SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 12
Descargar para leer sin conexión
No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI)
1. Nyeri Akut
S : Megeluh Nyeri
O :
1. Tampak merigis
2. Gelisah
3. Frekuensi nadi meningkat
4. Sulit tidur
Setelah dilakukan intérvensi keperawatan
selama 6-7 jam, maka Nyeri akut dapat
menurun, dengan kriteria hasil :
Kriteria hasil
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Keterangan:
Keluhan nyeri, meringis
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
Frekuensi nadi
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik
Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi Skala nyeri
3. Identifikasi faktor yg memperberat dan
meringankan nyeri
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri
2. Kontrol lingkungan yg memperberat nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
2. Ansietas
S :
1. Merasa bingung
2. Merasa khawatir dengan
kondisi yg dihadapi
O :
1. Tampak gelisah
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur
Setelah dilakukan intérvensi keperawatan
selama 3-4 jam, maka Ansietas
dapat menurun, dengan kriteria hasil :
Kriteria hasil
Verbalisasi
kebingungan
1 2 3 4 5
Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang
dihadapi
1 2 3 4 5
Perilaku gelisah 1 2 3 4 5
Reduksi Ansietas
Observasi
1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
2. Monitor tanda – tanda ansieta
Terapeutik
1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
3. Pahami situasi yang membuat ansietas
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI)
Perilaku tegang 1 2 3 4 5
Frekuensi pernafasan 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi
1. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika
perlu
2. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
3. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
4. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
tepat
5. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
3. Gangguan mobilitas fisik
S :
Megeluh sulit menggerakkan
ekstermitas
O :
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (ROM)
menurun
Setelah dilakukan intérvensi keperawatan
selama 2x4 jam, maka mobilitas fisik
meningkat, dengan kriteria hasil :
Kriteria Hasil
Gerakan ekstremitas 1 2 3 4 5
Kekuatan otot 1 2 3 4 5
Rentang gerak (ROM) 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Keterangan:
Gerakan ekstremitas, kekuatan otot, rentang
gerak (ROM)
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
Nyeri
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
Teknik latihan penguatan otot
Observasi
1. Identifikasi risiko latihan
2. Identifikasi tingkat kebugaran otot dengan
menggunakan lapangan latihan atau laboratorium
tes (mis. Angkat maksimum, jumlah daftar per unit)
3. Identifikasi jenis dan durasi aktvitas pemanasan /
pendinginan
4. Monitor efektifitas latihan
Terapeutik
1. Lakukan latihan sesuai program yang ditentukan
2. Fasilitasi menetapkan tujuan jangka pendek dan
jangka panjang yang realistis dalam menentukan
rencana latihan
3. Fasilitasi mendapatkan sumber daya yang
dibutuhkan di lingkungan rumah / tempat kerja
4. Berikan instruksi tertulis tentang pedoman dan
bentuk gerakan untuk setiap gerakan otot
Edukasi
1. Jelaskan fungsi otot, fisiologi olahraga, dan
No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI)
4 : Cukup menurun
5 : menurun
konsekuensi tidak digunakannya otot
2. Ajarkan tanda dan gejala intoleransi selama dan
setelah sesi latihan (mis. Kelemahan, kelelahan
ekstrem, angina, palpitasi)
3. Anjurkan menghindari latihan selama suhu ekstrem
Kolaborasi
1. Tetapkan jadwal tindak lanjut untuk
mempertahankan motivasi.
2. Kolaborasi tim kesehatan dalam perencanaan,
pengajaran, dan memonitor program latihan otot
4. Defisit nutrisi
S : -
O :
BB menurun minimal 10% di bawah
rentang ideal
Setelah dilakukan intérvensi keperawatan
selama 1x4 jam, maka status nutrisi membaik,
dengan kriteria hasil :
Kriteria hasil
Porsi makanan yang
dihabiskan
1 2 3 4 5
BB 1 2 3 4 5
IMT 1 2 3 4 5
Frekuensi makan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Keterangan:
Porsi makanan yang dihabiskan1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
BB, IMT, frekuensi makan, nafsu makan
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik
Manajemen nutrisi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogestrik
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor BB
8. Monitor hasil pemeriksaan hasil laboratorium
Terapeutik
Lakukana pemasangan selang nasogestrik, jika perlu
Edukasi
Ajarkan diet yang diprogramkan (ajarkan keluarga tindakan
sonde)
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang diperlukan.
No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI)
5. Risiko ketidakseimbangan cairan
S : -
O : -
Setelah dilakukan intérvensi keperawatan
selama 2x4 jam, maka keseimbangan cairan
meningkat, dengan kriteria hasil :
Kriteria Hasil
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Haluaran urine 1 2 3 4 5
Kelembaban
membran mukosa
1
2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Keterangan:
Asupan cairan, Haluaran urine, Kelembaban
membran mukosa
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
Dehidrasi
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : menurun
Manajemen cairan
Observasi
1. Monitor status hidrasi
2. Monitor BB
3. Monitor BB sebelum dan sesudah
4. Monitor hasil Lab
Terapeutik
1. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
2. Berikan asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik
6. Risiko ketidakseimbangan Elektrolit
Faktor risiko
1. Kétidak seimbangan cairan
(Dehidrasi)
2. Kelebihan volume cairan
3. Diare
4. Muntah
Setelah dilakukan intérvensi keperawatan
selama 1x4 jam, maka keseimbangan elektrolit
Meningkat dengan kriteria hasil :
Kriteria Hasil
Serum natrium 1 2 3 4 5
Serum kalium 1 2 3 4 5
Serum klorida 1
2 3 4 5
Manajemen Elektrolit
Observasi
1. Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan
kadar elektrolit
2. Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit
3. Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan
4. Monitor kadar elektrolit
Terapeutik
Berikan diet yg tepat
No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI)
Keterangan:
Serum natrium, Serum kalium, Serum klorida
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
Edukasi
Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan
ketidakseimbangan elektrolit
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit
7. Hipertermi
S : -
O :
1. Suhu tubuh diatas nilai normal
2. Kejang
3. Kulit terasa hangat
Setelah dilakukan intérvensi keperawatan
selama 1x24 jam, maka termoregulasi
Membaik dengan kriteria hasil :
Kriteria Hasil
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Suhu kulit 1 2 3 4 5
kejang 1
2 3 4 5
Suhu tubuh, Suhu kulit
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : membaik
Kejang
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : menurun
Manajemen hipértermi
Observasi
1. Identifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi
terpapar lingkungan panas penggunaan incubator)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urine
1. Terapeutik
2. Sediakan lingkungan yang dingin
3. Longgarkan atau lepaskan pakaian
4. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
5. Berikan cairan oral
6. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
7. Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen,aksila)
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
8. Risiko cedera
S : -
O : -
Terkait : Kejang
Setelah dilakukan intérvensi keperawatan
selama 1x24 jam, maka tingkat cedera
dapat menurun, dengan kriteria hasil :
Pencegahan cedera
Observasi
1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
menyebabkan cedera
2. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan
cedera
No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI)
Kriteria hasil
Kejadian cedera 1 2 3 4 5
Luka/lecet 1 2 3 4 5
Keterangan :
Kejadian cedera, Luka/lecet
