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Trastornos Electrolíticos

Gino Patrón
Gino Patrón
Gino PatrónMédico Internista en Hospital Nacional Dos de Mayo

Conferencia por la Semana de la Medicina Peruana 2014 en la URP. Enfoque práctico sobre el manejo de los trastornos del sodio y potasio.

Trastornos Electrolíticos

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Gino PatrónOrdóñez 
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Trastornos Electrolíticos

  • 1. Trastornos ElectrolíticosEnfoque Diagnóstico y Manejo UNIVERSIDADRICARDO PALMA Facultad de Medicina Humana Semana de la Medicina Peruana Gino PatrónOrdóñez Hospital Nacional Dos de Mayo Médico Internista
  • 2. Trastornosdel Sodio Gino PatrónOrdóñez Hospital Nacional Dos de Mayo Médico Internista
  • 3. Caso 1 •16:00 horas, emergencia, llega una paciente de 76 años traída por familiares porque desde hace 2 días solo duerme, refieren también cuadro de diarreas acuosas de 4 días de evolución. •Al examen luce deshidratada, Glasgow 10. •PA: 100/60, FC: 105x´. •En sus resultados de laboratorio llama la atención un sodio en 112mEq/l.
  • 4. Evaluación en Emergencia Síndrome Confusional Agudo/ Trastorno de Conciencia Sin Signos Neurológicos Focales y/o Irritación Meníngea Con Signos Neurológicos Focales y/o Irritación Meníngea TAC CEREBRAL Hemograma HGT / G-U-C / Electrolitos Perfil Hepático AGA / EKG Orina Completa RxTórax. Posibilidad de PL ¿Cuál seria el enfoque en emergencia?
  • 5. Hiponatremia •[Na+] < 135mEq/l •Leve: [Na+] > 120mEq/l •Severa: [Na+] < 120mEq/l •Aguda: < 48 horas. •Crónica: > 48 horas. •Osmolaridad: Baja, normal e incluso alta. ¿La clínica depende de la severidad de la caída del sodio?
  • 6. Manifestaciones Clínicas Signos y Síntomas •Trastornodeconciencia. •Cefalea. •Calambresmusculares. •Anorexia,náuseasyvómitos. •Reflejospatológicos. •Convulsiones. La clínica corresponde a síntomas y signos del sistema nervioso.
  • 7. Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton, John E. Hall.—11th ed. 2006.
  • 8. NEJM 2000:342(21);1581-1589 Hiponatremia ¿Por qué ocurren las manifestaciones clínicas?
  • 9. Osmolaridad Plasmática   275 - 290 mOsmol/Kg de H O 6 urea 18 glucosa P 2 Na osm 2      • Determinada por los osmoles principales: – Sales de sodio. – Glucosa. – Urea.   275 - 285mOsmol/Kg de H O 18 glucosa P Efectiva 2 Na osm 2    
  • 10. Caso 1 •Mujer 76 años, 46 kilos. •[Na+ sérico] 112mEq/l •Osmolaridad: 228mOsm/Kg. •Diarreas. Deshidratada. Somnolienta. ¿Qué significado tiene una baja osmolaridad?
  • 11. Clasificación HIPOSMOLARIDAD < 275mosmol/Kg ISOSMOLARIDAD 275-290mosmol/Kg HIPEROSMOLARIDAD >290mosmol/Kg HIPONATREMIA EUVOLEMIA HIPOVOLEMIA HIPERVOLEMIA Hiperlipidemia Hiperproteinemia Hiperglicemia Soluciones hipertónicas La osmolaridadnosayudaa clasificarla hiponatremia
  • 12. Hipo Na+Hipoosmolar HIPOVOLEMIA ↓ agua; ↓↓ sodio EUVOLEMIA ↑ agua; sodio “normal” HIPERVOLEMIA ↑↑ agua; ↑ sodio Evaluamos la volemia…. Vómitos Diarrea Tercer espacio Insuf. Suprarrenal Hipotiroidismo Falla cardiaca Cirrosis Pérdidas renales SIHAD Insuf. Renal ¿Y luego?
