1. • Evaluación ultrasonográfica de la
Placenta.
 Dr. Romel Flores Virgilio
 INSTITUO MEXICANO DE ULTRSONIDO EN MEDICINA Y LA REPRODUCCION

2. La placenta:
• Unidad estructural fundamental del
desarrollo fetal, de su correcta
implantación depende la evolución
normal o anormal del la gestación, su
evaluación total dista mucho de ser
completa, pero la ventaja de la imagen
y flujometría nos proporciona un
panorama más claro de su papel
hemodinámico en el bien estar y
crecimiento fetal.

3. Placenta.
• Transferencia de
oxígeno, dióxido de
carbono y nutrientes.
• Síntesis de hormonas
y prostaglandinas.

4. Placenta
Macroscópico
Disco 18 -20 cm
diámetro.
400 -600 grs
(madura)
Al corte mas
delgada a los
lados que al
centro.
Caras
Materna :
inserta en el
útero
Cotiledones.
Surcos
intercotiledoneos
sangrante
Cotiledón:
vellosidades
coriales,
Recubrimiento
sincitio, capa celular
Langhans, vaso
central, art. Espinal.
Fetal: interior
cavidad
amniótica.
Brillante.
Cubierta por epitelio
del amnios.
Inserción central
cordón.
Cordón
umbilical:
2 arterias, 1 vena
Rodeados por
sustancia
Warthon.
Funciones
Transferencia o
intercambio
materno-fetal
Feto O2 y nutrientes
(glucosa, agua,
aminoacidos,
Lipidos, IgG, proteinas,
CHO´s)
Madre deshechos
(agua,electrolitos, urea,
ac.urico, bilirrubina,
hormonas)
Difusión simple.
Difusión facilitada
Transporte activo.
Pinocitosis.
Directo .
Secretora
HGC
ACTH
TSH
LH
Leptina
GnRH
SOMATOSTATINA
PROGESTERONA
ESTRADIOL
PREGNENOLONA
Inmunológica
IgG

5. Placenta
(Primera semana).
• Implantación del
blastocisto 5-7 días.
• Masa celular
externa.
• Citotrofoblasto.
• Sinciciotrofoblasto.
• Espacios
intervellositarios.
Se implanta del sexto al decimo día.

6. Placenta (Segunda
semana).
• Vellosidades primarias.
• Vellosidades secundarias
(Penetración de células
mesodérmicas).
• Vellosidades terciaria o definitiva.
(Sistema capilar vellocitario).

7. Placenta.
Placenta.
Puede ser
reconocida hacia
la novena o
décima semana
por vía abdominal
o aún antes si se
emplea la vía
endovaginal.

8. Placenta.
• Estructuras del
trofoblasto:
Corión frondoso
Corión leve
Decidua parietal
Decidua capsular

9. Placenta.
• Durante las primeras
12 semanas de
gestación, el embrión
se encuentra
separado de la
circulación materna
por la cubierta
trofoblástica.

10. Placenta.
• El verdadero flujo
sanguíneo materno no
se establece hasta las
12 semanas de
embarazo, antes de eso
existe flujo plasmático
(pero no de sangre) en
el espacio
intervellositario.

11. Placenta.
• Entre las 12 y las 13
semanas el flujo
intervellositario de
sangre es fácilmente
demostrable por
ecografía Doppler-
color o de potencia.

12. Placenta.
• Hacia las 14
o 15
semanas la
placenta esta
bien
establecida.

13. Placenta.
• Se puede visualizar
fácilmente un área
hipoecoica que
representa el
complejo
“retroplacentario”.

14. Placenta.
• Complejo
“retroplacentario
” integrado por
la decidua, el
miometrio y los
vasos uterinos.

15. Placenta.
• Entre las semanas
16 y 17 el Doppler
color o de
potencia permite
observar
pequeñas arterias
intraplacentarias
en sitios de bajo
flujo.

16. Placenta.
• Tercer trimestre:
Órgano muy
vascularizado y
tanto las arterias
retro placentarias
como las intra
placentarias
están
ampliamente
distribuidas.

17. Placenta.
• Al final del primer
trimestre se pueden
identificar en la
placenta los
siguientes
componentes.
• 1.- Placa
corial.
• 2.- Substancia
placentaria.
• 3.- Placa
basal.

18. Placenta.
Trofotropismo:
Proliferación selectiva
de las vellosidades
trofoblásticas de la
placenta en regiones
con mejor aporte de
sangre endometrial, con
atrofia simultánea en
zonas de menor
vascularización.

19. Grados placentarios.
• Grado 0: Placa corial
lisa, la sustancia
placentaria homogénea
y la placa basal sin
ecogenicidades
subyacentes.

20. Grados placentarios.
• Grado I: Placa corial
presenta ligeras
ondulaciones. Pequeñas
ecogenicidades lineales
con eje mayor paralelo a
la placa corial en la
sustancia. Placa basal
sin modificaciones.

21. Grados placentarios.

22. Grados placentarios.

23. Grados placentarios.
Grado II: Placa corial
ondulaciones más
marcadas.
Ecogenicidades
numerosas en la
sustancia.
Ecogenicidades
lineales paralelas a la
placa basal.