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
3. Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis
pada ekstremitas bawah
Terapeutik
1. Sediakan pencahayaan yang memadai
2. Gunakan lampu tidur selama jam tidur
3. Sediakan alas kaki antislip
4. Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi
ditempat tidur
5. Pastikan bel panggilan atau telefon mudah
dijangkau
6. Pastikan barang barang pribadi mudah dijangkau
Edukasi
1. Jelaskan alas an intervensi pencegahan jatuh ke
pasien dan keluarga
2. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk
selama beberapa menit sebelum berdiri
9. Bersihan jalan nafas tidak efektif
S : Dispnea
O :
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing, ronki
5. gelisah
Setelah dilakukan intérvensi keperawatan
selama 2x24 jam, maka bersihan jalan nafas
Meningkat dengan kriteria hasil :
Kriteria Hasil
Produksi sputum 1 2 3 4 5
Mengi, wheezing 1 2 3 4 5
Batuk efektif 1
2 3 4 5
Keterangan:
Batuk efektif
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
Manajemen Jalan Nafas
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
7. Penghisapan endotrakeal
8. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsepMcGill
No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI)
Keterangan :
Produksi sputum, Mengi, wheezing
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
9. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
10. Pola nafas tidak efektif
S : Dispnea
O :
1. Penggunaan otot bantu
pernapasan
2. Pola napas abnormal (takipnea,
bradipnea)
3. Pernapasan cuping hidung
Setelah dilakukan intérvensi keperawatan
selama 2x24 jam, maka pola nafas Membaik
dengan kriteria hasil :
Kriteria Hasil
Dispnea 1 2 3 4 5
Penggunaan otot
bantu napas
1
2 3 4 5
Frekuensi napas 1
2 3 4 5
Keterangan :
Dispnea, Penggunaan otot bantu napas
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
Frekuensi napas
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : membaik
Manajemen Jalan Nafas
Observasi
4. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
5. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezing, ronkhi kering)
6. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
10. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
11. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
12. Berikan minum hangat
13. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
14. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
15. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
16. Penghisapan endotrakeal
17. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsepMcGill
18. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
3. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
4. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI)
11. Risiko perfusi serebral tidak efektif
S : -
O : -
Terkait :
1. Stroke
2. Ht
3. Cedera kepala
Setelah dilakukan intérvensi keperawatan
selama 2x24 jam, maka perfusi serebral
meningkat dengan kriteria hasil :
Kriteria Hasil
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
TIK 1 2 3 4 5
gelisah 1
2 3 4 5
Nilai rata – rata TD 1
2 3 4 5
Keterangan :
TIK, gelisah
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
Nilai rata – rata TD
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : membaik
Tingkat kesadaran
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
Menejemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi,
gangguan metabolisme, edema serebral)
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran
menurun)
3. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
4. Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
5. Monitor PAWP, jika perlu
6. Monitor PAP, jika perlu
7. Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
8. Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
9. Monitor gelombang ICP
10. Monitor status pernapasan
11. Monitor intake dan output cairan
12. Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna,
konsistensi)
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Hindari maneuver Valsava
4. Cegah terjadinya kejang
5. Hindari penggunaan PEEP
6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
7. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
8. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan,
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI)
12. Risiko perfusi perifer tidak efektif
S : -
O : -
Terkait :
1. Dm
2. HT
3. Kanker
Setelah dilakukan intérvensi keperawatan
selama 2x24 jam, maka perfusi perifer
meningkat dengan kriteria hasil :
Kriteria Hasil
Denyut nadi perifer 1 2 3 4 5
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Akral 1
2 3 4 5
Turgor kulit 1
2 3 4 5
Keterangan :
Warna kulit pucat
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
Akral, Turgor kulit
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : membaik
Denyut nadi perifer
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
Pencegahan syok
Observasi
1. Monitor status oksigenasi
2. Monitor status cairan
3. Monitor tingkat kesadaran
Terapeutik
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi ˃94%
Edukasi
1. Jelaskan penyebab risiko syok
2. Jelaskan tanda gejala syok
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI)
13. Intoleransi aktivitas
S :
1. Lelah
2. dispnea
O :
1. frekuensi jantung meningkat ˃
20% dr kondisi istirahat
2. tekanan darah berubah ˃ 20%
dr kondisi istirahat
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam, toleransi aktivitas meningkat
dengan kriteria hasil :
Kriteria Hasil
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Keluhan lelah 1 2 3 4 5
Dispnea saat aktivitas
dan setelah aktivitas
1
2 3 4 5
TD 1
2 3 4 5
Keterangan :
Keluhan lelah, Dispnea saat aktivitas dan
setelah aktivitas
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
TD
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : membaik
Frekuensi nadi
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
Manajemen Energi
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
2. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI)
14. Penurunan curah jantung
S :
1. Perubahan irama jantung
(palpitasi)
2. Perubahan preload (lelah)
3. Perubahan afterload (dispnea)
O :
1. Bradikardi/takikardi
2. Edema
3. TD meningkat/ menurun
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam, curah jantung meningkat
dengan kriteria hasil :
Kriteria Hasil
Kekuatan nadi perifer 1 2 3 4 5
lelah 1 2 3 4 5
Edema
Dispnea
1
2 3 4 5
TD 1
2 3 4 5
Keterangan :
Lelah, Edema,Dispnea
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
TD
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : membaik
Kekuatan nadi perifer
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
Perawatan jantung
Observasi
1. Identifikasi tanda gejala primer penurunan
curah jantung
2. Identifikasi tanda gejala sekunder penurunan
curah jantung
3. Monitor TD
4. Monitor BB
5. Monitor oksigen
6. Monitor keluhan nyeri dada
Terapeutik
1. Posisikan px semi fowler/fowler
2. Gaya hidup sehat
Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas seara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian anti aritmia
No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI)
15. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah
S : -
O : -
Terkait :
1. Dm
2. Hipoglikemia
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
selama 1x24 jam, kestabilan kadar glukosa
darah meningkat dengan kriteria hasil :
Kriteria Hasil
Mengantuk 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Lelah
lapar
1
2 3 4 5
kadar glukosa dalam
darah
1
2 3 4 5
Keterangan :
Mengantuk, Pusing, Lelah, lapar
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
kadar glukosa dalam darah
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : membaik
Manajemen hiperglikemia
Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab
hipogikemia
2. Monitor kadar glukosa darah
Terapeutik
1. Berikan karbohidrat
2. Berikan glukagon
Edukasi
Anjurkan monitor kadar glukosa darah
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dextrose
Kolaborasi pemberian glukagon