  • 13. •Mujer 76 años, 46 kilos. •[Na+ sérico] 112mEq/l •Osmolaridad: 228mOsm/Kg. •Diarreas. Deshidratada. Somnolienta. •Hiponatremiahipoosmolarhipovolémica. ¿Cómo corrijo el Sodio? Caso 1
  • 14. Hipo Na+: Principios de Manejo •PRIMERO: Corregir depleción de volumen. •DESPUÉSy según sea el caso… –Solución hipertónica. –Restricción hídrica y uso de diuréticos. •Terapia anticonvulsivante.
  • 15. ¿Elevo el sodio al valor normal? ¿Lo llevo por encima de 135? •NOdebe aumentar más de 8mEq/Len las primeras 24 horas. •Síntomas neurológicos graves: Corrección rápida1mEq/L/h en 4hrs. •El mejor indicador de respuesta: Mejoría de los síntomas neurológicos. Hipo Na+: Principios de Manejo
  • 16. INFUSIÓN mEq/L Cloruro de Sodio 3% 513 Cloruro de Sodio 0.9% 154 Cloruro de Sodio 20% 68 Bicarbonato de Sodio 8.4% 20 ¿Qué soluciones uso para subir el sodio: hipotónicas, isotónicas o hipertónicas? Hipo Na+: Principios de Manejo
  • 17. 5½ampollas de Hipersodio + 900cc Cloruro de Sodio 0.9% 512.6mEq/L ¿Cómo fabrico una solución al 3%? ¡No piensen mucho! Hipo Na+: Principios de Manejo
  • 18. Déficit de Sodio =0.6 xPeso (Kg) x(120 –Na+medido) ¿Como corrijo el sodio, que fórmula uso? NEJM 2007:356(21);2064-2072 Hipo Na+: Principios de Manejo
  • 19. Adrogué & Madias. NEJM 2000 Agua Corporal Total 1 Na Infundido - Na Sérico    Calcula el efecto que tendrá la infusión de un litro de solución en el sodio sérico. Hipo Na+: Principios de Manejo
  • 20. Agua Corporal Total Hombres: 0.6 x Peso Mujeres: 0.5 x Peso Hombre ancianos: 0.5 x Peso Mujeres ancianas: 0.45 x Peso Despopoulos, Color Atlas of Physiology © 2003 Thieme
  • 21. Caso 1 • Mujer 76 años, 46 kilos. • [Na+ sérico] 112mEq/l • Osmolaridad: 228mOsm/Kg. • Somnolienta. • Solución a usar: cloruro de sodio 3% (513mEq/l). • La infusión de 1000cc de solución, incrementara el sodio sérico en 18.2mEq/l. • Necesitamos infundir 8mEq/l en 24 horas. Agua Corporal Total 1 Na Infundido - Na Sérico    440 cc 18.2 mEq/l 8 mEq/l 1000   mEq/l 21 1 513 - 112 18.2  18.3 cc/h 24 horas 440 cc 
  • 22. La solución debe administrarse por bomba de infusión, vía central y con control de electrolitos cada 3-4 horas.
  • 23. Caso 2 •Paciente varón de 76 años, 68 kilos, que ingresa por cuadro de neumonía severa. •Postrado hace 6 meses por cuadro de demencia. •Luce deshidratado. Taquipneico. Febril. Somnoliento. •Na+ sérico168mEq/l. •PA: 100/60, FC: 100x´.
  • 24. Hipernatremia •[Na+] > 145mEq/l •Severa: [Na+] > 155mEq/l •Aguda: < 48 horas. •Crónica: > 48 horas. •Siempre va acompañada de hiperosmolaridad. •Son producto de un déficit de agua corporal total en relación al sodio. Laclínicaessimilaraladehiponatremia.
  • 25. Manifestaciones Clínicas Signos y Síntomas •Trastornodeconciencia. •Cefalea. •Calambresmusculares. •Anorexia,náuseasyvómitos. •Reflejospatológicos. •Convulsiones. La clínica corresponde a síntomas y signos del sistema nervioso.
  • 26. Hipernatremia ¿Por qué ocurren las manifestaciones clínicas? NEJM 2000:342(21);1581-1589
  • 27. Factores de Riesgo •Extremos de la vida. •Inmovilizados crónicos. •Estado mental alterado. •Enfermedades del sistema nervioso central. •Fármacos: litio, diuréticos de asa, anfotericinaB, demeclociclina, foscarnet.
