de So...
Muchas
Gracias
bloggersmedicos@gmail.com
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Electrolitos y acido base

Uno de mis temas de enseñanza favoritos, explicado paso a paso como siempre.

  • Sé el primero en comentar

Electrolitos y acido base

  1. 1. Trastornos del Sodio Gino Patrón Ordóñez Médico Internista Hospital Nacional Dos de Mayo
  2. 2. Caso 1 • 16:00 horas, emergencia, llega una paciente de 76 años traida por familiares porque desde hace 2 días solor duerme, refieren también cuadro de diarreas acuosas de 4 días de evolución. • Al examen luce deshidratada, Glasgow 10. • PA: 100/60, FC: 105x´. • En sus resultados de laboratorio llama la atención un sodio en 112mEq/l.
  3. 3. Evaluación en Emergencia Síndrome Confusional Agudo/ Trastorno de Conciencia Sin Signos Neurológicos Focales y/o Irritación Meníngea Con Signos Neurológicos Focales y/o Irritación Meníngea TAC CEREBRAL Hemograma HGT / G-U-C / Electrolitos Perfil Hepático AGA / EKG Orina Completa Rx Tórax. Posibilidad de PL ¿Cuál seria el enfoque en emergencia?
  4. 4. Hiponatremia • [Na+] < 135mEq/l • Leve: [Na+] > 120mEq/l • Severa: [Na+] < 120mEq/l • Aguda: < 48 horas. • Crónica: > 48 horas. • Osmolaridad: Baja, normal e incluso alta. ¿La clínica depende de la severidad de la caída del sodio?
  5. 5. Manifestaciones Clínicas Signos y Síntomas • Trastorno de conciencia. • Cefalea. • Calambres musculares. • Anorexia, náuseas y vómitos. • Reflejos patológicos. • Convulsiones. La clínica corresponde a síntomas y signos del sistema nervioso.
  6. 6. Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton, John E. Hall.—11th ed. 2006.
  7. 7. NEJM 2000:342(21);1581-1589 Hiponatremia ¿Por qué ocurren las manifestaciones clínicas?
  8. 8. Osmolaridad Plasmática   OHdemOsmol/Kg290-275 6 urea 18 glucosa Na2P 2osm  • Determinada por los osmoles principales: – Sales de sodio. – Glucosa. – Urea.   OHdeKg285mOsmol/-275 18 glucosa Na2EfectivaP 2osm 
  9. 9. Caso 1 • Mujer 76 años, 46 kilos. • [Na+ sérico] 112mEq/l • Osmolaridad: 228mOsm/Kg. • Diarreas. Deshidratada. Somnolienta. ¿Qué significado tiene una baja osmolaridad?
  10. 10. Clasificación HIPOSMOLARIDAD < 275mosmol/Kg ISOSMOLARIDAD 275-290mosmol/Kg HIPEROSMOLARIDAD >290mosmol/Kg HIPONATREMIA EUVOLEMIA HIPOVOLEMIA HIPERVOLEMIA Hiperlipidemia Hiperproteinemia Hiperglicemia Soluciones hipertónicas La osmolaridad nos ayuda a clasificar la hiponatremia
  11. 11. Hipo Na+ Hipoosmolar HIPOVOLEMIA ↓ agua; ↓↓ sodio EUVOLEMIA ↑ agua; sodio “normal” HIPERVOLEMIA ↑↑ agua; ↑ sodio Evaluamos la volemia…. Vómitos Diarrea Tercer espacio Insuf. Suprarrenal Hipotiroidismo Falla cardiaca Cirrosis Pérdidas renales SIHAD Insuf. Renal ¿Y luego?
  12. 12. • Mujer 76 años, 46 kilos. • [Na+ sérico] 112mEq/l • Osmolaridad: 228mOsm/Kg. • Diarreas. Deshidratada. Somnolienta. • Hiponatremia hipoosmolar hipovolémica. ¿Cómo corrijo el Sodio?Caso 1
  13. 13. Hipo Na+: Principios de Manejo • PRIMERO: Corregir depleción de volumen. • DESPUÉS y según sea el caso… – Solución hipertónica. – Restricción hídrica y uso de diuréticos. • Terapia anticonvulsivante.