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Pemeriksaan fisik pada sistem muskuloskeletal
Pemeriksaan fisik pada sistem muskuloskeletalPemeriksaan fisik pada sistem muskuloskeletal
Pemeriksaan fisik pada sistem muskuloskeletalOkta-Shi Sama
 
KUMPULAN SDKI SLKI SIKI TERBARU.docx
KUMPULAN SDKI SLKI SIKI TERBARU.docxKUMPULAN SDKI SLKI SIKI TERBARU.docx
KUMPULAN SDKI SLKI SIKI TERBARU.docxMERYMARLINA1
 
ppt_Penatalaksanaan Syok (Adam_FIK UI)
ppt_Penatalaksanaan Syok (Adam_FIK UI)ppt_Penatalaksanaan Syok (Adam_FIK UI)
ppt_Penatalaksanaan Syok (Adam_FIK UI)Adam Muhammad
 
Askep pada ibu dengan kasus preeklamsi
Askep pada ibu dengan kasus preeklamsiAskep pada ibu dengan kasus preeklamsi
Askep pada ibu dengan kasus preeklamsiKampus-Sakinah
 
Primary and secondary survey
Primary and secondary surveyPrimary and secondary survey
Primary and secondary surveyIra Rahmawati
 
Dengue hemoragic fever (dhf)
Dengue hemoragic fever (dhf)Dengue hemoragic fever (dhf)
Dengue hemoragic fever (dhf)Ramlah Al Baseri
 
Asuhan keperawatan an.m dengan asma
Asuhan keperawatan an.m dengan asmaAsuhan keperawatan an.m dengan asma
Asuhan keperawatan an.m dengan asmateguhprayitnopro
 
