Place des ondes de chocs et du laser classe 4 dans la prise en charge des tendinopathies

1. PLACE DES ODC ET DU LASER DANS LA
PRISE EN CHARGE DES TENDINOPATHIES.
DR ROUDESLI
DR BERTIN, DR BEHAGUE, DR MICHAUD, DR VINCENT,
DR LEVAVASSEUR, DR CAUCHOIS, DR MARTINET
Soirée INSTITUT 12 octobre 2016
Institut Régional de Médecine du Sport

2. De quoi parle-t-on ?
 Organisation fibrillaire complexe  résistance à l’étirement.
 Hypovascularisation  faible risque de nécrose.
Plusieurs types de pathologies
• cicatrisation lente
• faible efficacité
thérapeutiques per Os
Séquences physiologique de
cicatrisation
 Inflammation 72H
 Réparation cellulaire : 15-28j
 Maturation et remodelage : 6
semaines

3. péritendinopathie paratenon
Tenosynovite Gaine synoviale
Tendinopathie
signes inflammatoires, exsudats
douloureux+++
+/- crépitation, impotence fctelle
Peu ou pas symptomatique
Lésions dégénératives intra-
tendineuses non
inflammatoires
+/- désorganisation fibrillaire
+/- foyer de nécrose ou
formation nodulaire
Réponse inflammatoire avec
lésions vasculaires :
- Signes inflammatoires
- Douloureux +
Tendinose
Rupture partielle
Tendinite / enthèsite
Enthèse et/ou
portion coporéale
Présentations cliniques

4. Différents types
d'atteintes
Tendinopathie corporéale
Tendinopathie de la jonction myo-
tendineuse
Ténobursite
Ténosynovite
Enthésopathie /tendinose
Atteinte ténopériostée
Tendinopathie calcifiante
Tendinopathie nodulaire
Conflit
Surmenage
Traction
Causes
De quoi parle t on ?

5. Quelles orientations
thérapeutiques ?

6. ODC – En Pratique
ODC : Pour Qui ?
ODC : Quand ?
ODC : Comment ?

7. ODC – En Pratique
ODC : Pour Qui ?
Quelle TDP ?
 peu de contre indications , rares effets indésirables.
 Quelques non indications : ténobursite, ténosynovite, péritendinopathie, fissuration tendineuse
 Efficace pour de nombreuses indications (81,7% bons résultats pour TA ,Ap P , épic. Lat)
 Meilleurs résultats à attendre pour :
 Tendinopathie Achille corporéale > Aponévrosite > Epicondylite
 Localisation corporéale ++
Échographie : Doppler + ou – / absence de fissuration
Quel patient?
 Quelque soit l’âge, le sexe
 Ne prenant pas d’AINS
 IMC < 25 pour TDP membre inf
ODC : Quand ?
ODC : Comment ?

8. ODC – En Pratique
ODC : Pour Qui ?
ODC : Quand ?
 Pas de cutt off
 Sauf ap. plantaire : < 12 semaines
 Avant, pendant ou après kiné
ODC : Comment ?
 Adapter le protocole ( nb de séances / dose d’énergie / …)
 Fenêtre thérapeutique
 Structures profondes et/ou douloureuse  ODC-F
 Pas d’obligation d’arrêt du sport (infra-douloureux)
 Arrêt des AINS
Patient(e) > 50 ans
IMC < 25
Tendinopathie de
symptomatologie variable
T.A > A Plant. > épic lat
Portion corporéale
Échographie : absence de
fissuration
Ne prenant d’AINS

9. LASER – En pratique
LASER : Pour Qui ?
LASER : Quand ?
LASER : Comment ?

10. LASER – En pratique
LASER : Pour Qui ?
Quelle TDP ?
 Rares contre indications
 Rares effets secondaires
 Efficacité satisfaisante sur de nombreuses tdp ( 77% de bons résultats/ 10localisations)
 De meilleurs résultats à attendre pour :
 Épicondylite latérale et tdp achille
 Échographie : fissuration +
Quel profil de patient?
quelque soit l’âge (> 64%), le sexe (> 74%)
Rebelles aux autres thérapeutiques dont ODC
LASER : Quand ?
LASER : Comment ?