  14. 14. Hipo Na+: Principios de Manejo ¿Elevo el sodio al valor normal? ¿Lo llevo por encima de 135? • NO debe aumentar más de 8mEq/L en las primeras 24 horas. • Síntomas neurológicos graves: Corrección rápida 1mEq/L/h en 4hrs. • El mejor indicador de respuesta: Mejoría de los síntomas neurológicos.
  15. 15. INFUSIÓN mEq/L Cloruro de Sodio 3% 513 Cloruro de Sodio 0.9% 154 Cloruro de Sodio 20% 68 Bicarbonato de Sodio 8.5% 20 ¿Qué soluciones uso para subir el sodio: hipotónicas, isotónicas o hipertónicas? Hipo Na+: Principios de Manejo
  16. 16. 5½ ampollas de Hipersodio + 900cc Cloruro de Sodio 0.9% 512.6mEq/L ¿Cómo fabrico una solución al 3%? Hipo Na+: Principios de Manejo ¡No piensen mucho!
  17. 17. Déficit de Sodio = 0.6 x Peso (Kg) x (120 – Na+ medido) Hipo Na+: Principios de Manejo ¿Como corrijo el sodio, que fórmula uso? NEJM 2007:356(21);2064-2072
  18. 18. Adrogué & Madias. NEJM 2000 1TotalCorporalAgua SéricoNa-InfundidoNa   Calcula el efecto que tendrá la infusión de un litro de solución en el sodio sérico. Hipo Na+: Principios de Manejo
  19. 19. Agua Corporal Total Hombres: 0.6 x Peso Mujeres: 0.5 x Peso Hombre ancianos: 0.5 x Peso Mujeres ancianas: 0.45 x Peso Despopoulos, Color Atlas of Physiology © 2003 Thieme
  20. 20. Caso 1 • Mujer 76 años, 46 kilos. • [Na+ sérico] 112mEq/l • Osmolaridad: 228mOsm/Kg. • Somnolienta. • Solución a usar: cloruro de sodio 3% (513mEq/l). • La infusión de 1000cc de solución, incrementara el sodio sérico en 18.2mEq/l. • Necesitamos infundir 8mEq/l en 24 horas. 1TotalCorporalAgua SéricoNa-InfundidoNa   cc440 mEq/l18.2 1000mEq/l8   mEq/l 121 112-513 2.18  cc/h3.18 horas24 cc440 
  21. 21. La solución debe administrarse por bomba de infusión, vía central y con control de electrolitos cada 3-4 horas.
  22. 22. Caso 2 • Paciente varón de 76 años, 68 kilos, que ingresa por cuadro de neumonía severa. • Postrado hace 6 meses por cuadro de demencia. • Luce deshidratado. Taquipneico. Febril. Somnoliento. • Na+ sérico 168mEq/l. • PA: 100/60, FC: 100x´.
  23. 23. Hipernatremia • [Na+] > 145mEq/l • Severa: [Na+] > 155mEq/l • Aguda: < 48 horas. • Crónica: > 48 horas. • Siempre va acompañada de hiperosmolaridad. • Son producto de un déficit de agua corporal total en relación al sodio. La clínica es similar a la de hiponatremia.
  24. 24. Manifestaciones Clínicas Signos y Síntomas • Trastorno de conciencia. • Cefalea. • Calambres musculares. • Anorexia, náuseas y vómitos. • Reflejos patológicos. • Convulsiones. La clínica corresponde a síntomas y signos del sistema nervioso.
  25. 25. Hipernatremia ¿Por qué ocurren las manifestaciones clínicas? NEJM 2000:342(21);1581-1589
  26. 26. Factores de Riesgo • Extremos de la vida. • Inmovilizados crónicos. • Estado mental alterado. • Enfermedades del sistema nervioso central. • Fármacos: litio, diuréticos de asa, anfotericina B, demeclociclina, foscarnet.
  27. 27. Hiper Na+: Principios de Manejo Lo primero es estabilizar hemodinámicamente al paciente. El sodio plasmático no debe disminuir más de 8mEq/L en las primeras 24 horas. El mejor indicador de respuesta al tratamiento es la mejoría de los síntomas neurológicos.
  28. 28. ¿Qué soluciones uso para bajar el sodio: hipotónicas, isotónicas o hipertónicas? Hiper Na+: Principios de Manejo INFUSIÓN Na+ mEq/L Cloruro de Sodio 3% 513 Cloruro de Sodio 0.9% 154 Cloruro de Sodio 0.45% 77 Cloruro de Sodio 20% 68 Agua Destilada 0 Dextrosa 5 % 0