Asuhan keperawatan kejang demam pada an
Asuhan keperawatan kejang demam pada anAsuhan keperawatan kejang demam pada an
Asuhan keperawatan kejang demam pada anRismayanti Hairil
 
DHF pada Anak
DHF pada AnakDHF pada Anak
DHF pada AnakNs. Lutfi
 

La actualidad más candente (20)

Resusitasi cairan
Resusitasi cairanResusitasi cairan
Resusitasi cairan
 
KPSP & DDST
KPSP & DDST KPSP & DDST
KPSP & DDST
 
Presus diare
Presus diarePresus diare
Presus diare
 
Gagal jantung
Gagal jantungGagal jantung
Gagal jantung
 
Pemeriksaan fisik pada sistem muskuloskeletal
Pemeriksaan fisik pada sistem muskuloskeletalPemeriksaan fisik pada sistem muskuloskeletal
Pemeriksaan fisik pada sistem muskuloskeletal
 
Sop ekg
Sop ekgSop ekg
Sop ekg
 
KUMPULAN SDKI SLKI SIKI TERBARU.docx
KUMPULAN SDKI SLKI SIKI TERBARU.docxKUMPULAN SDKI SLKI SIKI TERBARU.docx
KUMPULAN SDKI SLKI SIKI TERBARU.docx
 
Pneumonia
PneumoniaPneumonia
Pneumonia
 
Askep diare
Askep diareAskep diare
Askep diare
 
ppt_Penatalaksanaan Syok (Adam_FIK UI)
ppt_Penatalaksanaan Syok (Adam_FIK UI)ppt_Penatalaksanaan Syok (Adam_FIK UI)
ppt_Penatalaksanaan Syok (Adam_FIK UI)
 
Askep pada ibu dengan kasus preeklamsi
Askep pada ibu dengan kasus preeklamsiAskep pada ibu dengan kasus preeklamsi
Askep pada ibu dengan kasus preeklamsi
 
Primary and secondary survey
Primary and secondary surveyPrimary and secondary survey
Primary and secondary survey
 
Range Of Motion (ROM)
Range Of Motion (ROM)Range Of Motion (ROM)
Range Of Motion (ROM)
 
STROKE.pptx
STROKE.pptxSTROKE.pptx
STROKE.pptx
 
Dengue hemoragic fever (dhf)
Dengue hemoragic fever (dhf)Dengue hemoragic fever (dhf)
Dengue hemoragic fever (dhf)
 
Asuhan keperawatan an.m dengan asma
Asuhan keperawatan an.m dengan asmaAsuhan keperawatan an.m dengan asma
Asuhan keperawatan an.m dengan asma
 
Asuhan keperawatan kejang demam pada an
Asuhan keperawatan kejang demam pada anAsuhan keperawatan kejang demam pada an
Asuhan keperawatan kejang demam pada an
 
Demam reumatik
Demam reumatikDemam reumatik
Demam reumatik
 
DHF pada Anak
DHF pada AnakDHF pada Anak
DHF pada Anak
 
Kejang demam ppt
Kejang demam pptKejang demam ppt
Kejang demam ppt
 

Similar a Diagnosa.pdf (20)

Askep hiperoaratyroid
Askep hiperoaratyroidAskep hiperoaratyroid
Askep hiperoaratyroid
 
B
BB
B
 
SAK Ca. Recti.docx
SAK Ca. Recti.docxSAK Ca. Recti.docx
SAK Ca. Recti.docx
 
Kumpulan-Sdki-Slki-Siki.doc
Kumpulan-Sdki-Slki-Siki.docKumpulan-Sdki-Slki-Siki.doc
Kumpulan-Sdki-Slki-Siki.doc
 
Askep askep fr.cervical
Askep askep fr.cervicalAskep askep fr.cervical
Askep askep fr.cervical
 
Askep kolik renal
Askep kolik renalAskep kolik renal
Askep kolik renal
 
Kejang demam
Kejang demamKejang demam
Kejang demam
 
Kejang demam
Kejang demamKejang demam
Kejang demam
 
Kejang demam AKPER PEMKAB MUNA
Kejang demam AKPER PEMKAB MUNA Kejang demam AKPER PEMKAB MUNA
Kejang demam AKPER PEMKAB MUNA
 
Ante Natal Care
Ante Natal CareAnte Natal Care
Ante Natal Care
 
Intervensi askep icu revisi.docx
Intervensi askep icu revisi.docxIntervensi askep icu revisi.docx
Intervensi askep icu revisi.docx
 
Kejan demam AKPER PEMKAB MUNA
Kejan demam AKPER PEMKAB MUNAKejan demam AKPER PEMKAB MUNA
Kejan demam AKPER PEMKAB MUNA
 
Contoh kista ovarium
Contoh kista ovariumContoh kista ovarium
Contoh kista ovarium
 
Kista ovarium
Kista ovariumKista ovarium
Kista ovarium
 
Contoh kista ovarium
Contoh kista ovariumContoh kista ovarium
Contoh kista ovarium
 
Dokumentasi kebidanan AKPER PEMKAB MUNA
Dokumentasi kebidanan  AKPER PEMKAB MUNA Dokumentasi kebidanan  AKPER PEMKAB MUNA
Dokumentasi kebidanan AKPER PEMKAB MUNA
 
