El documento presenta las pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax para el diagnóstico y tratamiento de neumonías. Se describen los factores de riesgo, agentes causales, criterios de gravedad, estrategias de tratamiento según el grupo de pacientes (ambulatorios vs. hospitalizados). Se enfoca en neumonías adquiridas en la comunidad e intrahospitalarias, detallando los patrones microbiológicos y recomendaciones terapéuticas.

1. Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez
Especialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias,
Maestría en Farmacología (2011)

2. “Infección del parénquima pulmonar
caracterizada por fiebre, tos con o sin
expectoración, presencia o ausencia de dolor
torácico, disnea y radiología de tórax con
infiltrado reciente”
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para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005

4. • Edad > 65 años
• Residencia en hogar de cuidado
• Comorbilidad
• Enf neoplasica, EPOC, DM, ERC, ICC, hepatopatia
cronica, EVC, enf degenerativa, HIV
• Antecedente de esplenectomía
• Alcoholismo y malnutrición
• Condición social
• Imposibilidad de cumplir Tto domiciliario
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para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005

6. CON FACTORES DE RIESGO SIN FACTORES DE RIESGO U
U OTRA PATOLOGÍA OTRA PATOLOGÍA
Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae Virus de las vías respiratorias
Virus de las vías respiratorias H. influenzae
Chlamydia pneumoniae Bacilos aerobios gramnegativos
Haemophilus influenzae S. aureus
Otros: Legionella sp., Otros: Moraxella catarrhalis,
Staphylococcus aureus, Legionella sp., M. tuberculosis,
Mycoplasma tuberculosis, hongos endémicos
hongos endémicos, bacilos
aerobios gramnegativos.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44

7. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS A AGENTES ESPECÍFICOS

8. • Clínica de IRB
• Alteraciones biométricas
• Nuevo infiltrado radiológico o empeoramiento del previo
• Cultivo de esputo, con Gram y antibiograma
• Cepillado bronquial
• Cultivo obtenido por Lavado Bronquio Alveolar
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14. • Ambulatorios
• Grupo I: < 65 años sin factores de riesgo ni comorbilidad
• Grupo II: > 65 años con o sin factores de riesgo o
comorbilidad pero sin criterios de gravedad
• Hospitalizados
• Grupo III: con criterios de hospitalización mas no de UCI
• Grupo IV: con criterios de gravedad para UCI
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16. HALLAZGOS FÍSICOS LABORATORIO RX TÓRAX
•Confusión •Leuc < 4.000 o > 30.000 •Afectación
•FR > 30 rpm •Gases: FiO2: 21%, PaO2 < multilobar
•TA < 90/60 mmHg 60 mmHg o PaCO2 > 50 •Derrame pleural
•Temp <35ºC > 40ºC mmHg, pH < 7,35 •Absceso pulmonar
•FC > 125 ppm •Hto < 30% o Hb < 9 g/dL
•Afectación •Creat > 1,5 mg/dL
extrapulmonar: artritis •Glucosa > 250 mg/dL
séptica, meningitis. •Alb < 3 g/dL
•Na < 130 mmol/dL
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17. MAYORES MENORES
•Necesidad de ventilación •Diuresis < 80 ml/4 horas o 0,5 ml/
mecánica Kg/hora
•Shock séptico: necesidad de •Fr > 30 rpm
vasopresores •Insuficiencia respiratoria: Pa/FIO2
< 250 mmHg
•Rx tórax: afectación bilateral,
multilobar
•TA: < 90/60 mmHg
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18. • Hidratación correcta
• Analgesico
• Antipiretico
• Oxigenoterapia
• Nebuloterapia
• Soporte ventilatorio
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19. GRUPO I
• Macrolidos:
• Eritromicina, azitromicina, claritromicina
• B-Lactamicos + Macrolidos:
• Amoxicilina (1 g TID) + Azitro o Claritromicina
• Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina
• Ketolidos: Telitromicina
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20. GRUPO II
•B-Lactamicos + Macrolidos:
• Amoxicilina (1 g TID), Amoxicilina/Clavulanico
(875/125mg TID) + Azitromicina o Claritromicina
• Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina
• Ketolidos: Telitromicina
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21. GRUPO III
•B-Lactamicos + Macrolidos:
• Amoxicilina/Clavulanato(1 g TID),
Ampicilina/sulbactam o Cefalosporina de 3era
generación + Azitromicina o Claritromicina
• Ertrapenem + claritromicina
• Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina
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22. GRUPO IV
• Sin Riesgo de Infección por P. aeruginosa
• B-Lactamicos + Macrólido o Fluoroquinolona
• Con Riesgo de Infección por P. aeruginosa
•B-Lactamicos con espectro antipseudomonico:
Cefepime, Piperazilina-tazobactam, imipenem,
meropenem + fluoroquinolona
•B-Lactamicos + Aminoglucosido o macrolido o
fluoroquinolona
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23. • Clindamicina + Fluoroquinolona o
cefalosporina de 3 era generación
• Moxifloxacino en monoterapia
• Beta lactamicos
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24. • Doxiciclina: Chlamydophyla
pneumoniae y Mycoplasma pneumonia
• Macrolidos
• Telitromicina
•Quinolona
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para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005