  29. 29.         medidoNa 140 1ACTAguadeDéficit No dar mas de la mitad del déficit calculado en las primeras 24 horas. Hiper Na+: Principios de Manejo ¿Como corrijo el sodio, que fórmula uso?
  30. 30. Hiper Na+: Principios de Manejo Adrogué & Madias. NEJM 2000 1TotalCorporalAgua SéricoNa-InfundidoNa   Calcula el efecto que tendrá la infusión de un litro de solución en el sodio sérico.
  31. 31. Caso 2 • Varón 76 años, 68 kilos. • [Na+ sérico] 168mEq/l • Postrado. Deshidratado. Taquipneico. Febril. • Solución a usar: Dextrosa 5% + 1 NaCl 20% • La infusión de 1000cc de solución, disminuirá el sodio sérico en 2.8mEq/l. • Necesitamos disminuir 4mEq/l en 12 horas. 1TotalCorporalAgua SéricoNa-InfundidoNa   cc1430 mEq/l2.8 1000mEq/l4   mEq/l8.2 134 168-68   cc/h120 horas12 cc1430 
  32. 32. Trastornos del Potasio Gino Patrón Ordóñez Médico Internista Hospital Nacional Dos de Mayo
  33. 33. Potasio • Principal catión intracelular. • Potasio corporal total: 50mEq/Kg. • 2% se encuentra en el líquido extracelular. • Menos del 1% se encuentra en el plasma. • Su absorción y excreción están manejadas por el intestino y riñón respectivamente. El potasio sérico es un mal indicador de las reservas corporales de potasio.
  34. 34. Hipokalemia • Potasio sérico < 3.5mEq/l. • Hipokalemia severa: K+ < 2.5mEq/l. • Causas: Desplazamiento intracelular y déficit de potasio. Desplazamiento intracelular: – B2 – adrenérgicos. – Alcalosis. – Hipotermia. – Insulina. Pérdida de potasio: – Diuréticos. – Hipomagnesemia. – Alcalosis. – Pérdidas digestivas.
  35. 35. Manifestaciones Clínicas: • Usualmente aparecen con potasio < 2.5mEq/l. • Astenia, calambres, tetania, parálisis, hiporreflexia, íleo, trastorno de conciencia. • EKG: – Onda U prominente. – Aplanamiento e inversión de la onda T. – Prolongación del intervalo QT. • Arritmias cardíacas. Hipokalemia
  36. 36. Hipo K+ ¿Cómo se manifiesta en el EKG? Onda U prominente. Aplanamiento e inversión de la onda T. Prolongación del intervalo QT.
  37. 37. Hipo K+
  38. 38. Tratamiento: 1. Tratamiento de la causa. 2. Restitución de potasio: – Potasio oral (BOI-K - 10mEq). – Restitución intravenosa. Hipokalemia
  39. 39. Potasio endovenoso (“retos de potasio”): • No mas de 20mEq/h (40mEq/h en casos graves). • No mas de 150mEq/24h. • No usar soluciones glucosadas. • Control sérico y de EKG al final de cada reto. Hipokalemia Solo en déficit grave y por vía central.
  40. 40. INFUSIÓN Miliequivalentes Sodio Potasio Fosfato Cloruro de Sodio 0.9% 154 Cloruro de Sodio 20% 68 Cloruro de Potasio 20% 26 Cloruro de Potasio 14.9% 20 Fosfokalium 2.72% 20 12 Hipokalemia ¿Qué soluciones usamos?
  41. 41. K+ endovenoso: Cloruro de Sodio 0.9% 90cc Cloruro de Potasio 20% 10cc Pasar en 1 hora por 2-3 veces. ¿Y si no tengo vía central? Cloruro de Sodio 0.9% 86cc Cloruro de Potasio 20% 10cc Bicarbonato de Sodio 03cc Xilocaina 2% S/E 01cc Pasar en 1 hora por 2-3 veces. Hipokalemia ¿Cómo se pasan los retos de potasio?
  42. 42. • Potasio sérico > 5.5mEq/l. • Circunstancia grave que amenaza la vida del paciente. • Causas: – Trastorno en la excreción renal. – Desplazamiento celular (acidosis). – Pseudohiperpotasemia. – Transfusiones sanguíneas. Hiperkalemia