11. LASER – En Pratique
ODC : Pour Qui ?
ODC : Quand ?
 Quelques soit la durée d’évolution
 Meilleurs résultats pour évolution < 12 mois
 Privilégier le LASER avant infiltration
ODC : Comment ?
 Protocole adapté
 Fenêtre thérapeutique
 Pas d’obligation d’arrêt du sport (infra-douloureux)
Patient(e) > 50 ans
Tendinopathie avec RN+
Épicondylite latérale et tdp
achille
Échographie : fissuration +
N’ayant pas eu d’infiltration
évolution < 12 mois

12. La place de l’échographie
 Intérêt diagnostique certain
 Démembrement de la pathologie
 Intérêt dans l’orientation thérapeutique :
 Fissuration
 Bursopathie associée
 Inflammation des structures adjacentes
 Intérêt pronostique :
 Épaississement tendineux
 Pas d’intérêt dans le suivi de la pathologie
 Retard de cicatrisation à l’imagerie

13. Devant l’absence de consensus :
Les prises en charge à l’Institut de
médecine du sport

14. Tdp achille
Echographie
-Fissuration importante
-Tenobursite
-Haglund
-Péritendinopathie
-Infiltration Kagger
Laser CO2
Tendinose
ODC R Rééducation
Enthesopathie
ODC F
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs
favorisants :
-Trouble de la statique
plantaire
-Raideur de la chaine post
-Chaussage
-sur-sollication
Conseils :
- Protocole Stanish
- Orthèses plantaires
- Adaptation pratique
- Étirements
- +/- Glaçage
> 3 mois
Chirurgie
Ac Hyaluronique
Infiltration corticoïdes
Diagnostics différentiels:
Muscle accessoire
Rupture tendineuse
Point de Valleix
Sd carrefour postérieur

15. Aponévrosite plantaire
Echographie
-Fissuration importante
-
ODC R
Rééducation
Enthesopathie
ODC F
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs
favorisants :
-Trouble de la statique
plantaire
-Raideur de la chaine post
-Chaussage
-sur-sollication
- surpoids
Conseils :
- MTP ap plantaire
- Orthèses plantaires
- Adaptation pratique
- Étirements
- +/- Glaçage
> 1 mois
Chirurgie
Infiltration
corticoïdes /
US
Diagnostics différentiels
-Fracture de fatigue du
calcanéum
-Sd canalaire
hyperalg
ique
IRM
Œdème osseux
LASER
Infiltration corticoïdes / US

16. Epicondylite(s)
Echographie
-Fissuration importante
Laser CO2
Tendinose
ODC R
Rééducation
Enthesopathie
ODC F
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs
favorisants :
- Raideur
- sur-sollication
- matériel
Conseils :
- Orthèses (?)
- Adaptation pratique
- Étirements
- +/- Glaçage
> 3 mois
Chirurgie
Ac Hyaluronique
Infiltration corticoïdes
Diagnostics différentiels
Sd canalaire
Frange huméro-radiale
hyperalg
ique
W Excentrique

17. Tendinoapthie
patellaire
Echographie
-Fissuration importante
-Hoffite
Laser CO2
Tendinose
ODC R
Enthesopathie
ODC F
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs
favorisants :
- Raideur Q-IJ-triceps
- Trouble morphostatique
- Trouble statique
plantaire
- sur-sollicitation
- matériel
- Biomécaniq / ratio Q/IJ
Conseils :
- Adaptation APS
- Étirements
- +/- Glaçage
rééducation
Chirurgie
Ac Hyaluronique
Diagnostics différentiels
Sd frciction F/P
Pathologie meniscale infl
W Excentrique
✚
Infiltration corticoïdes

18. Tendinopathie
moyen glutéal
Echographie
-Fissuration importante
-Tenobursite
Laser CO2
Tendinose
Enthesopathie
ODC F
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs
favorisants :
-deficit extenseurs Hanche
-Raideur ADD et pelvitroch.
-Chaussage
-sur-sollication
Conseils :
- Proprioception
- Renfo extenseurs H
rééducation
Chirurgie
Infiltration corticoïdes
ODC R
Infiltration corticoïdes

19. Ténosynovites
Echographie
-Fissuration tdx
-synovite
Laser CO2
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs
favorisants :
-conflit / pathologie sous
jacente
-sur-sollication
Causes : infectieueses ,
inflammatoires…
Conseils :
- Orthèse
- Glaçage
rééducation
Chirurgie
Infiltration
corticoïdes
-Amélioration des
amplitudes des
articulations sus et
sous jacentes
-Diminuer les
contraintes
AINS Topiques
Ac
Hyaluronique
✚

21.  Définition :
 Les PRP sont issus de sang autologue prélevé sur tube citraté
 Puis soumis à un protocole de centrifugation
  Fraction de sang récupérée après centrifugation dans le surnageant plasmatique
 Mécanismes
 Dégranulation des plaquettes :
 cytokines and growth factors (VEGF, PDGF, TGF-β, IGF-I, and HGF)
 Va favoriser l’angiogénèse, le remodelage tissulaire (amélioration des rapports
collagène I / III) et les mécanismes de cicatrisation
 Pas d’effets secondaires retrouvés
PRP = plasma riche en plaquettes

22. Que dit la littérature

23. De quoi parle t on ?
Dr M Bouvard CRBMS de Pau
33ème journée de la Pitié-Salpêtrière le 7 novembre 2015

24. Nature du PRP
Objectifs :
[Plaquettes PRP] = 3 à 4*
[plaquettes sang]
Peu de GB et très peu de GR