ASKEP PASIEN DENGAN GOUT ARTRITIS
ASKEP PASIEN DENGAN GOUT ARTRITISASKEP PASIEN DENGAN GOUT ARTRITIS
ASKEP PASIEN DENGAN GOUT ARTRITIS
 
Pemeriksaan fisik 1
Pemeriksaan fisik 1Pemeriksaan fisik 1
Pemeriksaan fisik 1
 
52183717 fraktur-servikal (1)
52183717 fraktur-servikal (1)52183717 fraktur-servikal (1)
52183717 fraktur-servikal (1)
 
Rencana asuhan keperawatan stroke (cva)
Rencana asuhan keperawatan stroke (cva)Rencana asuhan keperawatan stroke (cva)
Rencana asuhan keperawatan stroke (cva)
 

Último

Indikasi obat dan kontra indikasi di dalam pemberian
Indikasi obat dan kontra indikasi di dalam pemberianIndikasi obat dan kontra indikasi di dalam pemberian
Indikasi obat dan kontra indikasi di dalam pemberianhaslinahaslina3
 
MSDS Sodium Hypochlorite (Bayclin).PDF
MSDS  Sodium  Hypochlorite (Bayclin).PDFMSDS  Sodium  Hypochlorite (Bayclin).PDF
MSDS Sodium Hypochlorite (Bayclin).PDFSUDIRO11
 
Materi tatalaksana standar operasional prosedur stunting.pdf
Materi tatalaksana standar operasional prosedur stunting.pdfMateri tatalaksana standar operasional prosedur stunting.pdf
Materi tatalaksana standar operasional prosedur stunting.pdfUlimarthaManurung
 
PROFIL KESEHATAN Puskesmas Tahun 2022 - Copy.ppt
PROFIL KESEHATAN Puskesmas Tahun 2022 - Copy.pptPROFIL KESEHATAN Puskesmas Tahun 2022 - Copy.ppt
PROFIL KESEHATAN Puskesmas Tahun 2022 - Copy.pptdodiharyanto42
 
MANAJEMEN PELAYANAN RAWAT INAP dan detailnya
MANAJEMEN PELAYANAN  RAWAT INAP dan detailnyaMANAJEMEN PELAYANAN  RAWAT INAP dan detailnya
MANAJEMEN PELAYANAN RAWAT INAP dan detailnyaLidia941960
 
Stabilitas obat dalam sediaan farmasi.pdf
Stabilitas obat dalam sediaan farmasi.pdfStabilitas obat dalam sediaan farmasi.pdf
Stabilitas obat dalam sediaan farmasi.pdfbelatikodr4t
 

Último (6)

Indikasi obat dan kontra indikasi di dalam pemberian
Indikasi obat dan kontra indikasi di dalam pemberianIndikasi obat dan kontra indikasi di dalam pemberian
Indikasi obat dan kontra indikasi di dalam pemberian
 
MSDS Sodium Hypochlorite (Bayclin).PDF
MSDS  Sodium  Hypochlorite (Bayclin).PDFMSDS  Sodium  Hypochlorite (Bayclin).PDF
MSDS Sodium Hypochlorite (Bayclin).PDF
 
Materi tatalaksana standar operasional prosedur stunting.pdf
Materi tatalaksana standar operasional prosedur stunting.pdfMateri tatalaksana standar operasional prosedur stunting.pdf
Materi tatalaksana standar operasional prosedur stunting.pdf
 
PROFIL KESEHATAN Puskesmas Tahun 2022 - Copy.ppt
PROFIL KESEHATAN Puskesmas Tahun 2022 - Copy.pptPROFIL KESEHATAN Puskesmas Tahun 2022 - Copy.ppt
PROFIL KESEHATAN Puskesmas Tahun 2022 - Copy.ppt
 
MANAJEMEN PELAYANAN RAWAT INAP dan detailnya
MANAJEMEN PELAYANAN  RAWAT INAP dan detailnyaMANAJEMEN PELAYANAN  RAWAT INAP dan detailnya
MANAJEMEN PELAYANAN RAWAT INAP dan detailnya
 
Stabilitas obat dalam sediaan farmasi.pdf
Stabilitas obat dalam sediaan farmasi.pdfStabilitas obat dalam sediaan farmasi.pdf
Stabilitas obat dalam sediaan farmasi.pdf
 