  • 28. HiperNa+: Principios de Manejo Lo primero es estabilizar hemodinámicamenteal paciente. El sodio plasmático no debe disminuir más de 8mEq/L en las primeras 24 horas. El mejor indicador de respuesta al tratamiento es la mejoría de los síntomas neurológicos.
  • 29. ¿Qué soluciones uso para bajar el sodio: hipotónicas, isotónicas o hipertónicas? HiperNa+: Principiosde Manejo INFUSIÓN Na+mEq/L Cloruro de Sodio 3% 513 Cloruro de Sodio 0.9% 154 Cloruro de Sodio 0.45% 77 Cloruro de Sodio 20% 68 Agua Destilada 0 Dextrosa 5 % 0
  • 30.         Na medido 140 Déficit de Agua ACT 1 No dar mas de la mitad del déficit calculado en las primeras 24 horas. ¿Como corrijo el sodio, que fórmula uso? Hiper Na+: Principios de Manejo
  • 31. Adrogué & Madias. NEJM 2000 Agua Corporal Total 1 Na Infundido - Na Sérico    Calcula el efecto que tendrá la infusión de un litro de solución en el sodio sérico. Hiper Na+: Principios de Manejo
  • 32. Caso 2 • Varón 76 años, 68 kilos. • [Na+ sérico] 168mEq/l • Postrado. Deshidratado. Taquipneico. Febril. • Solución a usar: Dextrosa 5% + 1 NaCl 20% • La infusión de 1000cc de solución, disminuirá el sodio sérico en 2.8mEq/l. • Necesitamos disminuir 4mEq/l en 12 horas. Agua Corporal Total 1 Na Infundido - Na Sérico    1430 cc 2.8 mEq/l 4 mEq/l 1000   2.8mEq/l 34 1 68 - 168    120 cc/h 12 horas 1430 cc 
  • 33. Trastornosdel Potasio Gino PatrónOrdóñez Hospital Nacional Dos de Mayo Médico Internista
  • 34. Potasio •Principal catión intracelular. •Potasio corporal total: 50mEq/Kg. •2% se encuentra en el líquido extracelular. •Menos del 1% se encuentra en el plasma. •Su absorción y excreción están manejadas por el intestino y riñón respectivamente. El potasio sérico es un mal indicador de las reservas corporales de potasio.
  • 35. Hipokalemia •Potasio sérico < 3.5mEq/l. •Hipokalemiasevera: K+< 2.5mEq/l. •Causas: Desplazamiento intracelular y déficit de potasio. Desplazamiento intracelular: –B2–adrenérgicos. –Alcalosis. –Hipotermia. –Insulina. Pérdida de potasio: –Diuréticos. –Hipomagnesemia. –Alcalosis. –Pérdidas digestivas.
  • 36. Manifestaciones Clínicas: •Usualmente aparecen con potasio < 2.5mEq/l. •Astenia, calambres, tetania, parálisis, hiporreflexia, íleo, trastorno de conciencia. •EKG: –Onda U prominente. –Aplanamiento e inversión de la onda T. –Prolongación del intervalo QT. •Arritmias cardíacas. Hipokalemia
  • 37. Hipo K+ ¿Cómo se manifiesta en el EKG? Onda U prominente. Aplanamiento e inversión de la onda T. Prolongación del intervalo QT.
  • 39. Tratamiento: 1.Tratamiento de la causa. 2.Restitución de potasio: –Potasio oral (BOI-K -10mEq). –Restitución intravenosa. Hipokalemia
  • 40. Potasio endovenoso(“retos de potasio”): •No mas de 20mEq/h (40mEq/h en casos graves). •No mas de 150mEq/24h. •No usar soluciones glucosadas. •Control sérico y de EKG al final de cada reto. Hipokalemia Solo en déficit grave y por vía central.
  • 41. INFUSIÓN Miliequivalentes Sodio Potasio Fosfato Cloruro de Sodio 0.9% 154 Cloruro de Sodio 20% 68 Cloruro de Potasio 20% 26 Cloruro de Potasio 14.9% 20 Fosfokalium2.72% 20 12 Hipokalemia ¿Qué soluciones usamos?
