SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 2
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS
DIRECCION DE FISCALIZACION CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA
Exp. N°:...........................................
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
1. CLASE ( )
(01 = OFICINA FARMACEUTICA: FARMACIA BOTICA
02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 03 = ALMACEN ESPECIALIZADO)
2. NOMBRE COMERCIAL: ...............................................................................................................................................................................
(Según RUC)
3. DISTRITO: ....................................................................................................... 4. PROVINCIA: ...................................................................
5. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera)...............................................................................................................................................................
5a. Urb./AA.HH. : ……..………………………………………….....................................………………………….…………….….…..….
6. NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR................ 8. MANZANA................ 9. LOTE: ............... 10. TELEFONO: .....................................
11. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO: ..................................................................................................................................................
(Días)
............................................................................................................................................................................................................................
(Horas)
DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)
12. NOMBRES Y APELLIDOS: ..........................................................................................................................................................................
(Si es Persona Natural)
13. NOMBRE DE LA EMPRESA ó RAZON SOCIAL: .......................................................................................................................................
(Si es Persona Jurídica)
14. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ..............................................................................................................................................
15. FECHA DE AUTORIZACION SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO: …………………………………................................................
16. Nº DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: .................................................................................................................................
17. DOMICILIO FISCAL:......................................................................................................................................................................................
QUÍMICO FARMACÉUTICO DIRECTOR TECNICO:
18. NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................................
19. C.Q.F.P. : ........………………………………………………………………………………………………………....................……..……
20. HORARIO DE LABOR:
DIAS HORAS
DE: A: DE: A:
1 de 2
http://www.disavlc.gob.pe
SOLICITA AUTORIZACION DE:
NUEVA DIRECCION
TECNICA
FORMATO “A-2”
SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA
21. DISPENSARÁ DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE SI N0
22. QUE TIPO DE DROGAS DISPENSARA? MARQUE:
PSICOTROPICOS
ESTUPEFACIENTES
................................................................. ...................................................................................................
Q.F. Director Técnico Firma y Sello del Representante Legal
Nº. C.Q.F.P. :.......................................... N° DNI: .................................................................
2 de 2
http://www.disavlc.gob.pe
TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL
ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DISA V LIMA CIUDAD
Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de
presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General;
expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta
declaración. Conforme regula el Art. 411° del Código Penal.

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Propuesta para el diseño del sistema logístico en la empresa
Propuesta para el diseño del sistema logístico en la empresa Propuesta para el diseño del sistema logístico en la empresa
Propuesta para el diseño del sistema logístico en la empresa pathtrak
 
Plan Hospitalario de Emergencias del Hospital San Francisco de Asís, Chocó, a...
Plan Hospitalario de Emergencias del Hospital San Francisco de Asís, Chocó, a...Plan Hospitalario de Emergencias del Hospital San Francisco de Asís, Chocó, a...
Plan Hospitalario de Emergencias del Hospital San Francisco de Asís, Chocó, a...Rodrigo A Restrepo G
 
Recomendaciones de Soporte Ventilatorio en Pacientes Pediátricos en el Contex...
Recomendaciones de Soporte Ventilatorio en Pacientes Pediátricos en el Contex...Recomendaciones de Soporte Ventilatorio en Pacientes Pediátricos en el Contex...
Recomendaciones de Soporte Ventilatorio en Pacientes Pediátricos en el Contex...Ariel Martin Barros
 
Guia pml avicola
Guia pml avicolaGuia pml avicola
Guia pml avicolaup
 
Prevención de infecciones
Prevención de infeccionesPrevención de infecciones
Prevención de infeccionesnAyblancO
 
Guia agentes biologicos
Guia agentes biologicosGuia agentes biologicos
Guia agentes biologicosjorge leon
 
Tabla d contenido_practica_final
Tabla d contenido_practica_finalTabla d contenido_practica_final
Tabla d contenido_practica_finalZuleyma Mojica
 
ASIS municipio de guadalupe (ant)
ASIS municipio de guadalupe (ant)ASIS municipio de guadalupe (ant)
ASIS municipio de guadalupe (ant)Carlos Arias
 