24. Grados placentarios.

25. Grados placentarios.
Grado III: Placa
corial con marcadas
ondulaciones.
Ecogenicidades
lineales desde placa
corial a placa basal.
Placa basal con
ecogenicidades
gruesas que despiden
sombra acústica.

26. Grados placentarios.

27. Grados de madurez
placentaria.
• Se alcanza el grado:I
de madurez entre las
30-31 semanas de
gestación.
• Casí el 50% se
mantiene así hasta el
término del embarazo.
• Un 45% alcanza
grado:II entre las 35-37
semanas.
• Solo un 15% alcanzará
el grado: III.

28. Grados de madurez
placentaria.
• Los entonces muy
categóricos resultados han
perdido bastante vigencia
dado que estudios
posteriores no logran
confirmar una asociación
fuerte entre maduración
placentaria y pulmonar.
Ultrasonografía en Obstetricia y diagnóstico prenatal, Daniel Cafici.

29. Grados de madurez
placentaria.
• El saber que una placenta grado:III se asocia con
madurez pulmonar fetal después de las 38 semanas de
gestación tiene limitada utilidad clínica, porque los
fetos que nacen después de las 38 semanas sin
placentas grado:III también tienen madurez pulmonar
fetal.
Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Petter Callen 4ta.ed.

30. Grados de madurez
placentaria.
• Se aprecia una aceleración del proceso de
maduración placentaria en embarazos con
R.C.I.U.
• Por el contrario se demora el mismo en pacientes
con diabetes gestacional o Rh negativo
sensibilizadas.

31. Placenta.
 Forma y tamaño de la placenta.
 Dado que la placenta se considera un órgano fetal, su tamaño es
un reflejo de la salud y el tamaño del feto.
 La placenta normal es un órgano discoide.
 En cuanto a su espesor (en mm) la placenta debe ser
aproximadamente igual a la edad gestacional +- 10mm. Placenta
término 4cm.
 La apreciación visual puede ser suficiente para decidir si una
placenta es anormalmente grande o pequeña.

32. Placenta.
• Placentas grandes:
• Incompatibilidad de
grupo sanguíneo.
• Diabetes materna.
• Anemia materna
severa.
• Anemia fetal
(hydrops fetal).
• Triploidia.

33. Placenta.
• Placentas pequeñas:
• Desórdenes
caracterizados por
disminución de la
perfusión.
• Hipertensión materna.
• Toxemia y diabetes
severa.
• Anomalías congénitas,
cromosomopatías.

34. Variaciones morfológicas
de la placenta.
• Lobulos
succenturiatos.
• Placenta
circunmarginata.
• Placenta
circunvalata.

35. Variaciones morfológicas
de la placenta.
• Placenta
succenturiata: Áreas
focales de corión liso
que no involucionan,
pueden ser únicos o
múltiples y de
tamaño variable. (3-
8%).

36. Variaciones
morfológicas de la
placenta.
• Placenta extracorial
– circummarginata:
las membranas
forman un anillo
plano en el punto de
inserción en la placa
coriónica.

37. Variaciones
morfológicas de la
placenta.
• Placenta extracorial
– circumvalata:
Existe un pliegue de
las membranas en el
punto de inserción en
la placa coriónica.

38. Variaciones morfológicas de la
placenta.

39. Variaciones morfológicas
de la placenta.
• Cualquiera de las dos formas de placenta
extracorial puede ser parcial o completa.
• Las placentas circummarginatas no tienen
implicación clínica.
• Las placentas circunvalatas completas se
asocian con una incidencia aumentada de
sangrado anteparto, hemorragia marginal,
amenaza de aborto y parto prematuro.

40. Lesiones
intraplacentarias.
• Calcificaciones:
• Existe depósito fisiológico de
calcio intraplacentario.
• Primeros trimestres es
microscópico.
• Se tornan macroscópicos > 33 sdg.
• Placa basal, septos, espacios
subcoriónicos y perivellosos.

41. Calcificaciones
placentarias.
• No se ha
demostrado
que las
calcificaciones
placentarias
tengan
significado
clínico o
patológico.

42. Depósitos subcoriónicos de
fibrina.
• Son placas de fibrina subcoriónica.
• 20% de placentas con gestación normal.
• Resultado de acúmulo y éxtasis de sangre en el espacio
subcoriónico, trombosis y depósito de fibrina.
• Se pueden identificar desde la semana 12.
• Lesiones subcoriónicas anecogénicas/hipoecogénicas.
• Pueden ser prominentes, generalmente diminuyen de
tamaño al avanzar la gestación.
• Por USG en tiempo real es posible demostrar un flujo lento
en el interior de las lesiones.

43. Depósitos de fibrina.

44. Depósitos perivellosos de
fibrina.
• Pueden ser visibles macroscópicamente
hasta en un 25% de todas las placentas.
• Originados por estasis y turbulencia de la
sangre materna en los espacios intervellosos
con depósito secundario de fibrina.
• Ecográficamente se detectan como lesiones
intraplacentarias
anecogénicas/hipoecogénicas, en las cuales
es visible, en ocaciones, el flujo.