25. • Desaparición de la fiebre a las 48 – 72 h
• Disminución de la leucocitosis en los
primeros 4 días
• Mejoría de los síntomas
• Mejoría radiológica a las 4 semanas
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para el diagnóstico y tratamiento de Neumonías, EPOC y TBC. 2005

26. • S. pneumoniae, H. influenzae: 7-10 dias
o afebril durante 72 horas
• S. aureus, Pseudomona, Klebsiella,
anaerobios: 2 – 3 semanas
• Mycoplasma pneumoniae: 14 dias
• Empiema: 21 días
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29. • Después de 48 horas del ingreso
• Para el momento de ingreso, no estaba en
período de incubación
• Menos de una semana después del egreso
Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006

30. • Segundo lugar de Infecciones Nosocomiales
• Principal causa de muerte
• Pacientes de UCI: 5 a 10 veces más frecuentes
• Pacientes con ventilación mecánica:
• Incidencia de 9 a 68 %,
• Mortalidad de 33 a 71%.
Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

31. NEUMONIA NOSOCOMIAL
Factores de Riesgo
PREVENIBLES NO PREVENIBLES
Broncoaspiración. Ventilación mecánica.
Depresión del sensorio. Resucitación Cardiopulmonar.
Uso de bloqueantes H2. Inmunosupresión.
Sonda nasogástrica. Co-morbilidad.
Cabecera no elevada. Edades extremas de la vida.
Sedación y relajación
Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006

32. • Colonización de la O-F y del tracto G-I, por los
agentes patógenos usuales de las instituciones.
• Otras vías de acceso son: bacteriemias,
inoculación e inhalación
Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

33. • Microaspiración orofaríngea o gástrica
• Inoculación directa por equipos.
• Hematógena, foco séptico alejado.
• Traslocación bacteriana. Los gérmenes del
tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal.
Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

34. • Bacteriana 80-90%
•Gram(-) entéricos 50-70
•S. aureus 15-30
•Anaerobios 10-30
•H. influenzae 10-20
•S. pneumoniae 10-20
•Viral 5-10%
•Fúngica < 1%
Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

35. NEUMONIA NOSOCOMIAL
Según Inicio
TEMPRANO TARDÍO
Gram (-) entéricos Acinetobacter spp
E. coli P. aeruginosa
K. pneumoniae S. aureus Meti - R
Proteus y Serratia
H. influenzae
S. aureus Meti - S
S. pneumoniae

36. • UCI con ventilación mecánica clásica
• Insuficiencia respiratoria
• Progresión radiológica rápida o complicada
• Sepsis severa
• Shock, vasopresores x más de 4 h
• Insuficiencia renal

37. • Clínica nueva de IRB
• Alteraciones biométricas
• Nuevo infiltrado radiológico o empeoramiento del previo
• Cultivo de esputo, con Gram y antibiograma
• Cepillado bronquial
• Cultivo obtenido por Lavado Bronquio Alveolar

38. • Conocimiento del patógeno responsable
•Reduce los costos
•Disminuye la emergencia de resistencia
•Disminuye las reacciones adversas a drogas
• Tratamiento empírico tomar en consideración:
•Monoterapia vs. combinación
•Huesped
•Patrones de Resistencia del hospital
Consenso venezolano de neumonia nosocomial 2006

39. GRUPO I
Sin Fact de riesgo y con hospitalización > de 5 días:
•Microorganismos potenciales:
•Staphylococcus aureus sensible a meticilina
•Anaerobios
•Haemophilus influenzae
•Streptococcus pneumoniae
Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

40. GRUPO I
Monoterapia
Amoxicillín/Ác clavulánico
Cefalosporina de 2da/ 3era
ALTERNATIVO
Aztreonam 1-2g EV c/ 6-8 h
Quinolona de 3era (Levo, Moxifloxacino)
Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

41. GRUPO II
Hospitalización = ó > de 5 días ó con Factores de riesgo
• Microorganismos potenciales: Los MO del grupo I +
• Bacilos gram negativos entéricos
• Enterobacter spp.
• Echerichia coli
• Klebsiella pneumoniae
• Proteus spp
• Serratia marcescens
Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

42. GRUPO II
• Microorganismos potencialmente multirresistentes:
• Pseudomona aeruginosa
• Acinetobacter spp
• Citrobacter spp
• Stenotrophomonas maltophilia
• S aureus resistente a meticilina ( SAMR)
Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

43. GRUPO II
Signos de Mal Pronóstico y Criterio de Ingreso a UCI
• Afectación multilobar y progresión de los infiltrados
pulmonares > 50% en menos de 48 horas
• Microorganismos multirresistentes
Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

44. GRUPO II
Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémico
+
Aminoglucósido
• Considerar Glucopéptidos o Linezolid si hay SAMR.
• Sustituir Aminoglucósidos por Quinolona si IRA
• Usar Carbapenémicos si Acinetobacter spp multirresistente
Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

45. GRUPO II
• Carbapenem
• Cefalosporinas antipseudomonas
• B-lactám. Antipseudom + Inh. de BL
• Quinolonas con o sin clindamcina
Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

46. •Ticarcilina 3g EV c/ 4 – 6 h
•Colistina 2.5 a 5 mg/kg/día en 3 subdosis
Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

47. Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

48. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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