  43. 43. Manifestaciones Clínicas: • Cardiacas, neuromusculares y gastrointestinales. • Enlentecimiento de la conducción cardíaca: – Ondas T picudas. – Onda P aplanada. – Intervalo PR largo. – Prolongación del QRS. – Asistolia ventricular. Hiperkalemia
  44. 44. Ondas T picudas. Onda P aplanada. Intervalo PR largo. Prolongación del QRS. Asistolia ventricular. ¿Cómo se manifiesta en el EKG? Hiper K+
  45. 45. DII, DIII, V2-V4Hiper K+
  46. 46. Hiper K+
  47. 47. • Si el potasio sérico es mayor de 6mEq/l. • Si los niveles se elevan rápidamente. • Si hay severa debilidad muscular. • Si hay marcados cambios electrocardiográficos. • Si hay falla renal u otra comorbilidad. Hiperkalemia ¿Cuándo se trata la hiperkalemia?
  48. 48. 1. Identificando y corrigiendo la causa. 2. Estabilizando la membrana cardiaca. 3. Desplazando el potasio al intracelular. 4. Eliminando el potasio del organismo. Hiperkalemia ¿Cómo se trata una hiperkalemia?
  49. 49. Estabilizando la membrana cardiaca: • Gluconato de Calcio 10% por vía endovenosa. • Con precaución en pacientes digitalizados. • La respuesta empieza a los 5 minutos y dura 20-30 minutos. Hiperkalemia ¿Cómo actúa el gluconato de calcio?
  50. 50. Desplazando el potasio al intracelular: • Insulina + Glucosa: Dextrosa 33% 05 amp Insulina R 5-10U • B2-Agonistas: Nebulización 10 gts Fenoterol + 5cc SF cada 2 horas. • Bicarbonato de Sodio 8.4%: 1mEq/Kg EV en 10 minutos. Pasar en 1 hora. ↓ 1mEq/l x 4-6 hrs. Hiperkalemia
  51. 51. Desplazamiento del potasio al intracelular
  52. 52. Eliminando el potasio del organismo: • Diuréticos: Furosemida. • Hemodiálisis: – Hiperkalemias refractarias al tratamiento. – Elimina 20-25mEq de potasio por hora. • Resinas de Intercambio Iónico: – Kayexalate 30g + Sorbitol 20% 50-100ml VO 3-4 veces al día. – Puede aplicarse en enema. Hiperkalemia
  53. 53. Entonces, ¿Como manejarías una hiperkalemia? 1. Gluconato de Calcio 10% 1amp EV STAT. 2. Furosemida 20mg 3amp EV STAT; luego 2amp cada 6-8 horas. 3. Nebulizaciones 10 gts Fenoterol + 5cc SF cada 2 horas. 4. Dextrosa 33% 05 amp Insulina R 10 U 5. Bicarbonato de Sodio 8.4% 2½amp en 10 minutos. Pasar en 1 hora cada 4 horas Hiperkalemia
  54. 54. Tratamiento Inicio Duración efecto Gluconato de calcio (10 – 20 cc) 1 a 3 minutos 30 – 60 minutos Bicarbonato de sodio (50 – 60 mEq) 5 – 10 minutos 2 horas Insulina + Glucosa (10 – 20 UI/50 gr) 30 minutos 4 a 6 horas Albuterol o Salbutamol (Nebulizaciones) 30 minutos 2 a 4 horas Kayexalate (0,5 – 1 gr/Kg en 100 cc sorbitol) 1 a 2 horas 4 a 6 horas Hiperkalemia
  55. 55. Equilibrio Acido-Base Gino Patrón Ordóñez Médico Internista Hospital Nacional Dos de Mayo
  56. 56. GPO Equilibrio Ácido - Base Concentraciones Electrolíticas Séricas Na+ 140 mmol/l Cl+ 95 mmol/l HCO3 - 24 mmol/l K+ 4.5 mmol/l Ca2+ 2.5 mmol/l Mg2+ 1 mmol/l H+ 0.0000000398 mmol/l
  57. 57. • Consiste en mantener estable la concentración de los iones H+ en los fluidos corporales: – 40 nmol/l en el espacio extracelular. – 100 nmol/l espacio intracelular. Equilibrio Ácido - Base ¿Por qué es importante mantener estable la concentración de hidrogeniones? Los H+ reaccionan con los enlaces intramoleculares de las proteínas alterando su función y llevando a muerte celular.