La actualidad más candente (16)

Propuesta para el diseño del sistema logístico en la empresa
Propuesta para el diseño del sistema logístico en la empresa Propuesta para el diseño del sistema logístico en la empresa
Propuesta para el diseño del sistema logístico en la empresa
 
importante expediente.pdf
importante expediente.pdfimportante expediente.pdf
importante expediente.pdf
 
Plan Hospitalario de Emergencias del Hospital San Francisco de Asís, Chocó, a...
Plan Hospitalario de Emergencias del Hospital San Francisco de Asís, Chocó, a...Plan Hospitalario de Emergencias del Hospital San Francisco de Asís, Chocó, a...
Plan Hospitalario de Emergencias del Hospital San Francisco de Asís, Chocó, a...
 
Recomendaciones de Soporte Ventilatorio en Pacientes Pediátricos en el Contex...
Recomendaciones de Soporte Ventilatorio en Pacientes Pediátricos en el Contex...Recomendaciones de Soporte Ventilatorio en Pacientes Pediátricos en el Contex...
Recomendaciones de Soporte Ventilatorio en Pacientes Pediátricos en el Contex...
 
Guia pml avicola
Guia pml avicolaGuia pml avicola
Guia pml avicola
 
Ing 577
Ing 577Ing 577
Ing 577
 
Gc limpieza
Gc limpiezaGc limpieza
Gc limpieza
 
Libro de calidad de leche
Libro de calidad de lecheLibro de calidad de leche
Libro de calidad de leche
 
Ing 570
Ing 570Ing 570
Ing 570
 
Prevención de infecciones
Prevención de infeccionesPrevención de infecciones
Prevención de infecciones
 
Blogger
BloggerBlogger
Blogger
 
Guia agentes biologicos
Guia agentes biologicosGuia agentes biologicos
Guia agentes biologicos
 
Produccion agropecuaria
Produccion agropecuariaProduccion agropecuaria
Produccion agropecuaria
 
Tabla d contenido_practica_final
Tabla d contenido_practica_finalTabla d contenido_practica_final
Tabla d contenido_practica_final
 
Tif producción
Tif producciónTif producción
Tif producción
 
ASIS municipio de guadalupe (ant)
ASIS municipio de guadalupe (ant)ASIS municipio de guadalupe (ant)
ASIS municipio de guadalupe (ant)
 

Similar a Formato a 2-nueva_direccion_tecnica_2012

documenos para una apertura botica .pptx
documenos para una apertura botica .pptxdocumenos para una apertura botica .pptx
documenos para una apertura botica .pptxCintyFiore
 
90720743 carpeta-habla-uv
90720743 carpeta-habla-uv90720743 carpeta-habla-uv
90720743 carpeta-habla-uvPatricia Estay
 
01-MANUAL-DE-PRO-Y-PROC-HDSP (2).docx
01-MANUAL-DE-PRO-Y-PROC-HDSP (2).docx01-MANUAL-DE-PRO-Y-PROC-HDSP (2).docx
01-MANUAL-DE-PRO-Y-PROC-HDSP (2).docxelcyvelasquez
 
Fabricacion de grasas y aceites vegetales y sub productos
Fabricacion de grasas y aceites vegetales y sub productosFabricacion de grasas y aceites vegetales y sub productos
Fabricacion de grasas y aceites vegetales y sub productosClaudia Gonzalez
 
Manual de-seguridad-del-paciente-usuario-sns
Manual de-seguridad-del-paciente-usuario-snsManual de-seguridad-del-paciente-usuario-sns
Manual de-seguridad-del-paciente-usuario-snslizethGutirrez6
 
Mediciones e instrumentacion_industrial
Mediciones e instrumentacion_industrialMediciones e instrumentacion_industrial
Mediciones e instrumentacion_industrialdie_dex
 