Diagnosa.pdf

  • 1. No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI) 1. Nyeri Akut S : Megeluh Nyeri O : 1. Tampak merigis 2. Gelisah 3. Frekuensi nadi meningkat 4. Sulit tidur Setelah dilakukan intérvensi keperawatan selama 6-7 jam, maka Nyeri akut dapat menurun, dengan kriteria hasil : Kriteria hasil Keluhan nyeri 1 2 3 4 5 Meringis 1 2 3 4 5 Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 Keterangan: Keluhan nyeri, meringis 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun Frekuensi nadi 1 : Memburuk 2 : Cukup memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup membaik 5 : Membaik Manajemen Nyeri Observasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi Skala nyeri 3. Identifikasi faktor yg memperberat dan meringankan nyeri Terapeutik 1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri 2. Kontrol lingkungan yg memperberat nyeri 3. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi 1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 3. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik 2. Ansietas S : 1. Merasa bingung 2. Merasa khawatir dengan kondisi yg dihadapi O : 1. Tampak gelisah 2. Tampak tegang 3. Sulit tidur Setelah dilakukan intérvensi keperawatan selama 3-4 jam, maka Ansietas dapat menurun, dengan kriteria hasil : Kriteria hasil Verbalisasi kebingungan 1 2 3 4 5 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi 1 2 3 4 5 Perilaku gelisah 1 2 3 4 5 Reduksi Ansietas Observasi 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah 2. Monitor tanda – tanda ansieta Terapeutik 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan 3. Pahami situasi yang membuat ansietas 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
  • 2. No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI) Perilaku tegang 1 2 3 4 5 Frekuensi pernafasan 1 2 3 4 5 Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 Tekanan darah 1 2 3 4 5 Keterangan : 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun 5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan Edukasi 1. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu 2. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi 3. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan 4. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat 5. Latih teknik relaksasi Kolaborasi Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu 3. Gangguan mobilitas fisik S : Megeluh sulit menggerakkan ekstermitas O : 1. Kekuatan otot menurun 2. Rentang gerak (ROM) menurun Setelah dilakukan intérvensi keperawatan selama 2x4 jam, maka mobilitas fisik meningkat, dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil Gerakan ekstremitas 1 2 3 4 5 Kekuatan otot 1 2 3 4 5 Rentang gerak (ROM) 1 2 3 4 5 Nyeri 1 2 3 4 5 Keterangan: Gerakan ekstremitas, kekuatan otot, rentang gerak (ROM) 1 : Menurun 2 : Cukup menurun 3 : Sedang 4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat Nyeri 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang Teknik latihan penguatan otot Observasi 1. Identifikasi risiko latihan 2. Identifikasi tingkat kebugaran otot dengan menggunakan lapangan latihan atau laboratorium tes (mis. Angkat maksimum, jumlah daftar per unit) 3. Identifikasi jenis dan durasi aktvitas pemanasan / pendinginan 4. Monitor efektifitas latihan Terapeutik 1. Lakukan latihan sesuai program yang ditentukan 2. Fasilitasi menetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis dalam menentukan rencana latihan 3. Fasilitasi mendapatkan sumber daya yang dibutuhkan di lingkungan rumah / tempat kerja 4. Berikan instruksi tertulis tentang pedoman dan bentuk gerakan untuk setiap gerakan otot Edukasi 1. Jelaskan fungsi otot, fisiologi olahraga, dan
  • 3. No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI) 4 : Cukup menurun 5 : menurun konsekuensi tidak digunakannya otot 2. Ajarkan tanda dan gejala intoleransi selama dan setelah sesi latihan (mis. Kelemahan, kelelahan ekstrem, angina, palpitasi) 3. Anjurkan menghindari latihan selama suhu ekstrem Kolaborasi 1. Tetapkan jadwal tindak lanjut untuk mempertahankan motivasi. 2. Kolaborasi tim kesehatan dalam perencanaan, pengajaran, dan memonitor program latihan otot 4. Defisit nutrisi S : - O : BB menurun minimal 10% di bawah rentang ideal Setelah dilakukan intérvensi keperawatan selama 1x4 jam, maka status nutrisi membaik, dengan kriteria hasil : Kriteria hasil Porsi makanan yang dihabiskan 1 2 3 4 5 BB 1 2 3 4 5 IMT 1 2 3 4 5 Frekuensi makan 1 2 3 4 5 Nafsu makan 1 2 3 4 5 Keterangan: Porsi makanan yang dihabiskan1 : Menurun 2 : Cukup menurun 3 : Sedang 4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat BB, IMT, frekuensi makan, nafsu makan 1 : Memburuk 2 : Cukup memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup membaik 5 : Membaik Manajemen nutrisi Observasi 1. Identifikasi status nutrisi 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 3. Identifikasi makanan yang disukai 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogestrik 6. Monitor asupan makanan 7. Monitor BB 8. Monitor hasil pemeriksaan hasil laboratorium Terapeutik Lakukana pemasangan selang nasogestrik, jika perlu Edukasi Ajarkan diet yang diprogramkan (ajarkan keluarga tindakan sonde) Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang diperlukan.