  58. 58. • En 1908, Sorensen decidió expresar la concentración de H+ como el logaritmo negativo de su valor en moles por litro. • pH: Potencial de iones H+: 0.0000000398 → 7.4 pH = - log 0.0000000398 Equilibrio Ácido - Base ¿Qué significa la pH?
  59. 59. • Ácidos Volátiles: – Productos del metabolismo de la glucosa y ácidos grasos. – Producción diaria: 15000 – 20000 mmol/día. – Manejados por los pulmones. • Ácidos Fijos: – Carga ácida. – Productos del metabolismo de los aminoácidos. – Producción diaria: 50 – 100 mmol/día. – Manejado por los riñones. • Ácidos Orgánicos: – Láctico, pirúvico, acetoacético, ß-hidroxibutírico. – Se reutilizan casi en su totalidad. Equilibrio Ácido - Base ¿De donde vienen los ácidos?
  60. 60. Mecanismos de Defensa• Buffers: – Proteínas. – Fosfato. – Bicarbonato. • Respuesta respiratoria. • Respuesta renal. Equilibrio Ácido - Base
  61. 61. pH = 7.36 – 7.44 pCO2 = 36 – 44 mmHg HCO3 - = 22 – 26 mmol/l Anion Gap = 8 – 12 BE = [-2, +2] ¡Valores normales!
  62. 62. Trastornos Ácido - Base • Según el valor del pH, identificaremos 2 tipos de estados ácido-base: ACIDEMIA y ALCALEMIA. • Hay ACIDEMIA: – Cuando BAJA el HCO3 - – Cuando SUBE el PCO2 • Hay ALCALEMIA: – Cuando SUBE el HCO3 - – Cuando BAJA el PCO2
  63. 63. Trastornos Primarios • Los trastornos primarios pueden ser de dos tipos: – Metabólicos. – Respiratorios. • Metabólicos: Relacionados con el HCO3 - • Respiratorios: Relacionados con el PCO2
  64. 64. <7.36 ACIDEMIA 7.36 – 7.44 EUDREMIApH ↓ HCO3 - ↑ PCO2 > 7.44 ALCALEMIA ACIDOSIS RESPIRATORIA ↓ PCO2↑ HCO3 - ACIDOSIS METABÓLICA ALCALOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS METABÓLICA
  65. 65. Compensación • Ante un trastorno metabólico, el organismo compensa este estado por la vía respiratoria. – ↓ HCO3 - (Acidosis metabólica) – ↑ HCO3 - (Alcalosis metabólica) • Ante un trastorno respiratorio, el organismo compensa este estado por la vía metabólica. – ↑ pCO2 (Acidosis respiratoria) – ↓ pCO2 (Alcalosis respiratoria) → ↓PCO2 → ↑ PCO2 → ↓ HCO3 - → ↑ HCO3 -
  66. 66. Trastornos Primarios: Compensación Trastorno pH Cambio Primario Cambio Secundario Acidosis Metabólica ↓ ↓ HCO3 - ↓ PCO2 Alcalosis Metabólica ↑ ↑ HCO3 - ↑ PCO2 Acidosis Respiratoria ↓ ↑ PCO2 ↑ HCO3 - Alcalosis Respiratoria ↑ ↓ PCO2 ↓ HCO3 -
  67. 67. Trastornos Secundarios • La compensación del trastorno primario puede ser algo “exagerada o insuficiente” y producir un “trastorno adicional”. – ↓ HCO3 - (Acidosis) – ↑ HCO3 - (Alcalosis) – ↑ pCO2 (Acidosis) – ↓ pCO2 (Alcalosis) → ↓↓↓ PCO2 (Alcalosis) → ↑↑↑ PCO2 (Acidosis) → ↓↓↓ HCO3 - (Acidosis) → ↑↑↑ HCO3 - (Alcalosis)
  68. 68. Trastorno Por cada… Compensa con… Acidosis Metabólica ↓ 1 mEq/l HCO3 - ↓ 1.2 mmHg pCO2 Alcalosis Metabólica ↑ 1 mEq/l HCO3 - ↑ 0.7 mmHg pCO2 Acidosis Respiratoria ↑ 10 mmHg pCO2 Aguda: ↑ 1 mEq/l HCO3 - Crónica: ↑ 3.5 mEq/l HCO3 - Alcalosis Respiratoria ↓ 10 mmHg pCO2 Aguda: ↓ 2 mEq/l HCO3 - Crónica: ↓ 5 mEq/l HCO3 - Trastornos Primarios: Compensación
  69. 69. ¿Como leo un AGA? 1er Paso: ¿Cómo está el pH? pH <7.36 ACIDEMIA 7.36 – 7.44 EUDREMIA > 7.44 ALCALEMIA 7.4
  70. 70. ¿Como leo un AGA? 2do Paso: ¿Qué trastorno primario me explica este pH? <7.36 ACIDEMIA ↓ HCO3 - Acidosis Metabólica ↑ pCO2 Acidosis Respiratoria >7.44 ALCALEMIA ↑ HCO3 - Alcalosis Metabólica ↓ pCO2 Alcalosis Respiratoria