45. Depósitos de fibrina.

46. Clasificación de la
localización placentaria.
• Placenta previa oclusiva total: el OCI se encuentra
totalmente cubierto por la placenta.
• Placenta previa oclusiva parcial: el OCI se
encuentra parcialmente cubierto por la placenta.
• Placenta previa marginal: el borde placentario se
encuentra en el margen del OCI.
• Placenta de inserción baja: la placenta se inserta
en el segmento inferior uterno; no alcanza al OCI,
pero se encuentra vecino al mismo.

47. Clasificación ultrasonográfica de
la placenta previa.
• Placenta de inserción
normal.

48. Clasificación ultrasonográfica
de la placenta previa.
• Placenta de inserción
baja: Cercana (polo
inferior placentario a
20mm o menos) al
orificio cervical
interno sin alcanzarlo.

49. Clasificación
ultrasonográfica
de la placenta
previa.
• Placenta previa
incompleta: Vecina al
orificio cervical
interno sin cubrirlo.

50. Clasificación ultrasonográfica
de la placenta previa.
• Placenta previa
completa: Cubre el
orificio cervical
interno.

51. Factores técnicos y errores
de apreciación:
• Excesivo relleno
vesical.
• Contracciones
uterinas.
• Corte parasagital.
• Hematomas.
• Cotiledón accesorio.

52. Factores técnicos y
errores de apreciación:

53. CORIOANGUIOMA

54. PRONOSTICO:
• Cuando en el primer trimestre el polo inferior
de la placenta cubre al OCI el pronóstico
depende de la extensión en que el OCI sea
superado por la placenta. Si esta es superior a
20mm la posibilidad de que la placenta previa
persista al termino de la gestación es elevada.

55. Es conveniente
• que a toda paciente
embarazada se le
efectué un estudio
ultrasonográfico de
rutina alrededor de la
vigésima semana, en
la cual se determinará
la localización
placentaria.

56. Cuando no se pueda
precisar
• adecuadamente la relación entre el polo
inferior de la placenta y el OCI, se efectuará
un rastreo por vía transvaginal.
• Cuando se identifique una placenta previa
por vía transabdominal, se efectuará el
estudio transvaginal con el propósito de
certificar y precisar el diagnóstico.

57. Se ha informado que un 25%
• De placentas previas son
erróneamente o incorrectamente
precisadas por vía
transabdominal, cuando se
compara el diagnóstico con el
examen endovaginal.

58. • Que se presente una placenta previa al término de la gestación
cuando el polo inferior se encuentra a más de 1 cm de distancia
del OCI a las veinte semanas. Ante esta situación es necesario
efectuar exámenes posteriores.
• Aquellos casos en que a las 20 semanas, el polo inferior de la
placenta se encuentre a menos de 1 cm o superando en menos
de 2.5cm el OCI, deberán ser reevaluados hacia las 35 semanas
de gestación.
Es improbable

59. • Se encuentre una placenta
cuyo polo inferior supera
en más de 2cm al OCI, se
producirá seguramente la
peristencia de la placenta
previa hasta el término de
la gestación.
En las pacientes que a las 20 semanas

60. Patología placentaria.
• Acretismo placentario: Condición
en la cual se encuentran
vellosidades placentarias que
contactan con el miometrio sin
decidua interpuesta, resultando en
una anormal adherencia entre la
placenta y el útero.

61. Acretismo placentario.
• Placenta acreta (78%): la
placenta contacta con el
miometrio pero no lo
invade.
• Placenta increta (17%): la
placenta invade el
miometrio.
• Placenta percreta (5%): la
placenta atraviesa el
miometrio penetrando
frecuentemente hasta la
vejiga o el recto.

62. Signos ultrasonográficos de
acretismo placentario.
• Pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria.
• Adelgazamiento o desaparición de la línea
ecogénica que corresponde a la interfase entre las
serosas uterina y vesical.
• Extensiones focales de tejido placentario que
sobrepasan la serosa pudiendo penetrar en la
vejiga.

63. Signos ultrasonográficos de
acretismo placentario.
• Presencia de espacios
anecoicos, que se
denominan lagos o
lagunas dentro de la
sustancia placentaria,
preferentemente en la
porción del polo
inferior.

64. Importancia
Hemorragia
obstétrica
masiva
Alteraciones de
la coagulación
por pérdida
Coagulación
intravascular
diseminada.

65. Fisiopatología
Deficiencia total o parcial
de la decidua y el desarrollo
de la capa de Nitabuch,
Capa de fibrina entre
decidua basal y corion
fibroso.
Las vellosidades se fijan al
miometrio, lo invaden o
penetran a travès del
mismo.
Pueden estar involucrados
uno o todos los cotiledones.

66. Factores de riesgo
Placenta previa
Cesáreas previas
Cirugias uterinas previas
Legrados uterinos.
Edad materna avanzada
Multiparidad.
alfa-fetoproteina aumentada.

67. Hematomas

68. Gracias