  • 4. No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI) 5. Risiko ketidakseimbangan cairan S : - O : - Setelah dilakukan intérvensi keperawatan selama 2x4 jam, maka keseimbangan cairan meningkat, dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil Asupan cairan 1 2 3 4 5 Haluaran urine 1 2 3 4 5 Kelembaban membran mukosa 1 2 3 4 5 Dehidrasi 1 2 3 4 5 Keterangan: Asupan cairan, Haluaran urine, Kelembaban membran mukosa 1 : Menurun 2 : Cukup menurun 3 : Sedang 4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat Dehidrasi 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : menurun Manajemen cairan Observasi 1. Monitor status hidrasi 2. Monitor BB 3. Monitor BB sebelum dan sesudah 4. Monitor hasil Lab Terapeutik 1. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam 2. Berikan asupan cairan Kolaborasi Kolaborasi pemberian diuretik 6. Risiko ketidakseimbangan Elektrolit Faktor risiko 1. Kétidak seimbangan cairan (Dehidrasi) 2. Kelebihan volume cairan 3. Diare 4. Muntah Setelah dilakukan intérvensi keperawatan selama 1x4 jam, maka keseimbangan elektrolit Meningkat dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil Serum natrium 1 2 3 4 5 Serum kalium 1 2 3 4 5 Serum klorida 1 2 3 4 5 Manajemen Elektrolit Observasi 1. Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan kadar elektrolit 2. Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit 3. Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan 4. Monitor kadar elektrolit Terapeutik Berikan diet yg tepat
  • 5. No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI) Keterangan: Serum natrium, Serum kalium, Serum klorida 1 : Menurun 2 : Cukup menurun 3 : Sedang 4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat Edukasi Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan ketidakseimbangan elektrolit Kolaborasi Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit 7. Hipertermi S : - O : 1. Suhu tubuh diatas nilai normal 2. Kejang 3. Kulit terasa hangat Setelah dilakukan intérvensi keperawatan selama 1x24 jam, maka termoregulasi Membaik dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil Suhu tubuh 1 2 3 4 5 Suhu kulit 1 2 3 4 5 kejang 1 2 3 4 5 Suhu tubuh, Suhu kulit 1 : Memburuk 2 : Cukup Memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup membaik 5 : membaik Kejang 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : menurun Manajemen hipértermi Observasi 1. Identifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi terpapar lingkungan panas penggunaan incubator) 2. Monitor suhu tubuh 3. Monitor kadar elektrolit 4. Monitor haluaran urine 1. Terapeutik 2. Sediakan lingkungan yang dingin 3. Longgarkan atau lepaskan pakaian 4. Basahi dan kipasi permukaan tubuh 5. Berikan cairan oral 6. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih) 7. Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila) Edukasi Anjurkan tirah baring Kolaborasi Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu 8. Risiko cedera S : - O : - Terkait : Kejang Setelah dilakukan intérvensi keperawatan selama 1x24 jam, maka tingkat cedera dapat menurun, dengan kriteria hasil : Pencegahan cedera Observasi 1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera 2. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
  • 6. No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI) Kriteria hasil Kejadian cedera 1 2 3 4 5 Luka/lecet 1 2 3 4 5 Keterangan : Kejadian cedera, Luka/lecet 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun 3. Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah Terapeutik 1. Sediakan pencahayaan yang memadai 2. Gunakan lampu tidur selama jam tidur 3. Sediakan alas kaki antislip 4. Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi ditempat tidur 5. Pastikan bel panggilan atau telefon mudah dijangkau 6. Pastikan barang barang pribadi mudah dijangkau Edukasi 1. Jelaskan alas an intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga 2. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri 9. Bersihan jalan nafas tidak efektif S : Dispnea O : 1. Batuk tidak efektif 2. Tidak mampu batuk 3. Sputum berlebih 4. Mengi, wheezing, ronki 5. gelisah Setelah dilakukan intérvensi keperawatan selama 2x24 jam, maka bersihan jalan nafas Meningkat dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil Produksi sputum 1 2 3 4 5 Mengi, wheezing 1 2 3 4 5 Batuk efektif 1 2 3 4 5 Keterangan: Batuk efektif 1 : Menurun 2 : Cukup menurun 3 : Sedang 4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat Manajemen Jalan Nafas Observasi 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering) 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical) 2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler 3. Berikan minum hangat 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum 7. Penghisapan endotrakeal 8. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
  • 7. No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI) Keterangan : Produksi sputum, Mengi, wheezing 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun 9. Berikan oksigen, jika perlu Edukasi 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi. 2. Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu. 10. Pola nafas tidak efektif S : Dispnea O : 1. Penggunaan otot bantu pernapasan 2. Pola napas abnormal (takipnea, bradipnea) 3. Pernapasan cuping hidung Setelah dilakukan intérvensi keperawatan selama 2x24 jam, maka pola nafas Membaik dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil Dispnea 1 2 3 4 5 Penggunaan otot bantu napas 1 2 3 4 5 Frekuensi napas 1 2 3 4 5 Keterangan : Dispnea, Penggunaan otot bantu napas 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun Frekuensi napas 1 : Memburuk 2 : Cukup Memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup membaik 5 : membaik Manajemen Jalan Nafas Observasi 4. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) 5. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering) 6. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik 10. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical) 11. Posisikan semi-Fowler atau Fowler 12. Berikan minum hangat 13. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 14. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 15. Lakukan hiperoksigenasi sebelum 16. Penghisapan endotrakeal 17. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill 18. Berikan oksigen, jika perlu Edukasi 3. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi. 4. Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