  71. 71. GPO ¿Como leo un AGA? 3er Paso ¿Hay una compensación secundaria adecuada? Trastorno Por cada… Compensa con… Acidosis Metabólica ↓ 1 mEq/l HCO3 - ↓ 1.2 mmHg pCO2 Alcalosis Metabólica ↑ 1 mEq/l HCO3 - ↑ 0.7 mmHg pCO2 Acidosis Respiratoria ↑ 10 mmHg pCO2 Aguda: ↑ 1 mEq/l HCO3 - Crónica: ↑ 3.5 mEq/l HCO3 - Alcalosis Respiratoria ↓ 10 mmHg pCO2 Aguda: ↓ 2 mEq/l HCO3 - Crónica: ↓ 5 mEq/l HCO3 -
  72. 72. ¿Como leo un AGA? 4to Paso: ¿Cómo esta el Anion Gap? Pero primero….. ¿Qué es el Anion Gap?
  73. 73. AG ↓2.5 mEq/l por cada 1 g/dl que disminuye la albúmina por debajo de 4 g/dl ¿Qué es el Anion Gap?
  74. 74. ¿Como leo un AGA? 4to Paso: En acidosis metabólica… ¿Cómo esta el Anion Gap? Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3 -) VN = 10 ± 2 mEq/l Corregir en HIPOALBUMINEMIA: AG ↓2.5 mEq/l por cada 1 g/dl que disminuye la albúmina por debajo de 4 g/dl.
  75. 75. Caso Clínico • Varón de 60 años con DM 2 desde hace 15 años sin tratamiento, acude por disnea de esfuerzo, edema de MMII y síntomas generales. • Al examen: PA: 160/90, FC: 95x´, FR: 26x´. – Palidez marcada. – Edemas MMII 3+/3+. – Crepitantes en bases de AHT. – RCR, no soplos. • Laboratorio: – Hb: 7.4gr% – C: 15mg/dl. U: 250mg/dl. G: 70mg/dl. – AGA: pH 7.22, PCO2 25mmHg, HCO3 - 14mEq/l – Electrolitos: Na+ 144mEq/l, Cl- 113mEq/l, K+ 6.5mE/l. – Rx. Tórax: Cardiomegalia, congestión pulmonar.
  76. 76. Caso Clínico pH 7.22 PCO2 25mmHg HCO3 - 14mEq/l Na+ 144mEq/l Cl- 113mEq/l 1er Paso: ¿Cómo esta el pH? pH <7.36 ACIDEMIA 7.36 – 7.44 EUDREMIA > 7.44 ALCALEMIA
  77. 77. 2do Paso: ¿Cuál es el trastorno primario que me explica este pH? Acidosis Metabólica 7.22 ACIDEMIA ↓ HCO3- ↑ PCO2 pH 7.22 PCO2 25mmHg HCO3 - 14mEq/l Na+ 144mEq/l Cl- 113mEq/l Caso Clínico
  78. 78. GPO ¿Como leo un AGA? 3er Paso ¿Hay una compensación secundaria adecuada? Trastorno Por cada… Compensa con… Acidosis Metabólica ↓ 1 mEq/l HCO3 - ↓ 1.2 mmHg PCO2 Alcalosis Metabólica ↑ 1 mEq/l HCO3 - ↑ 0.7 mmHg PCO2 Acidosis Respiratoria ↑ 10 mmHg PCO2 Aguda: ↑ 1 mEq/l HCO3 - Crónica: ↑ 3.5 mEq/l HCO3 - Alcalosis Respiratoria ↓ 10 mmHg PCO2 Aguda: ↓ 2 mEq/l HCO3 - Crónica: ↓ 5 mEq/l HCO3 -
  79. 79. Acidosis Metabólica ↓ 1 mEq/l HCO3 - ↓ 1.2 mmHg pCO2 3er Paso: ¿Hay una compensación secundaria adecuada? PCO2 = 40 – 12 = 28±2 mmHg   XHCO10 pCO1.2HCO1 - 3 2 - 3   12 mEq/l HCO3 - = 24 – 14 = 10 mEq/l Alcalosis Respiratoria pH 7.22 PCO2 25mmHg HCO3 - 14mEq/l Na+ 144mEq/l Cl- 113mEq/l Caso Clínico
  80. 80. 4to Paso: ¿Cómo esta el Anion Gap? Acidosis Metabólica Anion Gap Alto Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3 -) Anion Gap = 17 mEq/l pH 7.22 PCO2 25mmHg HCO3 - 14mEq/l Na+ 144mEq/l Cl- 113mEq/l Caso Clínico
  81. 81. Acidosis Metabólica Anion Gap Alto + Alcalosis Respiratoria pH 7.22 PCO2 25mmHg HCO3 - 14mEq/l Na+ 144mEq/l Cl- 113mEq/l Caso Clínico
  82. 82. NEJM 1998 Volume 338 Number 1 ¿Por qué es importante manejar la acidosis?
  83. 83. ¿Cómo manejo la acidosis? Acidosis Metabólica Déficit de HCO3 - = 0.6 x Peso (Kg) x (15 – HCO3 - medido) Bicarbonato de Sodio 8.4% 20mEq HCO3 -
  84. 84. Muchas Gracias bloggersmedicos@gmail.com