Expclinsegn
ExpclinsegnExpclinsegn
Expclinsegnbundioz
 
grupo aeromexico
grupo aeromexico grupo aeromexico
grupo aeromexico Liz Gava
 
Manual Series REM 2023 V1.1_FINAL.pdf
Manual Series REM 2023 V1.1_FINAL.pdfManual Series REM 2023 V1.1_FINAL.pdf
Manual Series REM 2023 V1.1_FINAL.pdfEquipoCirugaCAPLC
 
Formato a
Formato aFormato a
Formato aBENI25
 
Industria de elaboracin de pinturas(1)
Industria de elaboracin de pinturas(1)Industria de elaboracin de pinturas(1)
Industria de elaboracin de pinturas(1)aioria_regulus
 
Manual psicologia forense
Manual psicologia forenseManual psicologia forense
Manual psicologia forenseArthur Gefroren
 
Wada código mundial anti-dopaje
Wada   código mundial anti-dopajeWada   código mundial anti-dopaje
Wada código mundial anti-dopajeBiblioteca
 

Similar a Formato a 2-nueva_direccion_tecnica_2012 (20)

documenos para una apertura botica .pptx
documenos para una apertura botica .pptxdocumenos para una apertura botica .pptx
documenos para una apertura botica .pptx
 
90720743 carpeta-habla-uv
90720743 carpeta-habla-uv90720743 carpeta-habla-uv
90720743 carpeta-habla-uv
 
01-MANUAL-DE-PRO-Y-PROC-HDSP (2).docx
01-MANUAL-DE-PRO-Y-PROC-HDSP (2).docx01-MANUAL-DE-PRO-Y-PROC-HDSP (2).docx
01-MANUAL-DE-PRO-Y-PROC-HDSP (2).docx
 
ALCOHOLISMO.docx
ALCOHOLISMO.docxALCOHOLISMO.docx
ALCOHOLISMO.docx
 
Fabricacion de grasas y aceites vegetales y sub productos
Fabricacion de grasas y aceites vegetales y sub productosFabricacion de grasas y aceites vegetales y sub productos
Fabricacion de grasas y aceites vegetales y sub productos
 
Manual de-seguridad-del-paciente-usuario-sns
Manual de-seguridad-del-paciente-usuario-snsManual de-seguridad-del-paciente-usuario-sns
Manual de-seguridad-del-paciente-usuario-sns
 
Mediciones e instrumentacion_industrial
Mediciones e instrumentacion_industrialMediciones e instrumentacion_industrial
Mediciones e instrumentacion_industrial
 
Expclinsegn
ExpclinsegnExpclinsegn
Expclinsegn
 
grupo aeromexico
grupo aeromexico grupo aeromexico
grupo aeromexico
 
Normas de vancouver sun
Normas de vancouver sunNormas de vancouver sun
Normas de vancouver sun
 
Anexo 02 vibraciones
Anexo 02 vibracionesAnexo 02 vibraciones
Anexo 02 vibraciones
 
Prestaciones ges
Prestaciones gesPrestaciones ges
Prestaciones ges
 
Manual Series REM 2023 V1.1_FINAL.pdf
Manual Series REM 2023 V1.1_FINAL.pdfManual Series REM 2023 V1.1_FINAL.pdf
Manual Series REM 2023 V1.1_FINAL.pdf
 
Formato a
Formato aFormato a
Formato a
 
Indice de tablas
Indice de tablasIndice de tablas
Indice de tablas
 
Pliego21
Pliego21Pliego21
Pliego21
 
Industria de elaboracin de pinturas(1)
Industria de elaboracin de pinturas(1)Industria de elaboracin de pinturas(1)
Industria de elaboracin de pinturas(1)
 
Universidad nacional abierta_y_a_distanc
Universidad nacional abierta_y_a_distancUniversidad nacional abierta_y_a_distanc
Universidad nacional abierta_y_a_distanc
 
Manual psicologia forense
Manual psicologia forenseManual psicologia forense
Manual psicologia forense
 
Wada código mundial anti-dopaje
Wada   código mundial anti-dopajeWada   código mundial anti-dopaje
Wada código mundial anti-dopaje
 