  • 8. No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI) 11. Risiko perfusi serebral tidak efektif S : - O : - Terkait : 1. Stroke 2. Ht 3. Cedera kepala Setelah dilakukan intérvensi keperawatan selama 2x24 jam, maka perfusi serebral meningkat dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5 TIK 1 2 3 4 5 gelisah 1 2 3 4 5 Nilai rata – rata TD 1 2 3 4 5 Keterangan : TIK, gelisah 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun Nilai rata – rata TD 1 : Memburuk 2 : Cukup Memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup membaik 5 : membaik Tingkat kesadaran 1 : Menurun 2 : Cukup menurun 3 : Sedang 4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat Menejemen Peningkatan Tekanan Intrakranial Observasi 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral) 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun) 3. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure) 4. Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu 5. Monitor PAWP, jika perlu 6. Monitor PAP, jika perlu 7. Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia 8. Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure) 9. Monitor gelombang ICP 10. Monitor status pernapasan 11. Monitor intake dan output cairan 12. Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi) Terapeutik 1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang 2. Berikan posisi semi fowler 3. Hindari maneuver Valsava 4. Cegah terjadinya kejang 5. Hindari penggunaan PEEP 6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik 7. Atur ventilator agar PaCO2 optimal 8. Pertahankan suhu tubuh normal Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu 2. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu 3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
  • 9. No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI) 12. Risiko perfusi perifer tidak efektif S : - O : - Terkait : 1. Dm 2. HT 3. Kanker Setelah dilakukan intérvensi keperawatan selama 2x24 jam, maka perfusi perifer meningkat dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil Denyut nadi perifer 1 2 3 4 5 Warna kulit pucat 1 2 3 4 5 Akral 1 2 3 4 5 Turgor kulit 1 2 3 4 5 Keterangan : Warna kulit pucat 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun Akral, Turgor kulit 1 : Memburuk 2 : Cukup Memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup membaik 5 : membaik Denyut nadi perifer 1 : Menurun 2 : Cukup menurun 3 : Sedang 4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat Pencegahan syok Observasi 1. Monitor status oksigenasi 2. Monitor status cairan 3. Monitor tingkat kesadaran Terapeutik Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi ˃94% Edukasi 1. Jelaskan penyebab risiko syok 2. Jelaskan tanda gejala syok Kolaborasi Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
  • 10. No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI) 13. Intoleransi aktivitas S : 1. Lelah 2. dispnea O : 1. frekuensi jantung meningkat ˃ 20% dr kondisi istirahat 2. tekanan darah berubah ˃ 20% dr kondisi istirahat Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 Keluhan lelah 1 2 3 4 5 Dispnea saat aktivitas dan setelah aktivitas 1 2 3 4 5 TD 1 2 3 4 5 Keterangan : Keluhan lelah, Dispnea saat aktivitas dan setelah aktivitas 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun TD 1 : Memburuk 2 : Cukup Memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup membaik 5 : membaik Frekuensi nadi 1 : Menurun 2 : Cukup menurun 3 : Sedang 4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat Manajemen Energi Observasi 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional 3. Monitor pola dan jam tidur Terapeutik 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus 2. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan Edukasi 1. Anjurkan tirah baring 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 3. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
  • 11. No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI) 14. Penurunan curah jantung S : 1. Perubahan irama jantung (palpitasi) 2. Perubahan preload (lelah) 3. Perubahan afterload (dispnea) O : 1. Bradikardi/takikardi 2. Edema 3. TD meningkat/ menurun Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, curah jantung meningkat dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil Kekuatan nadi perifer 1 2 3 4 5 lelah 1 2 3 4 5 Edema Dispnea 1 2 3 4 5 TD 1 2 3 4 5 Keterangan : Lelah, Edema,Dispnea 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun TD 1 : Memburuk 2 : Cukup Memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup membaik 5 : membaik Kekuatan nadi perifer 1 : Menurun 2 : Cukup menurun 3 : Sedang 4 : Cukup meningkat 5 : Meningkat Perawatan jantung Observasi 1. Identifikasi tanda gejala primer penurunan curah jantung 2. Identifikasi tanda gejala sekunder penurunan curah jantung 3. Monitor TD 4. Monitor BB 5. Monitor oksigen 6. Monitor keluhan nyeri dada Terapeutik 1. Posisikan px semi fowler/fowler 2. Gaya hidup sehat Edukasi 1. Anjurkan beraktivitas sesuai toleransi 2. Anjurkan beraktivitas seara bertahap 3. Anjurkan berhenti merokok Kolaborasi Kolaborasi pemberian anti aritmia
  • 12. No Diagosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intérvensi (SIKI) 15. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah S : - O : - Terkait : 1. Dm 2. Hipoglikemia Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, kestabilan kadar glukosa darah meningkat dengan kriteria hasil : Kriteria Hasil Mengantuk 1 2 3 4 5 Pusing 1 2 3 4 5 Lelah lapar 1 2 3 4 5 kadar glukosa dalam darah 1 2 3 4 5 Keterangan : Mengantuk, Pusing, Lelah, lapar 1 : Meningkat 2 : Cukup meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup menurun 5 : Menurun kadar glukosa dalam darah 1 : Memburuk 2 : Cukup Memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup membaik 5 : membaik Manajemen hiperglikemia Observasi 1. Identifikasi kemungkinan penyebab hipogikemia 2. Monitor kadar glukosa darah Terapeutik 1. Berikan karbohidrat 2. Berikan glukagon Edukasi Anjurkan monitor kadar glukosa darah Kolaborasi Kolaborasi pemberian dextrose Kolaborasi pemberian glukagon