    Sé el primero en comentar

    Inicia sesión para ver los comentarios

  • katzy4

    Jun. 12, 2019
  • GaloEduardoSanchezBo

    Aug. 17, 2019
  • FIoLOYOLA

    Aug. 27, 2019
  • NathaliaSanabria2

    Sep. 16, 2019
  • MarianAlderete

    Oct. 11, 2019
  • danielalbertocedenoquinto9

    Jan. 30, 2020
  • josecarranza34

    Feb. 2, 2020
  • EvaRosas3

    Feb. 3, 2020
  • Boosjulio1

    Mar. 1, 2020
  • stephanyachocallatoco

    Mar. 11, 2020
  • itztheking

    Mar. 15, 2020
  • JosLuisAorgaOcmin

    Jun. 10, 2020
  • StephanyAchocallaToc

    Aug. 9, 2020
  • pagauisont

    Sep. 7, 2020
  • valerifernandezquinteros

    Sep. 18, 2020
  • rosariochuquillanqui

    Oct. 7, 2020
  • JPaolaDazaGonzales

    Mar. 18, 2021
  • JoelSurezJimenez

    Apr. 15, 2021
  • minterna2015

    Apr. 20, 2021
  • jessyrt

    Jun. 13, 2021

Uno de mis temas de enseñanza favoritos, explicado paso a paso como siempre.

Vistas

Total de vistas

28.552

En Slideshare

0

De embebidos

0

Número de embebidos

8

Acciones

Descargas

1.415

Compartidos

0

Comentarios

0

Me gusta

70

×