  • 42. K+endovenoso: Cloruro de Sodio 0.9% 90cc Cloruro de Potasio 20% 10cc Pasar en 1 hora por 2-3 veces. ¿Y si no tengo vía central? Cloruro de Sodio 0.9% 86cc Cloruro de Potasio 20% 10cc Bicarbonato de Sodio03cc Xilocaina2% S/E01cc Pasar en 1 hora por 2-3 veces. Hipokalemia ¿Cómo se pasan los retos de potasio?
  • 43. •Potasio sérico > 5.5mEq/l. •Circunstanciagrave queamenazala vidadel paciente. •Causas: –Trastorno en la excreción renal. –Desplazamiento celular (acidosis). –Pseudohiperpotasemia. –Transfusiones sanguíneas. Hiperkalemia
  • 44. Manifestaciones Clínicas: •Cardiacas, neuromusculares y gastrointestinales. •Enlentecimiento de la conducción cardíaca: –Ondas T picudas. –Onda P aplanada. –Intervalo PR largo. –Prolongación del QRS. –Asistolia ventricular. Hiperkalemia
  • 45. Ondas T picudas. Onda P aplanada. Intervalo PR largo. Prolongación del QRS. Asistolia ventricular. ¿Cómo se manifiesta en el EKG? HiperK+
  • 46. DII, DIII, V2-V4 HiperK+
  • 48. •Si el potasio sérico es mayor de 6mEq/l. •Si los niveles se elevan rápidamente. •Si hay severa debilidad muscular. •Si hay marcados cambios electrocardiográficos. •Si hay falla renal u otra comorbilidad. Hiperkalemia ¿Cuándo se trata la hiperkalemia?
  • 49. 1.Identificando y corrigiendo la causa. 2.Estabilizando la membrana cardiaca. 3.Desplazando el potasio al intracelular. 4.Eliminando el potasio del organismo. Hiperkalemia ¿Cómo se trata una hiperkalemia?
  • 50. Estabilizando la membrana cardiaca: •Gluconatode Calcio 10% por vía endovenosa. •Con precaución en pacientes digitalizados. •La respuesta empieza a los 5 minutos y dura 20-30 minutos. Hiperkalemia ¿Cómo actúa el gluconatode calcio?
  • 51. Desplazando el potasio al intracelular: •Insulina + Glucosa: Dextrosa 33%05 amp Insulina R 5-10U •B2-Agonistas: Nebulización 10 gtsFenoterol+ 5cc SF cada 2 horas. •Bicarbonato de Sodio 8.4%: 1mEq/Kg EV en 10 minutos. Pasaren1hora. ↓1mEq/lx4-6hrs. Hiperkalemia
  • 52. Desplazamiento del potasio al intracelular
  • 53. Eliminando el potasio del organismo: •Diuréticos: Furosemida. •Hemodiálisis: –Hiperkalemiasrefractarias al tratamiento. –Elimina 20-25mEq de potasio por hora. •Resinas de Intercambio Iónico: –Kayexalate30g + Sorbitol 20% 50-100ml VO 3-4 veces al día. –Puede aplicarse en enema. Hiperkalemia
  • 54. Entonces, ¿Como manejarías una hiperkalemia? 1.Gluconatode Calcio 10% 1amp EV STAT. 2.Furosemida20mg 3amp EV STAT; luego 2amp cada 6-8 horas. 3.Nebulizaciones 10 gtsFenoterol+ 5cc SF cada 2 horas. 4.Dextrosa 33% 05 amp Insulina R 10 U 5.Bicarbonato de Sodio 8.4% 2½ampen 10 minutos. Pasar en 1 hora cada 4 horas Hiperkalemia
  • 55. Tratamiento Inicio Duración efecto Gluconatode calcio (10 –20 cc) 1 a 3 minutos 30 –60 minutos Bicarbonato de sodio (50 –60 mEq) 5 –10 minutos 2 horas Insulina + Glucosa (10 –20 UI/50 gr) 30 minutos 4 a 6 horas Albuterol o Salbutamol (Nebulizaciones) 30 minutos 2 a 4 horas Kayexalate (0,5 –1 gr/Kg en 100 cc sorbitol) 1 a 2 horas 4 a 6 horas Hiperkalemia