Más de Heydhi

Alerta 20 13
Alerta 20 13Alerta 20 13
Alerta 20 13Heydhi
 
Alerta 21 13
Alerta 21 13Alerta 21 13
Alerta 21 13Heydhi
 
Alerta 20 13
Alerta 20 13Alerta 20 13
Alerta 20 13Heydhi
 
Alerta 19 13
Alerta 19 13Alerta 19 13
Alerta 19 13Heydhi
 
Alerta 23 13
Alerta 23 13Alerta 23 13
Alerta 23 13Heydhi
 
Alerta 22 13
Alerta 22 13Alerta 22 13
Alerta 22 13Heydhi
 
Alerta 19 13
Alerta 19 13Alerta 19 13
Alerta 19 13Heydhi
 
Acceso a POES virtual
Acceso a POES virtual Acceso a POES virtual
Acceso a POES virtual Heydhi
 

Más de Heydhi (9)

Alerta 20 13
Alerta 20 13Alerta 20 13
Alerta 20 13
 
Alerta 21 13
Alerta 21 13Alerta 21 13
Alerta 21 13
 
Alerta 20 13
Alerta 20 13Alerta 20 13
Alerta 20 13
 
Alerta 19 13
Alerta 19 13Alerta 19 13
Alerta 19 13
 
Alerta 23 13
Alerta 23 13Alerta 23 13
Alerta 23 13
 
Alerta 22 13
Alerta 22 13Alerta 22 13
Alerta 22 13
 
Alerta 19 13
Alerta 19 13Alerta 19 13
Alerta 19 13
 
BPA
BPABPA
BPA
 
Acceso a POES virtual
Acceso a POES virtual Acceso a POES virtual
Acceso a POES virtual
 

Formato a 2-nueva_direccion_tecnica_2012

  • 1. DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS DIRECCION DE FISCALIZACION CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA Exp. N°:........................................... DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO 1. CLASE ( ) (01 = OFICINA FARMACEUTICA: FARMACIA BOTICA 02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 03 = ALMACEN ESPECIALIZADO) 2. NOMBRE COMERCIAL: ............................................................................................................................................................................... (Según RUC) 3. DISTRITO: ....................................................................................................... 4. PROVINCIA: ................................................................... 5. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera)............................................................................................................................................................... 5a. Urb./AA.HH. : ……..………………………………………….....................................………………………….…………….….…..…. 6. NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR................ 8. MANZANA................ 9. LOTE: ............... 10. TELEFONO: ..................................... 11. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO: .................................................................................................................................................. (Días) ............................................................................................................................................................................................................................ (Horas) DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica) 12. NOMBRES Y APELLIDOS: .......................................................................................................................................................................... (Si es Persona Natural) 13. NOMBRE DE LA EMPRESA ó RAZON SOCIAL: ....................................................................................................................................... (Si es Persona Jurídica) 14. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: .............................................................................................................................................. 15. FECHA DE AUTORIZACION SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO: …………………………………................................................ 16. Nº DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: ................................................................................................................................. 17. DOMICILIO FISCAL:...................................................................................................................................................................................... QUÍMICO FARMACÉUTICO DIRECTOR TECNICO: 18. NOMBRES Y APELLIDOS: ........................................................................................................................................................................... 19. C.Q.F.P. : ........………………………………………………………………………………………………………....................……..…… 20. HORARIO DE LABOR: DIAS HORAS DE: A: DE: A: 1 de 2 http://www.disavlc.gob.pe SOLICITA AUTORIZACION DE: NUEVA DIRECCION TECNICA FORMATO “A-2” SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA
  • 2. 21. DISPENSARÁ DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE SI N0 22. QUE TIPO DE DROGAS DISPENSARA? MARQUE: PSICOTROPICOS ESTUPEFACIENTES ................................................................. ................................................................................................... Q.F. Director Técnico Firma y Sello del Representante Legal Nº. C.Q.F.P. :.......................................... N° DNI: ................................................................. 2 de 2 http://www.disavlc.gob.pe TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DISA V LIMA CIUDAD Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General; expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaración. Conforme regula el Art. 411° del Código Penal.